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1、第一页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗食管癌术前放疗食管癌术前放疗(fn lio)(fn lio)、放化、放化疗疗甘肃省肿瘤医院甘肃省肿瘤医院王小虎王小虎20092009年年1111月月第二页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗发病具有地区分布性发病的性别比例差异比较显著发病率随着(su zhe)年龄的增长而增高贫困、经济水平低、饮食缺乏营养的地区高发种族差别常有阳性家族史或家族聚集史 全世界每年有31.4万新发食管癌病例。 我国每年有16.7万新发病例。流行病学流行病学(li xn bn xu)(li xn bn xu)第三页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗不合理饮
2、食不合理饮食不良生活习惯不良生活习惯病毒感染病毒感染其它疾病其它疾病遗传因素遗传因素(yn s)农家肥与自然氮循环农家肥与自然氮循环其他其他病因学病因学第四页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗q我国我国 鳞癌为主鳞癌为主鳞癌为主鳞癌为主 97.6% 97.6% 上上上上1/31/3段段段段 8.8%8.8% 中中中中1/31/3段段段段 65.9% 65.9% 下下下下1/31/3段段段段 25.3%25.3%H. Li, British Journal of Surgery H. Li, British Journal of Surgery 1997; 84: 855-8571997
3、; 84: 855-857 q西方国家西方国家 以下段食管为主、主以下段食管为主、主以下段食管为主、主以下段食管为主、主要为腺癌要为腺癌要为腺癌要为腺癌(xin i)(xin i)（6060以上）以上）以上）以上）病理病理(bngl)类型类型第五页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗症状体征实验室检查影像学检查内镜检查病理检查明确的诊断(zhndun)、准确的分期、合理的治疗诊诊 断断第六页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗食管癌国际食管癌国际TNM分期分期(fn q)标准第标准第7版版(UICC2009版版) T分级分级 Tx 原发肿瘤不能确定原发肿瘤不能确定 T0 无原发肿瘤
4、证据无原发肿瘤证据 Tis 高度不典型增生高度不典型增生(腺癌无法确定原位腺癌无法确定原位癌癌) T1a 肿瘤侵及黏膜固有层肿瘤侵及黏膜固有层 T1b 肿瘤侵及黏膜下层肿瘤侵及黏膜下层 T2 肿瘤侵及固有肌层肿瘤侵及固有肌层 T3 肿瘤侵及纤维膜肿瘤侵及纤维膜 T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌 T4b 肿瘤侵及其他邻近器官肿瘤侵及其他邻近器官* AJCC建议清扫建议清扫(qngso)淋巴淋巴结总数不少于结总数不少于12个个,并应并应记录清扫记录清扫(qngso)的区域淋巴的区域淋巴结总数结总数N分级分级* Nx 区域区域(qy)淋巴结无法确定淋巴结无法确定 N0 无区域
5、淋巴结转移无区域淋巴结转移 N1a 12个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移 N1b 35个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移 N2 69个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移 N3 10个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移M分级分级# Mx 远处转移无法确定远处转移无法确定 M0 无远处转移无远处转移 M1 有远处转移有远处转移 # 锁骨上淋巴结和腹腔锁骨上淋巴结和腹腔动脉干淋巴结不属于区域动脉干淋巴结不属于区域淋巴结淋巴结,而为远处转移而为远处转移第七页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗早期早期(zoq) (0 期期 )： 手术手术 ：5年生存率年生存率 90%： 放射治疗：放射治疗： 67.6%
6、75.0%,中晚期中晚期 ： 可手术者仅占可手术者仅占 20% ,术后术后 5年生存率年生存率 20%30% 综合治疗综合治疗其他：生物、靶向治疗等其他：生物、靶向治疗等放疗、放疗、 化疗、化疗、 手术手术三者的结合将是食管癌三者的结合将是食管癌综合治疗综合治疗的的趋势趋势治疗治疗(zhlio)第八页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗术前放疗术前同期(tngq)放化疗术前化疗诱导化疗 +同步放化疗 +手术术后放疗术后化疗术后同期放化疗 同期放化疗综合(zngh)治疗模式第九页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗循证肿瘤循证肿瘤(zhngli)放射治疗学放射治疗学meta-anal
7、ysis systematic review第十页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗术前放疗(fn lio) Preoperative Radiotherapy第十一页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗Arnott et al对176例潜在可切除的中下段食管鳞癌或腺癌进行随机分组研究(ynji)：S组:86例， 5-ys:RT( 20Gy/10f)+S组: 90例， 5-ys:17 p = 0.4术前放疗与单纯放疗比较未提高生存率Radiotherapy and Oncology, 24 (1992) 108-113 第十二页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗Pre-O
