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1、保胎药的临床应用1学习交流PPT流产和早产是妊娠期最常见的两大并发症各种类型的药物进行保胎治疗流产和早产的界定在国际上还没有统一国内以28孕周，有些国家以20孕周为界2学习交流PPT早期妊娠的保胎药主要：支持黄体功能的激素、维生素、止血药、抗凝剂、皮质激素、静脉注射用免疫球蛋白及解痉药等中晚期妊娠的保胎药主要：宫缩抑制剂3学习交流PPT早期妊娠的保胎药 激素激素激素激素 维维生素生素生素生素 止血止血止血止血药药 抗凝抗凝抗凝抗凝剂剂 皮皮皮皮质质激素激素激素激素 静脉注射用免疫球蛋白静脉注射用免疫球蛋白静脉注射用免疫球蛋白静脉注射用免疫球蛋白 解解解解痉药痉药等等等等4学习交流PPT绒毛膜促
2、性腺激素（HCG）作用：促进及支持黄体功能/含负电荷，覆盖在滋养细胞表面，防止母体免疫细胞的攻击（安小巧，2006）HCG制剂：适用于黄体功能不全、先兆流产、复发性流产孕期用药属于FDAC类5学习交流PPT用法：用量为10002000IU，im，qd，至孕710周副作用：乳房肿大、头痛、易激动、精神抑郁、易疲劳等，偶有注射局部疼痛、过敏反应禁忌症：垂体增生或肿瘤、血栓性静脉炎、妊娠合并卵巢过度刺激综合征患者目前没有证据表明其有致畸作用6学习交流PPT黄体酮正常妊娠在孕7-9周时黄体胎盘功能替换，胎盘滋养细胞接替黄体产生孕激素并维持妊娠孕10周流产可能黄体产生的孕激素不足、或利用障碍，妨碍孕卵着
3、床和胚胎发育孕激素在母胎的免疫耐受上也起着重要的作用7学习交流PPT孕激素制剂常用于：黄体功能不全所致的先兆流产复发性流产孕期用药属于FDAD类常用有天然黄体酮针剂、地屈孕酮口服片等8学习交流PPT用法：天然黄体酮针剂：1020mg/d，imqd地屈孕酮:1020mg/d，po，qd用至孕1012周9学习交流PPT副作用：人工合成孕激素有弱致畸作用；天然孕激素尚未发现有致畸作用大剂量孕激素可致胎儿畸形或女胎男性化，尚没有证据表明小剂量孕激素有类似作用该类药禁用于严重肝功能障碍患者10学习交流PPT早期妊娠的保胎药 激素激素激素激素 维维生素生素生素生素 止血止血止血止血药药 抗凝抗凝抗凝抗凝剂
4、剂 皮皮皮皮质质激素激素激素激素 静脉注射用免疫球蛋白静脉注射用免疫球蛋白静脉注射用免疫球蛋白静脉注射用免疫球蛋白 解解解解痉药痉药等等等等11学习交流PPT维生素E抗氧化剂，有利于孕卵发育，孕期可适量补充孕期用药属于FDAA类常用剂量：100mg/d，po，可维持至整个孕期维生素K缺乏而引起的低凝血酶原血症及缺铁性贫血应谨慎用药，以免病情加重12学习交流PPT长期使用维生素E可能:血栓栓塞、肺栓塞、高血压、疲倦、乳腺肿瘤等的发生有关尚未发现对胎儿有致畸作用13学习交流PPT叶酸属于维生素B族，为核酸合成过程中所需孕期叶酸缺乏易发生：早产、低体重新生儿、胎儿生长受限、神经管畸形儿（Theres
5、aO，2000）叶酸主要用于：各种原因引起的叶酸缺乏及叶酸缺乏所致的巨幼红细胞贫血14学习交流PPT孕期用药属于FDAA类已证明：该药可预防胎儿神经管畸形发生，常于孕前3个月开始口服，预防剂量为0.4mg/d，直到妊娠3个月副作用：主要有厌食、恶心、腹胀等胃肠道发应尚未发现对胎儿有致畸作用15学习交流PPT早期妊娠的保胎药 激素激素激素激素 维维生素生素生素生素 止血止血止血止血药药 抗凝抗凝抗凝抗凝剂剂 皮皮皮皮质质激素激素激素激素 静脉注射用免疫球蛋白静脉注射用免疫球蛋白静脉注射用免疫球蛋白静脉注射用免疫球蛋白 解解解解痉药痉药等等等等16学习交流PPT先兆流产患者常有少量阴道流血有些患者
