内科疾病循环课件

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1、第六章第六章第六章第六章 内科疾病内科疾病内科疾病内科疾病（循环系统）（循环系统）（循环系统）（循环系统）内科教研室内科教研室 张兰青张兰青内科疾病循环2高专班级临床医学概要教程第五节 原发性高血压3高专班级临床医学概要教程一、概述X以血压升高（以血压升高（收缩压收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张和（或）舒张压压90mmHg90mmHg）为主要临床表现的综合征，简）为主要临床表现的综合征，简称高血压。称高血压。X影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，影响重要脏器，如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。最终导致这些器官的功能衰竭。X脑血管疾病的重要病因和危险因素。脑

2、血管疾病的重要病因和危险因素。X心血管疾病死亡的主要病因之一。心血管疾病死亡的主要病因之一。4高专班级临床医学概要教程X交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神交感神经系统活性亢进：神经中枢功能改变，交感神经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收经系统活性亢进，儿茶酚胺浓度升高，阻力小动脉收缩增强缩增强X肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织肾性水钠潴留：各种病因引起的肾性水钠潴留，组织过渡灌注，全身阻力小动脉收缩过渡灌注，全身阻力小动脉收缩X肾素血管紧张素醛固酮系统肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)(RAAS)激活：血管紧激活：血管紧张素张素IIII为主要效应物质，作用

3、于为主要效应物质，作用于AT1AT1受体，使小动脉受体，使小动脉收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌收缩，并刺激醛固酮和去甲肾上腺素分泌X细胞膜离子转运异常细胞膜离子转运异常二、病因与发病机制5高专班级临床医学概要教程X症状症状: :大多起病缓慢、渐进，一般缺乏特异性临床表现头晕、头痛、疲劳、心悸等，不一定与血压水平有关可出现视力模糊、鼻出血等较重症状约1/5患者在测量血压和发生并发症时才发现X体征：体征：血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动听诊时可有主动脉瓣区第二心音亢进 收缩期杂音 少数在颈部或腹部可听到血管杂音三、临床表现6高专班级临床医学概要教程X恶性或急进型高血压：恶性或急进型高血

4、压：病情急骤发展，舒张压持续130mmHg并有头痛、视力模糊、眼底出血和视乳头水肿肾脏损害突出病情进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭7高专班级临床医学概要教程并发症X1.高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬高血压危象：因紧张、疲劳、寒冷、嗜铬细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药细胞瘤阵发性高血压发作、突然停服降压药等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上等诱因，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧上升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状升，影响重要脏器血流供应而产生危急症状X2.高血压脑病：重症高血压患者，过高的血高血压脑病：重症高血压患者，过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流压突

5、破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多引起脑水肿灌注过多引起脑水肿8高专班级临床医学概要教程3.脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑脑血管病：脑出血、脑血栓形成、腔隙性脑梗塞、短暂性脑缺血发作梗塞、短暂性脑缺血发作4.心力衰竭心力衰竭5.慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭6.主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的主动脉夹层：血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离，是严重的心血管急症，猝死的病因之一重的心血管急症，猝死的病因之一9高专班级临床医学概要教程四、辅助检查X常规检查常规检查 尿常规、血糖、血电解质、血胆固醇和甘油三酯、低密度脂蛋

6、白和高密度脂蛋白、肾功能、血尿酸和心电图 眼底检查、超声心动图X特殊检查特殊检查 24小时动态血压检测、踝/臂血压比值、心率变异、颈动脉内膜中层厚度、动脉弹性功能测定、血浆肾素活性等10高专班级临床医学概要教程五、诊断与鉴别诊断X高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据值为依据X鉴别原发性还是继发性鉴别原发性还是继发性X高血压分级高血压分级X高血压危险分层高血压危险分层11高专班级临床医学概要教程不同地区血压的定义和分类类别类别 美国美国 欧洲欧洲 中国中国理想血压理想血

