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1、ANCA相关性血管炎诊疗进相关性血管炎诊疗进展展 系统性血系统性血管炎历史管炎历史n nKussmalKussmalKussmalKussmal，1866 1866 1866 1866 结节性动脉周围炎结节性动脉周围炎结节性动脉周围炎结节性动脉周围炎n nFerrariFerrariFerrariFerrari，1903 PAN1903 PAN1903 PAN1903 PANn nChurg-StrussChurg-StrussChurg-StrussChurg-Struss，1951 1951 1951 1951 伴变态反应的肉芽肿伴变态反应的肉芽肿伴变态反应的肉芽肿伴变态反应的肉芽肿n n
2、Zeek,1952 Zeek,1952 Zeek,1952 Zeek,1952 提出血管炎分类提出血管炎分类提出血管炎分类提出血管炎分类n nDavies,1982 Davies,1982 Davies,1982 Davies,1982 发现发现发现发现ANCAANCAANCAANCAn nvan der Woude,1985 C-ANCAvan der Woude,1985 C-ANCAvan der Woude,1985 C-ANCAvan der Woude,1985 C-ANCA与与与与WegenerWegenerWegenerWegenern nFalk,Jennette,1985
3、Falk,Jennette,1985 Falk,Jennette,1985 Falk,Jennette,1985 确定确定确定确定P-ANCAP-ANCAP-ANCAP-ANCA靶抗原（靶抗原（靶抗原（靶抗原（MPOMPOMPOMPO）n nLudemann,1990 C-ANCALudemann,1990 C-ANCALudemann,1990 C-ANCALudemann,1990 C-ANCA靶抗原为靶抗原为靶抗原为靶抗原为PR3PR3PR3PR3n nARA,1990 ARA,1990 ARA,1990 ARA,1990 血管炎诊断标准血管炎诊断标准血管炎诊断标准血管炎诊断标准n nC
4、hapel Hill,1994 Chapel Hill,1994 Chapel Hill,1994 Chapel Hill,1994 血管炎重新命名、分类血管炎重新命名、分类血管炎重新命名、分类血管炎重新命名、分类系统性血管炎命名分类（系统性血管炎命名分类（Chapel Hill，1994）n n大血管大血管大血管大血管巨细胞（颞）动脉炎巨细胞（颞）动脉炎巨细胞（颞）动脉炎巨细胞（颞）动脉炎TakayasuTakayasuTakayasuTakayasu动脉炎动脉炎动脉炎动脉炎n n中血管中血管中血管中血管结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）结节性多动脉
5、炎（经典型结节性多动脉炎）结节性多动脉炎（经典型结节性多动脉炎）Kawasaki Kawasaki Kawasaki Kawasaki 病病病病n n小血管小血管小血管小血管韦格纳肉芽肿病（韦格纳肉芽肿病（韦格纳肉芽肿病（韦格纳肉芽肿病（Wegeners granulomatosis, WGWegeners granulomatosis, WGWegeners granulomatosis, WGWegeners granulomatosis, WG）变应性肉芽肿性血管炎（变应性肉芽肿性血管炎（变应性肉芽肿性血管炎（变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss syndrome, CSSC
6、hurg-Strauss syndrome, CSSChurg-Strauss syndrome, CSSChurg-Strauss syndrome, CSS）显微镜下型多血管炎（显微镜下型多血管炎（显微镜下型多血管炎（显微镜下型多血管炎（Microscopic polyangiitis, MPAMicroscopic polyangiitis, MPAMicroscopic polyangiitis, MPAMicroscopic polyangiitis, MPA）过敏性紫癜过敏性紫癜过敏性紫癜过敏性紫癜原发性冷球蛋白血症性血管炎原发性冷球蛋白血症性血管炎原发性冷球蛋白血症性血管炎原发性
7、冷球蛋白血症性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎皮肤白细胞碎裂性血管炎Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192Jennette et al. Arthritis Rheum 1994;37:187-192图图图图1 1原发性系统性血管炎的分类原发性系统性血管炎的分类n n注释注释: ANCA2: ANCA2抗中性粒细胞胞质抗体抗中性粒细胞胞质抗体;MCLN:;MCLN:综合征综合征- - 黏膜皮肤淋巴结综合征黏膜皮肤淋巴结综合征我国我国ANCA阳阳性小血管炎的性小血管炎的特点特点n n以以pANCA/M