8、perative Radiotherapy Prolongs Survival in Operable Esophageal Carcinoma: A Randomized, Multicenter Study of Pre-Operative Radiotherapy and Chemotherapy. 111例术前放疗35Gy周术前放疗组年生存率明显高于单纯(dnchn)手术组术前放疗可提高食管癌的生存率World J. Surg. 16, 1104-1110, 1992 第十三页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗食管癌术前放射治疗的前瞻性临床(ln chun)研究 DT40 G
9、y/ 20 DT40 G y/ 20 次次/ 4 / 4 周周 , ,间隔间隔2 24 4周进行手术周进行手术(shush)(shush)汪楣等。中华放射肿瘤学杂志汪楣等。中华放射肿瘤学杂志, 2001, 10 (3) : 168 - 172, 2001, 10 (3) : 168 - 172第十四页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗提高了手术切除率缩小肿瘤、降低了术后病理淋巴结转移率降低局部及区域复发率R + S组生存情况(qngkung)优于S组 放射治疗反应越重 ,预后越好第十五页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗两组间切除率、两组间切除率、5年和年和 10年生存率比较差
10、异无统计学年生存率比较差异无统计学意义意义(yy)。术前放疗能提高胸上段食管癌的远期生存率术前放疗能提高胸上段食管癌的远期生存率 ,而胸下而胸下段食管癌患者尽量避免术前放疗。段食管癌患者尽量避免术前放疗。刘敦序等。癌症刘敦序等。癌症,2000, 19 (9) : 933 - 935.,2000, 19 (9) : 933 - 935.第十六页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗The Value of Preoperative Radiotherapy in Esophageal Cancer: Results of a Study of the E.O.R.T.C. （World J.
11、 Surg. 11, 42,6-432, 1987）第十七页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗第十八页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗第十九页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗Fractionated radiation up to 45Gy is well toleratedPreoperative Radiotherapy has not been demonstrated beneficial on survival第二十页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗英国牛津大学统计组综合世界(shji)5个研究组材料做荟萃分析(Meta-Analysis)Int
12、 J RadiatOncol Biol Phys, 1998, 41 (3) : 579 - 583.第二十一页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗英国牛津大学统计组综合世界5个研究组材料(cilio)做荟萃分析(Meta-Analysis)术前放疗组: 2ys、 5ys分别为 34%和 18% 手术组: 30%和 15% 分别改善(gishn)了 4%和 3%术前放射治疗是有益的 ,术前放疗组的死亡危险率下降 11% , 差异无统计学意义 。提出增加研究组病例数至 2000 例 ,可能会有统计学意义。第二十二页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗Neoadjuvant or ad
13、juvant therapy for resectable esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis（BMC Medicine 2004）第二十三页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗Preoperative radiotherapy (RT) and surgery versus surgery alone(six randomized trials)第二十四页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗Preoperative radiotherapy (RT) and surgery versus surgery
14、 alone(six randomized trials)第二十五页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗Preoperative radiotherapy does not improve survivalcompared with surgery alone. 第二十六页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗Neoadjuvant or adjuvant therapy for resectable esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis正确选择病例 合理设计术前放射野 改进照射方法(fngf) 确定合理放射
15、剂量 术前放疗与手术的综合为一种有前途的治疗方法。第二十七页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗 为进一步探讨术前放疗的价值，我为进一步探讨术前放疗的价值，我科在此前科在此前Meta分析的基础上，增加近分析的基础上，增加近年年(jn nin)国内外发表的文献，再次进行国内外发表的文献，再次进行术术前放疗联合手术治疗食管癌的前放疗联合手术治疗食管癌的Meta-分分析。析。 我现就我科的研究结果做一简要的我现就我科的研究结果做一简要的汇报：汇报：第二十八页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗纳入研究纳入研究(ynji)的基本情况的基本情况 第二十九页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗
