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1、第一页，共六十页。Graves病诊治新思路huangn n甲状腺的基础甲状腺的基础甲状腺的基础甲状腺的基础n n甲状腺是一个很重要的内分泌腺，调节全身的甲状腺是一个很重要的内分泌腺，调节全身的甲状腺是一个很重要的内分泌腺，调节全身的甲状腺是一个很重要的内分泌腺，调节全身的新陈代谢；新陈代谢；新陈代谢；新陈代谢；n n成年人甲状腺重约成年人甲状腺重约成年人甲状腺重约成年人甲状腺重约2025g2025g，分左右两叶以及连接两，分左右两叶以及连接两，分左右两叶以及连接两，分左右两叶以及连接两叶的峡部；叶的峡部；叶的峡部；叶的峡部；n n位于气管前面位于气管前面位于气管前面位于气管前面(qin mia
2、n)(qin mian)和两侧，长约和两侧，长约和两侧，长约和两侧，长约4cm4cm，宽约，宽约，宽约，宽约2.5cm2.5cm，厚约，厚约，厚约，厚约2cm2cm；第二页，共六十页。Graves病诊治新思路huang第三页，共六十页。Graves病诊治新思路huang发病率 可发生于任何年龄(ninlng)(ninlng)，多见于30-50岁女性 国外的研究 0.4-0.9/1000/年 我国的研究 女性的发病率约为2-3/1000/年第四页，共六十页。Graves病诊治新思路huang实验室检查实验室检查(jinch)(jinch) 对诊断和治疗指导的重要性对诊断和治疗指导的重要性 对结果
3、应全面分析正确判断对结果应全面分析正确判断 早期最敏感的诊断指标是早期最敏感的诊断指标是sTSHsTSH FTFT3 3（T T3 3） 早于早于FTFT4 4（T T4 4），部分病人仅），部分病人仅FTFT3 3（T T3 3） ，极少数人仅，极少数人仅FTFT4 4（T T4 4） rTrT3 3早期即升高，早期即升高，rTrT3 3也是早期诊断的敏感指标也是早期诊断的敏感指标 FTFT3 3（T T3 3）、）、FTFT4 4（T T4 4）正常而）正常而sTSHsTSH为亚临床型甲亢为亚临床型甲亢( (注意排除下注意排除下丘脑丘脑- -垂体疾病垂体疾病(jbng)(jbng)、其他躯
4、体疾病、其他躯体疾病(jbng)(jbng)）。可暂时存在，也可持续）。可暂时存在，也可持续存在，发展成显性甲亢的危险存在，发展成显性甲亢的危险 第五页，共六十页。Graves病诊治新思路huangS-TSH是目前(mqin)(mqin)甲功最好的单项筛选试验，与TRH试验相关性好，可替代。 第一代第一代0.50.51.0mIU/ml1.0mIU/ml不能诊断甲亢不能诊断甲亢第二代第二代0.080.080.010.01第三代第三代0.010.010.020.02 结合临床表现，结合临床表现，可诊断可诊断第四代第四代0.0010.0010.0020.002第六页，共六十页。Graves病诊治新思
5、路huangTSHTSH临床临床甲亢甲亢 原发甲减原发甲减GDGD眼病眼病亚临床亚临床继发性甲减继发性甲减垂体垂体TSHTSH瘤瘤急性精神疾患、急性精神疾患、甲状腺激素抵抗甲状腺激素抵抗非甲状腺疾病非甲状腺疾病(jbng)(jbng)、药物、药物非甲状腺疾病恢复期非甲状腺疾病恢复期（多巴胺、（多巴胺、CorCor）、妊娠）、妊娠第七页，共六十页。Graves病诊治新思路huang临床意义：A、对早期(zoq)(zoq)轻型或不典型甲亢、尤其亚临床甲亢诊断有重要意义。S-TSH被认为是甲亢首选指标，是诊断亚临床甲亢最敏感指标。B、可用S-TSH代替TRH兴奋试验评估下丘脑垂体甲状腺轴功能。C、垂
6、体性甲减诊断。第八页，共六十页。Graves病诊治新思路huangD、原发性甲减，亚临床甲减诊断断(zhndun(zhndun)及治疗中疗效观察。E.甲亢治疗中,因S-TSH恢复慢于FT3、FT4，故用S-TSH作疗效指标意义不大。F.在甲状腺激素不应症中，测S-TSH无重要意义。第九页，共六十页。Graves病诊治新思路huang甲亢甲亢FT4NFT3FT4NFT3需需NN亚临床甲亢亚临床甲亢测测 甲甲s-TSHNs-TSHN甲功正常甲功正常(zhngchng)(zhngchng)功功者者NN亚临床甲减亚临床甲减FT4FT4 甲减甲减图一图一 甲状腺功能诊断新程序甲状腺功能诊断新程序 第十页
