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1、情感性精神障碍情感性精神障碍中国精神科中国精神科医护人员严重短缺严重短缺 n n全国注册精神科全国注册精神科医师医师医师医师1638316383人，平均每人，平均每1010万人口拥有万人口拥有1.261.26名精神科医师，这与全球平均每名精神科医师，这与全球平均每1010万人口万人口3.963.96名精神名精神科医生的水平相差近科医生的水平相差近70%70%。我国每我国每1010万人口拥有的精神科护士只有万人口拥有的精神科护士只有2.12.1名，而全球名，而全球的平均水平是的平均水平是12.6312.63名，相差名，相差80%80%多。我国多。我国儿童儿童儿童儿童、老年等、老年等专业的精神科医
2、生严重不足，临床心理学工作者、精神卫专业的精神科医生严重不足，临床心理学工作者、精神卫生社会工作者、康复治疗师则更加缺乏。中国目前有四分生社会工作者、康复治疗师则更加缺乏。中国目前有四分之三的抗抑郁药物是由非精神科医生开出的。之三的抗抑郁药物是由非精神科医生开出的。n n n n中国疾病预防控制中心的中国疾病预防控制中心的资料资料资料资料显示，截至显示，截至20092009年年底，青年年底，青海、宁夏的精神科医师还不足海、宁夏的精神科医师还不足3030人，西藏更是没有一张精人，西藏更是没有一张精神科病床。神科病床。 第一节第一节 概述概述n n一、概念一、概念一、概念一、概念 情感性精神障碍情
3、感性精神障碍也称心境障碍，是以显著而持久的心境或情感改变为主要特征的一组疾病。主要临床表现主要临床表现：情感的高涨或低落，认知和行为改变，可继发精神病性症状。发作特点发作特点n n周期性发作周期性发作n n间歇期精神状态基本正常间歇期精神状态基本正常n n躁狂症春末夏初多发，平均病程躁狂症春末夏初多发，平均病程3个月；抑个月；抑郁症秋冬季多发，平均病程郁症秋冬季多发，平均病程6个月。个月。n n预后一般较好。预后一般较好。病因学特点病因学特点（一）生物学因素（一）生物学因素 1.遗传因素遗传因素 2.神经生化改变神经生化改变 3.神经内分泌功能异常神经内分泌功能异常（二）社会心理因素（二）社会
4、心理因素二、躁狂症二、躁狂症n n临床表现：临床表现：“三高三高”即情感高涨、思维奔逸、活动增多。可有精神病性症状。临床表现临床表现1.情感高涨或易激惹2.思维奔逸3.活动增多4.精神病性症状5.躯体症状6.特殊的躁狂症明星也躁狂明星也躁狂n n 许美静：躁狂症痊愈了吗？许美静：躁狂症痊愈了吗？许美静：躁狂症痊愈了吗？许美静：躁狂症痊愈了吗？曾经在新加坡某六星级酒店客曾经在新加坡某六星级酒店客房大喊大闹，让对方向她下跪房大喊大闹，让对方向她下跪磕头，并自称上帝的许美静，磕头，并自称上帝的许美静，在那时真的病了，因为他乡的在那时真的病了，因为他乡的孤寂和感情的背叛精神崩溃。孤寂和感情的背叛精神崩
5、溃。但许美静得到了家人无微不至但许美静得到了家人无微不至的照顾和关心，几年前，许美的照顾和关心，几年前，许美静重新回到舞台演唱她的经典静重新回到舞台演唱她的经典曲目曲目城里的月光城里的月光，与躁狂，与躁狂症抗衡胜利的她赢得了观众最症抗衡胜利的她赢得了观众最热烈的掌声，也让人们看到，热烈的掌声，也让人们看到，精神病并不是绝症，可以治愈。精神病并不是绝症，可以治愈。然而，似乎这些年又不见她的然而，似乎这些年又不见她的身影了，不禁让人猜测，她是身影了，不禁让人猜测，她是不是再度患病。不是再度患病。演员吴君如导演张纪中诊断诊断（一）躁狂症的诊断标准（一）躁狂症的诊断标准（1 1）症状标准）症状标准）症
6、状标准）症状标准：以情绪高涨或易激惹为主要特征，且症状：以情绪高涨或易激惹为主要特征，且症状持续至少持续至少11周，在情绪高涨期间至少有下述周，在情绪高涨期间至少有下述33种症状：种症状：n n1. 1.言语比平时明显增多；言语比平时明显增多；n n2. 2.联想加快或观念飘忽，或自感言语跟不上思维活动的速联想加快或观念飘忽，或自感言语跟不上思维活动的速度；度；n n3. 3.注意力不集中或集中不持久、或随镜转移；注意力不集中或集中不持久、或随镜转移；n n4. 4.自我评价过高，可达妄想程度；自我评价过高，可达妄想程度；n n5. 5.自我感觉良好，如感头脑特别灵活或身体特别灵活，或自我感觉