8、PO-ANCApANCA/MPO-ANCA为主：为主：70-80%70-80%n n男女发病基本一致男女发病基本一致儿童中儿童中3/43/4为女性为女性n n误漏诊严重误漏诊严重什么是什么是 ANCA?n n抗中性粒细胞胞浆抗中性粒细胞胞浆抗中性粒细胞胞浆抗中性粒细胞胞浆抗体抗体抗体抗体 （a antintin neutrophil eutrophil c cytoplasmic ytoplasmic a antibodiesntibodies）n n是以中性粒细胞和是以中性粒细胞和是以中性粒细胞和是以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分单核细胞胞浆成分单核细胞胞浆成分单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗
9、为靶抗原的自身抗为靶抗原的自身抗为靶抗原的自身抗体，主要为体，主要为体，主要为体，主要为IgGIgG型。型。型。型。n nANCAANCA如同抗核抗如同抗核抗如同抗核抗如同抗核抗体谱一样，体谱一样，体谱一样，体谱一样，是一类是一类是一类是一类自身抗体的总称自身抗体的总称自身抗体的总称自身抗体的总称，其作用的抗原成分其作用的抗原成分其作用的抗原成分其作用的抗原成分是中性粒细胞中的是中性粒细胞中的是中性粒细胞中的是中性粒细胞中的髓样颗粒髓样颗粒髓样颗粒髓样颗粒蛋白。蛋白。蛋白。蛋白。药物药物ANCAANCA相关性血管炎相关性血管炎细菌感染细菌感染病毒感染病毒感染硅硅气候气候ANCA的定义和靶抗原的
10、定义和靶抗原C-ANCAP-ANCA间接免疫荧光法间接免疫荧光法 (IIF)中性粒细胞呈胞质弥漫性分布的均匀的颗粒样染色，称之为胞质型ANCA（C-ANCA）中性粒细胞呈环绕细胞核周围的胞质亮染，称之为核周型ANCA（P-ANCA）靶抗原靶抗原抗原特异性酶抗原特异性酶联免疫吸附法联免疫吸附法 (ELISA)蛋白酶3protinase 3，PR3髓过氧化物酶myeloperoxidase，MPOANCA检测方法的应用检测方法的应用n nIIFIIF联合联合联合联合ELISAELISA检检检检测，若测，若测，若测，若cANCAcANCA合合合合并抗并抗并抗并抗PR3PR3抗体阳性，抗体阳性，抗体阳
11、性，抗体阳性，pANCApANCA合并抗合并抗合并抗合并抗MPOMPO抗体阳性，抗体阳性，抗体阳性，抗体阳性，则二者用于诊断原则二者用于诊断原则二者用于诊断原则二者用于诊断原发性小血管炎的发性小血管炎的发性小血管炎的发性小血管炎的特特特特异性到达异性到达异性到达异性到达99%99% n nANCAANCA可以作为诊可以作为诊可以作为诊可以作为诊断、指导治疗和监断、指导治疗和监断、指导治疗和监断、指导治疗和监测测测测病情活动病情活动病情活动病情活动、复发复发复发复发的诊断血清学指标。的诊断血清学指标。的诊断血清学指标。的诊断血清学指标。活动性活动性ANCAANCA相关性血管炎患者中相关性血管炎患
12、者中ANCAANCA的阳的阳性率性率(%(%) )疾病种类疾病种类 C-ANCA P-ANCAMPA 70WG 80 10CSS MPO70的的pANCA阳性阳性, MPO PR3pANCA阳性阳性,MPO PR3ANA可阳性可阳性可阳性可阳性阴性阴性原发系统性小血管炎的鉴别原发系统性小血管炎的鉴别韦格纳肉芽肿韦格纳肉芽肿（WG）显微镜下多血管显微镜下多血管炎炎（MPA）变应性肉芽肿性变应性肉芽肿性血管炎（血管炎（CSS）嗜酸细胞嗜酸细胞正常正常轻度升高轻度升高90显著增高显著增高，大于白细胞总数大于白细胞总数的的10预后预后未治疗平均存活未治疗平均存活5个月，早期治个月，早期治疗可存活疗可存
13、活5年以年以上上5年生存率年生存率30预后比较好预后比较好一般实验室检查一般实验室检查n n 白细胞增多、血小板增高及与出血不相称的白细胞增多、血小板增高及与出血不相称的白细胞增多、血小板增高及与出血不相称的白细胞增多、血小板增高及与出血不相称的贫血贫血贫血贫血n n血沉血沉血沉血沉(ESR)(ESR)(ESR)(ESR)升高、升高、升高、升高、C C C C反应蛋反应蛋反应蛋反应蛋(CRP)(CRP)(CRP)(CRP)增高增高增高增高n n类风湿因子类风湿因子类风湿因子类风湿因子(RF)(RF)(RF)(RF)阳性、阳性、阳性、阳性、球蛋白升高球蛋白升高球蛋白升高球蛋白升高n n蛋白尿、血