7、压(mmHg)120和和80正常血压正常血压120和和80120-129或或80-85120和和80正常高值正常高值120-139或或80-89130-149或或80-89120-139或或80-89高血压高血压 1 级级140-159或或90-99140-159或或90-99140-159或或90-99 2 级级 160或或100160-179或或100-109160-179或或100-109 3 级级 180或或110 180或或110单纯收缩期高血压单纯收缩期高血压 140和和90 140和和55岁，女性岁，女性65岁；吸烟；血胆固醇岁；吸烟；血胆固醇5.72mmol/L；糖尿病；糖尿病

8、；早发心血管疾病家族史（发病年龄女性早发心血管疾病家族史（发病年龄女性65岁，岁，男性男性55岁）岁）X靶器官损害：左心室肥厚（靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动或超声心动图）；蛋白尿和图）；蛋白尿和/或血肌酐轻度升高（或血肌酐轻度升高（106-177 mol/L）；超声或）；超声或X线证实有动脉粥样线证实有动脉粥样硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄硬化；视网膜动脉局灶或广泛狭窄X并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变血管疾病；重度高血压性视网膜病变14高专班级临床医学概要教程鉴别诊断X继发性高血压继发性高血压定义：由

9、某些确定的疾病或病因引起的血压升高主要病因l 肾实质性高血压l 肾血管性高血压l 原发性醛固酮增多症l 嗜铬细胞瘤l 皮质醇增多症l 主动脉缩窄15高专班级临床医学概要教程六、治疗X（一）（一）非药物治疗非药物治疗 适用于所有高血压适用于所有高血压X改善生活行为改善生活行为减轻体重减少钠盐摄入补充钙和钾盐减少脂肪摄入限制饮酒增加运动16高专班级临床医学概要教程X（二）药物治疗（二）药物治疗X降压药治疗对象：降压药治疗对象：高血压2级及以上高血压合并糖尿病，或已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压持续升高6月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制高危和极高危患者17高专班级临床医学概要教程X血

10、压控制目标值：血压控制目标值：原则上将血压降到患者能最大耐受的水平，主张血压控制目标值至少140/90mmHg合并糖尿病或慢性肾脏病者血压控制目标值130/80mmHg老年收缩期性高血压的降压目标水平，收缩压140150mmHg，舒张压130mmHg和（或）收缩压200mmHg伴有重要脏器组织严重功能障碍或不可逆性损害X治疗原则：治疗原则： 迅速降低血压（可静脉使用硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平等） 控制性降压 合理选择降压药物 避免使用的药物：如利血平，强力的利尿降压药24高专班级临床医学概要教程复习思考题X1. 我国血压判别标准是什么？我国血压判别标准是什么？X2. 如何诊断原发性高血压？如何

11、诊断原发性高血压？X3. 原发性高血压的治疗原则是什么？常用降原发性高血压的治疗原则是什么？常用降压药物有哪几类？压药物有哪几类？X4. 高血压急症如何处理？高血压急症如何处理？25高专班级临床医学概要教程第六节 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）26高专班级临床医学概要教程一、概述X 冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病，简称冠心病。脏病，亦称缺血性心脏病，简称冠心病。27高专班级临

12、床医学概要教程冠心病分型 X无症状性心肌缺血无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血：无症状，但有心肌缺血的客观证据的客观证据X心绞痛心绞痛：呈典型的心绞痛发作特征：呈典型的心绞痛发作特征X心肌梗塞心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死：冠脉闭塞所致心肌坏死X缺血性心肌病缺血性心肌病：反复心肌缺血导致心肌纤维：反复心肌缺血导致心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常失常X猝死猝死：心肌缺血：心肌缺血电生理紊乱电生理紊乱猝死猝死 28高专班级临床医学概要教程心绞痛X主要分为：主要分为：稳定型不稳定型29高专班级临床医学概要教程 稳定型心绞痛X定义：在冠状动脉