16、放化疗纳入9个RCT,共2500例患者(hunzh)结果：1年生存率差异有统计学意义，3年、5年生存率差异无统计学意义提高手术切除率降低断端残癌阳性率降低淋巴结转移率术后吻合口瘘的发生无差异第三十页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗1年生存率分析(fnx)：Meta-分析结果: RR =1.17,95%CI（1.07,1.28）,p=0.0004,两组间差异有统计学意义 。第三十一页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗3年生存率分析：Meta-分析结果: RR =1.54,95%CI（0.97,2.45）,p=0.07,两组间差异(chy)无统计学意义 。第三十二页，共七十一页。
17、王小虎-食管癌术前放疗放化疗5年生存率分析：Meta-分析结果(ji gu): RR =1.15,95%CI（0.98,1.35）,p=0.08,两组间差异无统计学意义 。第三十三页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗提高手术切除率降低局部复发率不增加手术死亡率 不增加术后吻合口瘘的发生率 是否能提高远期生存率？有必要(byo)设计高质量的多中心随机对照试验进一步验证术前放疗(fn lio)总结第三十四页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗 近年来，为了提高食管近年来，为了提高食管癌的疗效，人们进行了癌的疗效，人们进行了多种治疗模式的探索，多种治疗模式的探索，食管癌食管癌术前同步化
18、放疗术前同步化放疗(fn lio)(fn lio)加手术加手术目前逐渐成目前逐渐成为人们关注的治疗模式为人们关注的治疗模式之一之一新辅助新辅助(fzh)(fzh)放化疗放化疗Preoperative chemoradiotherapy for esophageal cancer（PCRT）第三十五页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗术前放化疗的理论依据术前放化疗的理论依据手术及放疗杀灭局部肿瘤 ,改善局部控制，化疗杀灭微小转移灶和减少术中肿瘤细胞种植的机会。协同作用 , 提高治疗的敏感性和疗效 , 为手术创造条件。局部晚期肿瘤缩小、 降低分期。提高手术切除率 ,有望(yuwng)提高远
19、期生存率。第三十六页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗Kim JH et al对94例可切除食管癌进行的一项超分割术前放化疗期临床研究：RT: hyperfractionated radiation (48 Gy/40 fr/4 weeks）concurrent chemotherapy： 5-FU/cisplatinPCR rate : 49%超分割术前放疗为提高(t go)手术后病理缓解率的途径之一。Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001; 50: 112.第三十七页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗De Vita et al对 39例进行(jn
20、xng)术前放化疗研究： 化疗：DDP + 5-Fu 放疗：40 Gy/20次 / 4周病理完全缓解率：23% 3年生存率高达88%。总的 3年生存率：40% 。Chest, 2002, 122 (4) : 1302 - 1308第三十八页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗Meluch et al对129例食管癌进行(jnxng)术前放化疗研究： 化疗：多西他赛 + 卡铂 放疗：45 G y/ 25 次手术切除率： 74 % 病理有效率：62 % 中位生存期： 22 个月 3年生存率：41 %。Cancer J , 2003 , 9 ( 4 ) : 251 -260.第三十九页，共七十
21、一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗Hammoud et al回顾分析 229例食管癌患者新辅助放化疗研究: PCR :41例 5年中位生存率:56.4%PCR因不同的放射剂量 、分割方式(fngsh) 、化疗药物 、剂量、给药方案而不同。Diseases of The Esophagus, 2006,9 (2) : 69 - 72.第四十页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗 1997年Bosset-JF et al报告多中心协作随机试验结果： 单纯(dnchn)手术： 139例 术前放化疗组： 143例 Radiotherapy:18.5 Gy /5f 结果提示：结果提示： 延长无瘤生
22、存延长无瘤生存 不提高总生存期。不提高总生存期。N Engl J Med 1997;337(3):161-167第四十一页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗Tsujinaka et al报道T4期胸上段食管癌例64例 治疗方式(fngsh) 病例 5SR OR 37 27 OR CRT 27 42 认为：认为：Down-stage 提高切除率提高切除率 提高生存率提高生存率Am J Sung, 1999;177(6): 503第四十二页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗Guillem et al 报道(bodo)将 247例食管癌患者分成术前化放疗 +手术组和单纯手术组。术前化
23、放疗 +手术组：5年生存率分别为 54% 单纯手术组 ： 25% 有统计学意义 ( P = 0 . 018)Eur J Surg Oncol, 2003, 29(2) : 158.第四十三页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗根治切除率：85.4 %和 65.3 % ( P = 0.0181) 淋巴结转移率：21.7 %和 45.7 % ( P =0.0194) 局部复发率：34.8 %和 58.7 % ( P= 0.0236) 综合治疗组 T分期明显降低 ( P= 0.0036) 长期(chngq)生存率较对照组提高中华肿瘤杂志中华肿瘤杂志, , 2003 , 25 (4) : 376
