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1、女性生殖系统肿瘤诊治中日友好医院中日友好医院 中西医结合肿瘤内科中西医结合肿瘤内科 万冬桂万冬桂 主任医师主任医师2011-3-25内内 容容v子宫颈癌v子宫内膜癌子宫内膜癌v卵巢癌卵巢癌23流行病学流行病学v发病率：宫颈癌的发病率有明显的地理差异发病率：宫颈癌的发病率有明显的地理差异 ；下；下降趋势。降趋势。v年龄年龄:55-65为高峰；年轻化趋势。为高峰；年轻化趋势。60年代年轻患年代年轻患者低于者低于10，80年代增至年代增至25。原因。原因性观性观念改变；口服避孕药。念改变；口服避孕药。4发病因素发病因素v早婚、早育、多产早婚、早育、多产v宫颈炎、宫颈糜烂宫颈炎、宫颈糜烂v病毒感染：病
2、毒感染：HPV（人乳头状瘤病毒）、人乳头状瘤病毒）、HCMV（人巨细胞病毒）、人巨细胞病毒）、HSV-2（单纯疱疹单纯疱疹型病毒）型病毒）v高危男子高危男子v遗传与社会经济状况遗传与社会经济状况5病理组织学分类病理组织学分类v鳞癌：鳞癌：90v腺癌：腺癌：10， 尤其在年轻患者。尤其在年轻患者。v鳞腺癌鳞腺癌v透明细胞癌透明细胞癌6临床表现临床表现v阴道出血，分泌物增多（年轻与老年）阴道出血，分泌物增多（年轻与老年）v继发症状继发症状v妇科检查妇科检查7诊断方法诊断方法v阴道细胞学涂片阴道细胞学涂片v阴道镜与宫颈活检阴道镜与宫颈活检v影像医学影像医学vHPV检测检测v血清肿瘤标志物（血清肿瘤标
3、志物（SCC）、）、TSA 、LDH、CA1258分分 期期v0期：原位癌或上皮内癌。期：原位癌或上皮内癌。v期：癌严格局限于子宫颈。期：癌严格局限于子宫颈。v期：癌已超过宫颈，但未达期：癌已超过宫颈，但未达盆壁，癌累及阴道，癌累及阴道，但未达但未达阴道下1/3。v期：癌浸润达盆腔。直肠检查时肿瘤与盆腔间无期：癌浸润达盆腔。直肠检查时肿瘤与盆腔间无间隙。肿瘤累及阴道下间隙。肿瘤累及阴道下1/3。有肾盂积水或肾无。有肾盂积水或肾无功能者均列入功能者均列入期，但非癌所致的肾盂积水及肾无期，但非癌所致的肾盂积水及肾无功能者除外。功能者除外。v期：癌播散超出真骨盆或临床侵犯膀胱或直肠粘期：癌播散超出真
4、骨盆或临床侵犯膀胱或直肠粘膜。膜。910一般治疗原则一般治疗原则v期：手术治疗；期：手术治疗；v期：手术和放疗；期：手术和放疗；vb期期 a期：放化疗同步，部分患者可手术；期：放化疗同步，部分患者可手术；vb期：姑息治疗期：姑息治疗 高危患者、年轻患者高危患者、年轻患者个体化治疗。个体化治疗。 中医中药伴随治疗。中医中药伴随治疗。11v病例病例1：陈某，：陈某，56y，病案号：病案号：1121762。04年年9月月6日入我科。日入我科。 03年年10月月始阴道出血不止，当地医院活检：乳头状鳞癌，始阴道出血不止，当地医院活检：乳头状鳞癌，b b期。期。 03 03年年1111月体外放疗月体外放疗
5、2020次，次，DT40GyDT40Gy。 03 03年年1212月至月至0404年年1 1月宫颈月宫颈刀治疗刀治疗3803805 5CGyCGy。 04 04年年3 3月化疗一周期，月化疗一周期，DDPDDP等。等。 04 04年年7 7月始下腹及腰部疼痛，尿频，下肢水肿。月始下腹及腰部疼痛，尿频，下肢水肿。 04 04年年8 8月月3131日日PETPET：右盆壁及双输尿管旁右盆壁及双输尿管旁LNLN、左锁骨上左锁骨上LNMLNM，双输尿管及双输尿管及肾盂积水。肾盂积水。 04 04年年9 9月入院后化疗一周期，月入院后化疗一周期，5 5FuFu、DDPDDP。1010月月3 3日始便血，
