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1、急性化脓性骨髓炎急性化脓性骨髓炎1急性血源性骨髓炎定义化脓性骨髓炎是化脓性细菌引起的骨膜、骨质和骨髓的炎症。2急性血源性骨髓炎分类急性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎3急性血源性骨髓炎感染途径血源性：（疖、痈、脓肿、扁桃体炎、中耳炎等，脓胸、肺脓肿、心包炎、肝脓肿等）创伤性蔓延性：临近软组织直接蔓延而来4急性血源性骨髓炎解剖分型5急性血源性骨髓炎急性血源性骨髓炎u又称为“附骨痈”，是指由化脓性细菌引起的骨髓腔、骨和骨膜的急性化脓性炎症u常见于3-15岁儿童和少年，男：女=4：1u好发部位：u上肢20%：肱骨10%，其他10%，u下肢80%：股骨20%，胫骨50%，其他10%6急性血源性骨髓炎（一）
2、病因u源于败血症u金黄色葡萄球菌、乙型链球菌、白色葡萄球菌（大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎双球菌等）u外在因素：细菌毒力大小u内在因素：全身状况或局部骨骼抵抗力u长骨干骺端循环丰富、血流慢，细菌易于繁殖7急性血源性骨髓炎8急性血源性骨髓炎（二）病理改变u感染48h后细菌毒素损害干骺端毛细血管循环，生成脓液u经过哈弗系统和福尔克曼管进入骨膜下，骨膜剥离、骨质破坏坏死，诱发修复反应u形成死骨片及新骨包壳u包壳缺损形成骨瘘和窦道，引流脓液u感染沿阻力较小的方向蔓延9急性血源性骨髓炎（二）病理改变l蔓延途径1.干骺端病灶向骨髓腔发展，可进入关节腔；2. 穿破骨皮质侵入骨膜下；3. 穿破骨膜至关节周围，
3、可再进入关节；4. 骨膜下与骨髓腔经骨小管相通；5. 穿破骨膜与软组织10急性血源性骨髓炎（二）病理改变l骨的营养与坏死骨坏死： 1.脓肿掀起骨膜，骨皮质失去血供 2.脓液进入骨髓腔和中央管，形成血栓和脓栓骨形成： 膜内成骨 形成窦道小块死骨吸收或经窦道排出大块死骨形成慢性骨髓炎11急性血源性骨髓炎（二）病理改变l转归和并发症早诊断、早治疗可治愈（92%）急性期未及时有效治疗，或细菌毒力强，可并发败血症或脓毒血症，严重者可危及生命复发危险性与感染部位及是否及时治疗有关 跖骨：50% 股骨近端、胫骨近端和远端：20%-30% 腓骨远端、上肢骨、脊柱：易于痊愈儿童急性骨髓炎治疗1年后复发率4%损害
4、骺板，影响生长，造成畸形未行2-3个月外固定易骨折12急性血源性骨髓炎（二）临床表现l全身症状起病急，开始既有明显全身中度症状弛张热（39-40）寒战脉搏快口干食欲差头痛、呕吐烦躁不安，谵妄、昏迷等曾有感染灶外伤致病全身症状较轻13急性血源性骨髓炎（二）临床表现l局部症状早期 剧烈疼痛和搏动性疼痛 肌肉保护性痉挛 患肢拒移动，保护性姿势 皮温高 深压痛数日后 皮肤水肿、发红穿破骨膜后 压力减轻、疼痛缓解 局部症状明显脓液进入骨干骨髓腔 肢体剧痛肿胀 病理骨折14急性血源性骨髓炎（二）辅助检查l实验室检查 白细胞、中性粒明显增高 贫血 ESR、CRP、PCT升高 血培养50%-75%阳性（24h