13、狭窄的基础上，由于心肌负荷的增定义：在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合加引起心肌急剧的、暂时的、可逆的缺血与缺氧综合征征X机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供机制：心肌氧供与氧耗失衡（氧供 、氧耗、氧耗 ）X氧供：冠脉直径氧供：冠脉直径-冠脉狭窄冠脉狭窄氧供氧供 X氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率氧耗：心肌收缩力、张力、心率；心率X收缩压收缩压X疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）疼痛产生机制：无氧代谢产物（乳酸、多肽类物质）刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经刺激心脏内植物神经的传入纤维末鞘，经胸交感神经节节大脑大脑30高专

14、班级临床医学概要教程临床表现X症状：症状： 发作性胸痛的特点发作性胸痛的特点部位：胸骨体上段或中段之后或心前区，常向左臂内侧、左肩放射性质：压迫感、压榨样、紧缩性，偶伴恐惧、濒死感诱因：劳力、情绪激动、饱餐、寒冷持续时间：35min，不少于1min、不超过15min缓解方式：休息或含服硝酸甘油后12分钟缓解 X体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快体征：可伴面色苍白、出冷汗，血压升高、心率增快 31高专班级临床医学概要教程辅助检查 X心电图：心肌缺血心电图：心肌缺血相邻相邻2个以上导联个以上导联ST段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常段下斜型或水平型下移，发作间歇恢复正常X静息心电图

15、：多无异常静息心电图：多无异常X发作时心电图：发作时心电图：ST段压低段压低 0.05mVX运动心电图运动心电图X动态心电图动态心电图32高专班级临床医学概要教程稳定型心绞痛发作时ECGV V4 4、V V5 5、V V6 6 和和、aVFaVF导联导联STST段呈水平型下移段呈水平型下移 0.1mV0.1mV33高专班级临床医学概要教程X动态心电图动态心电图:纪录纪录24小时小时,显示活动和症状出现显示活动和症状出现时的心电图变化。时的心电图变化。3个个“1”ST段下移段下移 1mm，持续时间，持续时间 1min，间隔时间，间隔时间 1min34高专班级临床医学概要教程辅助检查X放射性核素检

16、查：放射性核素检查：201TI-和和99mTc-MIBI心肌心肌灌注显像、血池扫描灌注显像、血池扫描X胸片：一般正常，无特异性胸片：一般正常，无特异性XUCG：UCG局限性室壁运动异常提示冠心病局限性室壁运动异常提示冠心病X多层螺旋多层螺旋X线计算机断层显像，状动脉二维或线计算机断层显像，状动脉二维或三维重建：提供参考三维重建：提供参考X冠状动脉造影：诊断和治疗冠状动脉造影：诊断和治疗“金标准金标准”35高专班级临床医学概要教程心绞痛的鉴别诊断 X急性心肌梗死：程度更严重急性心肌梗死：程度更严重X肋间神经痛、肋软骨炎肋间神经痛、肋软骨炎X心脏神经官能症心脏神经官能症X消化系统疾病消化系统疾病X

17、其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心其他：主动脉瓣狭窄、关闭不全，肥厚型心肌病，肌病，X综合征等亦可引起心绞痛综合征等亦可引起心绞痛36高专班级临床医学概要教程冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率心率心率加快加快加快加快心肌张心肌张心肌张心肌张力增加力增加力增加力增加心肌收缩心肌收缩心肌收缩心肌收缩力加强力加强力加强力加强循环血循环血循环血循环血量量量量减少减少减少减少冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定 冠脉冠脉冠脉冠脉痉挛痉挛痉挛痉挛 受体阻受体阻滞剂滞剂(B) 硝酸硝酸酯酯 (C)地尔硫卓类地尔硫卓类钙拮抗剂钙拮抗剂介入或手介入或手术治疗术治疗心绞痛的治疗37高专班级临床医学概要教程心绞痛的治