6、次频，里日始便血，次频，里急后重，贫血，急后重，贫血，1212月月7 7日日CTCT示盆腔广泛转移，侵犯膀胱及直肠，双输示盆腔广泛转移，侵犯膀胱及直肠，双输尿管扩张及肾盂积水。尿管扩张及肾盂积水。1212月月2929日死于肾衰。生存期日死于肾衰。生存期1414个月。个月。 经验教训？12v病例病例2：刘某，：刘某，36岁，岁，1183362。2008年年12月月9日第日第六次入院。六次入院。v2005年年1月月17日行右侧乳腺癌保乳术。病理：浸润性导管日行右侧乳腺癌保乳术。病理：浸润性导管癌，癌，1.5*1.2*1.0cm，Ln0/14,ER（-），），PR（-），），CerbB-2（-），）
7、，Ki-6760%（+）。）。术后放疗一程。术后放疗一程。v2005年年4月至月至10月不规则阴道出血，月不规则阴道出血，11月阴道镜诊断：月阴道镜诊断：宫颈宫颈3、6、9、12点浸润性鳞癌，同时点浸润性鳞癌，同时CT示双肺多发结节，示双肺多发结节，考虑肺转移。考虑肺转移。v2005年年11月至月至12月行外、内照射，同时月行外、内照射，同时DDP增效。增效。v2006年年3月始来我科中西医治疗。月始来我科中西医治疗。v2006年年9月剧烈头痛伴呕吐，月剧烈头痛伴呕吐，CT示左顶叶占位，示左顶叶占位，9月月20日手术切除，病理：脑转移癌。日手术切除，病理：脑转移癌。v2008年年1月至月至6月
8、反复出现腹痛及恶心呕吐，月反复出现腹痛及恶心呕吐，X线示不全线示不全性肠梗阻；多次便血，腹泻，肠镜示放射性直肠炎，对症性肠梗阻；多次便血，腹泻，肠镜示放射性直肠炎，对症治疗后好转。治疗后好转。v讨论：姑息治疗；放射性直肠炎。讨论：姑息治疗；放射性直肠炎。13 子宫内膜癌子宫内膜癌( (carcinoma of carcinoma of endometriumendometrium) )141516流行病学流行病学 v发病率呈持续上升趋势发病率呈持续上升趋势 ：人口平均寿命的延长，：人口平均寿命的延长，高龄妇女的增多高龄妇女的增多 ；生活水平提高，肥胖、糖尿病；生活水平提高，肥胖、糖尿病高发；绝
9、经期延后，行经年限增加；激素替代疗法高发；绝经期延后，行经年限增加；激素替代疗法的应用。的应用。v年龄：多发生于绝经后妇女，占总数的年龄：多发生于绝经后妇女，占总数的75以上，以上，平均年龄平均年龄59岁。岁。v城市发病高于农村。城市发病高于农村。17发病因素发病因素 v未孕，未产，不孕：可能与未能被孕激素拮抗的未孕，未产，不孕：可能与未能被孕激素拮抗的雌激素长期作用有关。雌激素长期作用有关。v肥胖：可能与雌激素代谢有关。肥胖：可能与雌激素代谢有关。v糖尿病：糖尿病妇女的子宫内膜癌发病率较无糖糖尿病：糖尿病妇女的子宫内膜癌发病率较无糖尿病者高尿病者高23倍。倍。v高血压：有报道称高血压：有报道