5、后） 脓液穿刺培养 药敏 15急性血源性骨髓炎（二）辅助检查lX线检查（一）软组织肿胀（一）软组织肿胀（7-107-10天）天）1、软组织密度增高2、肌肉间隙不清3、肌肉与脂肪分界不清4、皮下脂肪层内可见条网状结构16急性血源性骨髓炎（二）骨膜增生（二）骨膜增生1、早期（10天左右）呈线状胫骨早期急性化脓性骨髓炎小腿软组织肿胀，肌间隙模糊，皮下脂肪层有网织条状影同一患儿，10天后摄片胫骨远端骨骺端已有微小斑点状骨质破坏，骨干部有轻微骨膜新骨增生，呈薄层状直达胫骨上段17急性血源性骨髓炎2、随病变发展可出现层状，骨膜断裂及骨膜三角3、骨膜增生由早期局限性，逐渐发展成广泛性，有时从一端伸延至另一端
6、18急性血源性骨髓炎（三）骨质破坏（三）骨质破坏1、早期（10天左右），开始于干髓端见筛孔状，虫蚀状，大小不等斑片状骨破坏，边界模糊，与正常骨分界不清。2、病变发展，在髓腔内向骨干伸延，严重者可达骨另一端。3、骨松质破坏同时可见骨皮质破坏4、破坏区周围可以增生硬化病变，破坏区内出现大小不等死骨，也可见骨皮质形成条形大块死骨19急性血源性骨髓炎（二）辅助检查lMRI检查在显示骨髓炎和软组织感染上，MRI明显优于X线和CT，可显示骨质破坏前的早期感染。MRI表现：MRI能够全方位显示早期的骨膜下和软组织脓肿的范围，脓肿在T1加权为低信号，在T2加权呈均匀高信号影，增强见脓肿壁明显强化。正常皮质骨在
7、T1加权和T2加权均呈低信号，骨破坏表现为低信号的骨皮质变薄不规则或消失，被高信号取代。 MRI对死骨的发现不如平片和CT敏感20急性血源性骨髓炎T1边界较清楚大片不均匀低信号区内见不规则长条状脓腔T2长条状脓腔呈高信号，周围见低信号区21急性血源性骨髓炎22急性血源性骨髓炎23急性血源性骨髓炎（二）辅助检查l骨显像检查 对早期诊断骨髓炎有重要价值。 99mTc-MDP+血流相图像 阳性征象早于X线检查 确诊率77%（骨代谢变化、手足部、新生儿） 99mTc+67Ga、99mTc+111In 核素检查+CT24急性血源性骨髓炎蜂窝组织炎蜂窝组织炎（1）全身症状不一样（全身症状轻）（2）部位不一
8、样（局部红肿热痛表浅，不局限于干骺端）（3）体征不一样,部分鉴别困难,可小切口引流,骨髓炎可发现骨膜下脓肿。（三）鉴别诊断25急性血源性骨髓炎化脓性关节炎化脓性关节炎（1）部位在关节，红肿热痛；（2）关节穿刺、炎性液体；（3）关节活动受限；（4） X线，早期间隙增宽，（5）发展期关节间隙变窄。26急性血源性骨髓炎风湿病风湿病（1）发热 (骨髓炎)（2）关节痛，游走性，炎症消退，关节正常（3）血沉、抗“O”等血液检查呈阳性27急性血源性骨髓炎尤文肉瘤尤文肉瘤（1）发热（骨髓炎），局 部皮温高。（2）年龄青少年 1030岁（3）疼痛；夜间痛（4）白细胞计数略高，血清 碱性磷酸酶、乳酸脱氢 酶常增高
9、 （5）肿块生长快，表面静脉 怒张（6） X线检查 葱皮样骨膜反应，靠近骨干，破坏区广泛。（7）活检见肿瘤细胞28急性血源性骨髓炎（四）治疗早期诊断早期应用大剂量有效抗生素适当的局部处理29急性血源性骨髓炎（四）治疗全身治疗：全身治疗： 全身支持疗法 高热：降温、补液、纠正酸中毒 间断补充少量新鲜血液 给予易消化富于蛋白质和维生素的饮食30急性血源性骨髓炎（四）治疗抗生素治疗：抗生素治疗：早期,足量,敏感,联合应用。发病5天内使用往往可以控制炎症。5天后使用或细菌对所用抗生素不敏感时，都会影响疗效。选用一广谱抗生素和一针对革兰氏阳性球菌的抗生素联合应用，待检出致病菌后再调整。31急性血源性骨髓
