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1、 椎旁神经阻滞椎旁神经阻滞New benefits from an old procedure1主要内容主要内容椎旁阻滞的历史椎旁阻滞的历史椎旁阻滞在多模式镇痛中的地位椎旁阻滞在多模式镇痛中的地位椎旁阻滞解剖基础椎旁阻滞解剖基础椎旁阻滞实施（体表定位、神经刺激器、超声）椎旁阻滞实施（体表定位、神经刺激器、超声）椎旁阻滞局麻药选择椎旁阻滞局麻药选择椎旁阻滞的应用及循证椎旁阻滞的应用及循证2椎旁阻滞的前世今生椎旁阻滞的前世今生1905 1905 年年Hugo Hugo SellheimSellheim首例首例PVBPVB实实施施19301930年双年双侧侧PVB T11PVB T11、T12T12
2、用于用于分娩镇痛分娩镇痛19501950年挪年挪威广泛用威广泛用于胸廓成于胸廓成形术形术19601960年起年起陷入低谷，陷入低谷，TEATEA成为成为胸科、腹胸科、腹部手术镇部手术镇痛金标准痛金标准19791979年年EasonEason和和 WyattWyatt再再次提出连次提出连续胸段续胸段PVBPVB19951995年年以来以来引引起极大起极大热情，热情，文艺复文艺复兴兴3PVBPVB分类分类4PVBPVB分分类类cervical thoracic (T110)thoraco-lumbar (T11L2)lumbar or psoas compartment (L25)5麻醉与镇痛的挑
3、战麻醉与镇痛的挑战手术病人复杂性增加手术病人复杂性增加人口老龄化人口老龄化肥胖肥胖各种合并症各种合并症手术要求的改变手术要求的改变 早日下床活动早日下床活动 快速康复快速康复 日间手术日间手术硬膜外镇痛的地位日益下降硬膜外镇痛的地位日益下降与其他方法相比对病人预后结局无显著优势与其他方法相比对病人预后结局无显著优势发生并发症的危险比以往报道的更高发生并发症的危险比以往报道的更高 微创手术和微创手术和/ /或日间手术或日间手术病人优先，人性化服务病人优先，人性化服务/ /舒适医疗舒适医疗关注药物配伍而不是技术改变关注药物配伍而不是技术改变无阿片药物术后镇痛无阿片药物术后镇痛6 多模式术后镇痛多模
4、式术后镇痛Sites of action of local anaestheticsNO7硬膜外硬膜外镇镇痛痛还还是金是金标标准准吗吗？双侧阻滞双侧阻滞循环不稳定循环不稳定对凝血功能要求严格对凝血功能要求严格并发症严重而持久并发症严重而持久 硬膜外脓肿硬膜外脓肿 硬膜外血肿硬膜外血肿 脊髓损伤脊髓损伤 脊髓前动脉综合征脊髓前动脉综合征8镇痛衔接紧密镇痛衔接紧密( (术中术中& &术后术后)/)/减轻减轻PPPPPP交感神经阻滞、消除应激反应交感神经阻滞、消除应激反应显著减少阿片药物用量（显著减少阿片药物用量（Morbid obesityMorbid obesity) ) 抗凝治疗病人仍可考虑抗
5、凝治疗病人仍可考虑改善呼吸功能改善呼吸功能/ /循环稳定循环稳定/PONV/PONV少少/ /尿潴留少尿潴留少PVBPVB减少术后肺部并发症，保持减少术后肺部并发症，保持75%75%肺功能，而肺功能，而TEA55%TEA55%早期康复训练早期康复训练/ /快速恢复快速恢复/ /改善生活质量改善生活质量/ /缩短住院日缩短住院日为何选择为何选择PVBPVBElsaved H,et al. Cardiothorac Vasc Anesth. 2012 Feb;26(1):78-82.M.H Adreae,et al. BJA.2013；111（5）：711-720.9椎旁阻滞适椎旁阻滞适应证应证剖