10、称50%以上的子宫内膜癌患者以上的子宫内膜癌患者合并高血压。合并高血压。v内、外源性雌激素内、外源性雌激素v乳腺癌患者长期服用乳腺癌患者长期服用TAM：发病率发病率1 18雌激素雌激素v内源性雌激素：主要来源于卵巢分泌的雌激素和性内源性雌激素：主要来源于卵巢分泌的雌激素和性腺外的雌激素。内膜癌常继发于无排卵性宫血，多腺外的雌激素。内膜癌常继发于无排卵性宫血，多囊卵巢综合症，功能性卵巢肿瘤。性腺外的雌激素囊卵巢综合症，功能性卵巢肿瘤。性腺外的雌激素来源于肾上腺分泌的雄烯二酮在周围脂肪中通过芳来源于肾上腺分泌的雄烯二酮在周围脂肪中通过芳香化酶转化而成。香化酶转化而成。v外源性雌激素：绝经期和绝经后
11、妇女雌激素替代疗外源性雌激素：绝经期和绝经后妇女雌激素替代疗法的应用法的应用 ，研究显示在应用雌激素的妇女中子宫，研究显示在应用雌激素的妇女中子宫内膜癌发生的危险性增加内膜癌发生的危险性增加414倍，且与雌激素应倍，且与雌激素应用时间的长短和剂量有关。所以目前推荐雌孕激素用时间的长短和剂量有关。所以目前推荐雌孕激素联合应用最安全。联合应用最安全。 19子宫内膜癌三联征子宫内膜癌三联征v肥胖肥胖v高血压高血压v糖尿病糖尿病20病理组织学分类病理组织学分类v宫内膜样腺癌宫内膜样腺癌：包括腺癌，腺棘癌（腺癌伴鳞状：包括腺癌，腺棘癌（腺癌伴鳞状化生），腺鳞癌（混合的腺癌和鳞状细胞癌）。化生），腺鳞癌（
12、混合的腺癌和鳞状细胞癌）。最常见，占最常见，占7580。多与长期无拮抗的雌。多与长期无拮抗的雌激素刺激有关，年轻患者多见，预后较好，对激激素刺激有关，年轻患者多见，预后较好，对激素治疗和化疗敏感，故又称雌激素依赖型或素治疗和化疗敏感，故又称雌激素依赖型或型型子宫内膜癌。子宫内膜癌。v非宫内膜样腺癌非宫内膜样腺癌：包括浆液性腺癌、透明细胞腺：包括浆液性腺癌、透明细胞腺癌、鳞状细胞癌、未分化癌癌、鳞状细胞癌、未分化癌 。好发于绝经后妇女。好发于绝经后妇女，分化差，对激素治疗和化疗不敏感，故又称非，分化差，对激素治疗和化疗不敏感，故又称非雌激素依赖型或雌激素依赖型或型子宫内膜癌，预后差，型子宫内膜癌
13、，预后差，5 5年年生存率在生存率在2525以下。以下。21临床表现临床表现v子宫内膜癌最常见的症状为异常的子宫出血。如绝子宫内膜癌最常见的症状为异常的子宫出血。如绝经后阴道出血或出现血性白带者，经后阴道出血或出现血性白带者，40岁以前有岁以前有 长长期子宫出血及不孕史者应进行相应检查以除外子宫期子宫出血及不孕史者应进行相应检查以除外子宫内膜癌。内膜癌。22诊断方法诊断方法v颈管或宫膜吸片细胞学检查颈管或宫膜吸片细胞学检查v阴道阴道B超：近年来发现阴道超：近年来发现阴道B超对子宫内膜癌的诊断具超对子宫内膜癌的诊断具有重要作用，它不仅可以观察宫腔及内膜的病变，并可有重要作用，它不仅可以观察宫腔及
14、内膜的病变，并可观测内膜癌的肌层浸润深度观测内膜癌的肌层浸润深度v宫腔镜检查：不仅可以直接观察宫腔内的病变，而且可宫腔镜检查：不仅可以直接观察宫腔内的病变，而且可以在直视下对可疑部位取活检，提高诊断的准确性。以在直视下对可疑部位取活检，提高诊断的准确性。v宫内膜活检或诊断性刮宫：内膜组织学检查是内膜癌确宫内膜活检或诊断性刮宫：内膜组织学检查是内膜癌确诊的依据。诊的依据。v肿瘤标志物：肿瘤标志物：CA125对术前评价子宫内膜癌及术后监对术前评价子宫内膜癌及术后监测具有重要价值。测具有重要价值。2324CA125CA125v文献报道诊断子宫内膜癌的灵敏度为文献报道诊断子宫内膜癌的灵敏度为15.5%
