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1、社区健康管理与社区慢性病防治健康管理与慢病防治课件金湖县涂沟镇卫生院金湖县涂沟镇卫生院 郑郑 东东 练习制作练习制作 第一部分第一部分第一部分第一部分社区健康管理社区健康管理社区健康管理社区健康管理概念概念概念概念发展趋势发展趋势发展趋势发展趋势国际国际国际国际国内国内国内国内发展建议：网络模式、运作、人才培养发展建议：网络模式、运作、人才培养发展建议：网络模式、运作、人才培养发展建议：网络模式、运作、人才培养第二部分第二部分第二部分第二部分社区慢性病防治社区慢性病防治社区慢性病防治社区慢性病防治概念概念概念概念规划规划规划规划案例案例案例案例第一部分社区健康管理一、社区健康管理概念社区、健康
2、、管理社区、健康、管理是基于管理理论和新健康理念对社区健康人群、疾是基于管理理论和新健康理念对社区健康人群、疾是基于管理理论和新健康理念对社区健康人群、疾是基于管理理论和新健康理念对社区健康人群、疾病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评病人群的健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、预防、维护和发展个人和家庭技能的估、预测、预防、维护和发展个人和家庭技能的估、预测、预防、维护和发展个人和家庭技能的估、预测、预防、维护和发展个人和家庭技能的全过程。全过程。全过程。全过程。实施社区健康管理是变被动的疾病治疗
3、为主动的健实施社区健康管理是变被动的疾病治疗为主动的健实施社区健康管理是变被动的疾病治疗为主动的健实施社区健康管理是变被动的疾病治疗为主动的健康管理质的飞跃。康管理质的飞跃。康管理质的飞跃。康管理质的飞跃。社区健康管理将健康管理的基地扎根社区，具有提社区健康管理将健康管理的基地扎根社区，具有提社区健康管理将健康管理的基地扎根社区，具有提社区健康管理将健康管理的基地扎根社区，具有提高社会公平性、发扬社区能动性、最大力度解决高社会公平性、发扬社区能动性、最大力度解决高社会公平性、发扬社区能动性、最大力度解决高社会公平性、发扬社区能动性、最大力度解决民生问题的全方位优势。民生问题的全方位优势。民生问
4、题的全方位优势。民生问题的全方位优势。 二、社区健康管理的发展趋势（一）国际发展趋势（一）国际发展趋势1 1萌芽期萌芽期19781978年，年，WHOWHO和联合国儿童基金会在哈萨克斯和联合国儿童基金会在哈萨克斯坦的阿拉木图召开了国际初级卫生保健会坦的阿拉木图召开了国际初级卫生保健会议（议（PHC PHC 简称阿拉木图会议）。简称阿拉木图会议）。 2 2形成期形成期19941994年西太区会员国批准了题为年西太区会员国批准了题为“健康新健康新地平线地平线”的政策框架。的政策框架。“健康新地平线健康新地平线”提出有关卫生政策的长提出有关卫生政策的长远观点，旨在为制定和计划远观点，旨在为制定和计划
5、2121世纪的未世纪的未来政策方向起推动作用。来政策方向起推动作用。它建议按三个方面来安排和调拨卫生资源。它建议按三个方面来安排和调拨卫生资源。准备生命准备生命 、保护中青年的生命、保护中青年的生命 、提高老、提高老年人的生活质量年人的生活质量 。 3 3 3 3发展期发展期发展期发展期21212121世纪人人健康战略的总目标和具体指标。世纪人人健康战略的总目标和具体指标。世纪人人健康战略的总目标和具体指标。世纪人人健康战略的总目标和具体指标。（1 1 1 1）总目标）总目标）总目标）总目标1 1 1 1）提高全体人民的期望寿命和生活质量；）提高全体人民的期望寿命和生活质量；）提高全体人民的期
