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1、 风湿性疾病病人的护理风湿性疾病病人的护理风湿性疾病病人的护理风湿性疾病病人的护理第一节第一节 概述概述1 学习目的与要求学习目的与要求1、掌握关节肿痛、关节僵硬与活动受限、掌握关节肿痛、关节僵硬与活动受限、皮肤损害的特点。皮肤损害的特点。2、熟悉关节肿痛、关节僵硬与活动受限、熟悉关节肿痛、关节僵硬与活动受限、皮肤损害病人的护理评估。皮肤损害病人的护理评估。3、掌握关节肿痛、关节僵硬与活动受限、掌握关节肿痛、关节僵硬与活动受限、皮肤损害病人的护理措施及依据。皮肤损害病人的护理措施及依据。2 概概 念念风湿性疾病简称风湿病风湿性疾病简称风湿病是泛指影响骨、关节及其周围软组织，包括肌是泛指影响骨、
2、关节及其周围软组织，包括肌肉、滑囊、肌腱、筋膜等以内科治疗为主的一肉、滑囊、肌腱、筋膜等以内科治疗为主的一组疾病。组疾病。在中国，约在中国，约1亿人患不同类型风湿病。亿人患不同类型风湿病。3 其它其它感染感染免疫免疫代谢代谢内分泌内分泌环境环境遗传遗传肿瘤肿瘤病因病因风湿病的病因风湿病的病因风湿病的病因及发病机制迄今尚不完全明了风湿病的病因及发病机制迄今尚不完全明了4 风湿病的病因风湿病的病因感染因素感染因素- 感染直接引起组织炎症感染直接引起组织炎症- 感染引起机体免疫反应后，由免疫复合物感染引起机体免疫反应后，由免疫复合物介导的骨关节肌肉炎症介导的骨关节肌肉炎症- 病原体与机体自身组织抗原
3、的交叉反应病原体与机体自身组织抗原的交叉反应5 风湿病的病因风湿病的病因环境因素环境因素- 潮湿潮湿- 日光（紫外线）日光（紫外线）- 各种理化因素各种理化因素- 药物、食物等药物、食物等6 概概 念念风湿：风湿：关节、关节周围软组织、肌肉、骨关节、关节周围软组织、肌肉、骨的慢性疼痛的慢性疼痛7 概概 念念弥漫性结缔组织病弥漫性结缔组织病是风湿性疾病的一大类，特指以是风湿性疾病的一大类，特指以血管和结缔组血管和结缔组织织的的慢性炎症慢性炎症为病理基础，引起为病理基础，引起多器官系统损多器官系统损害害的一类疾病。的一类疾病。但风湿病不只限于弥漫性结缔但风湿病不只限于弥漫性结缔组织病。组织病。8
4、分分 类类1.弥漫性结缔组织病：弥漫性结缔组织病：RA、SLE、多发性肌炎、多发性肌炎/皮皮肌炎、硬皮病、干燥综合征、血管炎等肌炎、硬皮病、干燥综合征、血管炎等2.与脊柱炎相关的关节炎：强直性脊柱炎与脊柱炎相关的关节炎：强直性脊柱炎3.骨性关节炎；包括原发和继发性等骨性关节炎；包括原发和继发性等4.感染所致关节炎：细菌、病毒、反应性等感染所致关节炎：细菌、病毒、反应性等5.伴有风湿性疾病的代谢性或分泌性疾病：痛风、伴有风湿性疾病的代谢性或分泌性疾病：痛风、甲旁亢等甲旁亢等6.肿瘤：多发性骨髓瘤等肿瘤：多发性骨髓瘤等7.神经血管疾病：雷诺现象等神经血管疾病：雷诺现象等8.骨及软骨疾病：骨质疏松等