14、尿、血尿素氮升高、肌酐升高蛋白尿、血尿、血尿素氮升高、肌酐升高蛋白尿、血尿、血尿素氮升高、肌酐升高蛋白尿、血尿、血尿素氮升高、肌酐升高ANCA试验试验的临床使用的临床使用 n n在适当的临床使用情况下，在适当的临床使用情况下，在适当的临床使用情况下，在适当的临床使用情况下，AMCAAMCAAMCAAMCA血清阳性在提示诊断中非血清阳性在提示诊断中非血清阳性在提示诊断中非血清阳性在提示诊断中非常有用。常有用。常有用。常有用。n n在大部分病例中，组织病理学是诊断的金标准。在大部分病例中，组织病理学是诊断的金标准。在大部分病例中，组织病理学是诊断的金标准。在大部分病例中，组织病理学是诊断的金标准。
15、n nANCAANCAANCAANCA测定阴性不能排除测定阴性不能排除测定阴性不能排除测定阴性不能排除ANCAANCAANCAANCA相关性血管炎，因为相关性血管炎，因为相关性血管炎，因为相关性血管炎，因为50505050ANCAANCAANCAANCA相关性血管炎患者中相关性血管炎患者中相关性血管炎患者中相关性血管炎患者中10101010（依赖于特殊的疾病）也许会（依赖于特殊的疾病）也许会（依赖于特殊的疾病）也许会（依赖于特殊的疾病）也许会ANCAANCAANCAANCA阴性。阴性。阴性。阴性。n n临床上未提示疾病活跃时，临床上未提示疾病活跃时，临床上未提示疾病活跃时，临床上未提示疾病活跃
16、时，ANCAANCAANCAANCA存在不能暗示需要持存在不能暗示需要持存在不能暗示需要持存在不能暗示需要持续治疗。续治疗。续治疗。续治疗。n n在疾病活跃在疾病活跃在疾病活跃在疾病活跃ANCAANCAANCAANCA阳性的患者中，阳性的患者中，阳性的患者中，阳性的患者中，ANCAANCAANCAANCA持续阴性可提供持续阴性可提供持续阴性可提供持续阴性可提供安心安心安心安心但不能保证但不能保证但不能保证但不能保证疾病是不活跃的。如果疾病疾病是不活跃的。如果疾病疾病是不活跃的。如果疾病疾病是不活跃的。如果疾病活跃在某些患者中出现，他们通常是有限的。活跃在某些患者中出现，他们通常是有限的。活跃在
17、某些患者中出现，他们通常是有限的。活跃在某些患者中出现，他们通常是有限的。n n在合并有在合并有在合并有在合并有ANCAANCAANCAANCA试验阴性的临床静止期之后试验阴性的临床静止期之后试验阴性的临床静止期之后试验阴性的临床静止期之后ANCAANCAANCAANCA再次变再次变再次变再次变成阳性的患者，有疾病活跃的危险。但不管怎样，在成阳性的患者，有疾病活跃的危险。但不管怎样，在成阳性的患者，有疾病活跃的危险。但不管怎样，在成阳性的患者，有疾病活跃的危险。但不管怎样，在ANCAANCAANCAANCA返回和疾病活跃之间的短暂联系是少有的。返回和疾病活跃之间的短暂联系是少有的。返回和疾病活
18、跃之间的短暂联系是少有的。返回和疾病活跃之间的短暂联系是少有的。以下情况要注意除外以下情况要注意除外ANCA相关性血管炎相关性血管炎n n中老年，较重的全身炎症反应中老年，较重的全身炎症反应中老年，较重的全身炎症反应中老年，较重的全身炎症反应发热、乏力、体重下降发热、乏力、体重下降发热、乏力、体重下降发热、乏力、体重下降n n多系统受累多系统受累多系统受累多系统受累肺、肾、关节肌肉、皮肤肺、肾、关节肌肉、皮肤肺、肾、关节肌肉、皮肤肺、肾、关节肌肉、皮肤眼、耳、鼻、神经系统眼、耳、鼻、神经系统眼、耳、鼻、神经系统眼、耳、鼻、神经系统n n肺肾综合征肺肾综合征肺肾综合征肺肾综合征n n久治不愈的肺
19、部炎症久治不愈的肺部炎症久治不愈的肺部炎症久治不愈的肺部炎症n n与出血、肾功能下降不平行的贫血与出血、肾功能下降不平行的贫血与出血、肾功能下降不平行的贫血与出血、肾功能下降不平行的贫血美国美国1990年年WG分类诊断标准分类诊断标准1 1 1 1鼻鼻鼻鼻/ / / /口腔炎，口口腔炎，口口腔炎，口口腔炎，口腔溃疡，脓性腔溃疡，脓性腔溃疡，脓性腔溃疡，脓性/ / / /血性鼻分泌物血性鼻分泌物血性鼻分泌物血性鼻分泌物2 2 2 2胸片示结节，固胸片示结节，固胸片示结节，固胸片示结节，固定性浸润或空洞定性浸润或空洞定性浸润或空洞定性浸润或空洞3 3 3 3尿沉渣示镜下血尿沉渣示镜下血尿沉渣示镜下
20、血尿沉渣示镜下血尿（尿（尿（尿（5RBC/HP5RBC/HP5RBC/HP5RBC/HP），或），或），或），或RBCRBCRBCRBC管型管型管型管型4 4 4 4活检见动脉壁，活检见动脉壁，活检见动脉壁，活检见动脉壁，动脉周围，或血动脉周围，或血动脉周围，或血动脉周围，或血管外部位有肉芽管外部位有肉芽管外部位有肉芽管外部位有肉芽肿性炎症肿性炎症肿性炎症肿性炎症有有有有2 2 2 2项阳性，项阳性，项阳性，项阳性，即可诊断为即可诊断为即可诊断为即可诊断为WGWGWGWG1990年美国年美国PAN及及MPA诊断标准诊断标准1 1 1 1体重下降体重下降体重下降体重下降4kg4kg4kg4kg2
