《iii类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用实用教案》由会员分享，可在线阅读，更多相关《iii类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用实用教案（41页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、心律失常心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)治疗史治疗史6060年代中期年代中期-心动过缓起搏治疗心动过缓起搏治疗 （单腔（单腔- -双腔）双腔）6060年代后期年代后期-心律失常的外科心律失常的外科(wik)(wik)治疗治疗 （WPWWPW、SVTSVT、VT VT ）8080年代后期年代后期-导管消融和导管消融和ICDICD治疗治疗9090年代中后期年代中后期-CRT-CRT和房颤消融和房颤消融2020世纪世纪20-3020-30年代奎尼丁年代奎尼丁-AF-AF复律复律2020世纪世纪50-6050-60年代普酰胺年代普酰胺- -室性心律失常室性心律失常(xn (
2、xn l sh chn)l sh chn)2020世纪世纪60-7060-70年代利多卡因年代利多卡因-用于用于CCUCCU7070年代后较多抗心律失常年代后较多抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)药物应用药物应用（心律平（心律平, ,氟卡因，胺碘酮，索他洛尔氟卡因，胺碘酮，索他洛尔 ）9090年代之后缺乏新的有效药物出现年代之后缺乏新的有效药物出现至今还是没有一个理想至今还是没有一个理想AADAAD对于缓慢性心律失常对于缓慢性心律失常起搏器起搏器 / / 对于快速性心律失常对于快速性心律失常-导管消融导管消融+ +胺碘酮胺碘酮药物治疗非药物治疗第1页/共40页第一页
3、，共41页。胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常(xn l sh chn)药物CASTCAST之后之后 - -再无新的再无新的I I 类类AADAAD药物问世药物问世 - -也不再选用也不再选用I I类类AADAAD作为作为(zuwi)(zuwi)远期防治药物远期防治药物之后对之后对IIIIII类药物寄予厚望类药物寄予厚望如如AmiodroneAmiodrone、DofetilideDofetilide、ibutilideibutilide、AzimilideAzimilide等等希望在希望在IIIIII类药物中开发安全有效的类药物中开发安全有效的AADAAD心律失常的药物心
4、律失常的药物(yow)(yow)治疗治疗CAST(1989-1992)23092309例, ,随访：平均9.79.7个月英卡尼、氟卡尼或安慰剂。心律失常死亡：氟卡尼、英卡尼：4.5%4.5%安慰剂：1.2%1.2%总死亡率：氟卡尼、英卡尼：7.7%7.7%安慰剂：3.0%3.0%第2页/共40页第二页，共41页。胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常(xn l sh chn)药物 1962 1962年在比利时合成，作为扩冠药物年在比利时合成，作为扩冠药物(yow) /1669(yow) /1669年实验证明有抗心律失常作用年实验证明有抗心律失常作用 1970-1980 1970
5、-1980年欧洲、南美用作抗心律失常药年欧洲、南美用作抗心律失常药 / 1985 / 1985年年 FDA FDA批准批准 1990 1990年年 证明可安全用于证明可安全用于MIMI、HFHF病例的心律失常病例的心律失常心律失常心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)的药物的药物治疗治疗 19761976年起临床应用，年起临床应用， 3030余年历史余年历史-第一个第一个 1010年逐步走向低谷：剂量应用过大，副反应重，发生率高年逐步走向低谷：剂量应用过大，副反应重，发生率高-第二个第二个 1010年再认识和再评价：年再认识和再评价：CASTCAST研究对研究对IcIc类
6、药物的否定类药物的否定 其他其他AAAA药物不尽人意药物不尽人意-第三个第三个 1010年成重要和多选药：大量循证医学证实胺碘酮安全而强效年成重要和多选药：大量循证医学证实胺碘酮安全而强效第3页/共40页第三页，共41页。多通道作用多通道作用- -交叉交叉(jioch)(jioch)作用多作用多钾通道阻滞钾通道阻滞(III(III类药物类药物) )钠通道阻滞钠通道阻滞( (轻度轻度) )钙通道阻滞钙通道阻滞( (轻度轻度) )非竞争抑制肾上腺受体非竞争抑制肾上腺受体胺碘酮的作用胺碘酮的作用(zuyng)(zuyng)特点特点广谱抗心律失常广谱抗心律失常(xn l sh chn)(xn l sh
7、 chn)药物药物 多部位作用多部位作用作用部位广作用部位广窦房结窦房结心房心房房室结房室结心室心室-房室旁道房室旁道胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常药物第4页/共40页第四页，共41页。作用部位广作用部位广窦房结窦房结 / / 心房心房(xnfng) / (xnfng) / 房室结房室结 / / 旁道旁道 / / 心室心室窦房结：窦房结：阻断剂阻断剂/ /维拉帕米维拉帕米/ /洋地黄洋地黄/ /索他洛尔索他洛尔/ /胺碘酮胺碘酮心房：心房： A A类类 心律心律(xn l)(xn l)平平 胺碘酮胺碘酮 索他洛尔索他洛尔 胺碘酮胺碘酮房室结：洋地黄房室结：洋地黄 阻断剂
