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1、急性急性ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死的再灌注治疗策略的再灌注治疗策略新乡医学院第三附属医院新乡医学院第三附属医院赵国安赵国安E-mail：v指在冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂、破损或出指在冠状动脉粥样硬化的基础上，斑块破裂、破损或出血、痉挛，导致血栓形成，完全或不完全堵塞冠状动脉血、痉挛，导致血栓形成，完全或不完全堵塞冠状动脉的急性病变为病理基础的一组临床综合征。包括的急性病变为病理基础的一组临床综合征。包括非非ST段抬高型段抬高型ACS不稳定型心绞痛（不稳定型心绞痛（UA）急性非急性非ST段抬高型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（NSTEMI ）ST段抬高型段抬高型ACS急性急性ST段
2、抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死（STEAMI ）急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome ，ACS）斑块破裂斑块破裂+血栓形成血栓形成=ACS 红色血栓红色血栓 白色血栓白色血栓 STEMI 冠状动脉完全闭塞冠状动脉完全闭塞部分心肌无血流供应部分心肌无血流供应导致患者致死及致残重要因素导致患者致死及致残重要因素尽快开通梗塞相关血管（尽快开通梗塞相关血管（IRAIRA）挽救濒死的心肌挽救濒死的心肌 需要紧急再灌注治疗！需要紧急再灌注治疗！Completely blocked arteryTime is MuscleTime is Muscle！STEM
3、I 再灌注治再灌注治疗策略策略Plan A: 溶栓治疗溶栓治疗 药理学方法恢复血流药理学方法恢复血流 消除血栓的药物消除血栓的药物效果不完全好效果不完全好出血风险高出血风险高应用广泛应用广泛Plan B: 急诊急诊PCI治疗治疗采用器械恢复血流采用器械恢复血流球囊扩张术球囊扩张术支架支架更加有效更加有效出血风险低出血风险低可以做急诊可以做急诊PCIPCI的介入中心少的介入中心少- -延误治疗延误治疗vv GRACE 登记研究数据再灌注治疗开始时间决定治疗的获益程度再灌注治疗开始时间决定治疗的获益程度时间时间= =心肌！时间心肌！时间= =生命！黄金时间是生命！黄金时间是120min120min
4、直接 PCIDoor-to-Balloon溶栓Door-to-Needle1溶栓溶栓溶栓治疗溶栓治疗v每每1000个心梗患者中，个心梗患者中，溶栓治疗可挽救溶栓治疗可挽救19个个患者的生命患者的生命(GISSI-1)11.511.59.69.6N=29286N=29286N=29316N=29316vLancet 1994,343:311溶栓治疗目前仍然为广泛应用的溶栓治疗目前仍然为广泛应用的STEMI再灌注策略！再灌注策略！1. Goldberg RJ et al. Am J Cardiol 2004; 93: 288293.2. Hasdai D et al. Eur Heart J 20
5、02; 23: 11901201.3. Wiviott SD et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 783789.GRACE1(n=5476)EHS2(n=3438)NRMI 3-43(n=153,486）Thrombolytic agent (%)45.035.1 52.0Catheterization (%) PCIPrimary PCI61.044.453.040.420.748.1CABG (%) 5.03.4vEHS=EuroHeart Survey我国我国PCIPCI现状现状中国绝大部分中国绝大部分ACS患者仍为单纯药物治疗患者仍为单纯药物治疗仅约仅