7、，共六十页。Graves病诊治新思路huang1.GD1.GDS-TSHS-TSH NN或或2.2.毒性结节性甲肿毒性结节性甲肿FTFT3 3 FTFT4 4 甲亢甲亢RAIURAIU3.3.毒性自主性结节毒性自主性结节无甲肿无甲肿医源性甲亢医源性甲亢1.1.亚甲炎亚甲炎甲肿甲肿2.2.碘甲亢碘甲亢3.3.甲状腺转移甲状腺转移CaCaS-TSHS-TSHS-TSHS-TSH NN或或 TT3 3型甲亢型甲亢FTFT3 3FTFT4 4FTFT3 3 FTFT4 4NRAIUNRAIU 病人服用病人服用T T3 3S-TSHS-TSH FTFT3 3正常正常 甲肿甲肿RAIURAIU T T4
8、4甲亢甲亢FTFT4 4 无甲肿无甲肿RAIURAIU 服用服用T T4 4图临床(lnchun)(lnchun)诊断甲亢步骤第十一页，共六十页。Graves病诊治新思路huang抗甲状腺自身抗体人甲状腺存在TPO、TG和TSH-R多种自身抗原，可产生相应抗体。这些抗体在AITD诊断中有重要意义。常见抗体有：TG抗体、MCA、TPOAb、TRAb、NISAb、TSH抗体、T3抗体、T4抗体，其他比较少见的有第二(dr)(dr)胶质抗体、甲状腺细胞表面抗体、第十二页，共六十页。Graves病诊治新思路huangAITD相关抗原抗体、抗D1蛋白抗体、抗眼肌抗体、抗HSP抗体、抗微管蛋白抗体、抗70
9、KDa蛋白抗体、抗GP330抗体和抗半乳糖抗体等。自身抗体主要来自(liz)(liz)甲状腺，少数来自(liz)(liz)淋巴结和骨髓。(1)甲状腺过氧化物酶(TPO)抗体近年研究表明甲状腺微粒体抗原(MCAg)实际上就是TPO。第十三页，共六十页。Graves病诊治新思路huang近年有开展甲状腺上皮细胞浆成分抗体（抗原主近年有开展甲状腺上皮细胞浆成分抗体（抗原主要要(zhyo)(zhyo)为微粒体），其意义与为微粒体），其意义与MCAbMCAb相同，甲状腺第相同，甲状腺第二胶质抗体，甲状腺核成分抗体，二胶质抗体，甲状腺核成分抗体，TGTG抗体亚型分析。抗体亚型分析。TPOAbTGA敏感度高
10、敏感度高特异性较高特异性较高补体结合补体结合非补体因子非补体因子 参与病理损伤参与病理损伤损伤标志而非病因损伤标志而非病因第十四页，共六十页。Graves病诊治新思路huang意义：甲状腺疾病病因诊断：甲状腺疾病病因诊断：9999桥本，桥本，50509090%GDGD ，桥本晚期可不高。，桥本晚期可不高。 甲状腺结节需否手术评估：甲状腺结节需否手术评估：TPOAbTPOAbTGATGA阳性慎阳性慎做手术。做手术。 预测产后甲炎发生预测产后甲炎发生(5(5产妇产妇人群人群) )。 亚临床亚临床(lnchun)(lnchun)甲减需否替代治疗。甲减需否替代治疗。第十五页，共六十页。Graves病诊
11、治新思路huang(2)TSH受体抗体（TRAb）分类：TRAb是一组针对(zhndu)(zhndu)TSH受体的抗体总称，是一组多克隆异质性抗体。按其作用性质可分刺激性(兴奋性)、抑制性(阻滞性)和中和性抗体三大类。1)兴奋性抗体：第十六页，共六十页。Graves病诊治新思路huangA.甲状腺刺激抗体,又称甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)，以往测定的长效甲状腺刺激素及其保护体也属这类。它们与TSH受体结合后使T3、T4持续分泌增加，引起(ynq)(ynq)甲亢。B.B.甲状腺生长刺激免疫球蛋白(TGSI)，刺激甲状腺生长，使甲状腺肿大。第十七页，共六十页。Graves病诊治新思路huang在
12、在GDGD，地甲肿患者中，地甲肿患者中TGSITGSI检出滴度与甲状腺肿检出滴度与甲状腺肿大程度呈正相关。大程度呈正相关。2 2）抑制性抗体：）抑制性抗体：A.A.甲状腺功能抑制抗体，又称甲状腺功能抑制抗体，又称TSHTSH结合抑制免疫球蛋白结合抑制免疫球蛋白(TBII)(TBII)、甲状腺刺激、甲状腺刺激(cj)(cj)抑制免疫球蛋白。这类抗体与抑制免疫球蛋白。这类抗体与TSHTSH受体结合后不引起受体活化，却抑制受体结合后不引起受体活化，却抑制TSHTSH与受体结与受体结合，使分泌合，使分泌T T3 3 、T T4 4 功能降低。功能降低。 第十八页，共六十页。Graves病诊治新思路hu