8、阻断剂 维拉帕米维拉帕米 胺碘酮胺碘酮旁道：普鲁卡因酰胺旁道：普鲁卡因酰胺 心律心律(xn l)(xn l)平平 胺碘酮胺碘酮心室：心室： A A 普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 奎尼丁奎尼丁 丙吡胺丙吡胺 B B 利多卡因利多卡因 美心律美心律(xn l) (xn l) 妥卡胺妥卡胺 C C 心律心律(xn l)(xn l)平平 类胺碘酮类胺碘酮 索他洛尔索他洛尔溴苄胺溴苄胺胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常(xn l sh chn)药物胺碘酮的作用特点胺碘酮的作用特点第5页/共40页第五页，共41页。交叉交叉(jioch)(jioch)作用多作用多-复极延长复极延长+ +中度
9、膜作用中度膜作用+ +轻度轻度阻断阻断+ +轻度钙拮抗轻度钙拮抗分类(fn li) 药物 膜作用 阻断复极延长 钙拮抗A 奎尼丁+ + ？普鲁卡因酰胺+ + ？ B 利多卡因 0/+ 0 0美心律 0/+ 0 0C氟卡胺 + 0 0/ 0心律平 + + +类心得安 0/+ 0/ 0类胺碘酮+ + + 索他洛尔 0 + ？溴苄胺0 + 0类 异搏定0/+ + +胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常(xn l sh chn)药物第6页/共40页第六页，共41页。胺碘酮(Amiodrone)最重要(zhngyo)的III类抗心律失常药物1.不同心律失常2.不同临床背景(bijng)
10、3.不同临床状况4.不同给药方法5.不同给药剂量6.不同给药时间个体化用药原则个体化用药原则-最佳最佳(zu ji)(zu ji)临床效果临床效果早搏室速室上速每日记录静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）每日记录静脉用量，口服用量，合计用量和累计总量（每日合计用量之和）第7页/共40页第七页，共41页。应用方法应用方法(fngf)(fngf)顿服顿服 / / 口服口服 / / 静脉静脉胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常(xn l sh chn)药物给药剂量：给药剂量：30mg/kg30mg/kg（体重（体重 60kg 60kg ，剂量，剂量 1800m
11、g 1800mg，200mgX9200mgX9片片 ）临床应用：临床应用：-偶发偶发PAFPAF伴快速心室率，需很快转复或控制伴快速心室率，需很快转复或控制(kngzh)(kngzh)心室率心室率-常需住院常需住院, ,严密监护下完成严密监护下完成-多次采用顿服法转复房颤有效而安全时多次采用顿服法转复房颤有效而安全时, ,可在院外自用可在院外自用 - -应排除应排除: : 病窦、病窦、AVBAVB、束支阻滞、长、束支阻滞、长 QT QT、器质性心脏病、器质性心脏病临床评价：临床评价：PAFPAF不能自行转复者不能自行转复者, ,顿服法起效较常规口服法快顿服法起效较常规口服法快 临床应用少, 相
12、关资料少, 整体经验少第8页/共40页第八页，共41页。应用方法应用方法顿服顿服 / / 口服口服(kuf) / (kuf) / 静脉静脉胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常(xn l sh chn)药物适应证适应证: “: “择期择期”治疗的心律失常治疗的心律失常 ( (不存在明显的血流动力学不存在明显的血流动力学障碍障碍) )给药剂量：给药剂量：-负荷量：负荷量： 住院患者住院患者 1.2 1.21.8g/d,1.8g/d,分次，直到总量分次，直到总量 10g 10g后后改维持量改维持量 (2 (2片片,tidX8d=9.6g / 3,tidX8d=9.6g / 3片片,
13、 , tidX6d=10.8g / )tidX6d=10.8g / ) 门诊患者门诊患者 600mg/d, 600mg/d,分次，分次， 总量达总量达 10g 10g后改维持后改维持量量 (1 (1片片,tidX17d=10.2g ),tidX17d=10.2g ) ( (中国指南推荐中国指南推荐(2004) 0.2 tid X7d / 0.2 Bid X 7d / (2004) 0.2 tid X7d / 0.2 Bid X 7d / 0.2 QD/d )0.2 QD/d )-维持量：房颤或室性心律失常维持量：房颤或室性心律失常- - 维持量多为维持量多为 200400mg/d 200400
14、mg/d（维持量越低（维持量越低, ,心律失常的复发率越高）心律失常的复发率越高）-室性维持量大；第一年维持量（室性维持量大；第一年维持量（400 600mg/d,400 600mg/d,分次），分次），第二年减量第二年减量-如出现便秘和中枢神经如出现便秘和中枢神经(zhngshshnjng)(zhngshshnjng)系统症状等副系统症状等副反应反应, ,应提前减到应提前减到 200 200300mg/d300mg/d或更低或更低第9页/共40页第九页，共41页。应用应用(yngyng)(yngyng)方法方法顿服顿服 / / 口服口服 / / 静脉静脉胺碘酮(Amiodrone)最重要的I