21、 2 2 2网状青斑网状青斑网状青斑网状青斑3 3 3 3睾丸痛或压痛睾丸痛或压痛睾丸痛或压痛睾丸痛或压痛4 4 4 4肌痛、无力、腿肌压痛肌痛、无力、腿肌压痛肌痛、无力、腿肌压痛肌痛、无力、腿肌压痛5 5 5 5单或多神经病变单或多神经病变单或多神经病变单或多神经病变6 6 6 6舒张压舒张压舒张压舒张压90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg7 7 7 7血尿素氮或肌酐升高血尿素氮或肌酐升高血尿素氮或肌酐升高血尿素氮或肌酐升高8 8 8 8血清血清血清血清HBVHBVHBVHBV标记阳性标记阳性标记阳性标记阳性9 9 9 9动脉造影异常动脉造影异常动脉造影异常动脉造影异常10101
22、010活检示中、小动脉炎症活检示中、小动脉炎症活检示中、小动脉炎症活检示中、小动脉炎症10101010条中至少有条中至少有条中至少有条中至少有3 3 3 3条可以考虑条可以考虑条可以考虑条可以考虑PANPANPANPAN（包括（包括（包括（包括MPAMPAMPAMPA）变应性肉芽肿性血管炎（变应性肉芽肿性血管炎（CSS）n n哮喘史哮喘史哮喘史哮喘史n n血嗜酸性粒细胞增高血嗜酸性粒细胞增高血嗜酸性粒细胞增高血嗜酸性粒细胞增高10%10%10%10%n n单神经炎，多发性单神经炎单神经炎，多发性单神经炎单神经炎，多发性单神经炎单神经炎，多发性单神经炎n n游走性或一过性肺浸润游走性或一过性肺浸
23、润游走性或一过性肺浸润游走性或一过性肺浸润n n副鼻窦炎副鼻窦炎副鼻窦炎副鼻窦炎n n病理病理病理病理血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至血管壁及血管壁外嗜酸性粒细胞浸润，甚至肉芽肿形成肉芽肿形成肉芽肿形成肉芽肿形成4/64/64/64/6阳性可诊断阳性可诊断阳性可诊断阳性可诊断丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶（PTU）诱发）诱发ANCA及小血及小血管炎管炎n n甲亢不合并甲亢不合并ANCAANCAn nPTUPTU而不是而不是MMIMMI诱发诱发ANCAANCAn n41416464服用服用PTUPTU患者可患者可出现血清出现
24、血清ANCAANCA，但仅少量，但仅少量患者出现血管炎症状。甲巯患者出现血管炎症状。甲巯咪唑治疗仅咪唑治疗仅0 03.43.4出现出现ANCAANCA。PTU引起引起ANCA相关相关小血管炎的小血管炎的诊断要点诊断要点从以下几个方面考虑从以下几个方面考虑从以下几个方面考虑从以下几个方面考虑: : : :n n有服用有服用有服用有服用PTUPTUPTUPTU的病史的病史的病史的病史, , , ,停药后临床症状缓停药后临床症状缓停药后临床症状缓停药后临床症状缓解解解解, , , ,抗体滴度下降抗体滴度下降抗体滴度下降抗体滴度下降; ; ; ;n n有全身性表现有全身性表现有全身性表现有全身性表现:
25、 : : :发发发发热、乏力、体重下热、乏力、体重下热、乏力、体重下热、乏力、体重下降降降降; ; ; ;多脏器受累多脏器受累多脏器受累多脏器受累: : : :肾、肾、肾、肾、肺、关节、肌肉、肺、关节、肌肉、肺、关节、肌肉、肺、关节、肌肉、皮肤、血液皮肤、血液皮肤、血液皮肤、血液; ; ; ;n n组织活检组织活检组织活检组织活检: : : :肾有肾肾有肾肾有肾肾有肾小球毛细血管炎和小球毛细血管炎和小球毛细血管炎和小球毛细血管炎和肾小球毛细血管襻肾小球毛细血管襻肾小球毛细血管襻肾小球毛细血管襻节段性纤维素样坏节段性纤维素样坏节段性纤维素样坏节段性纤维素样坏死死死死, , , ,肺有肺泡毛细肺有
26、肺泡毛细肺有肺泡毛细肺有肺泡毛细血管炎血管炎血管炎血管炎, , , ,皮肤有白皮肤有白皮肤有白皮肤有白细胞碎裂性血管炎细胞碎裂性血管炎细胞碎裂性血管炎细胞碎裂性血管炎, , , ,毛细血管破坏出现毛细血管破坏出现毛细血管破坏出现毛细血管破坏出现皮疹皮疹皮疹皮疹; ; ; ;n n可以发生多克隆自可以发生多克隆自可以发生多克隆自可以发生多克隆自身免疫反应身免疫反应身免疫反应身免疫反应, , , ,产生产生产生产生识别多种靶抗原的识别多种靶抗原的识别多种靶抗原的识别多种靶抗原的ANCA,ANCA,ANCA,ANCA,也可同时产也可同时产也可同时产也可同时产生生生生ANAANAANAANA。PTU诱
27、发的诱发的ANCA相关血相关血管炎治疗管炎治疗n n首选治疗停用首选治疗停用首选治疗停用首选治疗停用 PTUPTUPTUPTUn n内脏受累可应用内脏受累可应用内脏受累可应用内脏受累可应用免疫抑制治疗免疫抑制治疗免疫抑制治疗免疫抑制治疗n nPTUPTUPTUPTU、甲亢平和、甲亢平和、甲亢平和、甲亢平和他巴唑的杂环他巴唑的杂环他巴唑的杂环他巴唑的杂环内都有硫代基内都有硫代基内都有硫代基内都有硫代基团，结构相似，团，结构相似，团，结构相似，团，结构相似，有交叉反应，有交叉反应，有交叉反应，有交叉反应，所以所以所以所以PTUPTUPTUPTU引起的引起的引起的引起的ANCAANCAANCAANC