10、炎（四）治疗抗生素治疗结果：抗生素治疗结果：（1）在X线片改变出现前全身及局部症状均消失，骨脓肿未形成 。（2）在出现X线片改变后全身及局部症状消失，说明骨脓肿已被控制，有被吸收的可能。以上两种情况不需要手术治疗，但仍须连续用抗生素至少3周。（3）全身症状消退，但局部症状加剧，说明抗生素不能消灭骨脓肿，需要手术引流。（4）全身及局部症状均不消退。说明A.致病菌对所用抗生素有耐药性。 B.有骨脓肿形成；C.产生迁徙性脓肿。为保全生命需切开引流。32急性血源性骨髓炎（四）治疗DahlDahl指出：儿童急性血源性骨髓炎优先选用青霉素或氨苄西林与氯指出：儿童急性血源性骨髓炎优先选用青霉素或氨苄西林与氯
11、苯霉素或双氯西林联用，至少苯霉素或双氯西林联用，至少4-74-7周。周。DickDick报道：用药短于报道：用药短于3 3周导致周导致20%20%婴幼儿及儿童骨髓炎复发。婴幼儿及儿童骨髓炎复发。根据根据抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则，建议选择头孢唑啉进行经验，建议选择头孢唑啉进行经验性抗感染治疗。性抗感染治疗。根据美国感染病学会（根据美国感染病学会（IDSAIDSA）2012 2012 年发布的年发布的成人及儿童甲氧西林成人及儿童甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗的临床实践指南耐药金黄色葡萄球菌感染治疗的临床实践指南和我国的和我国的耐甲氧耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共
12、识西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识，建议在骨、关节感染时，建议在骨、关节感染时静脉应用糖肽类单独治疗作为首选方静脉应用糖肽类单独治疗作为首选方 案案 ， 推推 荐荐 患患 儿儿 选选 用用 万万 古古 霉霉 素素 ， 每每 次次 剂剂 量量15 mg/kg15 mg/kg ，q8hq8h，静脉滴注。在体温下降后继续，静脉滴注。在体温下降后继续维持治疗维持治疗 4 4周。而对于周。而对于 MRSA MRSA 骨髓炎的疗程则至少骨髓炎的疗程则至少 46 46 周。（监测周。（监测万古霉素血药浓度）万古霉素血药浓度）33急性血源性骨髓炎（四）治疗手术治疗：手术治疗：目的：目的：（1）引流脓液，减少
13、毒血症症状。（2）阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术治疗宜早，最好在抗生素治疗后4872小时仍不能控制局部症状时进行手术。34急性血源性骨髓炎（四）治疗手术治疗：手术治疗：手术方法：钻孔引流或开窗减压伤口处理：（1）闭式灌洗引流，24小时连续冲洗，引流管留置3周或体温下降，引流液连续三次培养阴性即可拔除引流管（2）单纯闭式引流（3）开放伤口，充填伤口，5-10天后延迟缝合35急性血源性骨髓炎36急性血源性骨髓炎37急性血源性骨髓炎（四）治疗局部辅助治疗：局部辅助治疗：夹板、皮牵引或石膏托固定作用： （1）止痛； （2）防止关节挛缩畸形； （3）防止病理性骨折。38急性血源性骨髓炎MRSA M