15、II类抗心律失常(xn l sh chn)药物静脉应用的几个问题：静脉应用的几个问题：少少 应用机会少，应用选择少，积累经验应用机会少，应用选择少，积累经验(jngyn)(jngyn)少少难难 给药时机？给药剂量？剂量调整？给药时间？给药时机？给药剂量？剂量调整？给药时间？低低 多因考虑安全剂量而低剂量给药（达不到有效治多因考虑安全剂量而低剂量给药（达不到有效治疗剂量）疗剂量）大大 - -临床意义大临床意义大可选用的静脉药物少可选用的静脉药物少多为需紧急控制的心律失常（严重和致命性）多为需紧急控制的心律失常（严重和致命性）用好静脉胺碘酮效果明显用好静脉胺碘酮效果明显第10页/共40页第十页，共
16、41页。应用方法应用方法顿服顿服 / / 口服口服(kuf) / (kuf) / 静脉静脉胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常(xn l sh chn)药物高度脂溶性-制成静脉制剂需助溶剂（聚山梨醇酯） -助溶剂本身的心血管活性作用：降低血压和负性肌力作用抗甲状腺素作用弱-静脉给药的时间短，类甲减样心血管作用不明显 （含碘,化学结构与甲状腺素相似, 竞争受体）去乙基胺碘酮蓄积不够-给药时间短,体内(t ni)蓄积量不够,作用相对弱 （体内(t ni)主要代谢物,具有与原药相同作用,半衰期更长） 需熟悉和掌握其药理及应用的几个特点需熟悉和掌握其药理及应用的几个特点1.1.静脉注
17、射与口服胺碘酮不同的药理作用静脉注射与口服胺碘酮不同的药理作用三个不同三个不同第11页/共40页第十一页，共41页。胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常(xn l sh chn)药物 快速的药理作用：足够剂量时, 30min内发挥作用延迟的类作用：给药最初仅轻度钠阻滞+阻滞+钙阻滞作用(特殊电生理作用-折返性心律失常,快室率房性心律失常)负性肌力作用： 阻滞+钙阻滞+助溶剂的叠加 (不能用于严重心衰或急性失代偿性心衰)降低外周阻力： 舒张血管(xugun)作用 - 降低外周血管(xugun)阻力 - 降低血压 (约 2%患者有明显血压下降,需血压监测) 应用方法应用方法顿服顿
18、服 / / 口服口服(kuf) / (kuf) / 静脉静脉四个特点四个特点2.2.静脉注射胺碘酮的作用特点静脉注射胺碘酮的作用特点第12页/共40页第十二页，共41页。胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常(xn l sh chn)药物阵发性房颤发作48h内的药物复律房颤伴快速心室率时的心室率控制室颤或无脉性室速,多次电除颤无效时血流动力学稳定(wndng)的顽固性室速心肺复苏3.3.静脉注射胺碘酮治疗的适应证静脉注射胺碘酮治疗的适应证 - - 已引起明显血流动力学障碍的急性已引起明显血流动力学障碍的急性(jxng)(jxng)快速性心律失常快速性心律失常五大适应症五大适应症
19、应用方法应用方法顿服顿服 / / 口服口服 / / 静脉静脉第13页/共40页第十三页，共41页。胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常(xn l sh chn)药物首次负荷量首次负荷量: 10min: 10min内静注内静注150mg,150mg,间隔间隔 10min 10min可追加可追加 150mg 150mg 24h 24h内追加不超过内追加不超过6 6 8 8次次, ,短时间内给药量可达短时间内给药量可达5 510mg/kg10mg/kg静滴维持静滴维持(wich)(wich)量量: 0.5: 0.51mg/min,1mg/min,第一个第一个24h,24h,前前6h
20、 1mg/min,6h 1mg/min,后后18h 0.5mg/min18h 0.5mg/min室颤或室速发生心脏骤停室颤或室速发生心脏骤停, ,连续连续3 3次电除颤无效者，给予肾上腺素后次电除颤无效者，给予肾上腺素后负荷剂量负荷剂量10min10min内静注内静注 300mg, 300mg,视需要间隔视需要间隔 10min 10min后追加后追加 150mg 150mg多次多次维持维持(wich)(wich)量同一般性剂量量同一般性剂量4.4.胺碘酮静脉注射胺碘酮静脉注射(jn mi zh sh)(jn mi zh sh)给药剂量给药剂量一般性剂量一般性剂量重症时大剂量重症时大剂量应用方法
21、应用方法顿服顿服 / / 口服口服 / / 静脉静脉第14页/共40页第十四页，共41页。胺碘酮(Amiodrone)最重要(zhngyo)的III类抗心律失常药物(1)每日总剂量： 一般2000mg,少数病例= 3000mg(2)可连续时间： 一般24d，平均 3d，特殊情况23周 尖端扭转(nizhun)型室速或室颤(发生率1% ) 低血压-发生率达16%, 应减慢速度+升压治疗+正性肌力药物+扩容 其他-心动过缓、心脏停搏、新发室速、房室阻滞、心衰等(4)应连续监测： 心率、心电图、QTc间期、血压、电解质等 用 5%葡萄糖注射液稀释可减少静脉炎发生率（ 3%） 药物浓度应 2mg/ml