28、A相关小血相关小血相关小血相关小血管炎患者不适管炎患者不适管炎患者不适管炎患者不适宜用甲亢平、宜用甲亢平、宜用甲亢平、宜用甲亢平、他巴唑等抗甲他巴唑等抗甲他巴唑等抗甲他巴唑等抗甲状腺药物替换状腺药物替换状腺药物替换状腺药物替换ANCA相关性血管炎的治疗相关性血管炎的治疗n n治疗原则早期诊断、早期联合治疗、足够疗程ANCA相关性血管炎的治疗相关性血管炎的治疗n n治疗包括三个阶段：n n诱导缓解阶段、n n维持治疗阶段n n复发时治疗。诱导缓解期诱导缓解期的治疗的治疗 一般一般一般一般病情较重病情较重病情较重病情较重，当肾活检以急性病变为主，当肾活检以急性病变为主，当肾活检以急性病变为主，当肾
29、活检以急性病变为主， 采用采用采用采用MP+CTXMP+CTXMP+CTXMP+CTX“ “双冲击治疗双冲击治疗双冲击治疗双冲击治疗” ” MP(MP(MP(MP(甲基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙甲基强的松龙)1)1)1)1g/g/g/g/次，连用三天，一周后重复次，连用三天，一周后重复次，连用三天，一周后重复次，连用三天，一周后重复 CTX 1g/CTX 1g/CTX 1g/CTX 1g/次，每月一次，累计次，每月一次，累计次，每月一次，累计次，每月一次，累计6-86-86-86-8g g g g 间歇期用强的松间歇期用强的松间歇期用强的松间歇期用强的松30-50mg/d30-50mg/
30、d30-50mg/d30-50mg/d病情不太重的病情不太重的病情不太重的病情不太重的， 可用强的松可用强的松可用强的松可用强的松 1 1 1 1mg/kg/dmg/kg/dmg/kg/dmg/kg/d， 4-84-84-84-8周后减量周后减量周后减量周后减量 当强的松治疗当强的松治疗当强的松治疗当强的松治疗10-1410-1410-1410-14天时天时天时天时, , , ,口服口服口服口服CTX 2mg/kg/dCTX 2mg/kg/dCTX 2mg/kg/dCTX 2mg/kg/d共共共共12121212周周周周维持期的治维持期的治疗疗 易于复发，因此其治疗不宜过早停药易于复发，因此其
31、治疗不宜过早停药易于复发，因此其治疗不宜过早停药易于复发，因此其治疗不宜过早停药可用硫唑嘌呤长期维持可用硫唑嘌呤长期维持可用硫唑嘌呤长期维持可用硫唑嘌呤长期维持1-21-21-21-2年年年年或小剂量强的松联合硫唑嘌呤或小剂量强的松联合硫唑嘌呤或小剂量强的松联合硫唑嘌呤或小剂量强的松联合硫唑嘌呤其他治疗其他治疗血浆置换用于血浆置换用于血浆置换用于血浆置换用于MP+CTXMP+CTXMP+CTXMP+CTX治疗欠佳的治疗欠佳的治疗欠佳的治疗欠佳的病例病例病例病例3-43-43-43-4L/dL/dL/dL/d连续连续连续连续7 7 7 7天天天天; ; ; ;同时给予强的同时给予强的同时给予强的
32、同时给予强的松和松和松和松和CTXCTXCTXCTX 血浆吸附血浆吸附血浆吸附血浆吸附特异性单克隆抗体特异性单克隆抗体特异性单克隆抗体特异性单克隆抗体(campath-1 (campath-1 (campath-1 (campath-1 H,CD4H,CD4H,CD4H,CD4+ + + +细胞单抗细胞单抗细胞单抗细胞单抗) ) ) )选择性的免疫抑制选择性的免疫抑制选择性的免疫抑制选择性的免疫抑制剂剂剂剂环孢素环孢素环孢素环孢素A A A A（CsACsACsACsA）或骁悉或骁悉或骁悉或骁悉静注大剂量免疫球静注大剂量免疫球静注大剂量免疫球静注大剂量免疫球蛋白蛋白蛋白蛋白（0 0 0 0.4
33、g/kg/d.4g/kg/d.4g/kg/d.4g/kg/d）终末期肾衰竭者可终末期肾衰竭者可终末期肾衰竭者可终末期肾衰竭者可透析或肾移植，透析或肾移植，透析或肾移植，透析或肾移植，ANCAANCAANCAANCA阳性不影响移阳性不影响移阳性不影响移阳性不影响移植肾存活植肾存活植肾存活植肾存活血浆置换与血浆置换与激素冲击比激素冲击比较较（MEPEX研究）研究）血浆置换相对血浆置换相对血浆置换相对血浆置换相对于静脉注射甲基泼于静脉注射甲基泼于静脉注射甲基泼于静脉注射甲基泼尼松龙对于严重病尼松龙对于严重病尼松龙对于严重病尼松龙对于严重病例的治疗作用机理例的治疗作用机理例的治疗作用机理例的治疗作用机
34、理最近已在最近已在最近已在最近已在MEPEXMEPEXMEPEXMEPEX研研研研究中确定，这项研究中确定，这项研究中确定，这项研究中确定，这项研究对象是究对象是究对象是究对象是151151151151名患名患名患名患有肾脏血管炎（大有肾脏血管炎（大有肾脏血管炎（大有肾脏血管炎（大部分是部分是部分是部分是MPAMPAMPAMPA），而），而），而），而且血清肌酐大于且血清肌酐大于且血清肌酐大于且血清肌酐大于500mol/L500mol/L500mol/L500mol/L的患者。的患者。的患者。的患者。除常规口服泼尼松除常规口服泼尼松除常规口服泼尼松除常规口服泼尼松龙和环磷酰胺的治龙和环磷酰胺的