13、angB.甲状腺生长抑制免疫球蛋白（TGII)，与TSH受体结合后，抑制甲状腺生长，使其萎缩。）中和性抗体：可能与甲状腺外症状，如突眼、胫前粘液性水肿有关。不同抗体相互作用导致AITD多种病理生理变化，而主要临床表现是由主导的克隆(kln)(kln)抗体所决定。第十九页，共六十页。Graves病诊治新思路huang如TSI甲亢，TBII甲减，TSI、TGSI甲亢又有甲肿。GD时TRAb阳性为40-60%，而TSAb阳性为90以上，故主导的抗体是TSAb。也存在(cnzi)(cnzi)TBII，阳性70以上。TRAb与TSH受体相互作用有数种方式，不同作用方式对TC功能产生不同影响。第二十页，共
14、六十页。Graves病诊治新思路huangTSH受体有两种大分子结构糖蛋白和N节苷酯，阻断型抗体与糖蛋白结合，刺激性抗体与N节苷酯结合。AITD时TGSI和TGII间平衡决定甲肿程度，TGSI和TGII是导致甲肿和萎缩(wi(wisu)su)主要原因。TGSI作用机制尚不清。第二十一页，共六十页。Graves病诊治新思路huangTSH-受体抗体受体抗体(kngt)(kngt)缩写测定类型长作用甲状腺刺激因子LATS刺激放射性碘从小鼠甲状腺中释放甲状腺刺激抗体TSAb刺激腺苷环化酶/cAMP从甲状腺切片、原代培养的甲状腺细胞、细胞系（例如FRTL-5）或转染TSH受体的细胞中释放（最近应用荧光
15、素酶与cAMP反应元素偶连的附加转染方法加快读出速度）甲状腺阻断抗体TBAb抑制对TSH反应的腺苷环化酶/cAMP的释放，系统与上述TSAb者相同TSH结合抑制免疫球蛋白TBII抑制甲状腺膜上或重组形式的受体与放射标记的TSH的结合TSH受体结合抗体流式细胞计，尤其是应用转染TSH受体的细胞通过GPI锚定蛋白粘附；敏感性较低的方法包括免疫沉淀法第二十二页，共六十页。Graves病诊治新思路huang 兴奋型抗体(kngt)(kngt)TSAb 诊断诊断诊断诊断GDGD的重要指标（未经治疗者的重要指标（未经治疗者的重要指标（未经治疗者的重要指标（未经治疗者80%100%80%100%阳性）阳性）
16、阳性）阳性） 判断病情活动、是否复发有参考价值判断病情活动、是否复发有参考价值判断病情活动、是否复发有参考价值判断病情活动、是否复发有参考价值 停止药物治疗的主要指标之一停止药物治疗的主要指标之一停止药物治疗的主要指标之一停止药物治疗的主要指标之一 诊断甲功正常的内分泌突眼的重要指标诊断甲功正常的内分泌突眼的重要指标诊断甲功正常的内分泌突眼的重要指标诊断甲功正常的内分泌突眼的重要指标 封闭型抗体封闭型抗体TSBAbTSBAb 持续存在高滴度持续存在高滴度持续存在高滴度持续存在高滴度TSBAbTSBAb提示有可能转变成甲减（提示有可能转变成甲减（提示有可能转变成甲减（提示有可能转变成甲减（20%
17、20%） TGAbTGAb和和TPOAbTPOAb常呈阳性，但滴度不如桥本病者高，经抗甲状腺药治疗后常呈阳性，但滴度不如桥本病者高，经抗甲状腺药治疗后多可多可第二十三页，共六十页。Graves病诊治新思路huang TBII TSAb 应联合测定比单纯应联合测定比单纯(dnchn)测定测定TSAb意义大意义大 TSBAbTSAb消失消失 TSAb转为转为TSBAb则复发少，则复发少， 反之复发增加。反之复发增加。TBII阻阻断断(z dun)TSH的的作作用用。Graves病病患患者者在在治治疗疗过过程程中中此种抗体增高而此种抗体增高而TSI下降，病情转变为甲减的可能性大。下降，病情转变为甲减
18、的可能性大。第二十四页，共六十页。Graves病诊治新思路huang自身抗体在不同人群阳性率自身抗体在不同人群阳性率(%)TRAbTGATPOAb一般人群一般人群05052082082727GD80GD8095509550705070508080桥本甲炎桥本甲炎10102080208090909090100100病人病人(bngrn)(bngrn)家属家属0400405040504050501 1型型DM04040DM04040孕妇孕妇0141401414第二十五页，共六十页。Graves病诊治新思路huang自身自身(zshn)(zshn)抗体的敏感性与特异性抗体的敏感性与特异性抗体种类抗体