15、30.6%，对早期诊断子宫内膜癌意义对早期诊断子宫内膜癌意义不大，但对临床分期、判断预后有重要价值。因为不大，但对临床分期、判断预后有重要价值。因为肿瘤必须有一定的负荷才能产生足够的抗原，病理肿瘤必须有一定的负荷才能产生足够的抗原，病理分级越高，癌细胞生长越活跃，产生分级越高，癌细胞生长越活跃，产生CA125CA125越多，越多，肿瘤的恶性程度越高，预后越差。肿瘤的恶性程度越高，预后越差。25临床病理分期临床病理分期 vI期：肿瘤局限于宫体部：肿瘤局限于宫体部vIa期：肿瘤局限于子宫内膜期：肿瘤局限于子宫内膜vIb期：肿瘤浸润小于期：肿瘤浸润小于1/2肌层肌层vIc期：肿瘤浸润大于期：肿瘤浸润
16、大于1/2肌层肌层vII期：肿瘤浸润宫颈，但未超出子宫：肿瘤浸润宫颈，但未超出子宫vIIa期：只浸润颈管腺体期：只浸润颈管腺体vIIb期：宫颈间质浸润期：宫颈间质浸润vIII期：肿瘤浸润到子宫以外，但未超出真骨盆：肿瘤浸润到子宫以外，但未超出真骨盆vIIIa期：肿瘤侵犯子宫浆膜和期：肿瘤侵犯子宫浆膜和/或附件和或附件和/或腹水或腹膜冲洗液细胞学阳性或腹水或腹膜冲洗液细胞学阳性vIIIb期：阴道转移期：阴道转移vIIIc期：转移到盆腔和期：转移到盆腔和/或主动脉旁淋巴结或主动脉旁淋巴结vIV期vIVa期：肿瘤累及膀胱粘膜和期：肿瘤累及膀胱粘膜和/或直肠粘膜或直肠粘膜vIVb期：远处转移（包括主动
17、脉旁以外的腹腔内淋巴结，和期：远处转移（包括主动脉旁以外的腹腔内淋巴结，和/或腹股沟淋巴结）或腹股沟淋巴结） 26治治 疗疗v手术最主要的治疗方法手术最主要的治疗方法v放疗最重要的辅助治疗手段，但限于高中危患放疗最重要的辅助治疗手段，但限于高中危患者者v化疗、孕激素晚期转移或复发的子宫内膜癌患化疗、孕激素晚期转移或复发的子宫内膜癌患者姑息治疗。者姑息治疗。 27中医治疗中医治疗v子宫内膜癌在祖国医学中多属于子宫内膜癌在祖国医学中多属于“崩漏崩漏”，“五色带下五色带下”范畴。范畴。 v“崩漏”辨证治疗1 血热崩漏：治则：清肝泻火，凉血止血治则：清肝泻火，凉血止血方药：丹栀逍遥散加减方药：丹栀逍遥
18、散加减 柴胡柴胡6 白术白术10 当归当归10 白芍白芍10 茯苓茯苓15 薄荷薄荷3 甘草甘草5 丹皮丹皮10 山栀子山栀子10 生地生地10 益母草益母草10 血余炭血余炭102 气虚崩漏：治则：益气健脾，固摄止血治则：益气健脾，固摄止血方药：举元煎加减方药：举元煎加减 人参人参12 黄芪黄芪15 炙甘草炙甘草6 白术白术10 升麻升麻6 阿胶阿胶10 艾叶艾叶12 当归当归10 白芍白芍15 茯苓茯苓15 283 肾虚崩漏：治则：滋肾养阴，固冲之血治则：滋肾养阴，固冲之血方药：左归丸加减方药：左归丸加减 熟地熟地15 山药山药15 山茱萸山茱萸15 菟丝子菟丝子15 枸杞枸杞子子15 鹿
19、角胶鹿角胶10 龟板胶龟板胶10 女贞子女贞子10 104 血瘀崩漏：治则：行气活血，化淤止痛治则：行气活血，化淤止痛方药：血府逐淤汤加减方药：血府逐淤汤加减 桃红桃红6 红花红花6 当归当归10 生地生地10 川芎川芎10 赤赤芍芍 10 柴胡柴胡6 延胡索延胡索10 没药没药6 甘草甘草5 乌药乌药1029v病例病例1：王某，：王某，57岁，病案号：岁，病案号：947442 。v因子宫内膜癌术后因子宫内膜癌术后9个月，消瘦乏力一个月于个月，消瘦乏力一个月于05年年5月月16日第一次入院。日第一次入院。v04年年7月阴道不规则出血，月阴道不规则出血，8月诊刮确诊，月诊刮确诊，8月月31 日行
