0908消化系统症状学黄疸呕吐腹痛.1

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1、消化系统症状学消化系统症状学北医三院北医三院 李传凤李传凤黄疸黄疸jaundice一、概念一、概念v黄疸（黄疸（jaundice）：）：血中胆红素浓度升高血中胆红素浓度升高（34.2 mol/L)，导致巩膜、黏膜、皮肤，导致巩膜、黏膜、皮肤及体液发生黄染的现象。及体液发生黄染的现象。v隐性黄疸（隐性黄疸（latent jaundice）：）：血中胆红素血中胆红素浓度升高浓度升高(17.1mol/L,34.2 mol/L ），），而临床上尚未出现肉眼可见的黄疸者。而临床上尚未出现肉眼可见的黄疸者。黄疸黄疸黄疸黄疸 正常正常正常正常隐性黄疸隐性黄疸隐性黄疸隐性黄疸血血血血 清清清清 胆胆胆胆 红红

2、红红 素素素素 浓浓浓浓 度度度度34. 217. 11.71.7 (mol/L) 巩膜黄疸巩膜黄疸 皮肤黄疸皮肤黄疸 巩膜黄染巩膜黄染 假性黄疸假性黄疸假性黄疸假性黄疸v1、皮肤黄染、皮肤黄染v 某些药物如阿的平，食物如胡萝卜可引某些药物如阿的平，食物如胡萝卜可引起皮肤黄染，但多在暴露部位为主，起皮肤黄染，但多在暴露部位为主，血胆红血胆红素不高。素不高。v2、球结膜下脂肪堆积、球结膜下脂肪堆积v 多见于老年人，黄色不均匀，内眦明显，多见于老年人，黄色不均匀，内眦明显，皮肤不黄，皮肤不黄，血胆红素不高。血胆红素不高。二、胆红素的正常代谢二、胆红素的正常代谢未结合胆红素的形成未结合胆红素的形成

3、衰老的和异常的红细胞衰老的和异常的红细胞 骨髓幼稚红细胞，含有亚铁血红素的蛋白质骨髓幼稚红细胞，含有亚铁血红素的蛋白质 （80%85%） （15%20%,旁路胆红素）旁路胆红素） 血红蛋白血红蛋白 肝、脾、骨髓等肝、脾、骨髓等单核吞噬细胞系统将吞噬分解单核吞噬细胞系统将吞噬分解 铁、珠蛋白、铁、珠蛋白、游离胆红素（游离胆红素（UCB/I-BIL，unconjugated bilirubin） 在血液中与血浆白蛋白结合输送至肝在血液中与血浆白蛋白结合输送至肝 是非结合性的是非结合性的,脂溶性，不能由肾脏排出脂溶性，不能由肾脏排出 胆红素定性试验呈间接阳性反应称间接胆红素胆红素定性试验呈间接阳性反

4、应称间接胆红素 结合胆红素的形成结合胆红素的形成肝细胞对胆红素的处理，包括三个过程。肝细胞对胆红素的处理，包括三个过程。“摄取摄取” 未结合胆红素（未结合胆红素（UCB） 肝细胞摄取肝细胞摄取 与肝细胞载体蛋白与肝细胞载体蛋白Y蛋白和蛋白和Z蛋白结合蛋白结合 被动送至滑面内质网被动送至滑面内质网“结合结合” 通过微粒体的通过微粒体的UDP-葡萄糖醛酸基转移酶葡萄糖醛酸基转移酶 与葡萄糖醛酸结合为与葡萄糖醛酸结合为结合胆红素（结合胆红素（CB/D-BIL） 水溶性，能从肾脏排出水溶性，能从肾脏排出， 胆红素定性试验呈直接反应称直接胆红素胆红素定性试验呈直接反应称直接胆红素“分泌分泌” 胆汁酸盐一

5、起，经胆汁分泌器胆汁酸盐一起，经胆汁分泌器 （高尔基复合体）（高尔基复合体） 被分泌入毛细胆管，随胆汁排出被分泌入毛细胆管，随胆汁排出胆红素在肠内的转化和肝肠循环胆红素在肠内的转化和肝肠循环 CB经胆道随胆汁排入肠内经胆道随胆汁排入肠内 肠道细菌脱氢还原肠道细菌脱氢还原 尿胆原尿胆原 绝大部分氧化绝大部分氧化 小部分（约小部分（约1/10） 尿胆素随粪便排出尿胆素随粪便排出 被肠粘膜吸收经门静脉被肠粘膜吸收经门静脉 （粪胆素粪胆素） 到达肝窦到达肝窦 大部分通过肝脏再转化大部分通过肝脏再转化 小部分经体循环小部分经体循环 CB 通过肾脏排出通过肾脏排出 随胆汁由胆道排出随胆汁由胆道排出 （肝肠

6、循环肝肠循环）三、分类三、分类1、按胆红素性质分类按胆红素性质分类1）非结合胆红素升高为主的黄疸）非结合胆红素升高为主的黄疸2）以结合胆红素升高为主的黄疸）以结合胆红素升高为主的黄疸 浅浅 黄黄金金黄黄黄黄绿绿2、按病因分类、按病因分类1）溶血性黄疸）溶血性黄疸 hemolytic jaundice2）肝细胞性黄疸）肝细胞性黄疸 hepatocellular jaundice 3）胆汁郁积（阻塞性）性黄疸）胆汁郁积（阻塞性）性黄疸 cholestatic(obstructive) jaundice 4）先天性非溶血性黄疸）先天性非溶血性黄疸 congenital non- hemolytic