14、RSA是指含有mecA基因或者苯唑西林MIC2g/ml的金黄色葡萄球菌菌株，对目前已经上市的所有-内酰胺类抗生素耐药，是引起医院获得性感染的重要病原菌。 39急性血源性骨髓炎MRSAu 医院相关性MRSA（HA-MRSA）u 社区相关性MRSA（CA-MRSA）40急性血源性骨髓炎社区相关性MRSAu 1999年美国疾病预防控制中心报告了4例CA-MRSA感染引发脓毒症患儿，全部死亡。41急性血源性骨髓炎社区相关性MRSAu拥挤的居住环境u参与竞技接触性体育活动u咬指甲u养宠物u吸毒u经常处于托儿所、幼儿园等人员密集场所u家长携带CA-MRSA42急性血源性骨髓炎CA-MRSA致死原因u由 C
15、A-MRSA所引起的坏死性肺炎是儿童CA-MRSA感染死亡的主要原因。43急性血源性骨髓炎侵袭性MRSA骨髓炎uMRSA骨髓炎可以导致更严重的临床症状，若急性骨髓炎得不到及时的诊断和合理的治疗，往往诱发灾难性临床后果，严重者可能导致死亡。44急性血源性骨髓炎侵袭性MRSA骨髓炎手术治疗u对MRSA病原菌感染引起的骨髓炎，推荐积极的手术清创，抗生素治疗的时间至少46周，但是需要强调的是目前尚缺乏有力证据支持上述推荐措施，还需要后期更多的研究证实。 Peltola H, Pkknen M. Acute osteomyelitis in childrenJ. N Engl J Med, 2014,
16、370(4): 352-360. 45急性血源性骨髓炎MRSA的药物治疗万古霉素万古霉素 治疗MRSA的经典用药，对包括MRSA在内的多数革兰阳性菌具有较好的抗菌活性。 近年来，万古霉素出现了VRSA和敏感株的最低抑菌浓度 （MIC）逐渐升高现象，部分患者治疗效果差与万古霉素剂量不足有关，因此需要根据药敏试验和血药浓度监测结果来指导万古霉素的使用。 46急性血源性骨髓炎MRSA的药物治疗替考拉宁替考拉宁 替考拉宁是一种新型的糖肽类抗菌药物，具有较高的亲脂性及极佳的组织和细胞穿透性，更易渗入组织和细胞。有临床研究显示，替考拉宁与万古霉素疗效无显著差异，肾毒性和红人综合征等不良反应的发生率低于万古
17、霉素。a，抗菌活性强；b，药动学好；c，安全性高47急性血源性骨髓炎MRSA的药物治疗利奈唑胺利奈唑胺 利奈唑胺为一种全新类别的人工合成的小分子噁唑烷酮类抗生素。1、口服吸收快速、完全，绝对生物利用度约为100%2、具有强大的体液和组织穿透性3、肾毒性小4、不太可能产生交叉耐药48急性血源性骨髓炎MRSA的药物治疗达托霉素达托霉素 达托霉素为 20 世纪末从玫孢链霉菌中提取出的一种新型的具有独特环状结构的脂肽类抗生素。对包括 MRSA及VRE在内的革兰阳性球菌具有较好的抗菌活性。 49急性血源性骨髓炎MRSA的药物治疗替加环素替加环素 替加环素是米诺环素的衍生物， 是第一个应用于临床的新型甘氨
18、酰环素类抗生素。 1、替加环素为肝肾双通道排泄药物， 对于肾功能不全及血液透析患者、轻中度肝功能损害患者以及老年人均无需调整剂量。2、可有效对抗四环素类药物两大耐药机制， 不受常见耐药机制影响。3、广泛分布于人体各组织， 腹腔组织浓度高，尤其适用于复杂腹腔内感染的治疗。4、抗菌谱广， 对耐药革兰阴性菌、耐药革兰阳性菌、厌氧菌以及非典型病原体均有效。 50急性血源性骨髓炎MRSA的药物治疗头孢吡普头孢吡普 头孢吡普 ( BAL9141) 为第一个对MRSA及万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌(VRSA)均有效的头孢类抗生素，抗菌谱极广。 51急性血源性骨髓炎MRSA的药物治疗托莫培南托莫培南 托莫培南