7、良好，如感头脑特别灵活或身体特别灵活，或身体特别健康，或精力特别充沛；身体特别健康，或精力特别充沛；n n6. 6.睡眠的需要减少，且无疲乏感；睡眠的需要减少，且无疲乏感；n n7. 7.活动增多或精神运动性兴奋；活动增多或精神运动性兴奋；n n8. 8.行为轻率或追求享受且不顾后果或具有冒险性；行为轻率或追求享受且不顾后果或具有冒险性；n n9. 9.性欲明显亢进。性欲明显亢进。（2 2）严重程度标准：）严重程度标准：）严重程度标准：）严重程度标准：至少有下述情况之一至少有下述情况之一1.1.工作、学习或家务能力受损；工作、学习或家务能力受损；2.2.社交能力受损；社交能力受损；3.3.给别
8、人造成困难或麻烦；给别人造成困难或麻烦；4.4.给本人造成危险或不良后果。给本人造成危险或不良后果。（3 3）排除标准：）排除标准：）排除标准：）排除标准：1.1.不符合脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍和精不符合脑器质性精神障碍、躯体疾病所致精神障碍和精神活性物质所致精神障碍的诊断标准；神活性物质所致精神障碍的诊断标准；2.2.可存在精神分裂症的某些症状，但不符合精神分裂症的可存在精神分裂症的某些症状，但不符合精神分裂症的诊断标准。诊断标准。躁狂症治疗原则躁狂症治疗原则（一）心理治疗（二）药物治疗1.碳酸锂2.丙戊酸盐3.抗精神病药（三）MECT三、三、 抑郁症抑郁症n n一、临床表现主
9、要是“三低”症状。即情感低落、意志减退、思维迟缓。临床表现临床表现n n1. 1.情绪低落情绪低落（1 1）自责自罪感）自责自罪感（2 2）无助无用感）无助无用感（3 3）无望感）无望感n n2. 2.思维迟缓思维迟缓n n3. 3.意志减退意志减退（1 1）兴趣减退）兴趣减退（2 2）精力匮乏）精力匮乏（3 3）木僵状态）木僵状态n n4. 4.精神病性症状精神病性症状n n5. 5.节律障碍节律障碍-晨重晚轻晨重晚轻诊断诊断n n抑郁症以心境低落为特征，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛抑郁症以心境低落为特征，与其处境不相称，可以从闷闷不乐到悲痛欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想
10、等精神病性症状。某欲绝，甚至发生木僵。严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。某些病例的焦虑与运动性激越很显著。些病例的焦虑与运动性激越很显著。 【症状标准】以心境低落为主，并至少有下列【症状标准】以心境低落为主，并至少有下列4 4项：项： (1)(1)兴趣丧失、无愉快感；兴趣丧失、无愉快感； (2)(2)精力减退或疲乏感；精力减退或疲乏感； (3)(3)精神运动性迟滞或激越；精神运动性迟滞或激越； (4)(4)自我评价过低、自责，或有内疚感；自我评价过低、自责，或有内疚感； (5)(5)联想困难或自觉思考能力下降；联想困难或自觉思考能力下降； (6)(6)反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为；
11、反复出现想死的念头或有自杀、自伤行为； (7)(7)睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多；睡眠障碍，如失眠、早醒，或睡眠过多； (8)(8)食欲降低或体重明显减轻；食欲降低或体重明显减轻； (9)(9)性欲减退。性欲减退。 【严重标准】社会功能受损，给本人造成痛苦或不良后果。【病程标准】(1)符合症状标准和严重标准至少已持续2周。(2)可存在某些分裂性症状，但不符合分裂症的诊断。若同时符合分裂症的症状标准，在分裂症状缓解后，满足抑郁发作标准至少2周。【排除标准】排除器质性精神障碍，或精神活性物质和非成瘾物质所致抑郁。【说明】本抑郁发作标准仅适用于单次发作的诊断。治疗原则治疗原则（一）心理治疗（二
12、）药物治疗（三）MECT治疗精神分裂症精神分裂症概念概念n n精神分裂症（schizophrenia）是一组病因未明的精神疾病，具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。通常意识清晰，智能尚好，部分病人可出现认知功能损害。多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，有慢性化倾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。流行病学特点流行病学特点n n我国流调资料显示精神分裂症的终生患病率为6.55，与1982年的流调结果5.69相比差别不大。女性患病率高于男性，城市患病率高于农村。n n我国目前有近1600万人罹患精神分裂症。由此每年所造成的医疗费用支出、病人本人及家属