7、jaundice溶血性黄疸溶血性黄疸hemolytic jaundice一）病因一）病因etiology1）先天性溶血性贫血：如海洋性贫血、遗传性球形）先天性溶血性贫血：如海洋性贫血、遗传性球形红细胞增多症；红细胞增多症；2）后天获得性溶血性贫血：如自身免疫性溶血性贫）后天获得性溶血性贫血：如自身免疫性溶血性贫血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病、血、新生儿溶血、不同血型输血后的溶血、蚕豆病、伯氨喹啉、蛇毒及毒蕈中毒、阵发性睡眠性血红蛋伯氨喹啉、蛇毒及毒蕈中毒、阵发性睡眠性血红蛋白尿等。白尿等。二）发生机制二）发生机制 红细胞红细胞 各种病因各种病因 红细胞大量破坏而缺氧、红细胞破坏产

8、物的毒性作用红细胞大量破坏而缺氧、红细胞破坏产物的毒性作用 UCB 肝脏对胆红素的摄取、结合及排泄功能肝脏对胆红素的摄取、结合及排泄功能 CB正常或轻度正常或轻度 黄疸黄疸三）临床表现三）临床表现1）黄疸）黄疸：一般为轻度，呈：一般为轻度，呈浅柠檬色浅柠檬色。2）急性溶血的表现）急性溶血的表现有突然寒战、高热、头痛、四有突然寒战、高热、头痛、四肢酸痛、恶心、乏力、肢酸痛、恶心、乏力、血红蛋白尿（尿呈酱油色或血红蛋白尿（尿呈酱油色或浓茶色）浓茶色）等。严重者可出现休克和急性肾功能衰竭。等。严重者可出现休克和急性肾功能衰竭。3）慢性溶血）慢性溶血常无明显症状，可仅有轻度或间歇性常无明显症状，可仅有

9、轻度或间歇性黄疸，常伴有黄疸，常伴有贫血和脾肿大贫血和脾肿大，多为家族性或遗传性。，多为家族性或遗传性。四）实验室检查四）实验室检查血清血清UCB浓度浓度， CB正常或轻度正常或轻度 代偿性代偿性CB肠道尿胆元增加肠道尿胆元增加粪胆素粪胆素 重吸收至肝内的尿胆元也增加重吸收至肝内的尿胆元也增加 粪色粪色 缺氧、毒素作用缺氧、毒素作用 肝脏处理尿胆元的能力下降肝脏处理尿胆元的能力下降 尿中尿胆元增加尿中尿胆元增加尿色尿色 急性血管内溶血急性血管内溶血血红蛋白尿（隐血阳性）血红蛋白尿（隐血阳性）。 血红细胞和血红蛋白血红细胞和血红蛋白，网织红细胞网织红细胞。肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸hepatoce

10、llular jaundice 一）病因一）病因etiologyA、病毒性肝炎、病毒性肝炎B、中毒性肝炎、中毒性肝炎C、肝硬化、肝硬化D、败血症、败血症E、钩端螺旋体病等、钩端螺旋体病等二）发生机制二）发生机制 肝脏肝脏 各种病因各种病因 胆红素的摄取胆红素的摄取 肝细胞损害肝细胞损害 肝细胞肿胀肝细胞肿胀 、结合功能、结合功能 或坏死或坏死 汇管区渗出性病变及水肿汇管区渗出性病变及水肿 小胆管内胆栓形成小胆管内胆栓形成 排泄受阻排泄受阻 CB反流入血反流入血 血血 UCB 血血CB 黄疸黄疸三）临床表现三）临床表现1 黄疸黄疸 ：皮肤粘膜：皮肤粘膜浅黄至深黄色浅黄至深黄色，尿颜色加深。，尿颜

11、色加深。2各种疾病相应的临床表现各种疾病相应的临床表现：vA、病毒性肝炎、病毒性肝炎 疲倦、乏力、食欲减退、恶心、疲倦、乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区疼痛等。厌油、腹胀、肝区疼痛等。vB、肝硬化、肝硬化消瘦消瘦 、乏力、乏力 、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾肿大、腹水形成等。严重者可有出血倾脉曲张、脾肿大、腹水形成等。严重者可有出血倾向、肝昏迷等。向、肝昏迷等。三）实验室检查三）实验室检查1 血中血中CB和和UCB均增加。均增加。2 尿中胆红素定性试验阳性。尿中胆红素定性试验阳性。3 不同程度的肝功能损害。不同程度的肝功能损害。 胆汁郁积性黄疸胆汁郁积性黄疸cho

12、lestatic jaundice一）病因一）病因 etiologyA、肝内胆管系统阻塞肝内胆管系统阻塞 肝内阻塞性胆汁淤积肝内阻塞性胆汁淤积肝内泥沙样结石、癌栓、寄肝内泥沙样结石、癌栓、寄生虫病（如华支睾吸虫病）等。生虫病（如华支睾吸虫病）等。 肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积毛细胆管型病毒性肝炎，药物性胆毛细胆管型病毒性肝炎，药物性胆汁淤积（如氯丙嗪、甲基睾丸酮等）。汁淤积（如氯丙嗪、甲基睾丸酮等）。B、肝外胆管系统阻塞肝外胆管系统阻塞 可由胆总管的狭窄、结石可由胆总管的狭窄、结石 、炎症水肿、蛔虫及肿、炎症水肿、蛔虫及肿瘤等阻塞所引起。瘤等阻塞所引起。二）发生机理二）发生机理 pathogene