6、望寿命和生活质量；）提高全体人民的期望寿命和生活质量；2)2)2)2)改善国改善国改善国改善国家间和国家内部的健康公平；家间和国家内部的健康公平；家间和国家内部的健康公平；家间和国家内部的健康公平；3)3)3)3)建立和完善使人人建立和完善使人人建立和完善使人人建立和完善使人人享有可持续发展的卫生保健体制与服务。享有可持续发展的卫生保健体制与服务。享有可持续发展的卫生保健体制与服务。享有可持续发展的卫生保健体制与服务。（2 2 2 2）两项政策性目标来实现总目标）两项政策性目标来实现总目标）两项政策性目标来实现总目标）两项政策性目标来实现总目标1 1 1 1）使健康成为人类发展的核心；）使健康
7、成为人类发展的核心；）使健康成为人类发展的核心；）使健康成为人类发展的核心；2 2 2 2）发展可持续的卫）发展可持续的卫）发展可持续的卫）发展可持续的卫生保健体制以期满足人民的需要；重要的问题在于生保健体制以期满足人民的需要；重要的问题在于生保健体制以期满足人民的需要；重要的问题在于生保健体制以期满足人民的需要；重要的问题在于认识到健康不能脱离人类和社会的发展而孤立地发认识到健康不能脱离人类和社会的发展而孤立地发认识到健康不能脱离人类和社会的发展而孤立地发认识到健康不能脱离人类和社会的发展而孤立地发展。展。展。展。（二）国内发展1 1萌芽期萌芽期19971997年，年，中共中央、国务院关于卫
8、生改革中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定与发展的决定作出了决定，要作出了决定，要“改革城改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络网络”。这是中国社区健康管理的开始。这是中国社区健康管理的开始。2 2形成期形成期国家劳动和社会保障部在国家劳动和社会保障部在20052005年年1010月正式月正式推出推出“健康管理师健康管理师”这一新的职业，说这一新的职业，说明我国政府已经意识到健康管理的重要明我国政府已经意识到健康管理的重要性和必要性。性和必要性。 3 3发展期发展期胡锦涛
9、总书记在十七大报告中关于卫生工作的胡锦涛总书记在十七大报告中关于卫生工作的重要指示，标志着卫生事业发展的春天已经重要指示，标志着卫生事业发展的春天已经到来。国家要从全局来考虑卫生事业的改革到来。国家要从全局来考虑卫生事业的改革和发展，把人人享有基本医疗卫生服务作为和发展，把人人享有基本医疗卫生服务作为历史使命，使之服务于社会主义和谐社会建历史使命，使之服务于社会主义和谐社会建设的伟大目标。设的伟大目标。最近国家卫生部提出实施最近国家卫生部提出实施“健康中国健康中国2020”2020”战战略。略。 健康护小康，小康看健康n n三步走战略（陈竺部长）三步走战略（陈竺部长） n n2010年，建立覆
10、盖城乡居民基本卫生保健制年，建立覆盖城乡居民基本卫生保健制度，进入实施全民基本卫生保健国家行列度，进入实施全民基本卫生保健国家行列n n2015年，进入发展中国家前列地位年，进入发展中国家前列地位n n2020年，保持发展中国家前列地位，东部地年，保持发展中国家前列地位，东部地区和中西部地区部分城乡接近或达到中等发区和中西部地区部分城乡接近或达到中等发达国家水平达国家水平2008年10月发改委正式公布新医改方案 指导思想。指导思想。指导思想。指导思想。从我国国情出发，借鉴国际有益经验，着眼于实现人从我国国情出发，借鉴国际有益经验，着眼于实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，着力解决人民群人享有基
11、本医疗卫生服务的目标，着力解决人民群众最关心、最直接、最现实的利益问题。众最关心、最直接、最现实的利益问题。坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管村为重点、中西医并重的方针，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，健全制度体政府责任和投入，完善国民健康政策，健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，不断提高
