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1、. . 2011 版内科系统医疗质量考评标准 病区： 检查日期： 年 月 日 检查者： 总分： 项目 分值 考评内容 考评方法 扣分理由 得分 一、病案管理 37 1.病案二级质控(质控例数按当月出院病人数的 20%计) 4 各科每月按照 2010 版浙江省住院中医病历质量检查评分表对本科当月出院病历进行自评，并进行总结、评价及落实整改措施，同时每月各病区将其中 3-4 份病历的评分记录粘贴于质控本内（最好选择住院时间超过 1 月、疑难、死亡病例等十种病历）。 1）每低于指标 1%扣 0.5 分 2）未进行评价及落实整改措施扣 2 分 3）每少粘贴 1 张评分记录扣 2 分 4）根据科级质控与
2、院级质控评分差值适当扣分。 2.病历按时归档 3 每份病历电子病历首页须在出院后5 个工作日内归档， 纸质病历出院后 10 个工作日内归档， 当月病历到次月 15 日前仍未归档者，视为丢失。 根据病案室统计结果，迟交 1 床日数扣 0.1 分；丢失 1份不得分并取消当月评奖资格 3.病历书写质量 24 检查住院病历书写的规范性及时性 按浙江省住院病历质量检查评分表2010 版和现病历扣分细则扣分 4.病历书写的及时性 6 对住院病历的大病史和首次病程录实行电子普查 根据合计的超时时间进行适当扣分 二、医疗制度 44 1.技术准入制度 1 1）制定技术准入制度（包括内窥镜、介入手术） 2）严格执
3、行技术准入制度（超范围亦属违规） 1）未建立制度扣 1 分 2）发现 1 例 1 次未做到扣 5 分，可倒扣 2.科室二级质控 2 每月开展 1 次科级质量考核（包括具体的诊疗示范操作、三级查房、病例讨论、交接班、科室业务学习和会诊等内容） ，进行自查，达到自我完善 ，并有记录 1） 查科室质控安全会议记录（网络）未做到扣 2 分，记录不规范酌情扣分 2） 查科务会记录 3.业务学习 3 1）每月一次，记录规范 2）参加率 90%以上（参加者本人签名） 1）缺记录不得分，不规范酌情扣 2）少一人扣 0.5 分 4.病例讨论 4 1）疑难危重病例讨论：每月不少于1 次，有记录并用专页附入病历 2
4、）死亡病例：应在死亡后一周内讨论，有记录并用专页附入病历 3）诊断不明的疑难危重病人自动出院者需病区或科室讨论 1）、2）、3）查讨论记录本及病历，缺讨论或记录本与病历严重不符，每例扣 2 分 5.会诊制度 4 1）会诊单由主治或主治以上医师审签，除外急诊，一般会诊由主治以上医师完成，疑难危重由副主任以上医师完成 2）一般科间会诊48 小时内完成，急诊会诊 15 分钟内到达 3）会诊目的及结论意见明确，会诊单书写规范 4）邀请外来专家或外出会诊需报医务科批准 1）每发现 1 次未做到扣 1 分，未登记一例，扣 0.5 分 2）每发现 1 次未做到扣 2 分 3）每发现 1 次会诊目的不明确扣邀
5、请科室 0.5 分，每发现 1 次会诊结论意见不明确扣被邀请科室 0.5 分 4）未报告医务科每例扣 2 分 . . 抢救登记制度 3 记录住院号及时间等项目，便于核对。 缺一项扣 0.5 分。记录本上无记录扣 1 分/每例。 7 随访制度 2 对出院患者进行随访 未随访一例扣 0.5 分，未登记一例扣 0.5 分 6.交接班制度 4 1）交班内容包括患者床号、姓名、住院号、诊断及注意事项 2）交班记录必须双签名，交班者和接班者均需签名 3）各班执业医师应将自己分管的危重病人、当天手术病人、病情有突然变化的病人在床头交班并有记录 4）危重病交接班内容在病程录内应有记录 1）查交班本 1 次未交
6、班扣 0.5 分，交班内容不全每次扣0.5 分 2）没有双签名每次扣 0.5 分 3）发现 1 次未做到扣 0.5 分 4）发现病历内与交接班本 1 例 1 次不一致扣 0.5 分 10.出入院讨论 科委会 3 实地检查或检查记录本来督察科室执行情况， 要求每位医师都要参会，每月至少 1 次 1.检查记录情况：记录本无记录不得分。 2.检查参加人员：缺1 人扣 0.5 分。 3.检查讨论内容：内容过简单或不规范扣 1-3 分。 7.请示报告制度 2 1）院内首次开展新技术新疗法需报医务科审批 2）病人死亡报告单必须于48 小时内送报医务科 3）居民死亡医学证明书必须于 48 小时内送报保健科