18、疗发作期 X立即停止体力活动，必要时给予镇静、吸氧立即停止体力活动，必要时给予镇静、吸氧X使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心使用作用快的硝酸酯制剂：硝酸甘油、消心痛痛 扩张冠状动脉心肌供血 扩张静脉减轻心脏前、后负荷心肌氧耗38高专班级临床医学概要教程心绞痛的治疗缓解期 X1.硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，硝酸酯类制剂：基础治疗，主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作减轻心脏前负荷，同时有扩张冠状动脉的作用用X2.-B：HR、BP，心肌收缩力，心肌收缩力心肌氧心肌氧耗耗劳力型心绞痛首选劳力型心绞痛首选X3.钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩力，扩张血钙通道阻滞剂：抑制心肌收缩

19、力，扩张血管降低心脏前后负荷管降低心脏前后负荷心肌氧耗心肌氧耗；扩张冠状；扩张冠状A增加心肌血供；变异型心绞痛首选增加心肌血供；变异型心绞痛首选39高专班级临床医学概要教程X4.抑制血小板聚集：阿司匹林抑制血小板聚集：阿司匹林X5.抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成抗凝治疗：改善微循环，预防血栓形成X6.调脂治疗：降低调脂治疗：降低LDL、TC、TG，升高，升高HDLX7.介入治疗：介入治疗：PTCA再通再通X8.外科手术：冠状动脉搭桥术（外科手术：冠状动脉搭桥术（CABG）40高专班级临床医学概要教程左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端95狭窄狭窄41高专班级临床医学概要教程球囊扩张支架

20、植入术后狭窄消失球囊扩张支架植入术后狭窄消失42高专班级临床医学概要教程 严重冠状动脉狭窄者需进行择期PCI或搭桥手术； 提高生活质量和延长患者寿命43高专班级临床医学概要教程不稳定型心绞痛X定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称定义：劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛（为不稳定型心绞痛（UA）X发生机制：发生机制： 动脉粥样斑块不稳定、破裂、出血、血栓形成 冠脉痉挛 血液流变学异常44高专班级临床医学概要教程临床表现X胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但胸痛的部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一：具有以下特点之一： 1. 原为稳定型，在一个月内疼痛发作的频率增加，

21、程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物难以缓解 2. 一个月之内新发生的心绞痛，较轻的负荷诱发 3. 休息或轻微活动即可诱发，发作时ST段抬高45高专班级临床医学概要教程ST段抬高的不稳定型心绞痛V4、V5、V6 和、aVF导联ST段弓背向上抬高46高专班级临床医学概要教程不稳定型心绞痛的防治X防治原则：防治原则： 病情发展常难以预料，必须在医生的监控下动态观察，疼痛发作频繁、难以缓解者需住院治疗，除不溶栓外原则上和心肌梗死一样处理47高专班级临床医学概要教程X1.休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛休息、心电监护、吸氧、镇静、镇痛X2. 缓解疼痛：吸入或含化硝酸类药物，必要缓解疼痛：吸入或

22、含化硝酸类药物，必要时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽时静脉注射，变异型可用钙通道阻滞剂；尽早应用早应用受体阻滞剂受体阻滞剂X3.抗栓、抗凝治疗抗栓、抗凝治疗X4.介入治疗或介入治疗或CABG48高专班级临床医学概要教程 心肌梗死X定义：定义： 心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死X概述：概述： 冠心病的严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高，我国年发病率0.20.649高专班级临床医学概要教程病因和发病机制X冠脉冠脉AS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断急剧减少或中断心肌持久缺血达心肌持久缺血达1小时以小时以

23、上上X不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞闭塞50高专班级临床医学概要教程临床表现X 先兆先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出51高专班级临床医学概要教程X症状症状 1. 疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效 2. 全身症状:发热、心动过速 3. 胃肠道症状:恶心、呕吐、上腹胀痛 4. 心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5. 低血压和休克:休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致 6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48