5、骨及软骨疾病：骨质疏松等9.关节外疾病：椎间盘病等关节外疾病：椎间盘病等10.其它有关节表现的疾病其它有关节表现的疾病9 临床特点临床特点难治愈，呈发作与缓解交替的慢性病程难治愈，呈发作与缓解交替的慢性病程风湿性疾病风湿性疾病=5D- 痛痛 苦（苦（Discomfort）- 残残 疾（疾（Disability）- 死死 亡（亡（Death）- 药物中毒（药物中毒（Drug toxity）- 经济损失（经济损失（Dollar lost）10 临床特点临床特点 发作与缓发作与缓解相交替的慢解相交替的慢性病程，由于性病程，由于多次发作可造多次发作可造成严重后果。成严重后果。 病变累病变累及多个系及多
6、个系统。统。 同一疾同一疾病其临床表病其临床表现和预后个现和预后个体差异很大。体差异很大。11 临床特点临床特点 对糖皮质激对糖皮质激对糖皮质激对糖皮质激素的治疗有一素的治疗有一素的治疗有一素的治疗有一定反应，治疗定反应，治疗定反应，治疗定反应，治疗效果有较大的效果有较大的效果有较大的效果有较大的个体差异。个体差异。个体差异。个体差异。 免疫学免疫学异常或生化异常或生化改变。改变。12 关节疼痛是风湿病关节疼痛是风湿病最早、最常见最早、最常见的症状，几的症状，几乎所有的风湿病均可引起关节疼痛；病因不同受乎所有的风湿病均可引起关节疼痛；病因不同受累关节的部位、疼痛性质及演变过程有所不同累关节的部
7、位、疼痛性质及演变过程有所不同（见下表）（见下表） 1、关节疼痛与肿胀关节疼痛与肿胀13 常见关节炎关节疼痛的特点常见关节炎关节疼痛的特点关节关节RARA（类风（类风湿关节炎）湿关节炎）ASAS（强直性（强直性脊柱炎）脊柱炎）SLESLE风湿热风湿热起病起病缓缓缓缓不定不定不定不定部位部位腕、掌指、近腕、掌指、近端指间关节等端指间关节等小关节小关节髋、膝、踝关节髋、膝、踝关节受累受累指腕肘指腕肘膝关节膝关节大关节大关节分布分布演变演变呈多个、对称呈多个、对称性分布性分布为不对称性为不对称性下肢大关节下肢大关节 对称性对称性日晒后日晒后加重加重不对称性不对称性疼痛性质疼痛性质呈持续性疼痛呈持续性
8、疼痛休息后加重休息后加重休息后加重休息后加重不定不定游走性游走性14 护理评估护理评估病史病史身体评估身体评估实验室检查实验室检查15 护理评估护理评估病史病史患病及治疗经过患病及治疗经过心理社会资料心理社会资料生活史生活史家族史家族史16 护理评估护理评估身体评估身体评估全身状况全身状况关节、肌肉关节、肌肉皮肤黏膜皮肤黏膜其他其他17 关节检查关节检查关节病变时风湿病的重要体征关节病变时风湿病的重要体征起病的急缓起病的急缓疼痛部位，单关节还是多关节受累，是否疼痛部位，单关节还是多关节受累，是否对称对称关节痛的性质、程度、有无红、肿关节痛的性质、程度、有无红、肿受累关节有无晨僵：持续时间（受累
9、关节有无晨僵：持续时间（1h1h，1h1h）有无关节畸形和功能障碍有无关节畸形和功能障碍18 肌肉检查肌肉检查疼痛：部位、性质、有无缓解疼痛：部位、性质、有无缓解有无肌肉萎缩有无肌肉萎缩皮肤肌肉组织活检皮肤肌肉组织活检肌力检测肌力检测19 护理评估护理评估实验室检查实验室检查免疫学（自身抗体）检测免疫学（自身抗体）检测全身各系统实验室检查全身各系统实验室检查20 自身抗体检测自身抗体检测自身抗体：指针对自身组织、器官、细自身抗体：指针对自身组织、器官、细胞及其成分的抗体胞及其成分的抗体自身抗体检测的意义自身抗体检测的意义 -有助于疾病的诊断有助于疾病的诊断 -观察疾病活动度和治疗反应观察疾病活