19、种类相关疾病相关疾病阳性率（）阳性率（） 特异性特异性MCAMCA桥本甲炎桥本甲炎86869595高高GD50GD508080低低亚甲炎亚甲炎30305050中等中等特发性甲减特发性甲减50508080中等中等TGATGA桥本甲炎桥本甲炎80809090中等中等GD50GD507070低低亚甲炎亚甲炎10103030中等中等特发性甲减特发性甲减10103030低低第二十六页，共六十页。Graves病诊治新思路huang自身抗体自身抗体(kngt)(kngt)的敏感性与特异性的敏感性与特异性抗体种类相关疾病阳性率（）特异性TSIGD5090高桥本甲炎1020低特发性甲减05未测TGSIGD205
20、0中等桥本甲炎05未测特发性甲减05未测TBIIGD5080高桥本甲炎510低特发性甲减1020中等 第二十七页，共六十页。Graves病诊治新思路huangGD的诊断(zhndun)(zhndun)标准 甲亢诊断成立甲亢诊断成立 甲状腺呈弥漫性肿大或者无肿大甲状腺呈弥漫性肿大或者无肿大 TRAbTRAb阳性阳性(yngxng)(yngxng) 其他甲状腺自身抗体如其他甲状腺自身抗体如TPOABTPOAB、TgAbTgAb阳性亦有提示作阳性亦有提示作用用 浸润性突眼浸润性突眼 胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿 具备前两项者诊断即可成立，其他具备前两项者诊断即可成立，其他4 4项进一步支项进一步支持
21、诊断确立。持诊断确立。 第二十八页，共六十页。Graves病诊治新思路huang抗甲状腺药物抗甲状腺药物(yow)(yow)治疗（一）治疗（一） 临床最常采用临床最常采用优点：疗效肯定、方便、经济、安全无创优点：疗效肯定、方便、经济、安全无创优点：疗效肯定、方便、经济、安全无创优点：疗效肯定、方便、经济、安全无创 缺点：疗程长、复发率高、可有肝损害、粒细胞减低等缺点：疗程长、复发率高、可有肝损害、粒细胞减低等缺点：疗程长、复发率高、可有肝损害、粒细胞减低等缺点：疗程长、复发率高、可有肝损害、粒细胞减低等 相对适应症相对适应症甲状腺较小，病情较轻，病情较短，青少年儿童，孕妇，甲状腺较小，病情较轻
22、，病情较短，青少年儿童，孕妇，甲状腺较小，病情较轻，病情较短，青少年儿童，孕妇，甲状腺较小，病情较轻，病情较短，青少年儿童，孕妇， 严重活动性突眼严重活动性突眼严重活动性突眼严重活动性突眼 作用作用THTH机制机制抑制合成抑制合成抑制合成抑制合成(hchng)(hchng)、TSAbTSAb生成、生成、生成、生成、T T4 4T T3 3转化转化转化转化第二十九页，共六十页。Graves病诊治新思路huangATD的作用(zuyng)(zuyng)机制 作用于甲状腺过氧化物酶（作用于甲状腺过氧化物酶（TPOTPO）而抑制碘的氧化，）而抑制碘的氧化，干扰碘化酪氨酸的偶联；干扰碘化酪氨酸的偶联；
23、PTUPTU可以通过抑制外周可以通过抑制外周I I型脱碘酶的活性而抑制外周型脱碘酶的活性而抑制外周T T4 4转转化为化为T T3 3； 可抑制甲状腺内细胞因子的产生，目前认为这是一种器可抑制甲状腺内细胞因子的产生，目前认为这是一种器官官(qgun)(qgun)特异性免疫抑制作用，对全身免疫反应没有影特异性免疫抑制作用，对全身免疫反应没有影响响 改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解；改变甲状腺球蛋白的构像，使其不易碘化和裂解； 抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长。抑制甲状腺滤泡上皮细胞的功能和生长。 第三十页，共六十页。Graves病诊治新思路huang抗甲状腺药物抗甲状腺药物抗甲状腺药
24、物抗甲状腺药物(yow)(yow)治疗（二）治疗（二）治疗（二）治疗（二）药物选择药物选择药物选择药物选择甲巯咪唑（甲巯咪唑（MMIMMI）除少数病情严重或甲亢危象者首选除少数病情严重或甲亢危象者首选(shuxun)(shuxun)丙基巯氧嘧啶（丙基巯氧嘧啶（PTU)PTU)外，一般均用外，一般均用MMIMMIMMIPTUMMIPTU血清半衰期血清半衰期36h1h36h1h24h24h后抑制甲状腺后抑制甲状腺72.5%28.6%72.5%28.6%过氧化物酶过氧化物酶第三十一页，共六十页。Graves病诊治新思路huangATD的服药方法和药物(yow)(yow)选择 他巴唑的血浆半衰期明显长