20、全子宫双附件切除。日行全子宫双附件切除。病理：中低分化乳头状宫内膜样腺癌伴鳞状分化，侵及浅肌层。既往有高血病理：中低分化乳头状宫内膜样腺癌伴鳞状分化，侵及浅肌层。既往有高血压、糖尿病史，压、糖尿病史，04年年4月因先天性主动脉瓣狭窄行换瓣手术。故未曾放化疗月因先天性主动脉瓣狭窄行换瓣手术。故未曾放化疗 。v05年年4月始觉乏力消瘦，伴下腹及腰痛，月始觉乏力消瘦，伴下腹及腰痛，4月月22日查日查CA125为为282(正常正常35），），CT示大网膜、后腹膜转移，肝转移。示大网膜、后腹膜转移，肝转移。5月月17日日CA125为为506。v05年年5月月11月化疗月化疗6个周期，用个周期，用Taxe
21、l+DDP+5-Fu方案，同时服用甲方案，同时服用甲地孕酮治疗。其间地孕酮治疗。其间CA125降至正常，病灶消失。以后每月查均正常。降至正常，病灶消失。以后每月查均正常。v06年年3月查月查CA125为为60，5月升至月升至272。CT示大网膜转移，腹主动脉旁示大网膜转移，腹主动脉旁LnM。6月月9日解救化疗，用泰索帝日解救化疗，用泰索帝DDP一周期，患者要求再次手术而转一周期，患者要求再次手术而转院治疗。院治疗。v下一步治疗探讨：手术？化疗？内分泌治疗？下一步治疗探讨：手术？化疗？内分泌治疗？ 30v病例病例2：李某，：李某，72岁，岁，1227479。2008年年12月月26日第四次入院。
22、日第四次入院。v2007年年1月诊为左肺腺癌，双肺转移，一直中药治疗。月诊为左肺腺癌，双肺转移，一直中药治疗。v2008年年6月出现不规则阴道出血，伴下腹及腰骶疼痛。月出现不规则阴道出血，伴下腹及腰骶疼痛。CT示子宫体示子宫体癌，肿块大小：癌，肿块大小：60*59mm，侵及宫颈、阴道、及右侧髂骨。化疗侵及宫颈、阴道、及右侧髂骨。化疗一周期，副反应剧烈而停止。一周期，副反应剧烈而停止。v2008年年9月月9日住我科中西医结合治疗。日住我科中西医结合治疗。v2008年年11月月10日行子宫、双附件、及大网膜切除术，病理：子宫日行子宫、双附件、及大网膜切除术，病理：子宫恶性恶性Muller混合瘤（癌
23、肉瘤），肿瘤侵透肌层达浆膜外，累及宫颈混合瘤（癌肉瘤），肿瘤侵透肌层达浆膜外，累及宫颈管，淋巴管内见瘤栓，双侧卵巢及大网膜转移，右侧后腹膜转移。管，淋巴管内见瘤栓，双侧卵巢及大网膜转移，右侧后腹膜转移。v高血压病史高血压病史16年，糖尿病史两年。配偶死于肺癌。年，糖尿病史两年。配偶死于肺癌。v2009年年1月月25日死亡。日死亡。v特点：双原发癌；夫妻癌；肠梗阻；内脏痛。特点：双原发癌；夫妻癌；肠梗阻；内脏痛。313233卵巢癌 (Carcinoma of ovary )35病理组织学分类病理组织学分类 v卵巢上皮性肿瘤：约占卵巢肿瘤的：约占卵巢肿瘤的2/32/3，包括浆液，包括浆液性肿瘤，粘
24、液性肿瘤和宫内膜样肿瘤。性肿瘤，粘液性肿瘤和宫内膜样肿瘤。v生殖细胞肿瘤：约占卵巢肿瘤的：约占卵巢肿瘤的2020，年轻人多，年轻人多见，其中见，其中1/31/3为恶性。包括无性细胞瘤，胚胎性癌，为恶性。包括无性细胞瘤，胚胎性癌，多胚癌，内胚窦癌，畸胎瘤。多胚癌，内胚窦癌，畸胎瘤。 v性索间质肿瘤：占卵巢肿瘤的：占卵巢肿瘤的6 6。36流行病学流行病学v死亡率占妇科恶性肿瘤的首位死亡率占妇科恶性肿瘤的首位 ：70%-80%70%-80%的患者就的患者就诊时已属晚期诊时已属晚期 ；v对放化疗的敏感性各异，临床疗效不理想；对放化疗的敏感性各异，临床疗效不理想；v5 5年生存率年生存率20%-30%2