35、治龙和环磷酰胺的治龙和环磷酰胺的治疗以外，患者或接疗以外，患者或接疗以外，患者或接疗以外，患者或接受血浆置换受血浆置换受血浆置换受血浆置换60mL/kg760mL/kg760mL/kg760mL/kg7次，或次，或次，或次，或给予给予给予给予3 3 3 3天剂量的甲天剂量的甲天剂量的甲天剂量的甲基泼尼松龙基泼尼松龙基泼尼松龙基泼尼松龙15mg/kg15mg/kg15mg/kg15mg/kg。中期分。中期分。中期分。中期分析显示，析显示，析显示，析显示，3 3 3 3个月后，个月后，个月后，个月后，血浆置换组血浆置换组血浆置换组血浆置换组69696969的的的的患者仍然存活并且患者仍然存活并且患
36、者仍然存活并且患者仍然存活并且不需要透析治疗，不需要透析治疗，不需要透析治疗，不需要透析治疗，而静脉注射甲基泼而静脉注射甲基泼而静脉注射甲基泼而静脉注射甲基泼尼松龙组这一比例尼松龙组这一比例尼松龙组这一比例尼松龙组这一比例只有只有只有只有49494949（P P P P = = = = 0.020.020.020.02）。在）。在）。在）。在1 1 1 1年随年随年随年随访期内，仍能观察访期内，仍能观察访期内，仍能观察访期内，仍能观察到这一优势。到这一优势。到这一优势。到这一优势。血浆置换疗法血浆置换疗法一、适应症一、适应症n n合并抗合并抗GBMGBM抗体抗体n n急性肾衰竭依赖透析急性肾衰
37、竭依赖透析n n肺出血肺出血二、方法二、方法n n每次置换血浆每次置换血浆2 24 L4 L，每天，每天1 1次，连续数次，连续数日后依情况改为隔日或数日日后依情况改为隔日或数日1 1次。次。丙种球蛋白丙种球蛋白n n大剂量静脉丙种球蛋白大剂量静脉丙种球蛋白0.4 g /kg/d0.4 g /kg/d，3 35 d5 d为为1 1个疗程，部分病人有效，但价个疗程，部分病人有效，但价格昂贵。在合并感染、体弱、病重等原格昂贵。在合并感染、体弱、病重等原因导致无法使用糖皮质激素和细胞毒药因导致无法使用糖皮质激素和细胞毒药物时可单用或合用物时可单用或合用特异性免疫吸附特异性免疫吸附n n用髓过氧化物酶
38、用髓过氧化物酶(MPO)(MPO)附着的免疫吸附附着的免疫吸附柱清除柱清除MPO-ANCAMPO-ANCA，取得了较好的疗效。，取得了较好的疗效。ANCAANCA水平显著降低，病情改善水平显著降低，病情改善。TNF拮抗剂拮抗剂n n英利昔单抗已英利昔单抗已在在ACTIVEACTIVE试验试验中进行了前瞻中进行了前瞻性研究。在这性研究。在这项研究中，对项研究中，对1616例患有急性例患有急性疾病和疾病和1616例患例患有慢性疾病的有慢性疾病的患者给予英利患者给予英利昔单抗昔单抗5mg/kg5mg/kg，分别在第，分别在第0 0，2 2，6 6，1010周周给药。在两组给药。在两组中，缓解率达中，
39、缓解率达到到8888，而且，而且无类固醇的副无类固醇的副作用作用。CD20拮抗拮抗剂剂n n美罗华是直接美罗华是直接对抗对抗CD20CD20分子分子的特异性单克的特异性单克隆抗体，一般隆抗体，一般分布在分布在B B细胞细胞表面，但不分表面，但不分布于浆细胞。布于浆细胞。在一项小型公在一项小型公开试验中，该开试验中，该药表现出药表现出B B细细胞清除和随后胞清除和随后发生的发生的ANCAANCA消消失以及临床症失以及临床症状缓解。状缓解。 甲基强的松龙（甲基强的松龙（MP）冲击疗法）冲击疗法一、指征一、指征. . . . 肺出血肺出血肺出血肺出血 2. 2. 2. 2. 小动脉小动脉小动脉小动脉
40、/ / / /或袢坏死或袢坏死或袢坏死或袢坏死 3. 3. 3. 3. 新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎新月体性肾小球肾炎二、方法二、方法二、方法二、方法 1. MP 7-15mg/kgd (0.5-1.0/d) X 31. MP 7-15mg/kgd (0.5-1.0/d) X 31. MP 7-15mg/kgd (0.5-1.0/d) X 31. MP 7-15mg/kgd (0.5-1.0/d) X 3， 1- 31- 31- 31- 3个疗程个疗程个疗程个疗程2. 2. 2. 2. 注意副作用：高血压，高血糖和水钠潴留注意副作用：高血压，高血糖和水钠潴留注意副作用
41、：高血压，高血糖和水钠潴留注意副作用：高血压，高血糖和水钠潴留复发的治疗复发的治疗n n大多数患者在停用免疫抑制剂后可能复发。典型的复大多数患者在停用免疫抑制剂后可能复发。典型的复大多数患者在停用免疫抑制剂后可能复发。典型的复大多数患者在停用免疫抑制剂后可能复发。典型的复发发生于起病最初受累的器官，一般比初次发病温和发发生于起病最初受累的器官，一般比初次发病温和发发生于起病最初受累的器官，一般比初次发病温和发发生于起病最初受累的器官，一般比初次发病温和但也可能引起主要器官受损导致进一步的功能障碍。但也可能引起主要器官受损导致进一步的功能障碍。但也可能引起主要器官受损导致进一步的功能障碍。但也可