13、的劳动生产力损失是十分惊人的。流行病学特点流行病学特点n n有50的病人曾试图自杀，10的病人最终死于自杀。此外，精神分裂症患者遭受意外伤害的机率也高于常人，平均寿命缩短。主要病因及发病机制主要病因及发病机制n n1 1遗传因素遗传因素 国内外有关精神分裂症的家系调查，国内外有关精神分裂症的家系调查，发现本病患者近亲中的患病率要比一般人群高数发现本病患者近亲中的患病率要比一般人群高数倍，且血缘关系越近，发病率越高。倍，且血缘关系越近，发病率越高。 n n2 2大脑结构、神经生化方面的异常（假说）大脑结构、神经生化方面的异常（假说） n n3. 3.社会心理因素社会心理因素 尽管有越来越多的证据
14、表明生物尽管有越来越多的证据表明生物学因素、特别是遗传因素在精神分裂症的发病中学因素、特别是遗传因素在精神分裂症的发病中占有重要地位，但心理社会因素在其病因学中仍占有重要地位，但心理社会因素在其病因学中仍可能具有一定的作用。国内调查发现，精神分裂可能具有一定的作用。国内调查发现，精神分裂症发病有精神因素者占症发病有精神因素者占40408080。 临床表现n n（一）（一）感知觉障碍感知觉障碍n n精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以幻听最为常见。精神分裂症的幻听内容多半是争论性的，如两个声音议论患者的好坏；或评论性的，声音不断对患者的所作所为评头论足。临床表现n n（二）思维及思维联想障碍（
15、二）思维及思维联想障碍n n1妄想最多见的妄想是被害妄想与关系妄想，可见于各个年龄层。n n2被动体验感到自己的躯体运动、思维活动、情感活动、冲动都是受人控制的，有一种被强加的被动体验，常常描述思考和行动身不由己。n n3思维联想障碍有经验的精神科医生通过与患者的一般性交谈，仅凭直觉就可以做出倾向精神分裂症的判断。这种直觉具体说来就是同精神分裂症患者交谈“费劲”。n n4思维贫乏根据患者言语的量和言语内容加以判断。语量贫乏，缺乏主动言语，在回答问题时异常简短，多为“是”“否”，很少加以发挥。n n（三）情感障碍（三）情感障碍 主要表现为情感迟钝或平淡。自发动作减少、缺乏体态语言，同人交谈时很少
16、与对方有眼神接触，多茫然凝视前方；患者丧失了幽默感及对幽默的反应，检查者的诙谐很难引起患者会心的微笑；患者对亲人感情冷淡，亲人的伤病痛苦对患者来说无关痛痒。n n（四）意志与行为障碍（四）意志与行为障碍n n1意志减退患者在坚持工作、完成学业、料理家务方面有很大困难，往往对自己的前途毫不关心、没有任何打算，或者虽有计划，却从不施行。n n2紧张综合征以病人全身肌张力增高而得名，包括紧张性木僵和紧张性兴奋两种状态，两者可交替出现，是精神分裂症紧张型的典型表现。临床分型n n1偏执型（paranoidtype）是精神分裂症最常见的一个类型。其临床表现以相对稳定的妄想为主，往往伴有幻觉（特别是幻听）
17、。情感、意志、言语、行为障碍不突出。起病多在30岁以后。这类病人较少出现显著的人格改变和衰退，但幻觉妄想症状长期保留。n n李某，男，李某，男，4242岁，一年前因生意失败，回北京借岁，一年前因生意失败，回北京借居在父母家。入院半年前的一个深夜，患者发现居在父母家。入院半年前的一个深夜，患者发现对面楼里有灯光照到自己的房间。此后渐渐发现对面楼里有灯光照到自己的房间。此后渐渐发现街坊邻里常常街坊邻里常常“ “话里有话话里有话” ”，内容多涉及患者的，内容多涉及患者的隐私，开始怀疑自己的房间被人录音、摄像。入隐私，开始怀疑自己的房间被人录音、摄像。入院前三个月，患者听到脑子里有一个自称院前三个月，
18、患者听到脑子里有一个自称“ “国家国家安全部少校安全部少校” ”的人同自己讲话，声称他已成为的人同自己讲话，声称他已成为“ “全国一号嫌犯全国一号嫌犯” ”，正在对他实施全面监控。后又，正在对他实施全面监控。后又出现一个自称是出现一个自称是“ “老书记老书记” ”的女声为患者辩解，的女声为患者辩解，说患者是一个好同志。说患者是一个好同志。“ “少校少校” ”与与“ “书记书记” ”在许在许多方面都发表针锋相对的意见，令患者不胜其烦。多方面都发表针锋相对的意见，令患者不胜其烦。入院前半个月，患者多次走访各个政府部门，要入院前半个月，患者多次走访各个政府部门，要求求“ “澄清事实澄清事实” ”、“