10、动度和治疗反应 -研究发病机理研究发病机理21 自身抗体检测自身抗体检测狼疮细胞（狼疮细胞（LELE细胞）细胞）- 是指胞浆中有一个或多个苏木精染色呈紫红色是指胞浆中有一个或多个苏木精染色呈紫红色的椭圆形小体，而自身核却被挤在一边的吞噬的椭圆形小体，而自身核却被挤在一边的吞噬细胞（多形核白细胞）细胞（多形核白细胞）- LELE细胞的发现推动了细胞的发现推动了SLESLE等自身免疫病中多种抗等自身免疫病中多种抗核抗体的发现，具有重要历史意义核抗体的发现，具有重要历史意义22 自身抗体检测自身抗体检测抗核抗体抗核抗体- 指抗细胞核成分（指抗细胞核成分（DNA，RNA，蛋白质，蛋白质和酶）的抗体。和
11、酶）的抗体。ANA存在一个谱存在一个谱类风湿因子（类风湿因子（Rheumatoid factorRheumatoid factor，RFRF）- 是一种针对人或动物是一种针对人或动物IgGIgG分子分子FcFc段上抗原段上抗原决定簇的特异性抗体决定簇的特异性抗体23 其它常规检查其它常规检查血常规血常规 SLE血三系降低血三系降低尿常规尿常规 狼疮肾炎狼疮肾炎蛋白尿、血尿、管型蛋白尿、血尿、管型生化生化 痛风痛风血尿酸增高血尿酸增高 肌炎肌炎肌酸激酶增高肌酸激酶增高24 其它实验室检查其它实验室检查关节穿刺和滑液检查关节穿刺和滑液检查1.关节穿刺可用于诊断和治疗关节穿刺可用于诊断和治疗如：清除
12、炎症产物，抽出大量积液减低关节如：清除炎症产物，抽出大量积液减低关节张力，以及针对不同目的行关节腔药物张力，以及针对不同目的行关节腔药物治疗。治疗。2. 滑液分析被认为是重要的检查之一滑液分析被认为是重要的检查之一 对诊断可提供参考价值，尤其对单关节对诊断可提供参考价值，尤其对单关节积液。如果滑液检出尿酸盐结晶有确诊积液。如果滑液检出尿酸盐结晶有确诊价值。价值。25 其它实验室检查其它实验室检查X线检查线检查 类风湿关节炎类风湿关节炎手、腕、足手、腕、足 骨关节炎骨关节炎膝关节膝关节 强直性脊柱炎强直性脊柱炎骶髂关节骶髂关节 痛风痛风足足26 常见症状与体征的护理常见症状与体征的护理发热发热关
13、节症状与体征关节症状与体征皮肤黏膜改变皮肤黏膜改变27 常见关节症状与体征常见关节症状与体征关节疼痛关节疼痛肿胀肿胀关节变形关节变形关节功能障碍关节功能障碍28 痛痛 风风29 类风湿关节炎类风湿关节炎近端指间关节梭形肿大近端指间关节梭形肿大30 正常关节滑膜炎31 疼痛评估疼痛评估 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 数字疼痛评估量表（数字疼痛评估量表（NRS-10）无痛无痛最痛最痛无法忍受：无法忍受：严重影响睡严重影响睡眠，伴有其眠，伴有其他症状他症状无痛无痛轻度疼痛：轻度疼痛：能忍受，能能忍受，能正常生活睡正常生活睡眠眠中度疼痛：中度疼痛：适当影响睡适当影响睡眠，需止痛眠，需止
14、痛药药重度疼痛：重度疼痛：影响睡眠，影响睡眠，需用麻醉止需用麻醉止痛药痛药剧烈疼痛：剧烈疼痛：影响睡眠较影响睡眠较重，伴有其重，伴有其他症状他症状语言评价量表（语言评价量表（VRS-5）32 关节僵硬是指关节经过一段时间的静止和关节僵硬是指关节经过一段时间的静止和休息后，再活动时出现的一种关节局部不适、休息后，再活动时出现的一种关节局部不适、难以达到平时关节活动范围的现象，通常在活难以达到平时关节活动范围的现象，通常在活动后缓解或消失，由于晨起时表现最明显，故动后缓解或消失，由于晨起时表现最明显，故又称又称晨僵晨僵。 在类风湿关节炎中表现最突出，可持续数在类风湿关节炎中表现最突出，可持续数小时