42、能引起主要器官受损导致进一步的功能障碍。CTXCTXCTXCTX不能阻止复发。如果患者还在初次治疗期间不能阻止复发。如果患者还在初次治疗期间不能阻止复发。如果患者还在初次治疗期间不能阻止复发。如果患者还在初次治疗期间 现较现较现较现较温和的复发，可暂时增加泼尼松剂量控制病情，如果温和的复发，可暂时增加泼尼松剂量控制病情，如果温和的复发，可暂时增加泼尼松剂量控制病情，如果温和的复发，可暂时增加泼尼松剂量控制病情，如果治疗无效则可进行血浆置换治疗无效则可进行血浆置换治疗无效则可进行血浆置换治疗无效则可进行血浆置换2007年英年英国风湿病协国风湿病协会会ANCA相相关血管炎的关血管炎的治疗指南治疗指
43、南 n n第一型（即局部第一型（即局部第一型（即局部第一型（即局部和和和和/ / / /或早期型）或早期型）或早期型）或早期型）的一线治疗药的一线治疗药的一线治疗药的一线治疗药物是环磷腺胺物是环磷腺胺物是环磷腺胺物是环磷腺胺（CYCCYCCYCCYC）或甲氨）或甲氨）或甲氨）或甲氨蝶呤（蝶呤（蝶呤（蝶呤（MTXMTXMTXMTX）。）。）。）。MTXMTXMTXMTX的复发率较的复发率较的复发率较的复发率较高，疾病进展、高，疾病进展、高，疾病进展、高，疾病进展、复发、或者出复发、或者出复发、或者出复发、或者出现局部破坏则现局部破坏则现局部破坏则现局部破坏则应该应用应该应用应该应用应该应用CYC
44、CYCCYCCYC治治治治疗。疗。疗。疗。 2007年英年英国风湿病协国风湿病协会会ANCA相相关血管炎的关血管炎的治疗指南治疗指南n n第二型（全身型，第二型（全身型，第二型（全身型，第二型（全身型，伴器官损害）的一伴器官损害）的一伴器官损害）的一伴器官损害）的一线治疗药物是线治疗药物是线治疗药物是线治疗药物是CYCCYCCYCCYC和糖皮质激素。和糖皮质激素。和糖皮质激素。和糖皮质激素。CYCCYCCYCCYC的应用可以是的应用可以是的应用可以是的应用可以是连续口服低剂量连续口服低剂量连续口服低剂量连续口服低剂量CYCCYCCYCCYC，也可以是静，也可以是静，也可以是静，也可以是静脉冲击
45、（开始为脉冲击（开始为脉冲击（开始为脉冲击（开始为2 2 2 2周周周周1 1 1 1次，以后次，以后次，以后次，以后3 3 3 3周周周周1 1 1 1次）。次）。次）。次）。n n3 3 3 3个月口服低剂量个月口服低剂量个月口服低剂量个月口服低剂量CYCCYCCYCCYC和和和和3 3 3 36 6 6 6个月静个月静个月静个月静脉冲击脉冲击脉冲击脉冲击CYCCYCCYCCYC治疗，治疗，治疗，治疗，如果能达到临床缓如果能达到临床缓如果能达到临床缓如果能达到临床缓解，应该转换至维解，应该转换至维解，应该转换至维解，应该转换至维持治疗持治疗持治疗持治疗 。2007年英年英国风湿病协国风湿病
46、协会会ANCA相相关血管炎的关血管炎的治疗指南治疗指南n n第三型（严重型）第三型（严重型）第三型（严重型）第三型（严重型）的的的的ANCAANCAANCAANCA相关血管炎，相关血管炎，相关血管炎，相关血管炎，如果合并严重的肾如果合并严重的肾如果合并严重的肾如果合并严重的肾脏损害（血肌酐脏损害（血肌酐脏损害（血肌酐脏损害（血肌酐500umol/L500umol/L500umol/L500umol/L），应），应），应），应该予以该予以该予以该予以CYCCYCCYCCYC（口服（口服（口服（口服低剂量或静脉冲击）低剂量或静脉冲击）低剂量或静脉冲击）低剂量或静脉冲击）和糖皮质激素，同和糖皮质激素
47、，同和糖皮质激素，同和糖皮质激素，同时联合血浆置换。时联合血浆置换。时联合血浆置换。时联合血浆置换。如果出现危危及生如果出现危危及生如果出现危危及生如果出现危危及生命的情况（如：肺命的情况（如：肺命的情况（如：肺命的情况（如：肺出血），也应该给出血），也应该给出血），也应该给出血），也应该给予血浆置换。予血浆置换。予血浆置换。予血浆置换。英国指南：英国指南：免疫抑制治免疫抑制治疗的疗的10项发项发现和预防不现和预防不良事件的措良事件的措施施n n美司钠能预防泌尿道上皮毒性不良事件美司钠能预防泌尿道上皮毒性不良事件美司钠能预防泌尿道上皮毒性不良事件美司钠能预防泌尿道上皮毒性不良事件n n甲氧苄啶
48、甲氧苄啶甲氧苄啶甲氧苄啶/ / / /磺胺甲噁唑可预防肺囊虫感染磺胺甲噁唑可预防肺囊虫感染磺胺甲噁唑可预防肺囊虫感染磺胺甲噁唑可预防肺囊虫感染n n应该预防性应用抗真菌药物应该预防性应用抗真菌药物应该预防性应用抗真菌药物应该预防性应用抗真菌药物n n长时间的鼻部的金黄色葡萄球菌感染，应该应用莫匹罗星长时间的鼻部的金黄色葡萄球菌感染，应该应用莫匹罗星长时间的鼻部的金黄色葡萄球菌感染，应该应用莫匹罗星长时间的鼻部的金黄色葡萄球菌感染，应该应用莫匹罗星n n女性患者应该定期检测宫颈上皮，以预防宫颈上皮内瘤女性患者应该定期检测宫颈上皮，以预防宫颈上皮内瘤女性患者应该定期检测宫颈上皮，以预防宫颈上皮内瘤