24、%。严重者可发生肺水肿52高专班级临床医学概要教程X 体征体征 心脏体征: l 心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音 血 压:一般都降低，且可能不再恢复 其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征53高专班级临床医学概要教程心电图表现X特征性改变特征性改变 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 （损伤型ST段） 3. T波倒置 （缺血型T波）54高专班级临床医学概要教程55高专班级临床医学概要教程 X 动态性改变动态性改变超急性期 起病数小时内 无/高大T波急性期 数小时2天内 ST段抬高 单相曲线病理性Q

25、波亚急性期 数日2周左右 ST段逐渐回到基线 T波平坦或倒置慢性期 数周数月 “冠状T”形成 56高专班级临床医学概要教程急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图57高专班级临床医学概要教程定位诊断XI、aVL高侧壁高侧壁XII、III、aVF下壁下壁XV1V3前间壁前间壁XV3V5局限前壁局限前壁XV1V6广泛前壁广泛前壁XV5V6前侧壁前侧壁XV7V9正后壁正后壁XV3RV5R右室右室据特征性改变，尤其是病理性据特征性改变，尤其是病理性Q波波58高专班级临床医学概要教程X实验室检查实验室检查 一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌酶含量增高l CK/CK-MB 肌酸激

26、酶/同功酶l AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 l LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT 血清心肌坏死标记物59高专班级临床医学概要教程血清心肌酶及坏死标记物水平动态变化60高专班级临床医学概要教程其他检查X 超声心动图超声心动图 了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能 诊断室壁瘤/乳头肌功能不全X 放射性核素放射性核素 心肌显象/血池扫描X 心向量图心向量图 61高专班级临床医学概要教程心肌梗死诊断X典型临床表现典型临床表现 缺血性胸痛缺血性胸痛X特征性心电图特征性心电图X心肌酶心肌酶/坏死性标记物的动态变化坏死性标记物的动态变

27、化62高专班级临床医学概要教程新的AMI诊断指南X心肌损伤标记物显著增高（心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT / TnI ) ， 并且具有下述一项即可诊断并且具有下述一项即可诊断 1） 新出现的病理性Q波 2） ST-T动态改变 3） 典型胸痛症状 4） 心脏冠脉介入治疗后 63高专班级临床医学概要教程心肌梗死鉴别诊断X 心绞痛心绞痛X 急性心包炎急性心包炎X 急性肺动脉栓塞急性肺动脉栓塞X 急腹症急腹症X 急性主动脉夹层急性主动脉夹层64高专班级临床医学概要教程心肌梗死治疗原则X 保护和维持心脏功能保护和维持心脏功能X 挽救濒死的心肌，防止梗死扩大挽救濒死的心肌，防止梗死扩大X 及时

28、处理严重心律失常、泵衰竭和各种并及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症发症 65高专班级临床医学概要教程X监护和一般治疗监护和一般治疗: 休息、吸氧、监测、护理X解除疼痛解除疼痛:度冷丁度冷丁/吗啡；硝酸制剂吗啡；硝酸制剂X再灌注疗法再灌注疗法:可有效地解除疼痛，是一种积极的治疗措施36小时内,疗效最佳X消除心律失常消除心律失常X控制低血压、休克控制低血压、休克X治疗心力衰竭治疗心力衰竭66高专班级临床医学概要教程心肌梗死的再灌注治疗X 原则：原则： 尽早恢复梗死相关冠脉的血流量，挽救受损心肌，减少梗死面积和保护心功能X 方法：方法： 1.溶栓治疗 2.介入治疗 (PCI)67高专班级临床医

29、学概要教程溶栓治疗时间窗口X起病时间起病时间12小时，最佳时间小时，最佳时间6小时小时X溶栓时间越早，冠脉再通率越高溶栓时间越早，冠脉再通率越高时间就是心肌！时间就是心肌！ 时间就是生命！时间就是生命！68高专班级临床医学概要教程3. 常用药物及用法X尿激酶：静脉给药，尿激酶：静脉给药，100150万万 U，30min1h滴注完滴注完X重组组织型纤溶酶原激活剂（重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静）：静脉给药，先推注脉给药，先推注10mg，继而，继而50mg 1h滴完，滴完，再再40mg 2h滴完滴完69高专班级临床医学概要教程介入治疗X 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续以完全疏通梗