6、约1%的医院配备了的医院配备了ACS急救治疗设施急救治疗设施2005年，中国年，中国PCI数量仅为近数量仅为近10万例万例1。慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3.2。吕树铮，等。中华心血管病杂志2006年11月第34卷第11期即使在即使在3甲医院，甲医院，PCI患者也仅占患者也仅占ACS患者一半左右患者一半左右967PCI81CABG1775药物治疗药物治疗63%34%3%2823 ACS患者患者1731ACS患者患者764PCI68CABG899药物治疗药物治疗52%44%4%3级医院级医院1092ACS患者患者203PCI13CABG876药物治
7、疗药物治疗80%19%1%2级医院级医院Ruilin G, et al. Heart published online 11 Oct 2007; doi:10.1136/hrt.2007.119750CPACS 2005年年(中国急性冠脉综合征临床路径研究中国急性冠脉综合征临床路径研究)Age-adjusted survival curves入院前溶栓入院前溶栓直接直接 PCI 院内溶栓治疗院内溶栓治疗无再灌注措施无再灌注措施Danchin N et al3小时入院患者的小时入院患者的1年存活率年存活率1年存活率年存活率天天USIC 2000USIC 2000研究研究研究研究尽早溶栓治疗可以显
8、著降低尽早溶栓治疗可以显著降低STEMI病死率病死率Time from onset of symptoms to treatment (hours)Time from onset of symptoms to treatment (hours)Absolute % difference Absolute % difference in mortality at 35 daysin mortality at 35 days3.5% 2.5% 1.8% 1.6% 0.5% 0.01.03.02.04.00 10 12 32 34 64 67 127 1212 2412 24The Fibrinol
9、ytics Therapy Trialists collaborative group. Lancet. 1994; 343:311. 时间对再灌注治疗非常重要！时间对再灌注治疗非常重要！12小时小时 无临床益处无临床益处 3-12小时小时 只有较少意义只有较少意义,其其疗效不如直接疗效不如直接PCI，但临床仍能获益，但临床仍能获益，对于有条件行转运对于有条件行转运PCI者，可行转运者，可行转运PCI治疗治疗 DDBBC CAA尿激酶尿激酶链激酶链激酶重组组织纤溶酶原激活剂（重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）替奈普酶（替奈普酶（TNK-tPA）溶栓药物溶栓药物DD瑞替普酶（瑞替普酶（r-PA
10、）E E几种溶栓剂的主要特点几种溶栓剂的主要特点 链激酶链激酶尿激酶t-PATNK-tPAr-PA分子量分子量(D)47,00054,00065,00058，74239，751纤溶酶原的激活纤溶酶原的激活类型类型间接直接直接直接直接纤维蛋白特异性纤维蛋白特异性-+血浆半衰期血浆半衰期(min)2010-154-620-2413-16溶栓速度溶栓速度+全身反应全身反应+-静脉合用肝素静脉合用肝素不可以可以可以可以可以抗抗PAI-1作用作用无无无有有低血压不良反应低血压不良反应有无无无无过敏反应过敏反应有无无无无溶栓治疗的溶栓治疗的适应症适应症I类ST段抬高（两个或两个以上相段抬高（两个或两个以上
11、相邻导联抬高抬高0.1mv），），或提示或提示AMI病史伴左束支病史伴左束支传导阻滞（影响阻滞（影响ST段分析）段分析），时间12h，年年龄75岁a类ST段抬高，段抬高，时间12h，年年龄75岁b类1.ST段抬高，段抬高，发病病时间12-24小小时，溶栓治，溶栓治疗收益不大，但在收益不大，但在有有进行性胸痛和广泛行性胸痛和广泛ST段抬高并段抬高并经过选择的患者的患者;2.就就诊时收收缩压180mmHg和和/或舒或舒张压110mmHg伴高伴高危危MI类1.虽有有ST段抬高，但起病段抬高，但起病时间24小小时，缺血性胸痛已消失，缺血性胸痛已消失;2.仅有有ST段段压低低溶栓治疗的溶栓治疗的禁忌症禁
12、忌症既往任何既往任何时间发生生过出血性出血性脑卒中，卒中，1年内年内发生生过缺血性缺血性脑卒中或卒中或脑血管事件血管事件颅内内肿瘤瘤可疑主可疑主动脉脉夹层近期（近期（2-4周内）活周内）活动性内性内脏出血（月出血（月经除外）除外）活活动性消化性性消化性溃疡入院入院时严重且未控制的高血重且未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性）或慢性严重高血重高血压病病史史目前正在使用治目前正在使用治疗剂量的抗凝量的抗凝药物（国物（国际标准化比率准化比率2-3）已知有出血性）已知有出血性倾向向近期（近期（2-4周内）周内）创伤史，包括史，包括头部外部外伤、创伤性心肺复性心肺复苏术或或较长时间（10分分钟