49、女性患者应该定期检测宫颈上皮，以预防宫颈上皮内瘤n n应用应用应用应用CYCCYCCYCCYC，应该考虑不育的可能性，应该考虑不育的可能性，应该考虑不育的可能性，应该考虑不育的可能性n n所有接受高剂量糖皮质激素治疗的患者，应该采取预防骨质疏松治所有接受高剂量糖皮质激素治疗的患者，应该采取预防骨质疏松治所有接受高剂量糖皮质激素治疗的患者，应该采取预防骨质疏松治所有接受高剂量糖皮质激素治疗的患者，应该采取预防骨质疏松治疗疗疗疗n n所有接受免疫抑制治疗的患者，应该定期检测所有接受免疫抑制治疗的患者，应该定期检测所有接受免疫抑制治疗的患者，应该定期检测所有接受免疫抑制治疗的患者，应该定期检测TBT
50、BTBTBn n所有接受免疫抑制治疗的患者，应该接种疫苗，以预防肺炎球菌感所有接受免疫抑制治疗的患者，应该接种疫苗，以预防肺炎球菌感所有接受免疫抑制治疗的患者，应该接种疫苗，以预防肺炎球菌感所有接受免疫抑制治疗的患者，应该接种疫苗，以预防肺炎球菌感染和流感染和流感染和流感染和流感n n应该定期评估心血管和血栓性风险应该定期评估心血管和血栓性风险应该定期评估心血管和血栓性风险应该定期评估心血管和血栓性风险 治疗中的注意事项治疗中的注意事项治疗中，治疗中，治疗中，治疗中，动态观察动态观察动态观察动态观察ANCAANCAANCAANCA、MPO-ANCAMPO-ANCAMPO-ANCAMPO-ANC
51、A滴度变化滴度变化滴度变化滴度变化动态观察肾组织的动态观察肾组织的动态观察肾组织的动态观察肾组织的病理变化病理变化病理变化病理变化，分析肾组织中炎细胞浸，分析肾组织中炎细胞浸，分析肾组织中炎细胞浸，分析肾组织中炎细胞浸润的种类、数量、增殖状态润的种类、数量、增殖状态润的种类、数量、增殖状态润的种类、数量、增殖状态治疗中治疗中治疗中治疗中不宜过早停药不宜过早停药不宜过早停药不宜过早停药，以免病情复发，以免病情复发，以免病情复发，以免病情复发( ( ( (有人治疗有人治疗有人治疗有人治疗5 5 5 5年后年后年后年后, , , , 肾功稳定肾功稳定肾功稳定肾功稳定, , , , 尿检正常，尿检正常
52、，尿检正常，尿检正常，ANCAANCAANCAANCA阴转阴转阴转阴转才才才才逐渐停药逐渐停药逐渐停药逐渐停药) ) ) )已进行透析者，仍应积极创造条件做肾活检已进行透析者，仍应积极创造条件做肾活检已进行透析者，仍应积极创造条件做肾活检已进行透析者，仍应积极创造条件做肾活检肾活检病变属肾活检病变属肾活检病变属肾活检病变属急性活动期急性活动期急性活动期急性活动期，主张积极治疗，主张积极治疗，主张积极治疗，主张积极治疗肾活检组织示肾小球硬化间质纤维化，业已形成瘢肾活检组织示肾小球硬化间质纤维化，业已形成瘢肾活检组织示肾小球硬化间质纤维化，业已形成瘢肾活检组织示肾小球硬化间质纤维化，业已形成瘢 痕
53、痕痕痕狭窄等狭窄等狭窄等狭窄等慢性病变慢性病变慢性病变慢性病变，“ “积极治疗积极治疗积极治疗积极治疗” ”则弊多利少。则弊多利少。则弊多利少。则弊多利少。影响预后的影响预后的因素因素n n难以控制的感难以控制的感染染n n不可逆的肾脏不可逆的肾脏损害损害n n年龄在年龄在5757岁以岁以上上n n血肌酐升高血肌酐升高死亡率死亡率n n若不治疗，小静脉血管炎的1年死亡率达80。在使用激素和环磷酰胺治疗后，这个数字已显著下降。现在大多数研究显示5年存活率大概为6575。谢谢糖皮质激素糖皮质激素n n泼尼松1 mg/kg. dn n10mg20mg/d维持2年，或以上环磷酰胺环磷酰胺(CTX)n
54、n口服，剂量一般口服，剂量一般2 23 mg/kg/d3 mg/kg/d，持续，持续1212周。周。n nCTXCTX静脉冲击疗法，剂量静脉冲击疗法，剂量0.51.0g0.51.0gm m2 2 每月每月1 1次，连续次，连续6 6个月。个月。n nCTXCTX小剂量冲击疗法，剂量小剂量冲击疗法，剂量0.4g/0.4g/次，次，1 12 2周周1 1次，连续次，连续3 36 6月。月。硫唑嘌呤硫唑嘌呤n n由于由于CTXCTX长期使用副作用多，诱导治疗长期使用副作用多，诱导治疗一旦达到缓解一旦达到缓解( (通常通常4 46 6个月后个月后) )也可以也可以改用硫唑嘌呤，改用硫唑嘌呤，1 12m
55、g/kg/d 2mg/kg/d 口服，维口服，维持至少持至少1 1年。年。霉酚酸酯霉酚酸酯n n霉酚酸酯1.01.5g/d。n n国外多用于维持缓解期和治疗复发的MPA，而国内用于尚用于诱导期治疗。甲氨蝶呤甲氨蝶呤(MTX)n nMTX 5-25 mgMTX 5-25 mg，每周，每周1 1次，口服或静脉注次，口服或静脉注射均可。多用于轻症患者。射均可。多用于轻症患者。脱氧精胍菌脱氧精胍菌素素n n脱氧精胍菌素作为一种新型的免疫抑制剂，已被成功用于治疗肾移植急性排斥反应和多种自身免疫性疾病的动物模型,其作用机制并不完全清楚，目前认为是干扰核因子的激活，近年来用于治疗难治性ANCA相关性血管炎已取得一定效果。n n用法为05mg/kgd来氟米特来氟米特n n2040mg/dn n国外多用于维持期治疗，国内尚用于诱导期治疗谢谢！