22、，浓度太高时需经中心静脉给药 非禁忌证，可见于室颤和致命性室速、心肌梗死、心衰、反复的电除颤 用药后约 81%患者的肝酶改善或不变 治疗中如肝损害进行性加重,应立即减药或停药5.5.静注给药的注意事项静注给药的注意事项(3)药物(yow)副反应：(5)溶解和稀释：(6)肝酶升高时：应用方法应用方法顿服顿服 / / 口服口服 / / 静脉静脉第15页/共40页第十五页，共41页。胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常(xn l sh chn)药物临床及循证医学的资料(zlio)：绝大多数最终需要改为口服胺碘酮继续治疗 （多数存在引起严重心律失常的不可逆病因）改变给药方式时,静脉用
23、药的时间越长,改为口服后继续服用的剂量相对要小由于口服胺碘酮在体内起效较慢,故两者交替时,口服与静脉用药宜重叠数天6.静脉注射胺碘酮改为(i wi)口服的方法静脉用药时间静脉用药时间 改为口服时剂量改为口服时剂量7d 7d 负荷量负荷量 8008001200mg/d,1200mg/d,再改为维持量再改为维持量14d 14d 负荷量负荷量 400400800mg/d,800mg/d,再改为维持量再改为维持量 大于大于14d 14d 直接改为直接改为 300300400mg 400mg 的维持量的维持量应用方法应用方法顿服顿服 / / 口服口服 / / 静脉静脉第16页/共40页第十六页，共41页
24、。胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常(xn l sh chn)药物1. 显著的缓慢性心律失常(xn l sh chn)而未植入起搏器窦性心动过缓(平均心率50%, FU 16月月胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常(xn l sh chn)药物1008060402000 100 200 300 400500600随随 访访 时时 间间( (天天) )胺碘酮胺碘酮(n=201(n=201) )索它洛尔索它洛尔 (n=101)(n=101)心律平心律平(n=101)(n=101)P0.001200mg/d239mg/d544mg/d69%39%New Eng
25、J Med 342, March 30 2000%无无房房颤颤复复发发百百分分数数 胺碘酮的临床胺碘酮的临床(ln chun)(ln chun)应用应用一一. .在心房颤动治疗中的应用在心房颤动治疗中的应用第19页/共40页第十九页，共41页。药物药物药物药物给药途径给药途径给药途径给药途径适应症适应症适应症适应症证据水平证据水平证据水平证据水平证实有效的药物证实有效的药物证实有效的药物证实有效的药物 多非利特多非利特多非利特多非利特口服口服口服口服A A A A 氟卡胺氟卡胺氟卡胺氟卡胺口服口服口服口服A A A A 依布利特依布利特依布利特依布利特静脉静脉静脉静脉A A A A 普罗帕酮普
26、罗帕酮普罗帕酮普罗帕酮口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉A A A A 胺碘酮胺碘酮胺碘酮胺碘酮口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉aaaaA A A A疗效较差的药物疗效较差的药物疗效较差的药物疗效较差的药物 普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺普鲁卡因胺静脉静脉静脉静脉bbbbC C C C 双异丙吡胺双异丙吡胺双异丙吡胺双异丙吡胺静脉静脉静脉静脉bbbbB B B B 奎尼丁奎尼丁奎尼丁奎尼丁口服口服口服口服bbbbB B B B不应使用的药物不应使用的药物不应使用的药物不应使用的药物 地高辛地高辛地高辛地高辛口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉A A A A 索他洛尔索他洛尔索
27、他洛尔索他洛尔口服、静脉口服、静脉口服、静脉口服、静脉A A A A发作(fzu)7天内的房颤药物转复胺碘酮在心房颤动药物转复中的地位胺碘酮在心房颤动药物转复中的地位2006ESC/ACC/AHA房颤治疗房颤治疗(zhlio)指南指南胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常(xn l sh chn)药物第20页/共40页第二十页，共41页。 无心脏病 氟卡尼 胺碘酮 或轻度(qn d)心脏病 心律平 多非利特 索他洛尔 消融 无LVH 高血压 有LVH 胺碘酮消融维持窦律 多非利特 胺碘酮 CHD 索他洛尔 消融 胺碘酮 HF 消融 多非利特 胺碘酮(Amiodrone)最重要的
28、III类抗心律失常(xn l sh chn)药物胺碘酮在心房颤动维持胺碘酮在心房颤动维持(wich)窦律中的地位窦律中的地位2006ESC/ACC/AHA房颤治疗指南房颤治疗指南第21页/共40页第二十一页，共41页。胺碘酮(Amiodrone)最重要(zhngyo)的III类抗心律失常药物胺碘酮的临床胺碘酮的临床(ln chun)(ln chun)应用应用一一. .在心房颤动治疗在心房颤动治疗(zhlio)(zhlio)中的应用中的应用(1)(1)治疗必要性治疗必要性: :房颤房颤+ +快心室率快心室率 - - 血流动力学改变血流动力学改变 - - 心功能减退心功能减退 - - 影响预后影响