13、sis v机械性因素：由于胆道阻塞，机械性因素：由于胆道阻塞，阻塞上方的压力升高，胆管阻塞上方的压力升高，胆管扩张，最后导致小胆管和毛扩张，最后导致小胆管和毛细胆管破裂，胆汁中的细胆管破裂，胆汁中的胆红胆红素反流入血。素反流入血。v非由机械因素：由于非由机械因素：由于胆汁分胆汁分泌功能障碍泌功能障碍、毛细胆管的通、毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆道内胆盐沉淀减少，导致胆道内胆盐沉淀与胆栓形成。与胆栓形成。三）临床表现三）临床表现 clinical features1 黄黄疸疸：皮皮肤肤呈呈暗暗黄黄色色，完完全全阻阻塞塞者者颜颜色色更更深深，甚甚至至呈呈黄

14、黄绿色绿色2 伴伴 随随 症症 状状 ： 皮皮 肤肤 瘙瘙 痒痒 (Itch of skin)及及 心心 动动 过过 缓缓(bradycardia)，尿色深，粪便颜色变浅灰或呈，尿色深，粪便颜色变浅灰或呈白陶土色。白陶土色。3 不同疾病的相应临床表现：不同疾病的相应临床表现： 胆胆石石症症起起病病急急、发发热热、伴伴右右上上腹腹或或上上腹腹绞绞痛痛，胆胆囊囊区区压痛明显。压痛明显。 胰胰头头癌癌、壶壶腹腹癌癌、胆胆总总管管癌癌黄黄疸疸呈呈进进行行性性加加重重，可可触触及肿大的胆囊、表面光滑而无压痛。及肿大的胆囊、表面光滑而无压痛。四）实验室检查四）实验室检查1 血中血中CB增高。增高。2 尿胆

15、红素试验阳性。尿胆红素试验阳性。3 粪中粪胆素减少或消失，可呈白陶土色。粪中粪胆素减少或消失，可呈白陶土色。4 血清碱性磷酸酶、血清碱性磷酸酶、GGT及总胆固醇升高及总胆固醇升高先天性非溶血性黄疸先天性非溶血性黄疸congenital non-hemolytic jaundice1、Gilbert综合征综合征-UCBv系由于肝细胞系由于肝细胞摄取摄取UCB功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移功能障碍及微粒体内葡萄糖醛酸转移酶活性不足酶活性不足，致血中，致血中UCB增高增高而出现黄疸。而出现黄疸。v病人自幼年起有病人自幼年起有长期间歇性轻度黄疸，多无明显症状长期间歇性轻度黄疸，多无明显症状，部分，部

16、分病人可伴有乏力、肝区不适。可因劳累、情绪波动、感染、病人可伴有乏力、肝区不适。可因劳累、情绪波动、感染、饮酒等而加重黄疸。肝脾常不肿大。饮酒等而加重黄疸。肝脾常不肿大。v血清非结合胆红素增高（多小于血清非结合胆红素增高（多小于5mg/dL），其它肝功能正），其它肝功能正常。常。2、Crigler-Najjar综合征综合征UCBv系由于肝细胞系由于肝细胞缺乏葡萄糖醛酸转移酶缺乏葡萄糖醛酸转移酶(glucuronyltransferase)，致，致UCB不能形不能形成成CB，导致血中，导致血中UCB增多增多而出现黄疸。而出现黄疸。v本病由于血中本病由于血中UCB甚高，在小儿可产生甚高，在小儿可产

17、生核核黄疸黄疸（nuclear jaundice)，预后极差。，预后极差。3、Rotor综合征综合征- UCBCB v系由于肝细胞对系由于肝细胞对摄取摄取UCB和排泄和排泄CB有先天性障碍有先天性障碍致其血清中致其血清中直接和间接胆红素直接和间接胆红素浓度均增加，但肝细浓度均增加，但肝细胞内无色素沉着胞内无色素沉着 。v均见于发病在均见于发病在20岁以下者，男女无差别，主要表现岁以下者，男女无差别，主要表现为黄疽，一般没有其他症状，有时易疲劳、食欲不为黄疽，一般没有其他症状，有时易疲劳、食欲不振，腹痛振，腹痛 。4 、Dubin-Johnson综合征综合征-CB v系由肝细胞对系由肝细胞对CB

18、及某些阴离子（如靛及某些阴离子（如靛青绿、青绿、X线造影剂）向毛细胆管线造影剂）向毛细胆管排泄发排泄发生障碍生障碍，致血清，致血清CB增加增加而发生的黄疸。而发生的黄疸。 五、黄疸的伴随症状五、黄疸的伴随症状1、黄疸伴发热、黄疸伴发热见于病毒性肝炎见于病毒性肝炎viral hepatitis、急性胆管炎、急性胆管炎Acute cholangitis、肝脓肿、肝脓肿liver abscess、大叶性肺炎、大叶性肺炎lobar pneumonia、钩端螺旋体病、钩端螺旋体病leptospirosis、败血症、败血症septicemia、急性溶血、急性溶血acute hemolysis等。等。2、黄

19、疸伴剧烈上腹痛、黄疸伴剧烈上腹痛见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病见于胆道结石、肝脓肿或胆道蛔虫病biliary ascariasis；v右上腹剧痛、寒战高热、黄疸（右上腹剧痛、寒战高热、黄疸（Chacot）三联征，）三联征，提示化提示化脓性胆管炎脓性胆管炎Suppurative cholangitis；v持续性右上腹胀痛或钝痛持续性右上腹胀痛或钝痛可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发可见于病毒性肝炎、肝脓肿或原发性肝癌性肝癌primary carcinoma of liver。3、黄疸伴肝肿大者、黄疸伴肝肿大者：v轻至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑轻至中度肿大，质地软或中等硬度且表面光滑者者病