13、）的心肺复）的心肺复苏近期（近期（3周）外科大手周）外科大手术妊娠妊娠2PCISTEMI:TIMI血流与死亡率血流与死亡率 Gibson CM, Braunwald Heart Diseases, 2001.TIMI 0: 闭塞闭塞 TIMI 1: 通过通过 TIMI 2: TIMI 2: 慢血流慢血流慢血流慢血流 TIMI 3: 正常血流正常血流 STEMI: 溶栓的溶栓的TIMI 3级血流率级血流率 ACC/AHA Guidelines, 2000 & Clin Cardiol, 2001, 24:577-84. .溶栓治疗的溶栓治疗的溶栓治疗的溶栓治疗的TIMI 3TIMI 3级血流率最
14、多只能达到级血流率最多只能达到级血流率最多只能达到级血流率最多只能达到63% !63% !STEMI: PCI的的TIMI 3级血流率级血流率 Am J Cardiol, 1996, 78(6):623-6. .直接直接直接直接PCIPCI的的的的TIMI 3TIMI 3级血流率达到级血流率达到级血流率达到级血流率达到90%90%以上以上以上以上! ! PCI的类型的类型直接直接PCI（primary PCI)发病病12h内的内的STEMI患者采取介入方法直接开患者采取介入方法直接开通梗死相关血管（通梗死相关血管（IRA）转运运PCI（transfer PCI）患者所患者所处医院无行直接医院无
15、行直接PCI的条件的条件 或有溶栓禁或有溶栓禁忌或忌或发病病3h,梗死面梗死面积大或血流大或血流动力学不力学不稳定定者者补救救PCI（rescue PCI）溶栓失溶栓失败后后IRA仍仍处于于闭塞状塞状态易化易化PCI（facilitated PCI）发病病12h内内拟行行PCI的患者于的患者于PCI前使用溶栓前使用溶栓药物物择期期PCI24h的的PCISTEMI 直接直接PCI推荐指征推荐指征指指 征征推荐推荐类别证据水平据水平证据来源据来源所有STEMI发病12h内，D-to-B时间90min内，由有经验的术者和团队操作者IAPAMIGUSTO bPRAGUE-1PRAGUE-2溶栓禁忌症患
16、者ICDANAMI-2发病3h的患者更趋首选PCIIC心源性休克，年龄75岁，MI发病36h，休克18hIBSHOCK有选择的年龄75岁心源性休克，MI发病36h，休克18h，权衡后PCIaBDauerman等发病12-24h，仍有缺血证据，或心功能障碍或血流动力学不稳定或严重心律失常aC常规支架植入IASuryapranata等PAMISTENTStone等转运行直接转运行直接PCI vs 就地溶栓就地溶栓* LIMI, PRAGUE1&2, AIR-PAMI, DANAMI-2Lancet 2003; 361: 13205 RCTs*荟萃分析萃分析结果果(n=2911)溶溶栓治疗失败栓治疗
17、失败 补救补救PCI: 可可行行!介介入治疗入治疗 保保守治疗守治疗事事件数件数/ 样本量样本量0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 0 0.5 1 1.5 2 2.5 3 相相对危险（对危险（RR）REACTREACTMERLINMERLIN 8/141 22/144 8/141 22/14426/153 32/15426/153 32/15434/294 54/29834/294 54/2980.60 0.60 P P=0.033=0.033 4/78 4/78 7/73 7/73LIMILIMIBelenckieBelenckie RESCUERESCUE10/74 12/7510/7
18、4 12/752/16 4/122/16 4/1216/168 23/16016/168 23/1600.62 0.62 P P=0.18=0.1850/462 77/45850/462 77/458RRRR0.600.60, , P P=0.012=0.012总体总体总体总体死死亡亡 /再再发心梗发心梗Collet JP, Montalescot G, Le May M, Borentain M, Gerschlik A. JACC 2006POBA研究研究支架研究STEMI 补救救PCI推荐指征推荐指征指指 征征推荐推荐类别证据水平据水平证据来源据来源溶栓45-60min仍有持续心肌缺血症