6、虽然没有阴道流血，但可出现绒毛下或蜕膜后血肿止血药物对这些患者有一定的作用，多数止血药物对胎儿是安全的17学习交流PPT氨甲环酸为人工合成的抗纤溶药，能竞争性抑制纤溶酶原的激活孕期用药属于FDAB类母体的副作用主要：腹泻、恶心、呕吐，由于此药可进入脑脊液，可致视力模糊、头痛、头晕、疲乏等症偶有药物过量所致颅内血栓形成和出血有血栓形成者禁用，肾功能不全者慎用18学习交流PPT有研究表明：妊娠期用药不增加孕妇发生血栓栓塞的风险本药能通过胎盘，动物试验未发现有致畸作用。在人类，是否有致畸作用尚无充分的研究报道（蒋式时，1999）19学习交流PPT早期妊娠的保胎药 激素激素激素激素 维维生素生素生素生
7、素 止血止血止血止血药药 抗凝抗凝抗凝抗凝剂剂 皮皮皮皮质质激素激素激素激素 静脉注射用免疫球蛋白静脉注射用免疫球蛋白静脉注射用免疫球蛋白静脉注射用免疫球蛋白 解解解解痉药痉药等等等等20学习交流PPT抗凝剂在孕期主要用于血栓前状态、抗磷脂抗体综合征等所引起RSA目前临床上应用最多的有：普通肝素低分子肝素（LMWH）阿司匹林21学习交流PPT普通肝素作用机制：抗凝血作用：带负电荷的肝素与带正电荷的抗凝血酶（AT）的赖氨酸残基结合，使AT发生构型改变而暴露出精氨酸反应中心，与活化的丝氨酸蛋白酶结合而将其灭活抗血栓作用：肝素-AT复合物可对抗多个活化的凝血因子,促进纤溶22学习交流PPT孕期用药属
8、于FDAC类副作用：出血、血小板减少症、骨质疏松症、过敏反应分子量较大，不能通过胎盘，故对胎儿安全近年由于低分子肝素的广泛应用，已少用于保胎23学习交流PPT低分子肝素（LMWH）与普通肝素相比：同属于抗凝血酶(AT)依赖性凝血酶抑制剂半衰期长，对血小板功能、脂质代谢影响少，抗凝血因子Xa/APTT活性比肝素大，极少增加出血倾向孕期用药属于FDAB类24学习交流PPT用法：5000-10000Uqd皮下注射诊断妊娠即开始用药，治疗过程监测：如果胎儿生长发育良好，与孕周相符，凝血纤溶指标检测项目恢复正常，即可停药停药后必须每月复查凝血纤溶指标，有异常时重新用必要时治疗可维持整个孕期，一般在终止妊
9、娠前24h停止使用25学习交流PPT禁用于：对本药过敏、急性细菌性心内膜炎、血小板减少症、事故性脑血管出血患者孕期使用对母体是相对安全的，药物不良反应发生机会很小26学习交流PPT需注意及时停药：发生药物过敏、严重的出血事件及肝素诱导的血小板减少症时LMWH不通过胎盘，亦不分泌于乳汁中，对胎儿安全，无致畸作用27学习交流PPT阿司匹林作用机制：有效地抑制血栓烷A2的生成，从而缓解血管收缩，降低血栓形成（杨柳青，2007）孕期用药属于FDAC类用法：孕前即可以开始用药，可用至妊娠结束。常用剂量为50mg75mg，po，qd28学习交流PPT禁忌症：有出血症状的溃疡病或其它原因的活动性出血；血友病
10、或血小板减少症对母体的副反应主要：胃肠道出血或溃疡、支气管痉挛性过敏反应、皮肤过敏反应、肝或肾功能损害29学习交流PPT阿司匹林易通过胎盘，动物试验表明，在妊娠前3个月应用可致畸胎，如：脊椎裂、头颅裂面部裂、腿部畸形中枢神经系统、内脏和骨骼的发育不全在人类也有报道应用后发生胎儿缺陷者：妊娠晚期长期使用可致胎儿动脉导管收缩或过早关闭，导致新生儿持续性肺动脉高压及心力衰竭目前临床上用的都是小剂量的阿司匹林，对胎儿没有致畸作用。30学习交流PPT早期妊娠的保胎药 激素激素激素激素 维维生素生素生素生素 止血止血止血止血药药 抗凝抗凝抗凝抗凝剂剂 皮皮皮皮质质激素激素激素激素 静脉注射用免疫球蛋白静脉