30、死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的增加濒危心肌血供为治疗目的X 经皮腔内冠状动脉成形术（经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和支架）和支架植入术植入术70高专班级临床医学概要教程71高专班级临床医学概要教程血管支架治疗动态演示血管支架治疗动态演示72高专班级临床医学概要教程预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A A、B B、C C、D D、E E为符号的为符号的5 5个方面：个方面： A Aspirin 抗血小板聚集（或氯吡格雷） Antianginals 抗心绞痛硝酸类制剂 B Betaloe 预防心律失常，减轻心脏负荷等 Blood pr

31、essure 控制好血压 C Cholesterol 控制血脂水平 Cigarette 戒烟 D Diet 控制饮食 Diabetes 治疗糖尿病 E Education 普及有关冠心病的教育 Exercise 鼓励有计划、适当的运动锻炼73高专班级临床医学概要教程复习思考题X1、胸痛应如何鉴别诊断？、胸痛应如何鉴别诊断？X2、心绞痛应如何诊断与分型？、心绞痛应如何诊断与分型？X3、急性心肌梗死应如何诊断与分型？、急性心肌梗死应如何诊断与分型？X4、急性心脏梗死的处理原则有哪些？、急性心脏梗死的处理原则有哪些？X5、急性心肌梗死的处理措施。、急性心肌梗死的处理措施。X6、冠心病的二级预防包括哪

32、些？、冠心病的二级预防包括哪些？74高专班级临床医学概要教程第七节 慢性心力衰竭75高专班级临床医学概要教程 定 义X 心力衰竭心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心综合征，绝大多数情况下是指心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现X分类：分类：按发生过程分急性和慢性按症状和体征分左、右、全心功能不全按机理分收缩性和舒张性76高专班级临床医学概要教程CH

33、F的病因和发病机制X 各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全（CHF）X1. 心肌病变心肌病变 心肌收缩功能障碍：心肌结构损害、心肌代谢障碍 心肌舒张功能障碍: 心肌肥厚X2. 负荷过重负荷过重 压力负荷过重（后负荷） 容量负荷过重（前负荷）77高专班级临床医学概要教程诱因X感染：肺部感染、上呼吸道感染、感染：肺部感染、上呼吸道感染、IEX心律失常：房颤最多见心律失常：房颤最多见X水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快水、电解质紊乱：妊娠、输液、盐过多过快X过度劳累过度劳累X环境、气候急剧变化环境、气候急剧变化X治疗不当：洋地黄用量不足治疗不当：洋地黄用量

34、不足X高动力循环：严重贫血、甲亢高动力循环：严重贫血、甲亢X肺栓塞肺栓塞X原有心脏病加重原有心脏病加重肺部感染合并肺淤血肺部感染合并肺淤血78高专班级临床医学概要教程临床表现X1. 症状症状 肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难端坐呼吸急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血 心输出量: 疲劳、乏力、神志异常 少尿、肾功能损害左心功能不全79高专班级临床医学概要教程 X2. 体征：体征： 原心脏病体征 HR 奔马律 P2 两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音80高专班级临床医学概要教程X1. 症状症状 体循环淤血的表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多X2. 体征体征 颈静脉充盈 肝

35、脏肿大 肝颈静脉回流征阳性 水肿：下肢、全身、胸水、腹水 紫绀：周围性 颈静脉怒张下肢凹陷性水肿右心功能不全81高专班级临床医学概要教程实验室检查X胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血XUCG：心脏扩大、：心脏扩大、EF （收缩性）；心房扩（收缩性）；心房扩大而大而EF不不 （舒张性），（舒张性），E/A1.2X血流动力学：血流动力学：PCWP 12mmHgX右心衰：周围静脉压升高右心衰：周围静脉压升高15cm H2O82高专班级临床医学概要教程诊断标准X慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查慢性心功能不全：根据临床表现和辅助检查不难诊断不难诊断X慢性心功能不全的类