25、于他巴唑的血浆半衰期明显长于PTUPTU，所以可以采用单，所以可以采用单次顿服（次顿服（15-45mg/15-45mg/日）的给药方法，与大剂量日）的给药方法，与大剂量(jling)(jling)PTUPTU（150-450mg/150-450mg/日，分日，分2-32-3次口服）的疗次口服）的疗效相当效相当 许多研究发现他巴唑效果优于许多研究发现他巴唑效果优于PTUPTU，因其起效快、，因其起效快、严不良反应发生较少、患者的依从性更好严不良反应发生较少、患者的依从性更好 第三十二页，共六十页。Graves病诊治新思路huangATD的服药方法和药物(yow)(yow)选择 PTU可抑制外周T
26、4 4转化为T3 3，且不易透过胎盘，所以有人主张严重甲亢、甲亢危象、妊娠期及哺乳期甲亢选用PTU治疗，而轻中度甲亢及甲亢维持治疗选用他巴唑。 目前欧洲和亚洲以应用他巴唑为主，英国主要(zhyo)(zhyo)应用CMZ，而美国以PTU为主。 第三十三页，共六十页。Graves病诊治新思路huang抗甲状腺药物抗甲状腺药物(yow)(yow)治疗（三）治疗（三） MMIMMI可在甲状腺内蓄积，甲状腺内的可在甲状腺内蓄积，甲状腺内的MMIMMI浓度浓度 显著高于血浆中的浓度显著高于血浆中的浓度甲状腺内的药物浓度仅与每日服用的甲状腺内的药物浓度仅与每日服用的MMIMMI剂量有剂量有关，而与投药间期或
27、最后一次服药时间无关关，而与投药间期或最后一次服药时间无关临床研究：临床研究：MMI15mg1/MMI15mg1/日、日、30mg1/30mg1/日、日、10mg3/10mg3/日、日、疗效相似，疗效均佳，多数病人疗效相似，疗效均佳，多数病人15mg1/15mg1/日即可。日即可。10mg/10mg/日即使延日即使延长时间仍有长时间仍有20%20%病人不能控病人不能控 制。制。 欧洲多中心研究发现欧洲多中心研究发现(fxin)(fxin)高剂量他巴唑（高剂量他巴唑（40 mg/40 mg/日）使起效更日）使起效更快，快， 但是将剂量维持在最低需要剂量（但是将剂量维持在最低需要剂量（10 mg/
28、10 mg/日）是安全的，日）是安全的，此时缓解率不亚于高剂量，而且能达疗效与不良反应之间的平衡。此时缓解率不亚于高剂量，而且能达疗效与不良反应之间的平衡。 第三十四页，共六十页。Graves病诊治新思路huang抗甲状腺药物抗甲状腺药物(yow)(yow)治疗（四）治疗（四）作者作者(zuzh)(zuzh)例数例数剂量剂量/ /方法方法甲功恢复正常时（周）甲功恢复正常时（周）Shiroozu4215mgx15.5Shiroozu4215mgx15.5 3.63.63230mgx15.33.13230mgx15.33.15010mgx35.63.05010mgx35.63.0Mashio291
29、5mgx16.03.8Mashio2915mgx16.03.82510mgx36.02.82510mgx36.02.8第三十五页，共六十页。Graves病诊治新思路huang甲状腺内MMI浓度(nngd)(nngd)与剂量的关系第三十六页，共六十页。Graves病诊治新思路huangA A2 2、B B2 2为术前为术前2 2小时小时(xiosh)(xiosh)加服一次加服一次MMIMMI者者第三十七页，共六十页。Graves病诊治新思路huangTPO活性与MMI剂量(jling)(jling)关系第三十八页，共六十页。Graves病诊治新思路huangA A2 2、B B2 2为术前为术前
30、2 2小时小时(xiosh)(xiosh)加服一次加服一次MMIMMI者者第三十九页，共六十页。Graves病诊治新思路huang不同(btn)(btn)剂量他巴唑对碘有机化抑制作用MMIMMI剂量（剂量（mgmg）n n阳性率（阳性率（%）碘释放率（碘释放率（%）0 08 80 04.13.24.13.2 5 57 728.628.6（2/72/7）12.37.512.37.5 10108 85050（4/84/8）22.511.622.511.6 1515171776.576.5（13/1713/17）39.122.539.122.53030161681.381.3（13/1613/16）