20、毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞。病毒性肝炎、急性胆道感染或胆道阻塞。v明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者明显肿大，质地坚硬，表面凹凸不平有结节者见于原发或继发性肝癌。见于原发或继发性肝癌。v肝肿大不明显，而质地较硬边缘不整，表面有肝肿大不明显，而质地较硬边缘不整，表面有小结节感者见于肝硬化。小结节感者见于肝硬化。4、伴胆囊肿大者提示胆总管有梗阻、伴胆囊肿大者提示胆总管有梗阻见于胰头见于胰头癌癌carcinoma of head of pancreas、壶腹癌、壶腹癌ampulla carcinoma 、胆总管癌、胆总管癌cancer of common bile duct等。等。5、伴

21、脾肿大者、伴脾肿大者可见于可见于v病毒性肝炎、病毒性肝炎、v肝硬化肝硬化cirrhosis of liver、v钩端螺旋体病、败血症、疟疾钩端螺旋体病、败血症、疟疾malaria、v溶血性贫血溶血性贫血hemolytic anemia、v淋巴瘤淋巴瘤lymphoma等。等。6、伴腹水、伴腹水ascites者者肝硬化、肝癌、重症肝炎肝硬化、肝癌、重症肝炎 severe hepatitis等。等。思考题思考题v胆红素的代谢胆红素的代谢v黄疸的病因与发病机制黄疸的病因与发病机制v不同类型黄疸的区别不同类型黄疸的区别病例分析病例分析v男性男性,21岁岁v发热、咽痛发热、咽痛6天，巩膜皮肤黄染天，巩膜皮

22、肤黄染1天天v既往体建既往体建vT39.3，皮肤巩膜黄染，躯干部散在淡红色斑丘疹，颌下触，皮肤巩膜黄染，躯干部散在淡红色斑丘疹，颌下触及多个淋巴结，黄豆大，有压痛。腹软，肝肋下及多个淋巴结，黄豆大，有压痛。腹软，肝肋下1cm，剑下，剑下4cm，脾肋下，脾肋下1cm，移动性浊音阳性。，移动性浊音阳性。v血血HB12g/dl；ALT600,TB78umol/L，DB57umol/L； 尿胆红素（尿胆红素（+）尿胆原（）尿胆原（+-）尿蛋白（）尿蛋白（-）尿红细胞（）尿红细胞（-）恶心、呕吐恶心、呕吐 ( Nausea, vomiting )恶心与呕吐恶心与呕吐v恶心恶心上腹不适、紧迫欲吐的感觉上腹

23、不适、紧迫欲吐的感觉伴迷走神经兴奋（皮肤苍白，出汗，流涎，伴迷走神经兴奋（皮肤苍白，出汗，流涎，血压下降及心动过缓等）血压下降及心动过缓等）v呕吐呕吐胃或部分小肠内容物经口腔食管排出体外胃或部分小肠内容物经口腔食管排出体外的现象的现象呕吐的发病机制（呕吐的发病机制（1）恶心（恶心（nausea) )胃张力和蠕动胃张力和蠕动 十二指肠张力十二指肠张力 干呕干呕 (vomiturition) )胃窦短暂收缩胃窦短暂收缩3呕吐呕吐 (vomiting)胃窦持续收缩胃窦持续收缩21呕吐的分类呕吐的分类v1.中枢神经系统疾病：中枢神经系统疾病：v2.药物或化学毒物的作用：药物或化学毒物的作用：如抗生素、

24、抗癌药如抗生素、抗癌药。v3.内分泌与代谢紊乱：内分泌与代谢紊乱：早期妊娠、代谢障碍早期妊娠、代谢障碍(如肝昏迷、代如肝昏迷、代谢性酸中毒、糖尿病酮症、尿毒症等谢性酸中毒、糖尿病酮症、尿毒症等)。v4.全身性疾病：全身性疾病：急性感染急性感染。v5.其他：其他：各种休克和缺氧各种休克和缺氧。中枢神经感染中枢神经感染脑内血管疾病脑内血管疾病颅脑损伤颅脑损伤癫痫癫痫v1.消化系统疾病：消化系统疾病：v2.其他系统疾病：其他系统疾病：口咽刺激口咽刺激胃肠疾病：胃肠疾病：急性胃肠炎、幽门梗急性胃肠炎、幽门梗阻、肠梗阻阻、肠梗阻肝、胆、胰疾病：肝、胆、胰疾病：急性肝炎、急急性肝炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎

25、性胆囊炎、急性胰腺炎腹膜及肠系膜疾病：腹膜及肠系膜疾病：急性腹膜炎急性腹膜炎泌尿系统及生殖系统疾病：泌尿系统及生殖系统疾病：泌尿系泌尿系统结石、肾绞痛、异位妊娠破裂统结石、肾绞痛、异位妊娠破裂循环系统：循环系统：急性心肌梗塞、心包炎急性心肌梗塞、心包炎呼吸系统：呼吸系统：肺栓塞肺栓塞迷路炎、晕动病、迷路炎、晕动病、美尼尔病等美尼尔病等 胃神经官能症、癔病等胃神经官能症、癔病等 呕吐的临床表现呕吐的临床表现v呕吐的时间呕吐的时间：晨起：晨起/ /晚间晚间v呕吐与进食的关系呕吐与进食的关系餐后即刻餐后即刻/ /近期近期/ /延迟延迟/ /较久较久v呕吐的特点呕吐的特点：喷射性？：喷射性？v呕吐物的

26、性质呕吐物的性质气味、胆汁、酸性液体、血性物气味、胆汁、酸性液体、血性物v伴随症状伴随症状腹痛、发热、黄疸、头痛、眩晕等腹痛、发热、黄疸、头痛、眩晕等恶心呕吐的问诊恶心呕吐的问诊How long?How often?How soon after eating?VomitusColor?Odor?OnsetRelationshipAbdominal pain?Constipation?Diarrhea?Loss of appetite?Stool/urine change?Fever?Chest pain?Hearing ability?Ringing in ears?Last menstrua