29、预后(2)(2)治疗目标：治疗目标：治疗后静息心率达到治疗后静息心率达到 606080bpm,80bpm,适量运动时心率达适量运动时心率达 9090115bpm115bpm （80%80%房颤患者的快心室率可得到有效控制）房颤患者的快心室率可得到有效控制）(3)(3)指南推荐意见指南推荐意见: : 2006 2006年年 ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC房颤治疗指南房颤治疗指南类推荐类推荐: :无旁路的房颤患者无旁路的房颤患者, ,心衰时静脉注射地高辛或胺碘酮心衰时静脉注射地高辛或胺碘酮aa推荐推荐: :其他方法不成功或有禁忌症时其他方法不成功或有禁忌症时, ,静脉注射胺碘酮能有效
30、控制心室率静脉注射胺碘酮能有效控制心室率bb推荐推荐: :当单独或联合应用当单独或联合应用阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄不能很好控制静息和阻滞剂、钙拮抗剂和洋地黄不能很好控制静息和 运动状态下心室率时运动状态下心室率时, ,可口服胺碘酮。房颤合并预激旁路前传时可口服胺碘酮。房颤合并预激旁路前传时, ,如血如血 流动力学稳定流动力学稳定, ,可应用静脉注射胺碘酮可应用静脉注射胺碘酮1.1.房颤心室率的控制房颤心室率的控制第22页/共40页第二十二页，共41页。胺碘酮(Amiodrone)最重要(zhngyo)的III类抗心律失常药物胺碘酮的临床胺碘酮的临床(ln chun)(ln chun)应用应用一
31、.在心房颤动治疗(zhlio)中的应用(4)(4)胺碘酮应用时的优势胺碘酮应用时的优势: :70%70%合并结构性心脏病（心衰）合并结构性心脏病（心衰）- - 心血管死亡危险性增加心血管死亡危险性增加 （类推荐）类推荐） 弱的负性肌力作用弱的负性肌力作用+ +抗心肌缺血作用抗心肌缺血作用 = = 有效控制心室率有效控制心室率+ +明显降低总死亡率明显降低总死亡率地高辛无转复房颤功能地高辛无转复房颤功能, ,而胺碘酮二者兼有而胺碘酮二者兼有-心衰伴快室率房颤首选胺碘酮心衰伴快室率房颤首选胺碘酮 胺碘酮减慢房室结传导胺碘酮减慢房室结传导+ +可抑制交感兴奋性可抑制交感兴奋性 = =明显的心室率控制
32、明显的心室率控制 快心室率不伴心衰时快心室率不伴心衰时 如其他药物无效，可静脉注射胺碘酮有效控制心室率如其他药物无效，可静脉注射胺碘酮有效控制心室率(5) (5) 用药剂量用药剂量: : 口服或静脉注射都给一般性负荷量和维持量口服或静脉注射都给一般性负荷量和维持量1.1.房颤心室率的控制房颤心室率的控制第23页/共40页第二十三页，共41页。胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常(xn l sh chn)药物胺碘酮的临床胺碘酮的临床(ln chun)(ln chun)应用应用一一. .在心房颤动治疗在心房颤动治疗(zhlio)(zhlio)中的应用中的应用(1) :(1) :治
33、疗必要性：治疗必要性：多数多数PAFPAF超过超过 7d-7d-不易自行转复不易自行转复-导致症状导致症状-影响心功能影响心功能资料表明资料表明 PAFPAF越早干预治疗越早干预治疗 复律的几率越高复律的几率越高(2) (2) 指南的推荐：指南的推荐： ( (a a 类推荐）类推荐） 胺碘酮可以做为转复房颤的药物胺碘酮可以做为转复房颤的药物预先服用胺碘酮、心律平等药物预先服用胺碘酮、心律平等药物 对电复律成功率和防止复发均有效对电复律成功率和防止复发均有效(3)(3)胺碘酮的优势：胺碘酮的优势： 转复率高：转复率高： 平均成功率高达平均成功率高达 80%80%不需与其他不需与其他AADAAD联
34、用：多重电生理作用联用：多重电生理作用 突破了房颤转复传统界限：突破了房颤转复传统界限： 仍可用于左房直径仍可用于左房直径45mm45mm或房颤持续超过一年或房颤持续超过一年2.2.房颤复律时的应用房颤复律时的应用第24页/共40页第二十四页，共41页。胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常(xn l sh chn)药物胺碘酮的临床胺碘酮的临床(ln chun)(ln chun)应用应用一一. .在心房颤动治疗在心房颤动治疗(zhlio)(zhlio)中的应用中的应用(4) (4) 伴心脏病房颤的转复：伴心脏病房颤的转复：对无心脏病者房颤转复与其他药物无明显差别对无心脏病者房颤
35、转复与其他药物无明显差别 有器质性心脏病和心衰患者的房颤转复被列为首选有器质性心脏病和心衰患者的房颤转复被列为首选(5) (5) 延迟的房颤转复作用：延迟的房颤转复作用： 静脉注射静脉注射12h12h后起效（后起效（PAFPAF） 口服负荷量后还需连续再服书数天才起效（持续性房颤）口服负荷量后还需连续再服书数天才起效（持续性房颤）（荟萃分析：（荟萃分析： 静注静注3 37mg/kg7mg/kg转复率转复率 34%34%69%,69%,再持续静脉再持续静脉 9003000mg/d 9003000mg/d 时时, , 可达可达5%95%5%95%） 电转复失败率约电转复失败率约10%10%20%2
36、0% 服胺碘酮后再次电转复服胺碘酮后再次电转复80%80%90%90%原失败病例可获成功原失败病例可获成功 第一次电转复前服胺碘酮可增加电转复成功率第一次电转复前服胺碘酮可增加电转复成功率, ,并减少复发并减少复发2.2.房颤复律时的应用房颤复律时的应用(6) (6) 提高电转复成功率提高电转复成功率第25页/共40页第二十五页，共41页。胺碘酮(Amiodrone)最重要(zhngyo)的III类抗心律失常药物胺碘酮的临床胺碘酮的临床(ln chun)(ln chun)应用应用一.在心房颤动治疗(zhlio)中的应用(1) 治疗的必要性：减少房颤复发后不利影响 / 去除或逆转房颤的“连缀作用