19、状或表现IBKing等Gershlick等合并心源性休克，年龄75岁，MI发病36h，休克18hIBGershlick等MERLIN发病12h合并心衰或肺水肿IBGershlick等MERLIN年龄75岁心源性休克，MI发病36h，休克18h，权衡后补救PCIaBDauerman等血流动力学或心电不稳定aCASSENT-4 PCI 研究研究 90天随访结果天随访结果(%)易化PCI令人失望Lancet 2006;367:569-78NRMI 2NRMI 2Door-to-Balloon Time (minutes)Door-to-Balloon Time (minutes)MV Adjuste
20、d Odds of DeathMV Adjusted Odds of DeathP=0.01P=0.0007P=0.0003n = 2,230n = 2,2305,7345,7346,6166,6164,4614,4612,6272,6275,4125,412Cannon CP, JAMA 2000Cannon CP, JAMA 2000急诊急诊PCI Door-to-Balloon 时间和病死率的关系时间和病死率的关系Symptom balloon inflation (min)Symptom balloon inflation (min)One-year mortality, %One-y
21、ear mortality, %6 RCTs of Primary PCI by Zwolle Group 1994 20016 RCTs of Primary PCI by Zwolle Group 1994 2001N = 1791N = 1791RR = 1.08 for each 30 min delayRR = 1.08 for each 30 min delay( (P P = 0.04) = 0.04) P P 0.0001 0.0001121086420 060120180240300360STEMI症状发生到球囊时间和病死率的关系症状发生到球囊时间和病死率的关系DeLuca,
22、 Suryapranata, Circ 109:1223, 2004PCI时间每延迟时间每延迟30分钟分钟 1年相对死亡风险升高年相对死亡风险升高7.5%p = 0.006 2 hrs6 hrs6 hrsAll PatientsLow-Riskp = NSHigh-RiskSTEMI症状症状发生到生到PCI时间1年死亡率分析年死亡率分析溶栓溶栓PCIVS.PAMIPAMIGrines et al. N Engl J Med 1993;328:673n=395 , 12hGUSTO IIbGUSTO IIb 29%N Engl J Med 1997; 336: 1621n=1138 in 57
23、hosp , 12h, 30 daysPRAGUE-2PRAGUE-2溶栓溶栓PCIEur Heart J 2003;24: 94 104 30天死亡率比天死亡率比较PCI PCI Frequency (%)Frequency (%)P=0.0002P=0.0002P=0.0003P=0.0003P 0.0001P 0.0001P 0.0001P 0.0001P 0.0001P=0.0004P=0.0004P=0.032P=0.032P 0.0001P 0.0001DeathDeathDeath, Death, no no SHOCKSHOCKdatadataReMIReMIRec.Rec.I
24、schemiaIschemiaTotal Total StrokeStrokeHem.Hem.StrokeStrokeMajor Major BleedBleedDeathDeathMIMICVACVAFibrinolysis Fibrinolysis Keeley E. et al., Lancet 2003; 361:13-20.PCI vs 溶栓治疗：溶栓治疗：STEMI治疗短期临床结果治疗短期临床结果 23个临床实验，个临床实验，n=7739(溶栓溶栓3867，P3872)，4-6wPCI vs 溶栓治疗：溶栓治疗：STEMI治疗长期病死率治疗长期病死率Huynh, T. et al.