27、l period (LMP)?Episodic?Persisting?Ejective?体格检查体格检查腹部检查腹部检查v望诊：望诊：黄染、胃肠型及蠕动波黄染、胃肠型及蠕动波v触诊：触诊：腹部压痛、反跳痛；腹部包块腹部压痛、反跳痛；腹部包块v叩诊：叩诊：肝肾区叩击痛、移动性浊音肝肾区叩击痛、移动性浊音v听诊：听诊：肠鸣音肠鸣音 其他系统其他系统v神经系统、耳科、眼科、妇科神经系统、耳科、眼科、妇科 v望诊：望诊：辅助检查辅助检查v呕吐物：潜血、细菌培养呕吐物：潜血、细菌培养v眼底、头颅眼底、头颅CT、脑电图、脑电图、MRIv内耳及前庭功能检查内耳及前庭功能检查v腹部腹部X线、超声、内镜；肝肾功

28、能、血生化线、超声、内镜；肝肾功能、血生化v妇科妇科B超超思考题思考题v恶心呕吐的病因及发病机制恶心呕吐的病因及发病机制v呕吐的分类呕吐的分类v恶心呕吐的问诊及分析思路恶心呕吐的问诊及分析思路病例分析病例分析v女性，女性，53岁。岁。v上腹痛伴呕吐上腹痛伴呕吐5天，天，5天前进食黑枣及山楂。呕吐于天前进食黑枣及山楂。呕吐于进食后出现，间断出现，伴烧心。进食后出现，间断出现，伴烧心。v既往体健，曾有肝炎史，已愈。既往体健，曾有肝炎史，已愈。v体检上腹部压痛。体检上腹部压痛。vB超：胃腔内团块影。超：胃腔内团块影。腹痛腹痛Abdominal pain一、概述一、概述v疼痛疼痛pain:是致痛物质作

29、用于机体时产生的复是致痛物质作用于机体时产生的复杂感觉，常伴有痛苦的情绪活动和机体的防杂感觉，常伴有痛苦的情绪活动和机体的防御反应。御反应。v腹腹痛痛:是是由由腹腹腔腔内内脏脏器器或或腹腹膜膜外外病病变变引引起起，可可为功能性失常或器质性病变。为功能性失常或器质性病变。二、病因二、病因（一）急性腹痛（一）急性腹痛a acute abdominal pain1 1、腹内病变、腹内病变1 1）内脏急性炎症）内脏急性炎症急性胃肠炎症急性胃肠炎症acute gastroenteritis：v急性胃炎急性胃炎acute gastritis、v急性肠炎急性肠炎acute eacute enteritis、

30、v急性憩室炎急性憩室炎acute acute diverticulitis、v急性阑尾炎急性阑尾炎acute appendicitis、v出血坏死性肠炎出血坏死性肠炎hemorrhagic necrotizing enteritishemorrhagic necrotizing enteritis急性肝、胆、胰、肾盂炎症急性肝、胆、胰、肾盂炎症：v急性肝淤血或炎症、肝脓肿、急性肝淤血或炎症、肝脓肿、v急性胆囊炎急性胆囊炎a acute cholecystitis、v急性胰腺炎急性胰腺炎a acute pancreatitis、v急性肾盂肾炎急性肾盂肾炎acute pyelonephritis。

31、2 2）腹膜与淋巴结炎症）腹膜与淋巴结炎症：v急性原发性或继发性腹膜炎急性原发性或继发性腹膜炎peritonitis、v肠系膜淋巴结炎肠系膜淋巴结炎m mesenteric lymphadenitis、v急性盆腔炎急性盆腔炎acute pelvic inflammatory disease、v子宫内膜异位子宫内膜异位 Endometriosis。3 3）内脏急性穿孔或破裂）内脏急性穿孔或破裂空腔脏器穿孔空腔脏器穿孔：v消化性溃疡消化性溃疡peptic ulcer急性穿孔、急性穿孔、v胃癌胃癌gastric carcinoma急性穿孔、急性穿孔、v伤寒伤寒typhoid肠穿孔、肠穿孔、v憩室炎穿

32、孔、憩室炎穿孔、v胆囊炎穿孔。胆囊炎穿孔。实质性脏器破裂实质性脏器破裂：v肝破裂肝破裂rupture of live、v脾破裂脾破裂rupture of spleen、v异位妊娠破裂异位妊娠破裂Ruptured ectopic pregnancy。4 4）空腔器官急性梗阻或扭转）空腔器官急性梗阻或扭转梗阻性病变梗阻性病变：v粘连性急性肠梗阻粘连性急性肠梗阻acute ileus、v绞窄性疝绞窄性疝strangulated hernia、v蛔蛔虫虫性性肠肠梗梗阻阻ascaris intestinal obstruction、胆胆道道蛔虫病蛔虫病biliary ascariasis、v胆道结石胆道

33、结石Biliary Calculus、v肾与输尿管结石肾与输尿管结石calculus of kidney and ureter、v输卵管梗阻输卵管梗阻Obstruction of fallopian tube。扭转性病变扭转性病变：v急性胃扭转急性胃扭转Acute gastric volvulus、v大网膜扭转大网膜扭转greater omental torsion、v肠扭转肠扭转volvulus、v胆囊扭转胆囊扭转torsion of gallbladder、v脾蒂扭转脾蒂扭转pediculotorsion of spleen、v卵巢囊肿扭转卵巢囊肿扭转 torsion of ovarian