6、胸手术剖胸手术乳腺手术乳腺手术肝、胆手术肝、胆手术泌尿外科手术泌尿外科手术疝气手术疝气手术四肢手术四肢手术外伤，慢性疼痛外伤，慢性疼痛 10胸段椎旁胸段椎旁间间隙解剖隙解剖11椎旁神椎旁神经经阻滞解剖基阻滞解剖基础础Manoj Kumar Karmakar,et al. Anesth Analg 2012;115:12465012椎旁阻滞穿刺技椎旁阻滞穿刺技术术坐位或者侧卧位、俯卧位坐位或者侧卧位、俯卧位术前或者术后，术中（外科直视下）术前或者术后，术中（外科直视下）椎旁间隙确认椎旁间隙确认 体表定位体表定位阻力消失（空气、盐水）阻力消失（空气、盐水） 压力逆转压力逆转 神经刺激器神经刺激器
7、超声定位超声定位13体表定位体表定位PVBPVB患者坐位或侧卧屈曲位患者坐位或侧卧屈曲位确认棘突节段，中线旁开确认棘突节段，中线旁开2.5-3cm2.5-3cm为穿刺点为穿刺点穿刺针垂直进针，碰到横突，向头端或者尾端调整方向穿刺针垂直进针，碰到横突，向头端或者尾端调整方向继续进针大约继续进针大约1cm1cm，低阻注射器感觉阻力消失，低阻注射器感觉阻力消失回抽没有血液、脑脊液、气体，注射实验剂量局麻药回抽没有血液、脑脊液、气体，注射实验剂量局麻药多点阻滞优于单点阻滞，但风险相应增高多点阻滞优于单点阻滞，但风险相应增高术前阻滞优于术后阻滞术前阻滞优于术后阻滞14体表定位体表定位PVBPVB阻滞阻滞
8、15Walk Down, Not Up to Find the Paravertebral SpaceSteven B.Poter,ert al. Anesth Analg, 2013, 117: 280-281.16神神经经刺激器引刺激器引导导PVBPVB体表定位体表定位中线旁开中线旁开2-2.52-2.5厘米厘米10cm10cm绝缘穿刺针绝缘穿刺针1%1%利多卡因局部浸润利多卡因局部浸润垂直进针，直到出现椎旁肌肉收缩垂直进针，直到出现椎旁肌肉收缩继续进针，突破肋横突韧带，出现相应节段肋间肌收缩继续进针，突破肋横突韧带，出现相应节段肋间肌收缩调整穿刺针，在电流调整穿刺针，在电流0.40.40
9、.6mA0.6mA之间仍有肌肉收缩之间仍有肌肉收缩注射局麻药注射局麻药0.06ml/kg0.06ml/kg5 5分钟后测阻滞平面和范围分钟后测阻滞平面和范围17超声定位超声定位PVBPVBPush et al. 2000-Push et al. 2000-穿刺前超声测量穿刺深度，穿刺前超声测量穿刺深度，LORLORHara et al. 2009-Hara et al. 2009-超声辅助，超声辅助，out of plan,out of plan,依靠依靠LORLOR，观察注，观察注射局麻药后胸膜移动射局麻药后胸膜移动Riain et al. 2010-Real time PVB Riain
10、et al. 2010-Real time PVB ，in plan,in plan,实时观察针尖实时观察针尖位置和药物扩散，穿刺置管位置和药物扩散，穿刺置管18椎旁神椎旁神经经阻滞超声影像阻滞超声影像193D3D超声成像超声成像Manoj Kumar Karmakar,et al. Anesth Analg 2012;115:12465020超声定位超声定位PVBPVB实实施施体位：坐位、侧卧、俯卧体位：坐位、侧卧、俯卧病人麻醉、镇静、清醒病人麻醉、镇静、清醒5-10MHz5-10MHz探头，平行于棘突连线，外侧探头，平行于棘突连线，外侧2.5-3cm2.5-3cm，矢状面旁正中垂直切，矢状
11、面旁正中垂直切面，穿刺针突破面，穿刺针突破CTLCTL，注药观察胸膜推移和药物扩散，注药观察胸膜推移和药物扩散Attila Bondr,et al. Medical Ultrasonography . 2010; 12(3): 223-227.21超声定位超声定位PVBPVB实实施施22超声探超声探头头位置与成像位置与成像23Paravertebral block via the surgical fieldRei Kobayashi,et al. Surg Today.2013; 43:96396924PVBPVB穿刺深度穿刺深度25体重与椎旁阻滞体重与椎旁阻滞进针进针深度关系深度关系26连