37、(2) 指南指荐意见：(分析7种药物的 30项结果后未对药物有效性进行级别分类)证据支持阵发或持续性房颤其他药物无效时,长期应用维持窦律效果优于任何类药物、 索他洛尔等。但鉴于较大心外副作用,很多情况只能做二线用药,甚至最后选择。 对合并左室肥厚心衰、冠心病、心肌梗死的患者,由于胺碘酮的促心律失常作用发生的 风险较低,因此是维持窦律、预防房颤复发的一个较好的药物选择。(3) 胺碘酮的优势：有效维持窦律成功率高慢性房颤转复后,应用胺碘酮1年、3年和 5年有效维持率高达 95%、90%和 82% 阵发性房颤1年、3年和 5年的窦律维持率分别为 80%、57%和43%） 对器质性心脏病房颤,胺碘酮对
38、窦律的维持肯定有更大优势,应当首选3.房颤转复后维持窦律的治疗CTAF研究第26页/共40页第二十六页，共41页。胺碘酮(Amiodrone)最重要(zhngyo)的III类抗心律失常药物胺碘酮的临床胺碘酮的临床(ln chun)(ln chun)应用应用一一. .在心房颤动治疗在心房颤动治疗(zhlio)(zhlio)中的应用中的应用4.4.在围手术期房颤中的应用在围手术期房颤中的应用（约约 50%50%在术后在术后 2d,2d,另外另外 50%50%在术后在术后3d3d内）内）患者年龄常偏大患者年龄常偏大, ,存在不同程度的心肌缺血和纤维化等基质存在不同程度的心肌缺血和纤维化等基质对心理对
39、心理, ,以及外科手术创伤以及外科手术创伤-交感神经张力与儿茶酚胺水平剧增交感神经张力与儿茶酚胺水平剧增非心胸外科中房颤发生率约非心胸外科中房颤发生率约 3%,3%,心胸外科时房颤发生率高达心胸外科时房颤发生率高达17%17%50%50%不良血流动力学影响：房颤伴快心室率不良血流动力学影响：房颤伴快心室率-血流动力学状态恶化血流动力学状态恶化-严重心脏损严重心脏损害害增加脑卒中发生率：术后发生房颤可使脑卒中的危险从增加脑卒中发生率：术后发生房颤可使脑卒中的危险从 3.5%3.5%升高到升高到 6.6%6.6%增加住院天数及费用：有些围手术期房颤自限性，但多数需要治疗增加住院天数及费用：有些围手
40、术期房颤自限性，但多数需要治疗 缓慢给药缓慢给药-术前术前 5d5d到术后到术后 5d5d口服口服7g / 7g / 快速给药快速给药-术后术后 1d1d到术后到术后 5d5d口服口服 6g6g 静注给药：静注给药： 最多采用的给药方法最多采用的给药方法明显减少围手术期房颤的发率明显减少围手术期房颤的发率 / / 控制房颤时的心室率控制房颤时的心室率缩短房颤的持续时间缩短房颤的持续时间 / / 耐受耐受, ,性良好，不增加围手术期并发症性良好，不增加围手术期并发症(1) (1) 主要原因主要原因(2)(2)不利影响不利影响(3)(3)给药方法给药方法(4)(4)疗效评价疗效评价第27页/共40
41、页第二十七页，共41页。胺碘酮(Amiodrone)最重要(zhngyo)的III类抗心律失常药物胺碘酮的临床胺碘酮的临床(ln chun)(ln chun)应用应用(1)治疗的必要性：包括室速和室颤（非持续性 / 持续性 / 双向性 / 尖端扭转型） 导致严重血流动力学障碍, 甚至猝死(2)指南推荐意见：是最有效、应用广泛的抗心律失常药物 （2006室性心律失常治疗和心性猝死预防指南） 因反复发作多形性室速,不伴 QT间期延长时,应给予负荷量胺碘酮 因心肌缺血造成的复发或无休止性室速给血运重建和阻滞剂后,应静脉应用 持续性单形室速伴血动力学不稳,当复律不成功及其他药物治疗无效时,应静注 冠心
42、病伴发的反复性单形性室速应当(yngdng)静脉应用 陈旧心梗伴左室功能不全室速,胺碘酮与阻滞剂合用可以有效治疗室速 应当(yngdng)植入ICD治疗的各种室速,对不能或拒绝植入ICD患者,可用之替代二.在室性心律失常治疗中的应用类推荐a类推荐第28页/共40页第二十八页，共41页。胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常(xn l sh chn)药物胺碘酮的临床胺碘酮的临床(ln chun)(ln chun)应用应用(1)同时治标又治本：控制恶性心律失常+抗心肌缺血、扩张血管、改善心功能(2)治疗总有效率高：反复发作、血流动力学不稳室速和室颤总有效率78% 对其它(qt)药物
43、无效,反复发作室速，胺碘酮有效率达 40.3%(3)预防复发效果好：对室速或室颤的一级和二级预防都有明显疗效 重症心衰患者一级治疗能有效降低死亡率 对猝死幸存者二级预防可提高存活者（ 78% vs 52%）口服或静脉，负荷量及维持量为一般性剂量二.在室性心律失常治疗中的应用(3)应用优势(4)应用方法：第29页/共40页第二十九页，共41页。ARRESTARREST试验结果试验结果: :胺碘酮与安慰剂对入院胺碘酮与安慰剂对入院(r yun)(r yun)存活率的疗效存活率的疗效所有患者 室颤 心脏停搏或 PEA转成室颤ROSC无ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂胺碘酮(Amiodrone)
44、最重要(zhngyo)的III类抗心律失常药物胺碘酮的临床胺碘酮的临床(ln chun)(ln chun)应用应用三.在顽固性室颤和心肺复苏中的应用静推 300mg然后静滴维持第30页/共40页第三十页，共41页。ARREST:ARREST:从发现到接受研究药物从发现到接受研究药物(yow)(yow)的时间对患者存活率的影响的时间对患者存活率的影响患者(hunzh)的入院存活率%分钟胺碘酮(Amiodrone)最重要(zhngyo)的III类抗心律失常药物胺碘酮的临床应用胺碘酮的临床应用三.在顽固性室颤和心肺复苏中的应用静推 300mg然后静滴维持第31页/共40页第三十一页，共41页。ALI