34、torsion of ovarian cyst。5 5）内脏急性血管病变）内脏急性血管病变v肠系膜动脉栓塞、肠系膜动脉栓塞、 embolism of mesenteric arteryv急性门静脉血栓形成急性门静脉血栓形成 acute acute thrombosis of portal veinv脾梗死脾梗死 infarction of spleeninfarction of spleenv肾梗死肾梗死 infarction of kidneyv夹层动脉瘤夹层动脉瘤 Dissecting aneurysmv主动脉瘤主动脉瘤 aortic aneurysm2、腹壁疾病、腹壁疾病v腹壁挫伤腹壁挫

35、伤Contusion of abdominal wallv腹壁脓肿腹壁脓肿Abscess of abdominal wallv腹壁带状疱疹腹壁带状疱疹 zoster of abdominal wall3 3、胸腔疾病、胸腔疾病1 1）胸壁病变）胸壁病变胸膜炎pleuritis、肋间神经痛等；2 2）心脏病变）心脏病变v急性心肌梗塞acute myocardial infarction、v急性心包炎Acute pericarditis、v心力衰竭heart failure等；3 3）肺肺内内病病变变肺炎pneumonia、肺梗塞Pulmonary infarction等；4 4）食食管管病病变变

36、反流性食管炎reflux esophagitis、食道裂孔疝 esophaeal hiatus hernia等。4、全身性疾病、全身性疾病1)1)代代谢谢性性疾疾病病：糖尿病酮症酸中毒diabetic ketoacidosis; DKA、尿毒症uremia、紫质病porphyria。2)2)中毒性疾病中毒性疾病: :铅中毒lead poisoning、导泻药中毒。3)3)过敏性疾病：过敏性疾病：过敏性紫癜anaphylactoid purpura。4)4)结结 缔缔 组组 织织 病病 ： 系 统 性 红 斑 狼 疮 systemic lupus erythematosus; SLE、风湿病rh

37、eumatic disorder。5)5)血液疾病：血液疾病：白血病Leukemia、淋巴瘤lymphoma。6)6)内内分分泌泌疾疾病病：甲状旁腺机能亢进hyperparathyroidism或减退hypoparathyroidism 、慢性肾上腺皮质功能减退chronic hypoadrenocorticism。7)7)神神经经性性疾疾病病：神经根痛Radicular pain、癫痫epilepsia。8)8)精神性疾病。精神性疾病。（二）慢性腹痛（二）慢性腹痛1、腹腔内脏器的慢性炎症：、腹腔内脏器的慢性炎症：v如反流性食管炎、如反流性食管炎、v慢性胃炎、慢性胃炎、v慢性胆囊炎及胆道感染、

38、慢性胆囊炎及胆道感染、v慢性胰腺炎、慢性胰腺炎、v结核性腹膜炎结核性腹膜炎tuberculous peritonitis、v溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎ulcerative colitis、v克隆病克隆病Crohns disease等。等。2、空腔脏器的张力变化：、空腔脏器的张力变化： 胃肠痉挛，或胃、肠、胆道运动障碍等。胃肠痉挛，或胃、肠、胆道运动障碍等。3、胃、十二指肠溃疡；、胃、十二指肠溃疡；4、腹腔内脏器的扭转或梗阻：、腹腔内脏器的扭转或梗阻： 慢性胃扭转、肠扭转慢性胃扭转、肠扭转5、脏器包膜的牵张：、脏器包膜的牵张： 肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。6、中毒与

39、代谢障碍：、中毒与代谢障碍： 铅中毒、尿毒症。铅中毒、尿毒症。7、肿瘤压迫与浸润：、肿瘤压迫与浸润： 以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。迫与浸润感觉神经有关。8、胃肠神经功能紊乱：、胃肠神经功能紊乱： 胃肠神经官能症。胃肠神经官能症。三、发生机制三、发生机制1 1、内脏性腹痛、内脏性腹痛v内内脏脏感感觉觉神神经经末末梢梢分分布布的的内内脏脏器器官官及及脏脏层层腹腹膜膜对对物物理和化学刺激不敏感理和化学刺激不敏感v只只有有当当管管腔腔膨膨胀胀或或张张力力增增加加如如平平滑滑肌肌痉痉挛挛、蠕蠕动动亢亢进进或或肠肠系系膜膜牵牵引引时时才

40、才产产生生疼疼痛痛感感觉觉，称称为为内内脏脏性性腹腹痛。痛。内脏性腹痛的特点内脏性腹痛的特点v是感觉深而含混，是感觉深而含混，定位性差定位性差v一般在腹部中线区域一般在腹部中线区域v实质性器官包膜受急性牵张时出现实质性器官包膜受急性牵张时出现钝痛钝痛dull painv空空腔腔脏脏器器膨膨胀胀、平平滑滑肌肌痉痉挛挛时时可可呈呈现现剧剧烈烈绞绞痛痛Colicky painv均不伴有皮肤痛觉过敏或腹肌紧张。均不伴有皮肤痛觉过敏或腹肌紧张。2 2、躯体性腹痛、躯体性腹痛v是是指指由由脊脊神神经经所所支支配配的的腹腹部部皮皮肤肤、腹腹肌肌、前前后后壁壁层层腹腹膜膜、部部分分肠肠系系膜膜根根部部和和膈膈