12、建设覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，不断提高全民健康水平，促进社会和谐。全民健康水平，促进社会和谐。三、社区健康管理的重大意义1 1发展社区健康管理是全面建设小康社会、发展社区健康管理是全面建设小康社会、坚持党的基本路线和改革开放的方针政策，坚持党的基本路线和改革开放的方针政策，坚持全心全意为人民服务宗旨的具体体现。坚持全心全意为人民服务宗旨的具体体现。 医疗保障体系医疗保障体系公共卫生服务体系公共卫生服务体系医疗医疗服务服务体系体系药品药品供应供应保障保障体系体系医医疗疗管管理理机机制制 运运营营机机制制 筹筹资资投投入入 监监管管机机制制 人人力力资资源源 定定价价机机制制 信信息息技技术
13、术 立立法法保保障障 公立医院管理制度公立医院管理制度基本药物制度基本药物制度2 2 2 2健康管理是从上游解决民众健康管理是从上游解决民众健康管理是从上游解决民众健康管理是从上游解决民众“看病贵、看病看病贵、看病看病贵、看病看病贵、看病难难难难”问题的最有效办法和举措。问题的最有效办法和举措。问题的最有效办法和举措。问题的最有效办法和举措。慢性病威胁和医疗负担加重是引发当前健康管理慢性病威胁和医疗负担加重是引发当前健康管理慢性病威胁和医疗负担加重是引发当前健康管理慢性病威胁和医疗负担加重是引发当前健康管理“热潮热潮热潮热潮”的直接原因和最大需求。的直接原因和最大需求。的直接原因和最大需求。的
14、直接原因和最大需求。只有实施战略前移（从疾病发生的只有实施战略前移（从疾病发生的只有实施战略前移（从疾病发生的只有实施战略前移（从疾病发生的“上游上游上游上游”入手，入手，入手，入手，即对疾病发生的危险因素实行有效地控制与管即对疾病发生的危险因素实行有效地控制与管即对疾病发生的危险因素实行有效地控制与管即对疾病发生的危险因素实行有效地控制与管理，从以病人为中心转向健康理，从以病人为中心转向健康理，从以病人为中心转向健康理，从以病人为中心转向健康/ / / /亚健康人群为亚健康人群为亚健康人群为亚健康人群为中心）和重心下移（即将卫生防病工作的重点中心）和重心下移（即将卫生防病工作的重点中心）和重
15、心下移（即将卫生防病工作的重点中心）和重心下移（即将卫生防病工作的重点放在社区、农村和家庭），才是解决民众放在社区、农村和家庭），才是解决民众放在社区、农村和家庭），才是解决民众放在社区、农村和家庭），才是解决民众“看看看看病贵、看病难病贵、看病难病贵、看病难病贵、看病难”问题的最有效办法和举措。问题的最有效办法和举措。问题的最有效办法和举措。问题的最有效办法和举措。3 3 3 3增强企业核心竞争力增强企业核心竞争力企业健康管理能降低企业总医疗保健费用。企业健康管理能降低企业总医疗保健费用。美国的企业健康管理经验表明：健康管美国的企业健康管理经验表明：健康管理对于任何企业及个人都有这样一个秘理
16、对于任何企业及个人都有这样一个秘密，即密，即9090和和1010。具体地说就是。具体地说就是9090的个人和企业通过健康管理后，医疗费的个人和企业通过健康管理后，医疗费用降到原来的用降到原来的1010。企业健康管理能大大减少员工因患病或健企业健康管理能大大减少员工因患病或健康事假而带来的间接经济损失。康事假而带来的间接经济损失。 企业健康管理是一项吸引优秀员工的福利企业健康管理是一项吸引优秀员工的福利项目。项目。 4 4发展社区健康管理是社区群众越来越迫发展社区健康管理是社区群众越来越迫切的需要切的需要WHO WHO 认为所有就诊病人中，只有认为所有就诊病人中，只有1010左右左右的患者需要专