7、4）遇有危重、抢救病人及诊断不明病人及时请示上级医师 发现 1 例 1 项未按时请示报告扣 2 分 8.转诊制度 2 1）转入科会诊同意，转出科完成各项医疗文书，方能转科。危重病人可先转科， 但必须在转科后 6 小时内完成各项医疗文书 2）出现争议，一般由科主任协商解决，否则服从医务科或总值班调配 1）发现 1 例 1 次病程记录未完成或上级医师未审核签字扣 1 分，未及时打印致转科前记录病区名更改的此项不得分 2）项未做到即不得分 9.首诊负责制度 2 严格执行首诊负责制， 负责完成病史询问、 体检、诊断、处理、首程记录及门急诊病历书写等，不得推诿病人 1）查住院病历、门急诊病历书写情况，首
8、诊不负责不得分，执行不完善每例扣 1 分 2）没有门诊病历，扣 1 分/例。 10.输血管理制度 2 1）输血会诊：一次备血、用血大于 2000ml 时，须经输血科会诊审核后，方可输血；急诊用血事后 2 个工作日内按照以上要求补办手续。 2）输血前乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病抗体四项检查 3）合理用血，并在病程录中记录输血原因 4）反馈情况：观察整个输血过程，并在病程录中详细记录；对有输血反应的患者，主管医师应填写输血不良反应反馈单，并返回输血科保存 5）成分输血率70%，红细胞使用率60% 备血无两人核对、签字不得分 1）、2）项 1 例不合格扣 2 分 3）不合理用血 1 例扣 2 分，1 次
9、未记录输血原因扣 0.5分 4）未记录输血过程、输血不良反应反馈单未返回输血科1 次扣 0.5 分 5）项每下降 5%扣 1 分 11.护送制度 2 1)危重病人到辅助科室检查需有医护人员护送 2)危重病人转科原则上需由转出科医护人员护送 1 例 1 项不合格扣 1 分 12.检验互认制度 1 按医院规定实行医疗机构间医学检验、医学影像检查互认 每发现 1 次不符合扣 1 分 . . 13 .临床路径 中医单病种制度 6 1、 中医单病种，按医院原要求执行 2、 临床路径；每科至少开展一种临床路径 1） 没有开展的病区，扣 6 分； 2）发现 1 例应开展而未开展扣 1 分 14.处方管理 1
10、 处方书写规范性、药物临床使用适宜性 根据处方管理办法、医院处方点评管理规范，发现不规范处方或用药不适宜处方1 次扣 0.5 分 三、医疗工作 8 1.检验“危急值”认知和处置 2 主管医师或值班医师在接到检验“危急值”报告后应重视或有相应的处理 每发现 1 次未引起重视或无相应的处理扣 1 分，可倒扣 2.辅助检查申请单 1 1）各类申请单书写项目齐全 2）特殊检查单中相应症状、体征、检查目的及部位描写清楚 1 例 1 项不合格扣 1 分 3.辅助检查结果反馈 1 及时向医技科室或医务科反馈各类有明显出入的检查结果 发现有明显出入或与病情严重不符的辅助检查结果未及时反馈，1 次扣 1 分 4
11、. 药比 2 临方制剂 2 4 1）药比按各科室的指标要求 2）每病区 3 个临方制剂，每月 50 张以上 1）按各科室的指标要求处罚，没达标的扣0.5-2 分 2）不足 50 张，扣 1 分 四、医疗安全管理 6 医疗安全管理的上报、登记及会议记录 2 科室医疗安全隐患及时排查上报.及时化解一般投诉，并做好记录 科室能妥善解决并上报的不予追究，若有纠纷瞒报、不报的一律加扣 4 分；纠纷有赔偿的，扣 2 分（当月） 2 科室每月召开安全医疗分析会议 查上月的科室医疗安全会议记录本，无会议记录的扣2分；记录内容缺项，酌情扣分 2 医疗安全月报表在次月7日前上报医务科 超时（7天）上报扣2分；当月有投诉立案的超时上报加扣4分 七、疫情报告 5 疫情报告 5 诊疗过程中发现院内感染、疫情应按要求及时汇报。 漏报扣0.5分/例。分别由感染科、保健科检查，结果第二月15日前上报质管科。一并上报医务科。 以上内容解释权属质管科，由于特殊原因未检查的质检点按该质检点 90%分数或空缺分数记入质控总分。20110105