15、，活动后方能缓解或消失。小时，活动后方能缓解或消失。2、 关节晨僵与活动受限关节晨僵与活动受限33 类风湿关节炎类风湿关节炎关节天鹅颈样变形关节天鹅颈样变形34 类风湿关节炎类风湿关节炎关节尺侧偏斜关节尺侧偏斜35 梭形肿胀梭形肿胀梭形肿胀梭形肿胀天鹅颈样畸形天鹅颈样畸形天鹅颈样畸形天鹅颈样畸形尺侧偏斜尺侧偏斜尺侧偏斜尺侧偏斜36 痛风痛风痛风石痛风石37 强直性脊柱炎强直性脊柱炎38 皮肤损害皮肤损害风湿性疾病常见的皮肤受损有风湿性疾病常见的皮肤受损有皮疹、红斑、皮疹、红斑、水肿和溃疡水肿和溃疡等，多由等，多由血管炎性反应血管炎性反应引起。引起。系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、皮肌炎、系统性红
16、斑狼疮、类风湿关节炎、皮肌炎、原发性干燥综合征、系统性硬化症等均可原发性干燥综合征、系统性硬化症等均可出现皮肤损害。出现皮肤损害。39 蝶形红斑蝶形红斑系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮最具特征性的皮最具特征性的皮肤损害为面部肤损害为面部蝶蝶形红斑，形红斑，口腔、口腔、鼻黏膜主要表现鼻黏膜主要表现为溃疡或糜烂。为溃疡或糜烂。40 41 SLE-SLE-盘状红斑盘状红斑42 类风湿结节类风湿结节是类风是类风湿关节炎较特异的湿关节炎较特异的皮肤表现，多位于皮肤表现，多位于前臂伸面、肘鹰嘴前臂伸面、肘鹰嘴附近、枕、跟腱等附近、枕、跟腱等处。结节呈对称分处。结节呈对称分布，质硬无压痛，布，质硬无压痛，大小不
17、一，直径数大小不一，直径数毫米至数厘米不等毫米至数厘米不等。类类类类 风风风风 湿湿湿湿 皮皮皮皮 下下下下 结结结结 节节节节43 皮肌炎皮肤损皮肌炎皮肤损害为对称性的害为对称性的眼睑、眼眶周眼睑、眼眶周围出现紫红色围出现紫红色斑疹及实质性斑疹及实质性水肿。水肿。水肿性红斑水肿性红斑44 面面具具脸脸腊肠样指腊肠样指系统性硬化症（硬皮病）系统性硬化症（硬皮病）皮肤损害先发生于双侧皮肤损害先发生于双侧手指及面部，常造成正常手指及面部，常造成正常面纹消失使面容刻板，张面纹消失使面容刻板，张口困难。口困难。45 硬皮病硬皮病- -皮肤改变皮肤改变（皮肤绷紧变硬）（皮肤绷紧变硬）46 硬皮病硬皮病-
18、 -皮肤改变皮肤改变47 硬皮病硬皮病- -皮肤改变皮肤改变48 硬皮病硬皮病- -皮肤改变皮肤改变49 银屑病性关节炎银屑病性关节炎（银屑疹）（银屑疹）50 血管炎血管炎51 血管炎血管炎- -指端坏死指端坏死52 雷诺现象雷诺现象常见诱发因素常见诱发因素 寒冷寒冷 吸烟吸烟 饮用咖啡、浓茶等饮用咖啡、浓茶等 情绪激动、过度劳累情绪激动、过度劳累三步曲三步曲 苍白苍白 青紫青紫 发红发红53 雷诺现象雷诺现象54 雷诺现象雷诺现象55 56 护理措施护理措施外周组织灌注量改变外周组织灌注量改变观察雷诺现象发生的频率、持续时间、诱因观察雷诺现象发生的频率、持续时间、诱因 避免引起血管收缩的因素