31、44.131.244.131.240406 68383（5/65/6）47.628.747.628.7与与30mg30mg组相比，组相比， P P0.050.05， P P0.050.05第四十页，共六十页。Graves病诊治新思路huangMMI对碘有机(yuj)(yuj)化抑制作用持续时间MMIMMI剂量剂量（mgmg）间隔时间（间隔时间（h h） n n阳性率（阳性率（%）碘释放率碘释放率（%）15152 27 710010081.46.781.46.7151512128 810010068.18.568.18.515152424171776.576.5（13/1713/17）39.12
32、2.539.122.530302 26 610010083.610.283.610.2303012128 810010067.211.467.211.430302424161681.381.3（13/1613/16）44.131.244.131.2常规治疗组常规治疗组 10mg310mg3次次/ /日日16161010808044.329.244.329.2为末次服药距为末次服药距PDPD试验时间试验时间第四十一页，共六十页。Graves病诊治新思路huang抗甲状腺药物抗甲状腺药物(yow)(yow)治疗（五）治疗（五）第四十二页，共六十页。Graves病诊治新思路huang不同(btn)(
33、btn)剂量MMI治疗后T3的变化第四十三页，共六十页。Graves病诊治新思路huang不同(btn)(btn)剂量MMI治疗后T4的变化第四十四页，共六十页。Graves病诊治新思路huang抗甲状腺药物抗甲状腺药物(yow)(yow)治疗治疗 用用MMIMMI治疗优于治疗优于PTU,PTU,每日每日1212次给药：依从性好，适合维持治次给药：依从性好，适合维持治疗疗; ;低剂量：副作用少，安全低剂量：副作用少，安全 治疗分治疗分3 3个阶段个阶段病情控制阶段（病情控制阶段（1212月）月）减药阶段（减药阶段（2323月）月）维持阶段（维持阶段（12241224月）月） 起始剂量起始剂量(
34、jling)(jling)一般为一般为MMI1530mg/dMMI1530mg/d或或PTU50100mgtidPTU50100mgtid，病，病情严重或疗效不佳可加大剂量情严重或疗效不佳可加大剂量(jling)(jling) 维持治疗阶段维持治疗阶段 第四十五页，共六十页。Graves病诊治新思路huang抗甲状腺药物抗甲状腺药物(yow)(yow)治疗治疗 不存在停药的绝对指标，符合以下条件可考虑停药：不存在停药的绝对指标，符合以下条件可考虑停药：疗程疗程1.51.5年以上年以上甲功正常，甲功正常，sTSHsTSH正常正常TSAbTSAb转阴转阴抗甲状腺药物剂量已减至很小抗甲状腺药物剂量已
35、减至很小 以下特点提示停药后易复发：以下特点提示停药后易复发：甲状腺肿大较明显甲状腺肿大较明显治疗中难缓解治疗中难缓解sTSHsTSH持续低持续低TSAbTSAb持续阳性持续阳性 停药第一年内每停药第一年内每3 3个月随访一次，以后个月随访一次，以后(yhu)(yhu)每年随访一次每年随访一次 复发率高，主要发生在停药后复发率高，主要发生在停药后3 3月月11年内年内 获长期缓解的获长期缓解的GDGD中，甲减发生率约中，甲减发生率约20%20% 第四十六页，共六十页。Graves病诊治新思路huangATD的不良反应 ATD的不良反应发生率约1-5%，他巴唑和PTU均可引起，低剂量他巴唑几乎不
36、引起不良反应，而PTU在任何剂量都可引起。 轻微不良反应包括： 风疹、瘙痒(soyng)(soyng)、发热、胃肠道反应等，多数为一过性，有时无需停药。应注意甲亢本身也能造成白细胞减少，所以开始药物治疗前应作血常规检查，以区分白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起。 第四十七页，共六十页。Graves病诊治新思路huang抗甲状腺药物抗甲状腺药物(yow)(yow)不良反应不良反应 抗甲状腺药物副作用多发生在治疗的前几周至前几个月内（抗甲状腺药物副作用多发生在治疗的前几周至前几个月内（50%150%1个月内，个月内，70%370%3个月内，个月内，90%690%6个月内），且成剂量个月内