19、是可注射的 2 位取代 1 位甲基化的碳氢霉烯类抗生素。 抗菌谱广 受肾功能影响 杀菌作用较万古霉素强 52急性血源性骨髓炎病例1苑长鹤 女 9岁主诉：右小腿疼痛1周，肿胀伴发热2天。过敏史：青霉素查体：体温38.6摄氏度，精神欠佳，平车推入，强迫屈膝平卧位，右小腿肿胀，近端皮色红，皮温增高，右小腿近端压痛明显，拒按，右膝活动不能，右侧肢端皮肤感觉、血运良好，余检查因疼痛拒查。诊断：1.右胫骨血源性骨髓炎；2.脓毒血症53急性血源性骨髓炎54急性血源性骨髓炎55急性血源性骨髓炎56急性血源性骨髓炎入院后行病灶穿刺细菌培养+血培养2017-1-757急性血源性骨髓炎入院后检查急查血常规：WBC
20、15.25109/L 中性粒 84.9%ESR 106CRP 194mg/L降钙素原：1.12ng/ml肝肾功能损害凝血功能异常肺CT：肺脓肿58急性血源性骨髓炎入院后治疗泰能：0.4g 1/6小时头孢呋肟：1.5g 1/12小时补液、支持治疗59急性血源性骨髓炎入院后治疗：第一次手术2017-1-9 右小腿脓肿切开引流术（38.7）60急性血源性骨髓炎入院后治疗泰能：0.4g 1/6小时头孢呋肟：1.5g 1/12小时补液、支持治疗61急性血源性骨髓炎细菌培养结果血培养、穿刺液培养及术中组织培养均显示为MRSA62急性血源性骨髓炎术后治疗1、全院会诊2、万古霉素0.5g 1/8小时 磷霉素钠
21、 2g 3/日 利奈唑胺（国产）0.2g 1/8小时3、人免疫球蛋白（5天）63急性血源性骨髓炎1-15复查血常规：WBC 9.2109/L 中性粒 78.3%ESR 96CRP 125mg/L降钙素原：0.58ng/ml64急性血源性骨髓炎1-17复查血常规：WBC 10.31109/L 中性粒 80.2%ESR 102CRP 79.6mg/L降钙素原：0.46ng/ml肺炎支原体：1:320阳性65急性血源性骨髓炎1-19复查血常规：WBC 6.87109/L 中性粒 75.2%ESR 100CRP 63.5mg/L降钙素原：0.34ng/ml66急性血源性骨髓炎1-19患者自述出现耳鸣症
22、状，考虑万古霉素耳毒性反应，停用万古霉素，改用进口利奈唑胺0.25g 1/8小时。67急性血源性骨髓炎1-21复查血常规：WBC 5.04109/L 中性粒 64.6%ESR 110CRP 64.6mg/L降钙素原：0.28ng/ml68急性血源性骨髓炎1-21停冲洗，改负压引流1-23改磷霉素为利福平1-24拔除引流管，见引流管口存在灰黄色粘稠液体，考虑为脓液。69急性血源性骨髓炎第二次手术2017-1-24 右小腿病灶开窗清除+VSD引流术70急性血源性骨髓炎术后治疗1、 进口利奈唑胺 0.25g 1/8小时 利福平 0.15g 2/日2、 双歧四联活菌片71急性血源性骨髓炎1-29复查血
23、常规：WBC 6.45109/L 中性粒 52.1%ESR 104CRP 30.6mg/L降钙素原：0.11ng/ml72急性血源性骨髓炎第三次手术2017-2-4 右小腿病灶清创缝合术73急性血源性骨髓炎2-18复查血常规：WBC 8.04109/L 中性粒 67.5%ESR 102CRP 32mg/L降钙素原：0.05ng/ml74急性血源性骨髓炎75急性血源性骨髓炎76急性血源性骨髓炎治疗之中的问题1、初期抗生素覆盖不全2、金葡菌生长特性3、放置VSD后需持续更换，有效闭合死腔77急性血源性骨髓炎陈慧源 女 9岁主诉：左大腿远端疼痛1月查体：左大腿远端肿胀，皮肤色泽发红，皮温高，表皮无破