36、型：左、右或全心功能慢性心功能不全的类型：左、右或全心功能不全，收缩性、舒张性心功能不全不全，收缩性、舒张性心功能不全X心功能不全的程度：心功能不全分级心功能不全的程度：心功能不全分级 主观分级：、级（NYHA） 客观评定：A、B、C、D期X病因诊断病因诊断83高专班级临床医学概要教程心功能分级及客观评价分级分级功能状态功能状态客观评价客观评价I体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛A期：有心力衰竭的高危因期：有心力衰竭的高危因素，但没有器质性心脏病或素，但没有器质性心脏病或心力衰竭的症状心力衰竭

37、的症状 II体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活体力活动轻度受限。休息无症状，一般体力活动即引起上述症状动即引起上述症状B期：有器质性心脏病，但期：有器质性心脏病，但没有心力衰竭的症状没有心力衰竭的症状 III体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即体力活动明显受限。休息无症状，轻微活动即引起上述症状引起上述症状C期：有器质性心脏病且目期：有器质性心脏病且目前或以往有心衰症状前或以往有心衰症状 IV体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动体力活动能力完全丧失。休息亦有症状，活动时加重时加重D期：需要特殊干预治疗的期：需要特殊干预治疗的难治性心力衰竭难治性心力衰竭 84高专班级临床医学概要教

38、程鉴别诊断心源性哮喘心源性哮喘支气管哮喘支气管哮喘病病 史史老年人多见老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见青年人多见 有过敏史有过敏史症症 状状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发冬春季易发咳白色粘痰咳白色粘痰体体 征征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X 线检查线检查心脏大心脏大 肺淤血肺淤血心脏正常，肺气肿征心脏正常，肺气肿征治治 疗疗强心利尿扩管有效强心利尿扩管有效氨茶碱、激素氨

39、茶碱、激素X急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别n n 右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别85高专班级临床医学概要教程治 疗X治疗目的治疗目的 缓解症状-纠正血流动力学 改善生活质量-提高运动耐量 延长寿命-防止心肌损害加重86高专班级临床医学概要教程X治疗方法治疗方法 病因治疗：去除或限制病因，消除诱因 一般治疗：休息、限盐、限水 基础治疗：强心、利尿、扩管 治疗进展：ACEI（ ARB ）、-阻滞剂 醛固酮受体拮抗

40、剂 三腔起搏器、心脏移植87高专班级临床医学概要教程1.利尿剂X 机制：降低心脏前负荷机制：降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留（2）能更快的缓解心衰症状（3）适当使用利尿剂是其它药物治疗的基础，但不能单独用于心力衰竭C期的治疗X 原则：长期小剂量维持原则：长期小剂量维持X 不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、不良反应：电解质紊乱（低钾、低钠等）、神经内分泌激活、低血压、氮质血症神经内分泌激活、低血压、氮质血症88高专班级临床医学概要教程2.血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）X注意事项：心衰治疗的基石注意事项：心衰治疗的基石 可明显降低死

41、亡率，改善预后 适用于心功能A（多种危险因素）BCD期 小剂量开始，逐渐增加剂量通常与-受体阻滞剂合用 一般不与保钾利尿剂和钾盐合用 咳嗽不能耐受可停用ACEI，换用ARBX 副作用：低血压、高钾、副作用：低血压、高钾、BUN 、咳嗽、血管性水咳嗽、血管性水肿肿X 禁忌证：禁忌证：CRF （肌酐（肌酐225mol/L） 、妊娠、高钾、妊娠、高钾（5.5mmol/L）、双侧肾动脉狭窄）、双侧肾动脉狭窄89高专班级临床医学概要教程血管紧张素受体拮抗剂（ARB）X机制：机制： 阻断血管紧张素AT1受体，作用机制类似于ACEIX注意事项：注意事项： 在慢性心衰时，ACEI是第一选择，但ARBs可作为替