12、续连续椎旁神椎旁神经经阻滞阻滞cPVBcPVB 对于术后镇痛非常有效对于术后镇痛非常有效椎旁间隙较小，一般置管椎旁间隙较小，一般置管 2 24cm4cm与与EAEA镇痛相比优势显著而副作用较少镇痛相比优势显著而副作用较少乳腺、胸科手术乳腺、胸科手术 T4T4、肝脏胆囊、肝脏胆囊T6T6、肾脏、肾脏T8T8抗凝治疗病人仍可应用抗凝治疗病人仍可应用 cPVBcPVB双侧双侧 cPVBT8cPVBT8T10T10 适用于腹部手术适用于腹部手术Burns DA, et al. Anesth Analg, 2008, 107: 339-41.Gierl B, et al. ASRA, 2010. 27C
13、PVBCPVB置管技置管技术术严格无菌操作（严格无菌操作（ASRAASRA 推荐流程）推荐流程） 置管困难时可改变穿刺针的角度和斜面方向置管困难时可改变穿刺针的角度和斜面方向 （慢进、旋转、后退，不同部位难易不同）（慢进、旋转、后退，不同部位难易不同）先注射药液（葡萄糖）可扩张间隙，便于导管置入先注射药液（葡萄糖）可扩张间隙，便于导管置入神经刺激型导管电流在神经刺激型导管电流在 0.30.30.60.6 mAmA 之间仍有胸壁或上腹部肌肉收缩可之间仍有胸壁或上腹部肌肉收缩可确定位置确定位置超声下导管尖端位于超声下导管尖端位于CTLCTL和壁层胸膜之间，可通过注射试验判断和壁层胸膜之间，可通过注
14、射试验判断28超声引超声引导连续导连续PVBPVB阻滞阻滞29导导管固定及管理管固定及管理固定：固定：无菌丝线缝扎固定无菌丝线缝扎固定透明敷贴固定透明敷贴固定皮下隧道固定皮下隧道固定管理：管理：每天随访每天随访1 12 2次次观察穿刺部位有无红肿、压痛、渗出观察穿刺部位有无红肿、压痛、渗出检查导管是否移位检查导管是否移位镇痛效果、副作用、感觉和运动功能、满意度评分镇痛效果、副作用、感觉和运动功能、满意度评分检查输注系统运行情况、局麻药用量检查输注系统运行情况、局麻药用量30药药物物选择选择布比卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因布比卡因、罗哌卡因、左旋布比卡因PVBPVB局麻药用量高于局麻药用量高于T
15、EATEA，大剂量局麻药、持续输注可改善镇痛，大剂量局麻药、持续输注可改善镇痛效果效果单次大剂量注射都可能出现局麻药中毒单次大剂量注射都可能出现局麻药中毒报道的持续输注布比卡因神经毒性报道的持续输注布比卡因神经毒性 罗哌卡因罗哌卡因添加佐剂阿片类、肾上腺素、可乐定（右旋美托咪定）（添加佐剂阿片类、肾上腺素、可乐定（右旋美托咪定）（镇静、镇静、低血压低血压）可能会延长阻滞时间，但临床效果和价值尚未确定。）可能会延长阻滞时间，但临床效果和价值尚未确定。1、Ilfeld BM, et al. Anesth Analg,2005,100:11721178.2、Borgeat A, et al.Anes
16、th Analg, 2001, 92: 21823.31J. E. Chelly,et al. British Journal of Anaesthesia,2012, 105 (S1): i86i96. 3233穿刺穿刺针针和和导导管尖端位置与管尖端位置与药药物物扩扩散散C. Luyet , et al. British Journal of Anaesthesia 106 (2): 24654 (2011)34Daniela Marhofer,et al. Anesthesiology,2013;118(5):1106-1112. 35PVBPVB药药物物扩扩散形式散形式36儿童儿童PVB