25、0%-30%。37发病因素发病因素v生育史：妊娠对卵巢起到保护作用。年龄在：妊娠对卵巢起到保护作用。年龄在4545岁以上、岁以上、未产妇、第一次妊娠在未产妇、第一次妊娠在3030岁以上、累计排卵年限超过岁以上、累计排卵年限超过4040年者为卵巢癌高危人群年者为卵巢癌高危人群。v遗传因素：家族史与卵巢癌有重要关系，卵巢癌具有：家族史与卵巢癌有重要关系，卵巢癌具有家族聚集及垂直传播的倾向。家族聚集及垂直传播的倾向。 （BRCA1BRCA1和和BRCA2BRCA2基因突变）基因突变）38v环境因素：v高动物脂肪饮食v肥胖和高血压是卵巢子宫内膜样癌的危险因素。是卵巢子宫内膜样癌的危险因素。v其他因素：
26、外源性化学制品、病毒感染。：外源性化学制品、病毒感染。3940症状和体征症状和体征v早期无症状，晚期多见。早期无症状，晚期多见。v常见的临床症状有腹胀、腹痛、阴道流血等；常见的临床症状有腹胀、腹痛、阴道流血等；v常见体征为腹水、腹内肿块。常见体征为腹水、腹内肿块。41诊诊 断断 v早期诊断较困难。早期诊断较困难。v复发性卵巢癌的诊断：卵巢癌复发的常规监测方法复发性卵巢癌的诊断：卵巢癌复发的常规监测方法是盆腔检查和血清是盆腔检查和血清CA125测定测定,辅以影像学检查。辅以影像学检查。v正电子发射断层扫描技术正电子发射断层扫描技术(position emission tomography ,PE
27、T)具有重要价值。具有重要价值。 42分分 期期 （早期）（早期）（早期）（早期）v期 肿瘤局限于卵巢v a 肿瘤局限于一侧卵巢，无腹水，包膜完整，表面无肿瘤肿瘤局限于一侧卵巢，无腹水，包膜完整，表面无肿瘤vb 肿瘤局限于双侧卵巢，无腹水，包膜完整，表面无肿瘤肿瘤局限于双侧卵巢，无腹水，包膜完整，表面无肿瘤vc 或病变已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔冲洗液中发或病变已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔冲洗液中发现癌细胞。现癌细胞。v期 病变累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移va 蔓延和蔓延和/或转移至子宫和或转移至子宫和/或输卵管或输卵管vb 蔓延至盆腔其他组织蔓延至盆腔其他组织v
28、c a或或b期，肿瘤已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或在期，肿瘤已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或在腹腔冲洗液中发现癌细胞腹腔冲洗液中发现癌细胞43晚晚 期期v期： 肿瘤侵及一侧或双侧卵巢，且伴盆腔外腹膜种植或腹膜后或腹腔间淋巴结转移，肝脏表面转移（局限于腹腔）va 肿瘤局限在真骨盆未侵及淋巴结，但组织学证实有腹膜表肿瘤局限在真骨盆未侵及淋巴结，但组织学证实有腹膜表面种植面种植vb 腹腔腹膜种植直径腹腔腹膜种植直径2cm，或伴腹膜后或腹股沟淋巴结或伴腹膜后或腹股沟淋巴结转移转移v期：肿瘤侵及一侧或双侧卵巢并有远处转移，如腹水细胞学检查阳性，肝实质转移期44标准治疗标准治疗早期早期v手术