25、 Circulation 2009;119:3101-3109急诊急诊PCI的长期的长期病死率下降病死率下降24%！溶栓PCI溶栓溶栓 vs PCIvs PCI究竟选哪一种究竟选哪一种PCI-相对延迟时间增加会降低相对延迟时间增加会降低PCI相对溶栓治疗的获益相对溶栓治疗的获益Pinto DS, et al. Circulation. 2006;114:2019-2025.*Betriu A. Am J Cardiol. 2005; 95:100-101.OOd dd ds s o of f D De ea at th h WWi it th h F Fi ib br ri in no ol
26、ly ys si is sPCI-Related Delay (door-to-balloondoor-to-needle time), minPCI-Related Delay (door-to-balloondoor-to-needle time), minPCI BetterPCI BetterFibrinolysis BetterFibrinolysis Better2.02.01.51.51.251.251.01.00.80.80.50.5606075759090105105 114114135135150150165165180180Randomized Studies*Rando
27、mized Studies*N=19509，645家医院两项再灌注治疗的优劣取决于治疗时间！两项再灌注治疗的优劣取决于治疗时间！总总 结结v临床医生必须综合考虑临床医生必须综合考虑: : 院前延误院前延误STEMI STEMI 危险因素危险因素 ( (年龄年龄, , 梗死部位梗死部位, , 休克休克) )出血的风险出血的风险转诊时间转诊时间/PCI/PCI相对延误时间相对延误时间总总 结结v以下情况溶栓治疗是合理的：以下情况溶栓治疗是合理的：不具备急诊不具备急诊PCIPCI条件条件 (Class I)(Class I)症状出现时间短症状出现时间短 (1 hr) (Class I)(1 hr)
28、(Class I)v急诊急诊PCIPCI优于溶栓治疗，特别是在优于溶栓治疗，特别是在: :有经验的中心有经验的中心DB 90 Min,DB 90 Min,有出血或并发症的风险有出血或并发症的风险总总 结结v当转运当转运SETMISETMI患者到具有急诊患者到具有急诊PCIPCI条件的医院时应条件的医院时应当充分考虑急诊当充分考虑急诊PCIPCI优势和局限性优势和局限性v进一步研究药物治疗策略，以快速、安全、有效进一步研究药物治疗策略，以快速、安全、有效的开通闭塞动脉，使的开通闭塞动脉，使PCIPCI的益处可以扩展到更大的益处可以扩展到更大规模的人群中规模的人群中STEMI患者的急诊转运及初始再
29、灌注治疗策略患者的急诊转运及初始再灌注治疗策略Circulation. 2004;110:588. .综合考虑综合考虑溶栓有益溶栓有益PCI有益有益补救补救PCI可行可行1.院前延误院前延误2.STEMI 危险因危险因素素 (年龄年龄, 梗死部梗死部位位, 休克休克)3.出血的风险出血的风险4.转诊时间转诊时间5.PCI相对延误相对延误时间时间1.不具备急诊不具备急诊PCI条件条件 2.症状出现时症状出现时间短间短 (90min5. PCI开始时间开始时间比溶栓延迟比溶栓延迟1h1.技术熟练的技术熟练的PCI中心中心2. D-B3h来院来院1.溶栓溶栓45-60min仍有持仍有持续心肌缺血症续
30、心肌缺血症状或表现状或表现2.合并心源性合并心源性休克休克18h3.发病发病12h合并心衰或肺合并心衰或肺水肿水肿PCI-相对延迟时间和死亡率的关系相对延迟时间和死亡率的关系Nallamothu and Bates, AJC 2003Nallamothu and Bates, AJC 200323 RCTsPCI每延迟每延迟10分钟，分钟，PCI相对溶栓治疗死亡率的差异会减少相对溶栓治疗死亡率的差异会减少1%N= 7419p=0.00665min1、字体安装与、字体安装与设设置置如果您对PPT模板中的字体风格不满意，可进行批量替换，一次性更改各页面字体。1.在“开始”选项卡中，点击“替换”按钮右侧箭头，选择“替换字体”。（如下图）2.在图“替换”下拉列表中选择要更改字体。（如下图）3.在“替换为”下拉列表中选择替换字体。4.点击“替换”按钮，完成。492、替、替换换模板中的模板中的图图片片模板中的图片展示页面，您可以根据需要替换这些图片，下面介绍两种替换方法。方法一：更改方法一：更改图图片片1.选中模版中的图片（有些图片与其他对象进行了组合，选择时一定要选中图片本身，而不是组合）。2.单击鼠标右键，选择“更改图片”，选择要替换的图片。（如下图）注意：注意：为防止替换图片发生变形，请使用与原图长宽比例相同的图片。49赠送精美图标