17、PVBSY Hoo, et al. The journal of International Medical Research. 2012,40:2370-2380.37乳腺手乳腺手术术PVBPVB一般阻滞一般阻滞T1-T5T1-T5可以满足各种乳腺手术麻醉可以满足各种乳腺手术麻醉单纯乳房切除术单纯乳房切除术T2-T5T2-T5乳腺部分切除术乳腺部分切除术T2-T4T2-T4乳腺扩大根治术乳腺扩大根治术T1-T5T1-T5（腋窝）（腋窝）可以显著减少乳腺癌术后慢性疼痛的形成（可以显著减少乳腺癌术后慢性疼痛的形成（8% vs 2560%)8% vs 2560%)可能减少乳腺癌手术后肿瘤复发可能减
18、少乳腺癌手术后肿瘤复发（Too early to say?)Too early to say?)Michelle Chiu,et al. Ann Surg Oncol.2014; 21:795801.3839Faraj W.et al. Anesthesiology, 2014;120:703-713.40麻醉麻醉对肿对肿瘤手瘤手术术病人的病人的远远期影响期影响41肿肿瘤病人手瘤病人手术术麻醉要点麻醉要点James S. Green,et al. J Can Anesth.2013; 60:12481269. 42STILL EARLY TO SAYSTILL EARLY TO SAY 乳腺癌
19、患者乳腺癌患者 罗哌卡因罗哌卡因PVBPVB复合丙泊酚复合丙泊酚TCITCI或或TIVATIVA与传统平衡麻醉比较与传统平衡麻醉比较3 3年肿瘤复发率：年肿瘤复发率： PVB+PVB+丙泊酚组丙泊酚组 6%6% 传统平衡麻醉组传统平衡麻醉组 24%24% 3 34 4年肿瘤复发转移率下降年肿瘤复发转移率下降79%79%Exadaktylos AK, et al. Anesthesiology 2006; 105: 660443胸科手胸科手术术疼痛特点疼痛特点手手术创伤大，大，时间长疼痛性疼痛性质为伤害性疼痛和神害性疼痛和神经源性疼痛源性疼痛疼痛程度疼痛程度剧烈，持烈，持续时间长因深呼吸、咳嗽疼
20、痛加重因深呼吸、咳嗽疼痛加重胸管引流胸管引流进一步加重疼痛一步加重疼痛，肩部疼痛，肩部疼痛疼痛疼痛导致一系列致一系列严重并重并发症症剖胸后慢性疼痛剖胸后慢性疼痛综合征合征发生率高生率高44454647484950Alan Romero,et al. Semin Thoracic Surg.2013; 25:116124.5152535455+胸科手术疼痛特点ropivacaineT10或T11 0.75%的Ropivacaine单次注射，芬太尼PCIA56PVB PVB 在微在微创创快通道心快通道心脏脏手手术应术应用用镇痛完善，减少阿片药物用量镇痛完善，减少阿片药物用量减轻应激反应减轻应激反应
21、早期拔管（早期拔管（90% in OR90% in OR）减少并发症减少并发症减少减少ICUICU留观时间留观时间无凝血功能之忧无凝血功能之忧Eduardo S. Rodrigues,et al. Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia. 2014;28: 6468.57并并发发症及防范症及防范严格无菌操作格无菌操作感染：感染：抗凝病人避免多次穿刺抗凝病人避免多次穿刺局部血局部血肿：药物安全物安全剂量，个体化量，个体化局麻局麻药中毒：中毒：注注药时出出现疼痛或退疼痛或退缩反反应神神经损伤：避免向内避免向内侧进针，注，注药前回抽前回抽全脊麻：全脊麻：局麻局麻药肌肉注射，肌肉注射，细针穿刺穿刺椎旁肌肉疼痛：椎旁肌肉疼痛：58感感谢谢聆聆听听 13638670601 1363867060159