11、注射用免疫球蛋白静脉注射用免疫球蛋白静脉注射用免疫球蛋白 解解解解痉药痉药等等等等31学习交流PPT皮质激素类药物主要用于：免疫机制异常所致复发性流产患者，尤其是自身免疫性抗体阳性所致复发性流产患者诊断妊娠即可用药，常用药物为强的松孕期用药属于FDAB类32学习交流PPT强的松用药方案：5mg，bid，从受精周期第一天开始，妊娠试验阳性时，改为10mg，bid，维持至10周，或至化验结果正常后可逐渐停药持续小剂量应用，5mg，qd，至化验结果正常后即可停药33学习交流PPT禁用于：有严重的精神病史、活动性胃、十二指肠溃疡、明显的糖尿病、严重的高血压等患者副作用：小剂量应用对母体无明显副作用因可
12、通过胎盘，动物试验研究证实孕期给药可增加：胚胎颚裂、胎盘功能不全、自发性流产和胎儿宫内发育受限的发生率尚未证明对人类有致畸作用需注意新生儿是否出现肾上腺皮质功能减退的表现34学习交流PPT早期妊娠的保胎药 激素激素激素激素 维维生素生素生素生素 止血止血止血止血药药 抗凝抗凝抗凝抗凝剂剂 皮皮皮皮质质激素激素激素激素 静脉注射用免疫球蛋白静脉注射用免疫球蛋白静脉注射用免疫球蛋白静脉注射用免疫球蛋白 解解解解痉药痉药等等等等35学习交流PPT静脉注射用免疫球蛋白（IVIG）IVIG是来自数以万计血液供体的一种IgG制剂从1980年开始用于各种免疫紊乱疾病，近年已用于同种免疫异常型复发性流产患者，
13、还可联合低分子肝素或阿司匹林治疗抗磷脂抗体阳性的复发性流产患者（刘玉昆，张建平，2006）孕期用药属于FDAC类36学习交流PPT目前IVIG的用法尚未达成一致大多数研究组采用，从妊娠第5周（目前尚未有成功处理4周内妊娠流产的资料）开始静脉注射为每月350-500mg/kg，或每2周150-250mg/kg大多数学者认为IVIG的半衰期是25天，一般临床常用为25gIVIG21-28天给药一次37学习交流PPT输注速度不应超过25ml/h，同时应准备肾上腺素以备急用给药过程中可能发生一些副反应（如呼吸困难、腹痛、高血压、虚脱和死亡等妊娠的第7-9月，IgG通过胎盘母体IgG的半衰期，同时IgG
14、水平可降至保护值以下频繁给予免疫球蛋白治疗以维持母体IgG水平在200mg/dL以上满意效果妊娠24周（少数报道），28周或直至妊娠足月为止（多数）38学习交流PPT最近研究表明：小剂量IVIg长期应用于免疫性流产患者也可以有效地降低流产的危险性，具有良好疗效IVIG应用安全性较高，很少发生严重不良反应不良反应：头痛、肌痛、发热、发冷、头晕、恶心、呕吐等尚未发现对胎儿有致畸作用39学习交流PPT早期妊娠的保胎药 激素激素激素激素 维维生素生素生素生素 止血止血止血止血药药 抗凝抗凝抗凝抗凝剂剂 皮皮皮皮质质激素激素激素激素 静脉注射用免疫球蛋白静脉注射用免疫球蛋白静脉注射用免疫球蛋白静脉注射用
15、免疫球蛋白 解解解解痉药痉药等等等等40学习交流PPT先兆流产的患者常因子宫痉挛导致下腹隐痛，宫缩的敏感增高与复发性流产也有一定的关系宫缩抑制剂和解痉剂在先兆流产、复发性流产的保胎中有一定的作用几乎所有的的宫缩抑制剂和大多数的解痉药不适用于早期妊娠，只有间苯三酚是唯一可选用的药物41学习交流PPT间苯三酚为亲肌性非阿托品类、非罂粟碱类纯平滑肌解痉药，作为子宫肌解痉药，疗效显著适用于：孕20周前各种原因引起的不规则宫缩、下腹胀痛或/和阴道流血的先兆流产患者孕期用药属于FDAB类对母体的副作用少，实验表明该药对动物没有致畸、致突变及致癌性42学习交流PPT中晚期妊娠的保胎药主要是宫缩抑制剂：妊娠2