24、 -379.安丰山等一项前瞻性随机对照试验(shyn)：第四十四页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗Liao et al进行的一项术前同时放化疗后手术与单纯同时放化疗比较的试验研究结果显示:术前同时放化疗组：5年局部控制率: 67.1%，5年无瘤生存率: 40.7%，5年总生存率: 52.6%，中位生存时间: 62个月 。与单纯同时放化疗比较差异(chy)均有统计学意义(P 0.001)。手术切除食管肿瘤是提高局部生存率和总生存率的独立预后相关因素。临床 期的食管癌患者采用同时放化疗加手术治疗的局部控制率较高。Int J Radia-Oncol Bi ol Phys, 2004, 60
25、(5) : 1484 - 1493.第四十五页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗Lee et al对对 101例例 期食管癌进行期食管癌进行(jnxng)(jnxng)术前放化疗术前放化疗与单独手术的疗效比较研究与单独手术的疗效比较研究单独手术单独手术 :50例例术前放化疗术前放化疗(DDP+5-FU+ 45.6Gy )+手术手术: 51例例超分割放疗：超分割放疗：45.6 Gy, 1.2 Gy bid. D128Pathological CR : 43% 两组两组总的生存期、总的生存期、2年无病生年无病生存率无明显存率无明显(mngxin)差别差别。Annals of Oncolog
26、y 2004（15）: 947954, 第四十六页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗Burmeister et al对 256例食管癌患者进行随机对照试验(shyn) :综合治疗组: 5- FU + 顺铂化疗 同期放疗 (共 35Gy, 2.33 Gy/ d) 。单纯手术组:两组患者的中位生存期分别为 22个月和 19个月 ,无显著差异。The Lancet Oncology, 2005, 6 (9) : 659 - 668.第四十七页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗 A Phase III Trial for Esophageal Cancer: : CALGB 9781C
27、ALGB 9781CRT+S:30例S: 26例RT: 50.4 Gy ,1.8 Gy/dMedian OS: 4.48 v 1.79 years5yr-OS: 39% v 16%Median PFS: 3.47 v 1.01 years5yr-PFS:28% v 15%Benefit in OS and PFS with trimodality therapyJ Clin Oncol 2008,26:1086-1092.第四十八页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗Preoperative Concurrent Chemotherapy and RadiationTherapy Fol
28、lowed by Surgery for Esophageal Cancer(Ann Thorac Cardiovasc Surg 2002; 8: 12330)第四十九页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗Phase II studies of concurrent chemoradiation followed by surgerypathologic CR rate ：17 to 40%MST：12 to 31.3 months第五十页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗Randomized trials comparing concurrent chemoradiation
29、 Randomized trials comparing concurrent chemoradiation followed by surgery with surgery alonefollowed by surgery with surgery aloneHigh operative mortality:2.0-23.5%第五十一页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗Higher pathologic CR rates : improve the prognosis of patients Standard therapy for esophageal cancer in the
30、future：preoperative chemoradiation followed by surgery第五十二页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗Preoperative Concurrent Chemotherapy and RadiationTherapy Followed by Surgery for Esophageal CancerQuality of the surgeryAccuracy of the preoperative stagingStatistical power Design of the trials第五十三页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化
31、疗Preoperative chemoradiotherapy for oesophageal cancer : a systematic review and meta-analysisGut, 2004, 53 (7) : 925 - 930.第五十四页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗纳入2002年以前发表的 6个重要的 期随机临床试验资料（764例可切除食管癌患者）术前放化疗比单独手术(shush)提高了 3年生存率。食管腺癌比鳞癌在总生存率上优势更明显。中晚期食管癌放化疗后 ,手术时肿瘤分期明显降低 ,有利于提高生存率。术前放化疗可致术后高死亡率。超分割放疗与低剂量的顺铂联合