42、代使用 禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用 X常见副作用：低血压、高钾、常见副作用：低血压、高钾、BUN 90高专班级临床医学概要教程3.正性肌力药物X洋地黄类洋地黄类X非洋地黄类：非洋地黄类： 多巴胺：兴奋、和多巴胺受体，疗效与剂量有关，小剂量强心，较大剂量升压 多巴酚丁胺：作用于受体 米力农：磷酸二酯酶抑制剂，短期应用于顽固性心功能不全，由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰91高专班级临床医学概要教程洋地黄X适应证适应证 急慢性心功能不全，室上性快速性心律失常，心脏扩大 心脏扩大伴房颤者最佳 可改善症状，但不能降低死亡率X禁忌证禁忌证预激合并房颤，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死

43、、缓慢性心律失常（病态窦房结综合征，二度或三度房室传导阻滞）、二尖瓣狭窄呈窦性心律，明显低钾血症，高钙血症肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差，易于中毒92高专班级临床医学概要教程洋地黄类药物毒性反应及处理X毒性反应毒性反应 消化系统症状：纳差、恶心、呕吐 新出现的心律失常：频发室早二联律、非阵发性交界性心动过速，心律由不规则变规则 神经系统表现：黄视、绿视等X毒性反应的处理毒性反应的处理 早期诊断及时停药是治疗的关键93高专班级临床医学概要教程4.-阻滞剂 X 机制：抑制交感神经过度兴奋机制：抑制交感神经过度兴奋X 注意事项：由禁忌证变为适应证注意事项：由禁忌证变为适应证 可减轻心衰症状，

44、降低住院率，降低死亡率 适用于慢性心功能不全，心功能-级，病情稳定 由小剂量开始，逐渐加量，症状的改善常在23月后 靶剂量：清晨静息心率达5560次/分X 副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化副作用：心动过缓、低血压、心功能恶化X 禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以禁忌证：支气管痉挛性疾病、心动过缓、二度及以上房室传导阻滞上房室传导阻滞X 临床试验证实有效的临床试验证实有效的 -阻滞剂阻滞剂 ：美托洛尔，比索洛：美托洛尔，比索洛尔（尔（ 1选择性）、卡维地洛（选择性）、卡维地洛（、受体阻滞剂）受体阻滞剂）94高专班级临床医学概要教程5.醛固酮受体拮抗剂X 机制：抑制心血管的重构，改善

45、慢性心力衰机制：抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期预后竭的远期预后X 使用中注意：使用中注意： 选用时应权衡其益处和致命性高钾血症的危险 必须与襻利尿剂合用，并停用钾盐 不能与ACEIs、ARBs联合应用 基础血钾5.0mmol/L禁用 X 副作用：血钾增高，尤其与副作用：血钾增高，尤其与ACEI合用时合用时X 常用药：螺内酯常用药：螺内酯 起始剂量一般为起始剂量一般为20mg，12次次/日日95高专班级临床医学概要教程6. 扩管剂X机制机制-扩张动、静脉，降低心脏前后负荷扩张动、静脉，降低心脏前后负荷X类型：类型：扩张静脉：硝酸酯类 扩张动脉：ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂 扩张动、静脉：硝普钠、哌唑嗪X注意：低血压，特别是体位性低血压注意：低血压，特别是体位性低血压X禁忌证：禁忌证：血容量不足，低血压、肾功能衰竭 瓣膜狭窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用动脉扩管剂96高专班级临床医学概要教程复习思考题X1、如何诊断心功能不全？、如何诊断心功能不全？X2、洋地黄类药物适应症与禁忌症有哪些？、洋地黄类药物适应症与禁忌症有哪些？X3、如何选择、如何选择阻滞剂治疗心力衰竭？阻滞剂治疗心力衰竭？X4、如何选择利尿剂处理心功能不全？、如何选择利尿剂处理心功能不全？X5、ACEI治疗心力衰竭的机制、适应证和禁治疗心力衰竭的机制、适应证和禁忌证？忌证？97高专班级临床医学概要教程