45、VEALIVE试验结果试验结果(ji gu)(ji gu)：试验药物对入院存活率的影响：试验药物对入院存活率的影响入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常(xn l sh chn)药物胺碘酮的临床胺碘酮的临床(ln chun)(ln chun)应用应用三.在顽固性室颤和心肺复苏中的应用静推 300mg然后静滴维持第32页/共40页第三十二页，共41页。ALIVEALIVE试验结果试验结果(ji gu)(ji gu)：试验药物对入院存活率的影响：试验药物对入院存活率的影响入院存活率早用药组：派遣至用药24分钟晚
46、用药组：派遣至用药24分钟193分194分327分315分时间作用：p0.001 药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：p=0.26胺碘酮(Amiodrone)最重要(zhngyo)的III类抗心律失常药物胺碘酮的临床胺碘酮的临床(ln chun)(ln chun)应用应用三.在顽固性室颤和心肺复苏中的应用第33页/共40页第三十三页，共41页。胺碘酮(Amiodrone)最重要(zhngyo)的III类抗心律失常药物胺碘酮的临床胺碘酮的临床(ln chun)(ln chun)应用应用三.在顽固性室颤和心肺(xn fi)复苏中的应用1.1.治疗的必要性：治疗的必要性：顽固性室颤顽固性室
47、颤-复苏中连续复苏中连续3 3次电除颤均失败的室颤或无脉性称为顽固性室颤次电除颤均失败的室颤或无脉性称为顽固性室颤 有效循环丧失有效循环丧失+ +意识丧失意识丧失, , 若不积极治疗将很快死亡若不积极治疗将很快死亡(1)(1)对室颤或血流动力学极不稳定的患者对室颤或血流动力学极不稳定的患者, ,可持续提高对电除颤的反应可持续提高对电除颤的反应(2)(2)与安慰剂和利多卡因相比与安慰剂和利多卡因相比, ,对电除颤治疗无效室颤可提高近期入院存活对电除颤治疗无效室颤可提高近期入院存活率率(3)(3)胺碘酮可用于电除颤、心肺复苏和升压药无效的室颤和无脉性室速胺碘酮可用于电除颤、心肺复苏和升压药无效的室
48、颤和无脉性室速(1)(1)影响多种离子通道影响多种离子通道+ +并具有并具有阻滞作用阻滞作用+ +抗心肌缺血和扩张血管抗心肌缺血和扩张血管(2)(2)首个在心脏骤停中系统研究抗心律失常药物首个在心脏骤停中系统研究抗心律失常药物, ,使入院存活率提高近使入院存活率提高近 30%30%4.4.给药剂量方法：给药剂量方法：初始剂量初始剂量 300mg300mg静推静推, ,维持维持0.5mg/min0.5mg/min滴注滴注, , 可间隔可间隔 10min10min以上再次推注以上再次推注150mg150mg2.2.指南推荐意见指南推荐意见( ( 2005AHA2005AHA复苏指南复苏指南) )3
49、.3.应用时的优势应用时的优势第34页/共40页第三十四页，共41页。胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常(xn l sh chn)药物胺碘酮的临床胺碘酮的临床(ln chun)(ln chun)应用应用四四. .在充血性心衰合并心律失常在充血性心衰合并心律失常(xn l sh chn)(xn l sh chn)的治疗的治疗1.1.治疗的必要性：治疗的必要性： 左室射血分数降低左室射血分数降低 / / 交感神经张力上升交感神经张力上升 / RASS/ RASS系统活性增加系统活性增加 心电活动不稳定心电活动不稳定 / / 心衰患者心律失常发生率和猝死率升高心衰患者心律失常发生
50、率和猝死率升高2.2.指南推荐意见：指南推荐意见：（20052005年年 AHAAHA心肺复苏指南）心肺复苏指南） 心律失常并心功能不全时心律失常并心功能不全时, , 作为首选药物作为首选药物3.3.应用时的优势：应用时的优势：(1) (1) 负性肌力作用较轻负性肌力作用较轻, ,被其降低外周阻力作用抵消（降低了后负荷）被其降低外周阻力作用抵消（降低了后负荷） (2) (2) 均匀性延长均匀性延长QTQT间期间期, , 致心律失常作用小致心律失常作用小 (3) (3) 临床及循证医学证实其有效而安全临床及循证医学证实其有效而安全GESICAGESICA研究：研究：516516例慢性心衰例慢性心
51、衰(EF(EF值值0.35)0.35)，随机分胺碘酮组，随机分胺碘酮组 260260例（抗心衰治疗例（抗心衰治疗+ +胺碘酮）胺碘酮）, ,对照组对照组 256256例例 （只抗心衰治疗）（只抗心衰治疗） ，随访，随访 2 2年年, ,胺碘酮能显著降低总死亡危险胺碘酮能显著降低总死亡危险 28%,28%,降低因心衰恶化死亡危险降低因心衰恶化死亡危险 23%,23%,降低猝死危险降低猝死危险 27%,27%,心功能至少改善一个级别心功能至少改善一个级别, ,降低死亡和心衰住院的危险降低死亡和心衰住院的危险 31%31%。第35页/共40页第三十五页，共41页。胺碘酮(Amiodrone)最重要的