41、肌肌末末梢梢感感受受器器所所传传导导的的痛觉。痛觉。v当当腹腹部部病病变变累累及及上上述述部部位位时时，可可在在相相应应脊脊髓髓神神经经所所分布的皮区产生疼痛感觉，即为分布的皮区产生疼痛感觉，即为躯体性腹痛躯体性腹痛。躯体性腹痛的特点躯体性腹痛的特点v为为性性质质尖尖锐锐而而局局限限，与与病病变变所所在在部部位位相相符符合合，定位明确定位明确。v多多有有局局部部压压痛痛及及腹腹肌肌反反射射性性痉痉挛挛，甚甚至至出出现现腹腹肌紧张；肌紧张；v病变已涉及腹膜，常需外科手术治疗。病变已涉及腹膜，常需外科手术治疗。 3 3、感应性腹痛、感应性腹痛v当当内内脏脏神神经经痛痛觉觉纤纤维维受受到到强强烈烈刺

42、刺激激时时，可可使使内内脏脏神神经经向向心心传传导导的的兴兴奋奋影影响响相相应应节节段段的的脊脊髓髓神神经经，反反映映在在该该神神经经所所属属的的皮皮区区，使使体体表表产产生生疼疼痛痛即即为为感感应应性性腹痛，也称为腹痛，也称为放射性腹痛、牵涉痛放射性腹痛、牵涉痛。 如如阑阑尾尾炎炎早早期期疼疼痛痛在在脐脐周周或或上上腹腹部部内内脏脏性性腹腹痛痛；疼痛转移至右下腹疼痛转移至右下腹牵涉痛；牵涉痛； 炎症波及壁层腹膜炎症波及壁层腹膜躯体性疼痛。躯体性疼痛。v不不同同内内脏脏传传入入神神经经与与脊脊髓髓节节段段的的关关系系，各各脏脏器器病病变变具有一定的体表反射区。具有一定的体表反射区。内脏传入神经

43、与脊髓节段的关系表内脏传入神经与脊髓节段的关系表v内脏内脏 传入神经传入神经 相应脊髓节段相应脊髓节段 体表感应区体表感应区v食管食管 内脏大神经内脏大神经 胸胸5 5，胸，胸6 6 胸骨下胸骨下1/31/3部位部位v 胃胃 内脏大神经内脏大神经 胸胸7 78 8（？胸（？胸6 6及胸及胸9 9） 上腹部上腹部v小肠小肠 内脏大神经内脏大神经 胸胸9 91010（？胸（？胸1111） 脐部脐部v阑尾阑尾 内脏大神经内脏大神经 胸胸10 10 右下腹右下腹v升结肠升结肠 腰交感神经链与腰交感神经链与 胸胸1212与腰与腰1 1（？胸（？胸1111） 下腹部与耻骨上区下腹部与耻骨上区v 主动脉前神

44、经丛主动脉前神经丛v乙状结肠乙状结肠 骨盆神经及其神经丛骨盆神经及其神经丛 骶骶2 24 4 会阴部与肛门区会阴部与肛门区v 与直肠与直肠v肝、胆囊肝、胆囊 内脏大神经内脏大神经 胸胸7 78 8（？胸（？胸6 6及胸及胸9 9） 右上腹、右肩胛右上腹、右肩胛v肾、输尿管肾、输尿管 内脏最下神经丛及肾神经丛内脏最下神经丛及肾神经丛 胸胸1212，腰，腰1 12 2（？胸（？胸1111）腰部、腹股沟区）腰部、腹股沟区v膀胱底膀胱底 上腹下神经丛上腹下神经丛 胸胸11111212，腰，腰1 1 耻骨上区及下背部耻骨上区及下背部v膀胱颈膀胱颈 骨盆神经及其神经丛骨盆神经及其神经丛 骶骶2 24 4

45、会阴部及阴茎会阴部及阴茎v子宫底子宫底 上腹下神经丛上腹下神经丛 胸胸11111212，腰，腰1 1 耻骨上区与下背部耻骨上区与下背部v子宫颈子宫颈 骨盆神经及其神经丛骨盆神经及其神经丛 骶骶2 24 4 会阴部会阴部v 感应性腹痛的特点感应性腹痛的特点v痛觉较尖锐、定位明确痛觉较尖锐、定位明确v相相应应体体表表皮皮肤肤有有痛痛觉觉过过敏敏和和有有关关脊脊髓髓节节段段的的腹腹肌肌紧张。紧张。v腹部内脏病变引起感应性腹痛可放射至远处体表腹部内脏病变引起感应性腹痛可放射至远处体表例如例如v胆胆石石症症、胆胆囊囊炎炎除除有有右右上上腹腹痛痛外外可可同同时时出出现现右右上上臂、肩岬部放射性疼痛；臂、肩

46、岬部放射性疼痛；v食管病变食管病变可由胸骨后向左锁骨上窝、左腋窝放射可由胸骨后向左锁骨上窝、左腋窝放射v胃痛胃痛在心窝部可向两侧腹部及背部放射在心窝部可向两侧腹部及背部放射; ;v胰腺痛胰腺痛可向背部放射可向背部放射; ;v输输尿尿管管病病变变的的疼疼痛痛可可自自腰腰部部向向下下腹腹部部甚甚至至腹腹股股沟沟、大腿内侧放射大腿内侧放射; ;v直肠病变直肠病变的疼痛则向骶部会阴、肛门区放射。的疼痛则向骶部会阴、肛门区放射。4 4、精神性腹痛、精神性腹痛v腹腹痛痛可可因因精精神神因因素素引引起起，系系来来自自中中枢枢兴兴奋奋灶灶，导导致致疼疼痛痛，但但腹腹部部并并无无任任何何局局部部原原因因可可究究