19、避免引起血管收缩的因素- 注意保暖注意保暖- 避免接触冷水避免接触冷水- 避免吸烟、饮咖啡避免吸烟、饮咖啡- 避免情绪激动和过度劳累避免情绪激动和过度劳累N遵医嘱用药：血管扩张剂、遵医嘱用药：血管扩张剂、抗凝药物抗凝药物57 常用护理诊断常用护理诊断 疼痛：慢性关节痛疼痛：慢性关节痛：与关节炎症病变有关：与关节炎症病变有关躯体移动障碍躯体移动障碍：与关节疼痛、僵硬及功能障碍有关：与关节疼痛、僵硬及功能障碍有关皮肤完整性受损皮肤完整性受损：与血管炎性反应及免疫抑制剂的：与血管炎性反应及免疫抑制剂的应用引起皮肤、粘膜、皮下组织受损有关。应用引起皮肤、粘膜、皮下组织受损有关。外周组织灌流量改变外周组
20、织灌流量改变：与肢端血管痉挛、调节功能：与肢端血管痉挛、调节功能障碍有关障碍有关知识缺乏知识缺乏：缺乏有关疾病的知识和自我保健的知识：缺乏有关疾病的知识和自我保健的知识 58 护理措施护理措施疼痛：关节疼痛疼痛：关节疼痛休息和体位：炎症急性期卧床休息休息和体位：炎症急性期卧床休息创造适宜的环境创造适宜的环境应用非药物止痛措施：放松技巧、分散注意应用非药物止痛措施：放松技巧、分散注意力等力等物理治疗物理治疗使用消炎止痛药物使用消炎止痛药物59 护理措施护理措施躯体活动障碍躯体活动障碍关节活动锻炼关节活动锻炼生活护理生活护理避免剧烈运动避免剧烈运动辅助工具辅助工具预防晨僵预防晨僵协助病人洗漱、进食
21、、协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等大小便及个人卫生等急性期后，鼓励病人急性期后，鼓励病人坚持每日定时进行关坚持每日定时进行关节活动锻炼，活动量节活动锻炼，活动量以病人能够忍受为度以病人能够忍受为度需要可时提供适当的需要可时提供适当的辅助工具，如拐杖、辅助工具，如拐杖、助行器、轮椅等助行器、轮椅等避免关节过度负重，避免关节过度负重，不做重体力劳动和剧不做重体力劳动和剧烈体育运动烈体育运动夜间睡眠时注意病变关节保暖，夜间睡眠时注意病变关节保暖，夜间睡眠时注意病变关节保暖，夜间睡眠时注意病变关节保暖，预防晨僵；起床后可通过按摩、预防晨僵；起床后可通过按摩、预防晨僵；起床后可通过按摩、预防晨僵；
22、起床后可通过按摩、热敷、热水浴等方法，加速局热敷、热水浴等方法，加速局热敷、热水浴等方法，加速局热敷、热水浴等方法，加速局部血液循环，缩短晨僵时间部血液循环，缩短晨僵时间部血液循环，缩短晨僵时间部血液循环，缩短晨僵时间60 护理措施护理措施皮肤完整性受损皮肤完整性受损1一般护理一般护理 指导病人清淡饮食，补充足量的蛋白质、维生指导病人清淡饮食，补充足量的蛋白质、维生素和水分，避免进食刺激性食物。素和水分，避免进食刺激性食物。2皮肤护理皮肤护理 穿棉质衣裤，鞋袜要宽松，床铺应平整；保持穿棉质衣裤，鞋袜要宽松，床铺应平整；保持皮肤清洁干燥，每天用温水擦洗，忌用碱性肥皂、皮肤清洁干燥，每天用温水擦洗，忌用碱性肥皂、刺激性化妆品、染发烫发剂等；外出时采取遮阳刺激性化妆品、染发烫发剂等；外出时采取遮阳措施，避免阳光直射裸露皮肤；皮疹和红斑局部措施，避免阳光直射裸露皮肤；皮疹和红斑局部遵医嘱使用地塞米松霜或软膏涂敷。遵医嘱使用地塞米松霜或软膏涂敷。61