52、III类抗心律失常(xn l sh chn)药物胺碘酮的临床胺碘酮的临床(ln chun)(ln chun)应用应用五五. .在心肌梗死在心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)合并心律失常治疗中的应用合并心律失常治疗中的应用1.1.治疗的必要性：治疗的必要性：缺血性心电活动不稳定和过度交感兴奋引发各种室性快速心律失常缺血性心电活动不稳定和过度交感兴奋引发各种室性快速心律失常 需在积极血运重建、改善心功能及抑制交感过度激活的基础上治疗需在积极血运重建、改善心功能及抑制交感过度激活的基础上治疗2.2.指南的推荐意见：指南的推荐意见：（ 20042004年年 ACC/AHAACC/AHA制
53、定的制定的 STST段抬高型心梗的治疗指南）段抬高型心梗的治疗指南）(1) (1) 血流动力学稳定的心律失常血流动力学稳定的心律失常( (无心绞痛、低血压、肺水肿等无心绞痛、低血压、肺水肿等),),首选静注胺碘酮首选静注胺碘酮(2) (2) 急性心梗后发生的快速室上性心律失常急性心梗后发生的快速室上性心律失常, ,特别是房颤，胺碘酮属于首选药物特别是房颤，胺碘酮属于首选药物3.3.胺碘酮应用时的优势：胺碘酮应用时的优势：(1)(1)明显抗心肌缺血明显抗心肌缺血+:+:直接扩冠脉直接扩冠脉+ +竞争性拮抗肾腺素使冠脉扩张竞争性拮抗肾腺素使冠脉扩张 (2)(2)循证医学证实胺碘酮治疗的有效性：降低
54、总死亡率和心律失常死亡危险循证医学证实胺碘酮治疗的有效性：降低总死亡率和心律失常死亡危险 （CAMIATCAMIAT研究）（研究）（BASBAS研究）研究）第36页/共40页第三十六页，共41页。胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常(xn l sh chn)药物胺碘酮的临床胺碘酮的临床(ln chun)(ln chun)应用应用五.在心肌梗死合并心律失常治疗(zhlio)中的应用胺碘酮治疗心梗伴发心律失常的研究胺碘酮治疗心梗伴发心律失常的研究（CAMIATCAMIAT研究研究）心梗后心梗后 6 64545天伴频发或反复发作的室早患者天伴频发或反复发作的室早患者12021202
55、例例, ,随机分入胺碘酮组随机分入胺碘酮组 (606(606例例) )和安慰剂和安慰剂(596(596例例) )。口服胺碘酮负荷量。口服胺碘酮负荷量 10mg/kg/d10mg/kg/d两周后两周后, ,渐减量至渐减量至 200mg/d200mg/d。随访。随访 2 2年年, ,结果显示胺碘酮能著结果显示胺碘酮能著降低室颤及心律失常死亡的危险降低室颤及心律失常死亡的危险 (48.5%,p0.016) (48.5%,p0.016) 。急性心梗存活者心律失常药物研究（急性心梗存活者心律失常药物研究（BASBAS研究研究）入选了入选了 312312例心梗后伴发例心梗后伴发 LownLown分级分级b
56、b的心律失常患者的心律失常患者, ,其中其中 100100例接受个体化治疗例接受个体化治疗, ,主是主是类抗心律失常药物类抗心律失常药物,98,98例接受小剂量胺碘酮疗例接受小剂量胺碘酮疗( (维持量维持量 200mg/d),114200mg/d),114例不接受抗心律失常药治例不接受抗心律失常药治疗。随访疗。随访 1 1年年, ,与未治疗组比较与未治疗组比较, ,胺碘酮能显著低总死亡率胺碘酮能显著低总死亡率(61%,P=0.048)(61%,P=0.048)和心律失常事件的发和心律失常事件的发率率(66%,P=0.024),(66%,P=0.024),与个体化治疗组相比与个体化治疗组相比,
57、,胺碘酮低总死亡率和心律失常事件的发生率约胺碘酮低总死亡率和心律失常事件的发生率约 50%50%。第37页/共40页第三十七页，共41页。 小小 结结胺碘酮(Amiodrone)最重要的III类抗心律失常(xn l sh chn)药物很多类型心律失常治疗的首选药物很多类型心律失常治疗的首选药物恶性恶性( xng)( xng)室性心律失常的药物治疗基室性心律失常的药物治疗基础础其他抗心律失常药物治疗无效时的终选其他抗心律失常药物治疗无效时的终选预防和治疗心脏术后心律失常预防和治疗心脏术后心律失常 结构性心脏病的心律失常结构性心脏病的心律失常 LV LV功能损害患者（功能损害患者（HF,MIHF,
58、MI） 控制控制(kngzh)(kngzh)心律失常心律失常+ +降低病死降低病死率率 需要科学合理地应用需要科学合理地应用名副其实广谱名副其实广谱AAD / AAD / 几乎适用于所有快速性心律失常几乎适用于所有快速性心律失常 很多指南中很多指南中类推荐或首选类推荐或首选欧洲占欧洲占AADAAD处方的处方的34.5%/34.5%/北美占北美占AADAAD处方的处方的32.8%,32.8%,拉美占拉美占AADAAD处方的处方的73.8%73.8%第38页/共40页第三十八页，共41页。 谢谢(xi xie)！Thank you!第39页/共40页第三十九页，共41页。感谢您的观看(gunkn)！第40页/共40页第四十页，共41页。内容(nirng)总结心律失常治疗史。1962年在比利时合成，作为扩冠药物 /1669年实验证明有抗心律失常作用。-第二个 10年再认识和再评价：CAST研究对Ic类药物的否定。大 -临床意义大。(约 2%患者有明显(mngxin)血压下降,需血压监测)。(2)治疗总有效率高：反复发作、血流动力学不稳室速和室颤总有效率78%。(3)预防复发效果好：对室速或室颤的一级和二级预防都有明显(mngxin)疗效。ALIVE试验结果：试验药物对入院存活率的影响第四十一页，共41页。