47、，又又称称为为中中枢枢性腹痛。性腹痛。四、临床表现四、临床表现1、疼痛部位、疼痛部位v一般疼痛部位多为病变所在部位v中上腹部中上腹部胃、十二指肠疾病，急性胰腺炎。v右上腹右上腹胆囊炎、胆石症、肝脓肿。v右下腹右下腹McBurney点急性阑尾炎appendicitis。v脐部或脐周脐部或脐周小肠疾病。v下腹或左下腹下腹或左下腹结肠疾病。v下腹部下腹部膀胱炎、盆腔炎、异位妊娠破裂等。v弥漫性或部位不定弥漫性或部位不定急性弥漫性腹膜炎（原发或继发），机械性肠梗阻，急性出血性坏死性肠炎，血卟啉病，铅中毒、腹型过敏性紫癜等。2、腹痛性质及程度、腹痛性质及程度v突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛突发的中上

48、腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠穿孔。v中上腹持续性剧痛或阵发性加剧中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胃炎、急性胰腺炎、v阵发性绞痛，相当剧烈，致使病人辗转不安阵发性绞痛，相当剧烈，致使病人辗转不安胆石症或泌尿系结石。v阵发性剑突下钻顶样疼痛阵发性剑突下钻顶样疼痛胆道蛔虫症的典型表现。v持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板样强持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹肌紧张或板样强直直为急性弥漫性腹膜炎。v隐痛或钝痛隐痛或钝痛多为内脏痛（胃肠张力变化或轻度炎症引起）。v胀痛胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致。3、诱发因素、诱发因素v油腻食物油腻食物可使胆囊炎或胆石症发生腹痛，亦可诱发急性胰腺炎。v酗

49、酒、暴饮暴食酗酒、暴饮暴食可诱发急性胰腺炎、急性胃炎、急性胃扩张等。v部分急性肠梗阻多部分急性肠梗阻多与手术部位有关。v腹部受暴力作用引起剧痛合并休克者腹部受暴力作用引起剧痛合并休克者可能是肝脾破裂所致。4、发作时间与体位的关系、发作时间与体位的关系v餐后痛餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致v饥饿痛、发作呈周期性、节律性者饥饿痛、发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指肠溃疡。v与月经来潮相关与月经来潮相关腹痛子宫内膜异位者。v发生在月经中期发生在月经中期腹痛卵泡破裂者卵泡破裂者。v胃粘膜脱垂左侧卧位左侧卧位可使疼痛减轻；v十二指肠壅滞症患者膝胸或俯卧位膝胸或俯卧位可使疼痛及呕吐等症

50、状缓解；v胰体癌患者仰卧位时仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时前倾位或俯卧位时减轻；v反流性食管炎患者烧灼痛在躯体前屈时明显躯体前屈时明显，而直立直立位位减轻。5.伴随症状伴随症状v腹痛伴有发热腹痛伴有发热显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病如大叶肺炎。v腹痛伴有黄疸者腹痛伴有黄疸者v考虑肝、胆、胰疾病如胆石症等；v急性溶血也可出现腹痛与黄疸，但还有腰痛、肌痛、酱油色尿等症状。v腹痛伴休克，腹痛伴休克，v 有贫血者有贫血者腹腔脏器破裂（肝、脾或异位妊娠破裂）；v 无贫血者无贫血者见于胃肠穿孔，绞窄性肠梗阻、肠扭转、急性出血性胰腺炎等。v腹腔外疾病腹腔

51、外疾病如心肌梗塞、肺炎也可有腹痛与休克。v伴呕吐者伴呕吐者食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻。v伴反酸、嗳气者伴反酸、嗳气者提示胃、十二指肠溃疡或胃炎。v伴腹泻者伴腹泻者提示肠道炎症、溃疡或肿瘤。v腹痛伴血尿腹痛伴血尿泌尿系结石。思考题思考题v腹痛的分类和发生机制腹痛的分类和发生机制v各分区腹痛的常见疾病各分区腹痛的常见疾病病例分析病例分析v男性，男性，68岁。岁。v上腹痛伴恶心呕吐上腹痛伴恶心呕吐6小时，腹痛向左腰部放射，伴头小时，腹痛向左腰部放射，伴头晕乏力，呼吸急促。晕乏力，呼吸急促。v入院前一天赴晚宴，进食较油腻，饮白酒半斤。入院前一天赴晚宴，进食较油腻，饮白酒半斤。v既往体健，常

52、饮酒。既往体健，常饮酒。v体检上腹部压痛，可疑反跳痛，肠鸣音减弱体检上腹部压痛，可疑反跳痛，肠鸣音减弱 。v辅助检查：血象辅助检查：血象WBC 2万万/ul 血糖血糖 11.1 mmol/L B超胆囊大，超胆囊大， 壁厚，可见泥沙样结石。壁厚，可见泥沙样结石。 腹平片：肠管积气，少量小液平。腹平片：肠管积气，少量小液平。Thank you!1、字体安装与设置、字体安装与设置如果您对如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。1.在“开始”选项卡中，点击“替换”按钮右侧箭头，选择“替换字体”。（如下图）

53、2.在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）3.在“替换为”下拉列表中选择替换字体。4.点击“替换”按钮，完成。802、替换模板中的图片、替换模板中的图片模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。方法一：更改图片方法一：更改图片1.选中模版中的图选中模版中的图片片（有些图片与其他有些图片与其他对象对象进行了组合，进行了组合，选选择择时时一定要选中图一定要选中图片片本身，本身，而不是组合）。而不是组合）。2.单击鼠标右键，选择单击鼠标右键，选择“更改图片更改图片”，选择要替换的图片。（如下图），选择要替换的图片。（如下图）注意：注意：为防止替换图片发生变形，请使用与原图长宽比例相同的图片。为防止替换图片发生变形，请使用与原图长宽比例相同的图片。80赠送精美图标