37、），且成剂量 依赖性依赖性 一般副作用：一般副作用：uu皮疹，白细胞减少，粒细胞减少，关节痛，脱发，贫皮疹，白细胞减少，粒细胞减少，关节痛，脱发，贫血，血小板减少血，血小板减少 uu减药或停药，加用相关药物减药或停药，加用相关药物, ,试换另一种试换另一种ATDATD 严重副作用：严重副作用：uu重度粒细胞减少或缺乏，严重肝损害，狼疮样综合症重度粒细胞减少或缺乏，严重肝损害，狼疮样综合症uu一旦发生立即一旦发生立即(lj)(lj)停药，并禁止再用此类药物停药，并禁止再用此类药物第四十八页，共六十页。Graves病诊治新思路huangATD的不良反应 严重(ynzhng)(ynzhng)不良反应
38、包括： vv粒细胞缺乏症：发生率为0.2%-0.5%，是最严重的不良反应，PTU和MMI均能引发，但MMI用量低于10mg/日时很少发生。vv药物性肝损害：发生率低于0.5%，机制不清，多由PTU引起，包括药物性肝炎、肝坏死、肝功能衰竭等，他巴唑则引起胆汁淤积性黄疸。第四十九页，共六十页。Graves病诊治新思路huang药物药物(yow)(yow)不良反应不良反应 狼疮样综合症（狼疮样综合症（ ANCAANCA阳性小血管炎阳性小血管炎) )：为：为ANCAANCA（抗中性（抗中性(zhngxng)(zhngxng)粒细胞胞质抗体）阳性的自身免疫性小血管炎，可累计粒细胞胞质抗体）阳性的自身免疫
39、性小血管炎，可累计皮肤或全身，常见皮肤或全身，常见于长疗程服用于长疗程服用PTUPTU的女患者，主要侵及的女患者，主要侵及肺（间质性肺炎、肺出肺（间质性肺炎、肺出 血、呼吸困难）、肾（血尿、蛋白血、呼吸困难）、肾（血尿、蛋白尿、肾功减尿、肾功减 退），也侵及肝、脾等多脏器，发热、关节肌退），也侵及肝、脾等多脏器，发热、关节肌肉疼痛、皮疹、紫癜等。实验室检查：白细胞增高、肉疼痛、皮疹、紫癜等。实验室检查：白细胞增高、C C反反应蛋白阳性、应蛋白阳性、IgEIgE升高、抗核抗体阳性，抗中性升高、抗核抗体阳性，抗中性 粒细胞胞粒细胞胞浆抗体（浆抗体（ANCAANCA）阳性较特异）阳性较特异第五十页，
40、共六十页。Graves病诊治新思路huangGraves病与妊娠病与妊娠(rnshn)(rnshn)第五十一页，共六十页。Graves病诊治新思路huang甲亢对妊娠和胎儿甲亢对妊娠和胎儿(ti r)(ti r)(ti r)(ti r)的影响的影响 对孕妇的影响对孕妇的影响 死胎、早产、先兆子痫、充血性心力衰竭、甲状腺危象、死胎、早产、先兆子痫、充血性心力衰竭、甲状腺危象、流产、胎盘早剥和感染；流产、胎盘早剥和感染； 对胎儿的影响对胎儿的影响 新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、足月小样儿新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、足月小样儿（small-for-gestational-age, SGAs
41、mall-for-gestational-age, SGA） 未经治疗的甲亢会对妊娠和胎儿造成不良影响，有效地未经治疗的甲亢会对妊娠和胎儿造成不良影响，有效地控制甲亢可以控制甲亢可以(ky)(ky)明显改善妊娠的结果。明显改善妊娠的结果。 第五十二页，共六十页。Graves病诊治新思路huangGD合并妊娠(rnshn)(rnshn)的治疗（一） 妊娠对GD的诊断有时较困难孕期生理变化易与甲亢症状混淆孕期生理变化易与甲亢症状混淆,TBG,TBG明显明显TTTT4 43050%3050%绒绒毛膜促性腺激素毛膜促性腺激素TSHTSH,判断甲功判断甲功应应依据依据FT3FT3、FT4FT4 妊娠时自
42、身免疫处于抑制状态，GD常可减轻 或缓解。孕妇对甲亢的耐受性不比非孕妇差 遗传易感性对下一代的影响不因甲亢是否完 全缓解而改变(gibin)(gibin) 妊娠对TSAb转阴为好，以免引起新生儿甲亢第五十三页，共六十页。Graves病诊治新思路huangGD合并(hbng)(hbng)妊娠的治疗（二） GD合并妊娠的治疗目标使孕妇甲亢达正常上限或稍高使孕妇甲亢达正常上限或稍高预防胎儿甲亢或甲减预防胎儿甲亢或甲减 抗甲状腺药物(yow)(yow)治疗为主要的治疗方法PTUPTU进入胎血量较少，为首选进入胎血量较少，为首选每月监测孕妇甲功，每月监测孕妇甲功，FTFT3 3、FTFT4 4维持在正常