17、科医生诊治，而人群中的患者需要专科医生诊治，而人群中80908090以上的基本健康问题，可以通以上的基本健康问题，可以通过以训练有素的全科医生和社区健康管过以训练有素的全科医生和社区健康管理师为骨干的社区卫生服务工作人员来理师为骨干的社区卫生服务工作人员来解决。解决。出现疾病症状的出现疾病症状的危险人群危险人群 只有危险因素但只有危险因素但 没有生病的人群没有生病的人群没有已知危险没有已知危险因子的人群因子的人群 疾病管理疾病管理 生活方式管理生活方式管理 健康管理健康管理人群健康管理人群健康管理5 5 5 5发展社区健康管理有利于适应疾病谱改变的需要发展社区健康管理有利于适应疾病谱改变的需要
18、发展社区健康管理有利于适应疾病谱改变的需要发展社区健康管理有利于适应疾病谱改变的需要2006200620062006年卫生部公布的全国城乡调查数据显示：恶性肿年卫生部公布的全国城乡调查数据显示：恶性肿年卫生部公布的全国城乡调查数据显示：恶性肿年卫生部公布的全国城乡调查数据显示：恶性肿瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病、损伤及中毒、瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病、损伤及中毒、瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病、损伤及中毒、瘤、脑血管病、心脏病、呼吸系病、损伤及中毒、内分泌营养和代谢疾病、消化系病、泌尿生殖系内分泌营养和代谢疾病、消化系病、泌尿生殖系内分泌营养和代谢疾病、消化系病、泌尿生殖系内分泌营养和代
19、谢疾病、消化系病、泌尿生殖系病、神经系病、精神障碍等发病率均比上一年度病、神经系病、精神障碍等发病率均比上一年度病、神经系病、精神障碍等发病率均比上一年度病、神经系病、精神障碍等发病率均比上一年度大幅度上升。大幅度上升。大幅度上升。大幅度上升。世界卫生组织发布的健康公式（健康世界卫生组织发布的健康公式（健康世界卫生组织发布的健康公式（健康世界卫生组织发布的健康公式（健康=15%=15%=15%=15%遗传遗传遗传遗传+10%+10%+10%+10%社社社社会因素会因素会因素会因素+8%+8%+8%+8%医疗医疗医疗医疗+7%+7%+7%+7%气候因素气候因素气候因素气候因素+60%+60%+6
20、0%+60%生活方式）也明生活方式）也明生活方式）也明生活方式）也明确显示，影响健康的主要因素是生活方式，而生确显示，影响健康的主要因素是生活方式，而生确显示，影响健康的主要因素是生活方式，而生确显示，影响健康的主要因素是生活方式，而生活方式不当引起的疾病是可以通过健康管理有效活方式不当引起的疾病是可以通过健康管理有效活方式不当引起的疾病是可以通过健康管理有效活方式不当引起的疾病是可以通过健康管理有效地预防的。地预防的。地预防的。地预防的。 n n为幸福生活拼命工作，赚钱买好房子、车子、为幸福生活拼命工作，赚钱买好房子、车子、高的社会地位；高的社会地位；n n长期工作压力、不规律饮食方式、超负
21、荷工作长期工作压力、不规律饮食方式、超负荷工作:缺乏运动成为一代人的生活方式缺乏运动成为一代人的生活方式缺乏运动成为一代人的生活方式缺乏运动成为一代人的生活方式；n n随着经济的发达，越来越多人超重、肥胖，血随着经济的发达，越来越多人超重、肥胖，血脂异常，糖尿病、高血压等脂异常，糖尿病、高血压等老年性疾病呈现了老年性疾病呈现了年轻化趋势年轻化趋势n n心脑血管病猝死不鲜心脑血管病猝死不鲜举例高质量高质量高质量生活目标生活目标生活目标努力挣钱的生活方式精神压力饮食不合理体力活动来自上级压力来自竞争压力来自市场压力出门坐车回家乘电梯一天以坐为主工作餐饮为主不按时用餐膳食结构问题导致后果：导致后果：