16、0周以后的先兆流产和早产必须使用硫酸镁、2肾上腺素能受体激动剂最常用 硫酸硫酸硫酸硫酸镁镁 2 2 肾肾上腺素能受体激上腺素能受体激上腺素能受体激上腺素能受体激动剂动剂 缩宫缩宫素受体拮抗素受体拮抗素受体拮抗素受体拮抗剂剂 钙钙离子通道阻滞离子通道阻滞离子通道阻滞离子通道阻滞剂剂 前列腺素合成前列腺素合成前列腺素合成前列腺素合成酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂 一氧化氮供体一氧化氮供体一氧化氮供体一氧化氮供体43学习交流PPT中晚期妊娠的保胎药主要是宫缩抑制剂： 硫酸硫酸硫酸硫酸镁镁 2 2 肾肾上腺素能受体激上腺素能受体激上腺素能受体激上腺素能受体激动剂动剂 缩宫缩宫素受体拮抗素受体拮抗素受体拮抗素
17、受体拮抗剂剂 钙钙离子通道阻滞离子通道阻滞离子通道阻滞离子通道阻滞剂剂 前列腺素合成前列腺素合成前列腺素合成前列腺素合成酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂 一氧化氮供体一氧化氮供体一氧化氮供体一氧化氮供体44学习交流PPT作用机理钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌（B类）硫酸镁抑制宫缩有效，但不及利托君一级医院或缺乏对利托君监护能力的二级医院可作为首选，或用于利托君不适宜者45学习交流PPT硫酸镁用法及禁忌症用法：首次剂量为5givdrip1/2h内）2g/h宫缩抑制后继续维持46h改1g/h，宫缩消失后继续点滴12h禁忌证：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗死史和心肌病史46学习交流PPT硫酸
18、镁副作用孕妇：发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、心跳停止、水肿胎儿：无负荷试验(NST)无反应型增加，胎心率变异减少，基线下降，呼吸运动减少新生儿：呼吸抑制、低Apgar评分、肠蠕动降低腹胀47学习交流PPT硫酸镁监测指标呼吸、心率、尿量、膝腱反射，有条件者监测血镁浓度血镁浓度1.52.5mmolL可抑制宫缩，但血镁浓度过高可抑制呼吸，严重者可使心跳停止准备10葡萄糖酸钙10ml用于解毒备用48学习交流PPT中晚期妊娠的保胎药主要是宫缩抑制剂： 硫酸硫酸硫酸硫酸镁镁 2 2 肾肾上腺素能受体激上腺素能受体激上腺素能受体激上腺素能受体激动剂动剂 缩宫缩宫
19、素受体拮抗素受体拮抗素受体拮抗素受体拮抗剂剂 钙钙离子通道阻滞离子通道阻滞离子通道阻滞离子通道阻滞剂剂 前列腺素合成前列腺素合成前列腺素合成前列腺素合成酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂 一氧化氮供体一氧化氮供体一氧化氮供体一氧化氮供体49学习交流PPT利托君（安宝）孕期用药属于B类作用机理选择性刺激子宫平滑肌2肾上腺素能受体降低细胞内钙离子浓度50学习交流PPT安宝应用方法100mg，加入输液500ml，静点起始剂量5滴/min每10min增加5滴直至宫缩被抑制最大量35滴/min宫缩完全停止后继续维持18小时以上逐渐减量后改口服片剂心率140次应停药51学习交流PPT“ “梯形梯形” ”应用方法应用