43、上限或维持在正常上限或 稍高，药物剂量为达到此治疗目标的最小剂量稍高，药物剂量为达到此治疗目标的最小剂量不联合应用不联合应用L-TL-T4 4很少通过胎盘，对胎儿甲减无防治作用很少通过胎盘，对胎儿甲减无防治作用应用应用L-TL-T4 4会使抗甲状腺药物用量增大会使抗甲状腺药物用量增大第五十四页，共六十页。Graves病诊治新思路huangGDGD合并妊娠合并妊娠(rnshn)(rnshn)的治疗（三）的治疗（三）禁用心得安，因可致子宫持续收缩、胎儿生长发育停滞、禁用心得安，因可致子宫持续收缩、胎儿生长发育停滞、胎儿心动过缓、早产、新生儿呼吸抑制胎儿心动过缓、早产、新生儿呼吸抑制(yzh)(yz
44、h)、新生儿、新生儿CNSCNS功能功能障碍障碍 手术治疗仅限于不能使手术治疗仅限于不能使用用ATDATD者者, ,在妊娠中期进行在妊娠中期进行 禁用禁用I治疗，因易通过胎盘，而胎龄治疗，因易通过胎盘，而胎龄1010周后胎周后胎 儿甲状腺已具吸碘儿甲状腺已具吸碘; ;如果选择放射碘治疗，治后如果选择放射碘治疗，治后 6 6个个月内应避孕月内应避孕 权衡多种因素决定处理方案权衡多种因素决定处理方案第五十五页，共六十页。Graves病诊治新思路huang妊娠期甲亢的诊断妊娠期甲亢的诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun)hCG相关性甲亢 vv发生(fshng)(fshn
45、g)在妊娠T1期，妊娠妇女中患病率为1.5%。vv表现为长期严重的恶心、呕吐，体重减少5%以上、脱水和酮症。vv甲状腺无阳性体征。 第五十六页，共六十页。Graves病诊治新思路huang妊娠期甲亢的诊断妊娠期甲亢的诊断(zhndun)(zhndun)(zhndun)(zhndun) hCG相关性甲亢的诊断标准 vv 出现症状；出现症状；vv 血清血清hCGhCG水平增高，并且增高的水平与病情的水平增高，并且增高的水平与病情的 程度相关；程度相关；vv 血清血清TSHTSH水平减低或被抑制、大部分血清水平减低或被抑制、大部分血清FTFT4 4增增 高、少数高、少数(shosh)(shosh)患
46、者血清患者血清FTFT3 3增高。增高。 第五十七页，共六十页。Graves病诊治新思路huang妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio)抗甲状腺药物治疗 PTU 100毫克，每8小时一次，或者MMI 10毫克，一日两次vv由于合并左旋甲状腺素后，ATD控制甲亢的剂量需要增加，所以(suy)(suy)禁止合并使用左旋甲状腺素。 vv治疗数周后，临床症状和甲状腺功能出现改善，ATD的剂量应当减半 第五十八页，共六十页。Graves病诊治新思路huang妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲亢的治疗(zhlio)(zhlio)(zhlio)(zhlio) 监测甲状
47、腺功能 vv使用使用FTFT4 4作为指标，因为孕妇血清作为指标，因为孕妇血清FTFT4 4水平与脐带血的水平与脐带血的FTFT4 4水平显著相关水平显著相关 vvFTFT3 3指标缺乏这种相关指标缺乏这种相关 vv开始治疗的前开始治疗的前2 2个月，个月，TSHTSH水平不能作为监测指标水平不能作为监测指标 vvTSHTSH水平达到正常是甲亢得到水平达到正常是甲亢得到(d do)(d do)有效控制的指标。有效控制的指标。这时，这时，ATDATD应当减量或者停药。应当减量或者停药。 第五十九页，共六十页。Graves病诊治新思路huang内容(nirng)总结甲状腺的基础。rT3早期即升高，rT3也是早期诊断的敏感指标。B、可用S-TSH代替TRH兴奋试验评估下丘脑垂体甲状腺轴功能(gngnng)。TRAb与TSH受体相互作用有数种方式，不同作用方式对TC功能(gngnng)产生不同影响。停药第一年内每3个月随访一次，以后每年随访一次。血清TSH水平减低或被抑制、大部分血清FT4增。这时，ATD应当减量或者停药第六十页，共六十页。Graves病诊治新思路huang