22、超重、肥胖、血脂异常、代谢紊乱、三高、慢性病、心源性猝死超重、肥胖、血脂异常、代谢紊乱、三高、慢性病、心源性猝死努力花钱治病需要花钱预防 疾病预防与控制疾病预防与控制疾病预防与控制疾病预防与控制成为健康产业的一个市场需求成为健康产业的一个市场需求成为健康产业的一个市场需求成为健康产业的一个市场需求 健康管理服务健康管理服务健康管理服务健康管理服务n n05050505年年年年8 8 8 8月月月月46464646岁的著名演员高秀敏在家突发心脏病去世；岁的著名演员高秀敏在家突发心脏病去世；岁的著名演员高秀敏在家突发心脏病去世；岁的著名演员高秀敏在家突发心脏病去世；n n05050505年年年年7
23、 7 7 7月月月月2 2 2 2日特型演员古月突发心肌梗塞抢救无效去世；日特型演员古月突发心肌梗塞抢救无效去世；日特型演员古月突发心肌梗塞抢救无效去世；日特型演员古月突发心肌梗塞抢救无效去世；n n06060606年年年年12121212月相声大师马季在家中突发心肌梗塞幸去世；月相声大师马季在家中突发心肌梗塞幸去世；月相声大师马季在家中突发心肌梗塞幸去世；月相声大师马季在家中突发心肌梗塞幸去世；n n07070707年年年年6 6 6 6月相声大师候耀文在家中突发心肌梗塞去世月相声大师候耀文在家中突发心肌梗塞去世月相声大师候耀文在家中突发心肌梗塞去世月相声大师候耀文在家中突发心肌梗塞去世拿什
24、么来拯救你尚年轻的生命！造成猝死的主因 1 1 1 1、工作压力大：精神压力导致内分泌失调，殃及睡眠、工作压力大：精神压力导致内分泌失调，殃及睡眠、工作压力大：精神压力导致内分泌失调，殃及睡眠、工作压力大：精神压力导致内分泌失调，殃及睡眠和食欲；和食欲；和食欲；和食欲； 2 2 2 2、同时成为高血压、颈椎病、糖尿病、心血管病高发、同时成为高血压、颈椎病、糖尿病、心血管病高发、同时成为高血压、颈椎病、糖尿病、心血管病高发、同时成为高血压、颈椎病、糖尿病、心血管病高发人群。人群。人群。人群。 3 3 3 3、生活都不规律，为了熬夜就抽烟，加剧了心脑血管、生活都不规律，为了熬夜就抽烟，加剧了心脑血
25、管、生活都不规律，为了熬夜就抽烟，加剧了心脑血管、生活都不规律，为了熬夜就抽烟，加剧了心脑血管病发生。病发生。病发生。病发生。 4 4 4 4、经常吃快餐，不健康饮食。、经常吃快餐，不健康饮食。、经常吃快餐，不健康饮食。、经常吃快餐，不健康饮食。 社会中坚层的发病社会中坚层的发病社会中坚层的发病社会中坚层的发病“ “同本不同标同本不同标同本不同标同本不同标” ”，病情各异，病根，病情各异，病根，病情各异，病根，病情各异，病根就是就是就是就是：高强度脑力劳动+ 运动缺乏+ 营养不均衡+ 精神压力生活方式疾病四、社区健康管理可持续发展的战略（一）领导重视，社会关注，形成国家和人（一）领导重视，社会
26、关注，形成国家和人民共同发展社区健康管理的景愿。民共同发展社区健康管理的景愿。在党的十七大报告中，胡锦涛总书记对深化在党的十七大报告中，胡锦涛总书记对深化卫生改革与发展、完善国民健康政策，提卫生改革与发展、完善国民健康政策，提高全民健康水平，指明了目标和方向。要高全民健康水平，指明了目标和方向。要求我们应当始终坚持卫生工作为人民健康求我们应当始终坚持卫生工作为人民健康服务的方针，把追求人人享有健康作为矢服务的方针，把追求人人享有健康作为矢志不渝的奋斗目标。志不渝的奋斗目标。（二）构建基本卫生健康保健模式，探讨特色社区健康管理模式，可持续发展社区健康管理事业。1 1基本卫生健康保健模式。日前，作
27、者提出基本卫生健康保健模式。日前，作者提出了基本卫生健康保健模式了基本卫生健康保健模式“54321”“54321”模模式。该模式的构架是：式。该模式的构架是：5 5定即定首诊医疗机定即定首诊医疗机构、医疗保险费用、医疗服务数量、质量和构、医疗保险费用、医疗服务数量、质量和费用、公共卫生服务数量、质量和费用、服费用、公共卫生服务数量、质量和费用、服务人群；务人群；4 4付即政府、保险机构、医疗机构付即政府、保险机构、医疗机构和个人四方付费；和个人四方付费；3 3督即政府、居民、社会督即政府、居民、社会（第三方）进行监督；（第三方）进行监督；2 2转即首诊医疗机构转即首诊医疗机构和综合性医院双向转