24、溃，左大腿远端压痛，近端无压痛。左髋及左膝关节活动正常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。诊断：左股骨骨肿瘤病例278急性血源性骨髓炎79急性血源性骨髓炎80急性血源性骨髓炎81急性血源性骨髓炎82急性血源性骨髓炎83急性血源性骨髓炎84急性血源性骨髓炎85急性血源性骨髓炎86急性血源性骨髓炎4-1287急性血源性骨髓炎入院后检查（4-13）血常规：WBC 7.92109/L 中性粒 72.4%ESR 89CRP 66.4mg/L88急性血源性骨髓炎89急性血源性骨髓炎90急性血源性骨髓炎91急性血源性骨髓炎92急性血源性骨髓炎93急性血源性骨髓炎术后治疗头孢曲松：1g 1/
25、日补液、支持治疗94急性血源性骨髓炎穿刺结果细菌培养：MRSA脱落细胞：多量血液成分及炎性细胞，未查见癌细胞。病理：血凝块、少许炎性纤维素样物及死骨组织。95急性血源性骨髓炎4-18改用万古霉素0.5g 1/8小时利福平 0.3g 口服 1/日96急性血源性骨髓炎4-1997急性血源性骨髓炎98急性血源性骨髓炎病理结果增生的纤维组织及炎性肉芽组织，急慢性炎性细胞浸润并局部小脓灶形成。99急性血源性骨髓炎4-21复查血常规：WBC 10.26109/L 中性粒 76.6%ESR 96CRP 47.1mg/L100急性血源性骨髓炎4-25复查血常规：WBC 4.64109/L 中性粒 58.9%E
26、SR 102CRP 18.1mg/L降钙素原：0.06ng/ml101急性血源性骨髓炎4-27 停冲洗4-29 拔管102急性血源性骨髓炎4-29复查血常规：WBC 8.01109/L 中性粒 79.9%ESR 109CRP 102mg/L降钙素原：0.47ng/ml体温最高：39.7103急性血源性骨髓炎治疗改用利奈唑胺 0.25g 1/8小时双歧四联活菌片104急性血源性骨髓炎5-2105急性血源性骨髓炎5-8复查血常规：WBC 7.10109/L 中性粒 63.7%ESR 95CRP 45.4mg/L降钙素原：0.48ng/ml体温正常106急性血源性骨髓炎细菌培养结果阴沟肠杆菌107急
27、性血源性骨髓炎5-10108急性血源性骨髓炎5-12复查血常规：WBC 6.76109/L 中性粒 65.8%ESR 80CRP 43.7mg/L降钙素原：0.15ng/ml体温正常109急性血源性骨髓炎细菌培养结果阴沟肠杆菌110急性血源性骨髓炎治疗加用哌拉西林/他唑巴坦钠 2.25g 1/8小时111急性血源性骨髓炎治疗5-16 冲洗方案改为间隔1小时冲洗5-17 冲洗方案改为半天冲洗5-18 停止冲洗112急性血源性骨髓炎5-20复查血常规：WBC 4.05109/L 中性粒 58.7%ESR 75CRP 6.76mg/L降钙素原：0.06ng/ml体温正常113急性血源性骨髓炎治疗之中的问题1、早期诊断2、冲洗引流时间不充分3、引流管路放置问题114急性血源性骨髓炎115急性血源性骨髓炎