32、显示更安全。此 Meta分析肯定了中晚期食管癌术前同步放化疗的价值。第五十五页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗Neoadjuvant or adjuvant therapy for resectable esophageal cancer: a systematic review and meta-analysis（BMC Medicine 2004）第五十六页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗Randomized trials of preoperative chemoradiation (CRT) and Randomized trials of preoperative
33、 chemoradiation (CRT) and surgery versus surgery alonesurgery versus surgery alone第五十七页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗Randomized trials of preoperative chemoradiation (CRT) and Randomized trials of preoperative chemoradiation (CRT) and surgery versus surgery alonesurgery versus surgery alone第五十八页，共七十一页。王小虎-食管
34、癌术前放疗放化疗Preoperative chemoradiation does not appear to improve survival compared to surgery alone第五十九页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗Geh et al对 26个随机对照试验的1335位患者进行系统评价 ：311例患者 ( 24% )获得 PCR PCR的发生率与放疗 ( P = 0.006)、 5- FU (P = 0.003)、 顺铂 ( P = 0.018)剂量增加有关(yugun) ,而丝裂霉素 C的同步化疗不影响PCR。结论：放射、 5-FU、 顺铂的剂量与 PCR存在剂量
35、反应关系。Radiother Oncol, 2006, 78 (3) : 236 - 244第六十页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗胡巧英等进行一项关于食管癌新辅助放化疗结合胡巧英等进行一项关于食管癌新辅助放化疗结合手术与单纯手术治疗手术与单纯手术治疗(zhlio)(zhlio)Meta分析分析 8项随机对照试验( 1110例食管癌）纳入 新辅助放化疗能明显延长(ynchng)食管癌患者的 1、 3年生存率 不能降低手术后并发症的发生率。中国肿瘤中国肿瘤, , 2007, 16 (5) : 361 - 364.第六十一页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗Survival be
36、nefits from neoadjuvant chemoradiotherapy or chemotherapy in oesophageal carcinoma: a meta- analysisLancet Oncol, 2007, 8 ( 3) :226 - 234.第六十二页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗第六十三页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗2-ys Sur提高提高(t go)了了13% P=0.002第六十四页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗NCCN2009指南指南(zhnn): 术前放化疗术前放化疗第六十五页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗
37、放化疗术前放化疗可能提高生存率提高病理完全缓解率病理完全缓解率在20-40%。病理完全缓解者：MST 70ms;5-ys Sur 60%降低肿瘤分期 ,有利于手术切除可能增加术后并发症、死亡率仍需要(xyo)研究 术前同步术前同步(tngb)放化疗放化疗总结总结第六十六页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗 准确的分期：合理治疗的前提提高病理缓解(hun ji)率的方法：化疗药物增敏、改变放疗剂量、分割方式如超分割等判定病理完全缓解方法：PET、超声内镜、分子生物学标记等手术术式、时机：减少手术并发症等个体化治疗:预测放射敏感性和化疗的有效性目前研究(ynji)中有待解决的问题第六十七页
38、，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗展 望新药的联合方案、放疗技术、分割模式、射线(中子、质子(zhz)、重离子)等研究生物、 靶向治疗联合手术、放化疗等研究第六十八页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗期待期待 多中心多中心(zhngxn)、大样本、大样本、 严格分层、严格分层、 统一治统一治疗计划的前瞻性随机对照试验研究疗计划的前瞻性随机对照试验研究 目标目标 延长生存期，提高生存率延长生存期，提高生存率 第六十九页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗第七十页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗内容(nirng)总结食管癌术前放疗、放化疗。为进一步探讨术前放疗的价值，我科在此前Meta分析(fnx)的基础上，增加近年国内外发表的文献，再次进行术前放疗联合手术治疗食管癌的Meta-分析(fnx)。1年生存率差异有统计学意义，3年、5年生存率差异无统计学意义。3年生存率分析(fnx)：Meta-分析(fnx)结果: RR =1.54,95%CI（0.97,2.45）,p=0.07,两组间差异无统计学意义第七十一页，共七十一页。王小虎-食管癌术前放疗放化疗