20、方法低剂量起低剂量起始，逐渐始，逐渐加速（加速（2小时）小时）最小剂量维最小剂量维持（持（23天）天）宫缩抑制下宫缩抑制下逐渐减速滴逐渐减速滴注（注（12天）天）口服维口服维持治疗持治疗宫缩抑制宫缩抑制宫缩抑制宫缩抑制 “ “减速滴注减速滴注减速滴注减速滴注” ”与与与与“ “口服片口服片口服片口服片剂维剂维持持持持” ”治治治治疗疗意在：意在：意在：意在： 逐逐逐逐渐渐降低并保持有效治降低并保持有效治降低并保持有效治降低并保持有效治疗浓疗浓度，度，度，度，预预防防防防宫缩宫缩复复复复发发52学习交流PPT安宝禁忌症绝对禁忌证：孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过
21、速、低血钾、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎相对禁忌证：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速53学习交流PPT安宝副作用孕孕妇：心心心心动过动过速、震速、震速、震速、震颤颤、心悸、心悸、心悸、心悸、心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血、焦、焦、焦、焦虑虑、气短、气短、气短、气短、头头痛、痛、痛、痛、恶恶心、呕吐、低血心、呕吐、低血心、呕吐、低血心、呕吐、低血钾钾、高血糖、肺、高血糖、肺、高血糖、肺、高血糖、肺水水水水肿肿胎儿：胎儿：心心心心动过动过速、速、速、速、心律失常心律失常心律失常心律失常、心肌缺血、高胰、心肌缺血、高胰、心肌缺血、高胰、心肌缺血、高胰岛岛素血症素血症素血症素血症新生儿：新
22、生儿：心心心心动过动过速、低血糖、低速、低血糖、低速、低血糖、低速、低血糖、低钙钙、高胆、高胆、高胆、高胆红红素素素素血症、低血血症、低血血症、低血血症、低血压压、颅颅内出血内出血内出血内出血 54学习交流PPT安宝监测指标英国皇家妇产科学院建议在利托君使用期间：每每每每1515分分分分钟监测钟监测脉搏和血脉搏和血脉搏和血脉搏和血压压每每每每4 4小小小小时监测时监测血糖血糖血糖血糖每每每每2424小小小小时检测电时检测电解解解解质质和和和和肾肾功能功能功能功能严严格格格格记录记录出入量：出入量：出入量：出入量：输输液量液量液量液量2500ml/d2500ml/d注意肺部听注意肺部听注意肺部听
23、注意肺部听诊诊55学习交流PPT中晚期妊娠的保胎药主要是宫缩抑制剂： 硫酸硫酸硫酸硫酸镁镁 2 2 肾肾上腺素能受体激上腺素能受体激上腺素能受体激上腺素能受体激动剂动剂 缩宫缩宫素受体拮抗素受体拮抗素受体拮抗素受体拮抗剂剂 钙钙离子通道阻滞离子通道阻滞离子通道阻滞离子通道阻滞剂剂 前列腺素合成前列腺素合成前列腺素合成前列腺素合成酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂 一氧化氮供体一氧化氮供体一氧化氮供体一氧化氮供体56学习交流PPT阿 托 西 班作用机理：非肽类的催产素受体拮抗剂效果与肾上腺素能受体激动剂相似，副反应少副作用：很轻，仅有轻微恶心、呕吐、头晕、头痛。发生率不到10%57学习交流PPT阿托西班用