19、 “洗脱罪名洗脱罪名” ”，并计划给世界，并计划给世界各大报章写信，申诉自己各大报章写信，申诉自己“ “受人迫害受人迫害” ”的经过。的经过。n n入院诊断：精神分裂症，偏执型入院诊断：精神分裂症，偏执型n n2紧张型（catatonictype）以明显的精神运动紊乱为主要的表现。可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗。典型表现是病人出现紧张综合征。紧张型目前在临床上有减少趋势。n n3 3青春型青春型（hebephrenictypehebephrenictype） 多于青春期发病，多于青春期发病，起病较急，病情进展快，多在起病较急，病情进展快，多在2 2周之内达到高峰。周之内达
20、到高峰。以情感改变为突出主要表现，情感肤浅、不协调，以情感改变为突出主要表现，情感肤浅、不协调，有时面带微笑，却给人傻气的感觉；有时又态度有时面带微笑，却给人傻气的感觉；有时又态度高傲，显得不可一世；或喜怒无常、扮鬼脸、恶高傲，显得不可一世；或喜怒无常、扮鬼脸、恶作剧，不分场合与对象，开一些幼稚的玩笑。思作剧，不分场合与对象，开一些幼稚的玩笑。思维破裂，言语内容松散、不连贯，令人费解，有维破裂，言语内容松散、不连贯，令人费解，有时会伴有片断的幻觉、妄想。行为不可预测，缺时会伴有片断的幻觉、妄想。行为不可预测，缺乏目的。病情进展迅速，预后欠佳。乏目的。病情进展迅速，预后欠佳。n n4单纯型（si
21、mplextype）起病缓慢，持续发展。早期多表现类似“神经衰弱”的症状，如主观的疲劳感、失眠、工作效率下降等，逐渐出现日益加重的孤僻退缩、情感淡漠、懒散、丧失兴趣、社交活动贫乏、生活毫无目的。疾病初期，常不引起重视，甚至会误认为患者“不求上进”、“性格不够开朗”或“受到打击后意志消沉”等等，往往在病程多年后才就诊。治疗效果较差。n n佟某，男，佟某，男，2929岁，岁，1919岁进父亲所在的工厂当工人，岁进父亲所在的工厂当工人，生性内向腼腆，胆小。生性内向腼腆，胆小。2525岁后因无女友，屡次要岁后因无女友，屡次要求父母介绍对象。前后见过求父母介绍对象。前后见过1717位姑娘。最初约会位姑娘
22、。最初约会时，患者很注重自己的仪表，并事先买好不少小时，患者很注重自己的仪表，并事先买好不少小吃。后患者只穿工作服会客，见面时低头看地，吃。后患者只穿工作服会客，见面时低头看地，不发一言。同时工作能力逐渐下降，从较有技术不发一言。同时工作能力逐渐下降，从较有技术的钳工调至车工、保洁员、门卫，最后病休在家。的钳工调至车工、保洁员、门卫，最后病休在家。入院检查时患者多低头呆坐，对大多数问话无反入院检查时患者多低头呆坐，对大多数问话无反应，偶尔以点头、摇头表达意见。在病房内多独应，偶尔以点头、摇头表达意见。在病房内多独处一隅，基本不与他人交往。处一隅，基本不与他人交往。n n入院诊断：精神分裂症，单
23、纯型入院诊断：精神分裂症，单纯型CCMD-3中精神分裂症诊断标准中精神分裂症诊断标准n n1 1症状标准：至少有下列症状标准：至少有下列22项，并非继发于意识障碍、智项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另规定；能障碍、情感高涨或低落，单纯型精神分裂症另规定；n n1 1）反复出现的言语性幻听；）反复出现的言语性幻听；n n2 2）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏）明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏；或思维内容贫乏；n n3 3）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思）思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制