29、探查和全部可见病灶的切除手术探查和全部可见病灶的切除v复发风险评估复发风险评估v低危：不需进一步治疗，低危：不需进一步治疗，90可长期生存可长期生存v高危：高危：40复发率，含铂方案辅助化疗。复发率，含铂方案辅助化疗。45标准治疗标准治疗晚期晚期v减瘤术：满意减瘤术（减瘤术：满意减瘤术（ 1cm）、）、小残留小残留（6月，继月，继用同样方案用同样方案RR 60，OS 2年；年；v化疗耐药性卵巢癌：替代方案，化疗耐药性卵巢癌：替代方案，RR 1232%，OS 712月月v脂质体阿霉素、托泊替康、口服依托泊苷、吉西他脂质体阿霉素、托泊替康、口服依托泊苷、吉西他滨滨单药序贯。单药序贯。48年龄因素年
30、龄因素v大多数实体瘤，年轻侵袭性强，但卵巢癌则相反；大多数实体瘤，年轻侵袭性强，但卵巢癌则相反；v老年卵巢癌的化疗强度与时机老年卵巢癌的化疗强度与时机v生理年龄与实际年龄生理年龄与实际年龄v合并症与合并症与ECOG或或KPS评分评分49中医治疗中医治疗v中医认为卵巢肿瘤为内伤七情，抑郁伤肝，气机不畅，血中医认为卵巢肿瘤为内伤七情，抑郁伤肝，气机不畅，血脉受阻，久而少腹瘀血凝结成块；或由于思虑伤脾，脾运脉受阻，久而少腹瘀血凝结成块；或由于思虑伤脾，脾运失司，痰湿内聚，凝结成块。其辨证分型主要为气滞血瘀失司，痰湿内聚，凝结成块。其辨证分型主要为气滞血瘀型、痰湿凝聚型。型、痰湿凝聚型。50气滞血瘀型
31、气滞血瘀型v肿块坚硬，面色晦暗，神疲乏力，口干不欲饮，肿块坚硬，面色晦暗，神疲乏力，口干不欲饮，唇燥，二便不畅。舌暗或瘀紫，苔燥或少苔，脉唇燥，二便不畅。舌暗或瘀紫，苔燥或少苔，脉弦细数。弦细数。v治则：行气活血，软坚散结治则：行气活血，软坚散结v方药：桂枝茯苓丸加减：桂枝方药：桂枝茯苓丸加减：桂枝10茯苓茯苓10桃仁桃仁12丹皮丹皮10赤芍赤芍10夏枯草夏枯草15大腹皮大腹皮12青皮青皮6山慈菇山慈菇10甘草甘草6v成药：鳖甲煎丸成药：鳖甲煎丸51痰湿凝聚型痰湿凝聚型v日趋消瘦，腹痛腹水，腹块坚硬，胸脘憋闷，带下日趋消瘦，腹痛腹水，腹块坚硬，胸脘憋闷，带下增多，苔白腻，脉弦滑。增多，苔白腻，
32、脉弦滑。v行气化痰，软坚散结行气化痰，软坚散结v海藻玉壶汤：海藻海藻玉壶汤：海藻15海带海带12夏枯草夏枯草15石菖蒲石菖蒲10南星南星10生牡蛎生牡蛎30（先煎）苍术（先煎）苍术10茯苓茯苓15三棱三棱10莪术莪术10桃仁桃仁12赤芍赤芍10焦三仙各焦三仙各1552文献报道文献报道v有关卵巢癌的方药分析：不同功效药物使用频度比较。有关卵巢癌的方药分析：不同功效药物使用频度比较。补益药用补益药用药频次比例最重药频次比例最重,为为25.88%,多用当归、桂圆、多用当归、桂圆、白芍、甘草、人参白芍、甘草、人参;活血化瘀活血化瘀药为药为18.79%,多用川芎、多用川芎、桃仁、牛膝、三棱、干漆、延胡、
33、莪术、虻虫桃仁、牛膝、三棱、干漆、延胡、莪术、虻虫;利水渗湿利水渗湿药为药为8.46%,多用茯苓、芫花、土瓜根多用茯苓、芫花、土瓜根;清热清热药为药为8.22%,多用赤芍、生地黄、牡丹皮多用赤芍、生地黄、牡丹皮;理气理气药为药为7.48%,多用木香、枳壳、柴胡。多用木香、枳壳、柴胡。53v桂枝茯苓丸能抑制卵巢癌细胞增殖能抑制卵巢癌细胞增殖,能诱导卵巢癌细胞凋能诱导卵巢癌细胞凋亡。亡。v从黄芩中提取的黄芩黄酮从黄芩中提取的黄芩黄酮A具有体外抗肿瘤活性具有体外抗肿瘤活性,对多种化对多种化疗药物具有增效作用。疗药物具有增效作用。v苦参素能抑制卵巢癌细胞增殖苦参素能抑制卵巢癌细胞增殖,诱导卵巢癌细胞凋