24、法首次单次6.75mgiv（溶于0.9mL生理盐水）150mg溶于生理盐水200ml中300g/min（24ml/h）ivdrip3h100g/min（8ml/h）ivdrip15h如有效，继续以100g/min（8ml/h）ivdrip，一般疗程48h58学习交流PPT中晚期妊娠的保胎药主要是宫缩抑制剂： 硫酸硫酸硫酸硫酸镁镁 2 2 肾肾上腺素能受体激上腺素能受体激上腺素能受体激上腺素能受体激动剂动剂 缩宫缩宫素受体拮抗素受体拮抗素受体拮抗素受体拮抗剂剂 钙钙离子通道阻滞离子通道阻滞离子通道阻滞离子通道阻滞剂剂 前列腺素合成前列腺素合成前列腺素合成前列腺素合成酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂 一氧
25、化氮供体一氧化氮供体一氧化氮供体一氧化氮供体59学习交流PPT 心痛定（片剂）硝苯地平细胞内钙离子浓度下降(C类)一般不作为首选用药前需让孕妇及家属了解用药风险并签署同意书60学习交流PPT首次负荷量30mg口服或10mg舌下含，1次/20min，连续4次90min后改为1020mg/46h口服,或10mg/46h舌下含用药不超过3d硝苯地平用法61学习交流PPT副作用：血压下降、心悸、胎盘血流减少、胎心率减慢禁忌证：心脏病、低血压和肾脏病硝苯地平副作用及禁忌症62学习交流PPT中晚期妊娠的保胎药主要是宫缩抑制剂： 硫酸硫酸硫酸硫酸镁镁 2 2 肾肾上腺素能受体激上腺素能受体激上腺素能受体激上
26、腺素能受体激动剂动剂 缩宫缩宫素受体拮抗素受体拮抗素受体拮抗素受体拮抗剂剂 钙钙离子通道阻滞离子通道阻滞离子通道阻滞离子通道阻滞剂剂 前列腺素合成前列腺素合成前列腺素合成前列腺素合成酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂 一氧化氮供体一氧化氮供体一氧化氮供体一氧化氮供体63学习交流PPT消炎痛（吲哚美辛) )（片剂）q使PG水平下降、减少宫缩(BD类）q一般不作为首选用药前需让孕妇及家属了解用药风险并签署同意书64学习交流PPTq150300mgdq首次负荷量为100200mg，直肠给药，吸收快q或50100mg口服，以后2550mg46hq限于妊娠32周前短期内应用吲哚美辛用法65学习交流PPTq孕妇：主
27、要是消化道反应，恶心、呕吐和上腹部不适等，阴道出血时间延长，分娩时出血增加q胎儿：如果在妊娠34周后使用，PG水平下降使动脉导管收缩、狭窄，胎儿心脏衰竭和肢体水肿，肾脏血流减少，羊水过少等吲哚美辛副作用66学习交流PPT中晚期妊娠的保胎药主要是宫缩抑制剂： 硫酸硫酸硫酸硫酸镁镁 2 2 肾肾上腺素能受体激上腺素能受体激上腺素能受体激上腺素能受体激动剂动剂 缩宫缩宫素受体拮抗素受体拮抗素受体拮抗素受体拮抗剂剂 钙钙离子通道阻滞离子通道阻滞离子通道阻滞离子通道阻滞剂剂 前列腺素合成前列腺素合成前列腺素合成前列腺素合成酶酶抑制抑制抑制抑制剂剂 一氧化氮供体一氧化氮供体一氧化氮供体一氧化氮供体67学习交流PPT如硝酸甘油，可松弛平滑肌，抑制宫缩孕期用药属于FDAC类用于早产可口服，或经皮肤、静脉给药，但疗效并不肯定，效果不及其它宫缩抑制剂母体低血压为较常见不良反应（BuhimschiCS，2002）68学习交流PPTEI-Sayed比较：静脉滴注硝酸甘油和硫酸镁治疗31例孕周35周的孕妇结果：硝酸甘油抑制宫缩的失败率高于硫酸镁，25孕妇因血压过低而不得不终止治疗应用NO供体应警惕心血管副作用其有效性和安全性尚需深入研究（EI-SayedYY，1999）69学习交流PPTThank You !70学习交流PPT