24、性思维；维；n n4 4）被动、被控制，或被洞悉体验；）被动、被控制，或被洞悉体验；n n5 5）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其它荒谬的）原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其它荒谬的妄想；妄想；n n6 6）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；）思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作；n n7 7）情感倒错，或明显的情感淡漠；）情感倒错，或明显的情感淡漠；n n8 8）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；）紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为；n n9 9）明显的意志减退或缺乏。）明显的意志减退或缺乏。n n2 2严重标准：自知力障碍，并有社会功能严重受严重标准：自知力障碍
25、，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。损或无法进行有效交谈。n n3 3病程标准：病程标准：n n1 1）符合症状标准和严重标准至少已持续）符合症状标准和严重标准至少已持续11个月，个月，单纯型另有规定。单纯型另有规定。n n2 2）若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，）若同时符合精神分裂症和心境障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，当情感症状减轻到不能满足心境障碍症状标准时，分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少分裂症状需继续满足精神分裂症的症状标准至少 2 2周以上，方可诊断为精神分裂症。周以上，方可诊断为精神分裂症。n n4排除标准：排除器质性精神障碍
26、及精神活性物质和非成瘾物质所致精神障碍。尚未缓解的精神分裂症病人，若又罹患本项中前述两类疾病，应并列诊断。病程与预后n n精神分裂症在初次发病缓解后可有不同的病程变化。大约1/3的病人可获临床痊愈，即不再存有精神病理症状。但即使在这些“康复者”中，由于精神分裂症深刻地影响了患者的正常生活和体验，病人在病愈后也会发现自我感受与过去有所改变。n n总体上讲，在第一次发作的精神分裂症患者中，有75可以治愈，约20可保持终生健康。因此精神分裂症的预后并不像人们所想象的那样悲观。由于现代治疗学的不断进步，大约60的病人可以达到社会性缓解，即具备一定的社会功能。治疗与康复n n（一）药物治疗（一）药物治疗
27、n n抗精神病药物按作用机制可分为经典药物与非经抗精神病药物按作用机制可分为经典药物与非经典药物两类。经典药物又称神经阻滞剂，主要通典药物两类。经典药物又称神经阻滞剂，主要通过阻断过阻断D2D2受体起到抗幻觉妄想的作用，按临床特受体起到抗幻觉妄想的作用，按临床特点分为低效价和高效价两类。前者以氯丙嗪为代点分为低效价和高效价两类。前者以氯丙嗪为代表，镇静作用强，抗胆碱能作用明显，对心血管表，镇静作用强，抗胆碱能作用明显，对心血管和肝功能影响较大，锥体外系副作用较小，治疗和肝功能影响较大，锥体外系副作用较小，治疗剂量比较大；后者以氟哌啶醇为代表，抗幻觉妄剂量比较大；后者以氟哌啶醇为代表，抗幻觉妄想
28、作用突出，镇静作用很弱，心血管及肝脏毒性想作用突出，镇静作用很弱，心血管及肝脏毒性小，但锥体外系副作用较大。小，但锥体外系副作用较大。n n近年来问世的非经典抗精神病药物通过平衡阻滞5-HT与D2受体，起到治疗作用，不但对幻觉妄想等阳性症状有效，对情感平淡、意志减退等阴性症状也有一定疗效。代表药物有利培酮、奥氮平、奎硫平、氯氮平等。n n精神分裂症药物治疗应系统而规范，强调早期、足量、足疗程的“全病程治疗”。一旦明确诊断应及早开始用药。药物应达到治疗剂量，一般急性期治疗为期2个月。有些患者、家属甚至医生过分担心药物不良反应往往采取低剂量用药，症状长期得不到控制，达不到应有的治疗效果。治疗应从低剂量开始，逐渐加量，高剂量时密切注意不良反应，门诊病人用药剂量通常低于住院病人，一般情况下不能突然停药。n n维持治疗对于减少复发或再住院具有肯定的作用。第一次发作维持治疗12年，第二次或多次复发者维持治疗时间应更长一些，甚至是终生服药。维持治疗的剂量应个体化，一般为急性治疗期剂量的1/22/3。治疗手段治疗手段n n2.心理治疗n n3.工娱治疗n n4.其他治疗方法：电针、MECT等