34、亡。诱导卵巢癌细胞凋亡。54病病 例例v曾某，曾某，58岁，病案号：岁，病案号：1156047v腹胀腹胀7个月，卵巢癌术后个月，卵巢癌术后1个半月于个半月于06年年2月月20日第一次入我院。日第一次入我院。v05年年6月始腹胀，月始腹胀，12月加重于北京某医院检查示腹水。月加重于北京某医院检查示腹水。v06年年1月月5日行子宫双附件大网膜阑尾切除术盆腔右侧淋巴结日行子宫双附件大网膜阑尾切除术盆腔右侧淋巴结活检术。病理：双侧卵巢低分化浆液性乳头状腺癌，左宫旁、右输卵活检术。病理：双侧卵巢低分化浆液性乳头状腺癌，左宫旁、右输卵管系膜、大网膜、右宫旁、膀胱腹膜折返处、膀胱壁均可见肿瘤侵润，管系膜、大
35、网膜、右宫旁、膀胱腹膜折返处、膀胱壁均可见肿瘤侵润，腹盆腔腹盆腔LN3/17。右侧有低分化内膜样腺癌和透明细胞癌成分。右侧有低分化内膜样腺癌和透明细胞癌成分。v腹水细胞涂片可见散在及成团排列的腺癌细胞。腹水细胞涂片可见散在及成团排列的腺癌细胞。55v1月月16、17日在外院化疗一周期，用日在外院化疗一周期，用TP方案（泰素卡铂），方案（泰素卡铂），2月月20日始在我科化疗日始在我科化疗5周期，亦为周期，亦为TP方案（紫杉醇顺铂）。最后一次方案（紫杉醇顺铂）。最后一次化疗于化疗于7月月25日结束。日结束。v术前术前CA125超过超过700，化疗期间均正常。，化疗期间均正常。8月月24日查日查CA
36、125值为值为58，10月月4日升至日升至109。vB超、超、CT未见异常，患者无特殊不适。未见异常，患者无特殊不适。v06年年11月月PET-CT：左侧锁骨上、纵膈、腹膜后及盆腔淋巴结肿大，左侧锁骨上、纵膈、腹膜后及盆腔淋巴结肿大，原手术部位团块影，考虑为复发转移。原手术部位团块影，考虑为复发转移。56v2006年年11月至月至2007年年1月化疗月化疗3周期，用乐沙定周期，用乐沙定+IFO方案，未完方案，未完成。成。v民间治疗三个月，进展。民间治疗三个月，进展。v2007年年3月至月至4月腹穿放液及腔内注射化疗多次。并全身化疗月腹穿放液及腔内注射化疗多次。并全身化疗2周期，周期，用用CPT
37、-11+DDP,联合、单药各一周期。联合、单药各一周期。v2007年年6月月7日第九次住我科，肠梗阻，日第九次住我科，肠梗阻，7月月26日死亡。总生存：日死亡。总生存：19个月。个月。57讨讨 论论v58岁岁年龄因素年龄因素v期期腹水、癌细胞腹水、癌细胞v高危高危腹水、卵巢外病灶腹水、卵巢外病灶v残留？残留？v复发风险复发风险60v化疗耐药化疗耐药OS12月月v中医证型、心理因素中医证型、心理因素58小小 结结v卵巢癌的一般特点：晚、差卵巢癌的一般特点：晚、差v分期及危险度分级分期及危险度分级v卵巢癌的标准治疗：早期卵巢癌的标准治疗：早期手术；晚期手术；晚期减瘤减瘤加化疗加化疗v二线治疗及注意事项：敏感与耐药；年龄因素二线治疗及注意事项：敏感与耐药；年龄因素v中医治疗：血瘀与痰湿；姑息；扶正中医治疗：血瘀与痰湿；姑息；扶正59谢谢！谢谢！ 60