28、诊；和综合性医院双向转诊；1 1考即考即1 1年年1 1次考核。次考核。2探索特色社区健康管理模式。 （1 1）社区卫生服务机构和综合性医院的联盟）社区卫生服务机构和综合性医院的联盟模式模式该模式由社区卫生服务机构提供健康状况信该模式由社区卫生服务机构提供健康状况信息，并进行健康状况评估预测，建立健康息，并进行健康状况评估预测，建立健康档案并进行动态管理，综合性医院实施设档案并进行动态管理，综合性医院实施设计健康指导方案并进行评价；社区卫生服计健康指导方案并进行评价；社区卫生服务机构和综合性医院保持良好的双向服务务机构和综合性医院保持良好的双向服务的绿色通道，并进行附加的健康管理服务。的绿色通
29、道，并进行附加的健康管理服务。（2 2）社区卫生服务机构和健康体检中心的）社区卫生服务机构和健康体检中心的联盟模式联盟模式该模式由社区卫生服务机构提供健康状况该模式由社区卫生服务机构提供健康状况信息，并进行健康状况评估预测，建立信息，并进行健康状况评估预测，建立健康档案并进行动态管理，健康体检中健康档案并进行动态管理，健康体检中心提供设计健康指导方案并进行评价；心提供设计健康指导方案并进行评价；社区卫生服务机构和健康体检中心保持社区卫生服务机构和健康体检中心保持良好的双向服务的绿色通道，并进行附良好的双向服务的绿色通道，并进行附加的健康管理服务。加的健康管理服务。（3 3）综合性社区健康管理模
30、式）综合性社区健康管理模式社区卫生服务机构、健康体检中心、健康社区卫生服务机构、健康体检中心、健康管理中心和综合性医院构建联盟，各个管理中心和综合性医院构建联盟，各个机构各负其责，各尽所能，为社区健康机构各负其责，各尽所能，为社区健康管理共同出力。管理共同出力。（三）社区健康管理基本内容社区健康档案社区健康档案1 1、建立健康档案和进行有效管理的意义、建立健康档案和进行有效管理的意义建立个人和家庭健康档案是社区健康服务的依据。建立个人和家庭健康档案是社区健康服务的依据。建建立立个个人人和和家家庭庭健健康康档档案案是是对对社社区区居居民民进进行行动动态态管理的最好工具。管理的最好工具。个人和家庭
31、健康档案是医学研究的基础。个人和家庭健康档案是医学研究的基础。个个人人和和家家庭庭健健康康档档案案的的电电脑脑化化管管理理可可使使资资料料地地域域化化和和全全球球化化，尤尤其其是是使使资资料料可可以以进进行行广广泛泛地地应应用。用。2 2、主要内容、主要内容个人健康档案主要内容个人健康档案主要内容基本资料基本资料基本资料基本资料（1 1 1 1）人人人人口口口口学学学学资资资资料料料料：如如如如年年年年龄龄龄龄、性性性性别别别别、教教教教育育育育程程程程度度度度、职职职职业业业业、 婚姻、民族、社会经济状况等；婚姻、民族、社会经济状况等；婚姻、民族、社会经济状况等；婚姻、民族、社会经济状况等；
32、（2 2 2 2）健健健健康康康康行行行行为为为为资资资资料料料料：如如如如吸吸吸吸烟烟烟烟、饮饮饮饮酒酒酒酒、饮饮饮饮食食食食习习习习惯惯惯惯、行行行行为、运动、就医行为等；为、运动、就医行为等；为、运动、就医行为等；为、运动、就医行为等；（3 3 3 3）临临临临床床床床资资资资料料料料：如如如如过过过过去去去去史史史史、家家家家族族族族史史史史、个个个个人人人人史史史史( ( ( (药药药药物物物物过过过过敏、月经史等敏、月经史等敏、月经史等敏、月经史等) ) ) )、各种检查结果、心理评估等资料。、各种检查结果、心理评估等资料。、各种检查结果、心理评估等资料。、各种检查结果、心理评估等
33、资料。问题目录问题目录问题目录问题目录(1)(1)(1)(1)所所所所记记记记录录录录的的的的问问问问题题题题是是是是指指指指过过过过去去去去影影影影响响响响、现现现现在在在在正正正正在在在在影影影影响响响响或或或或将将将将来来来来还还还还要要要要影影影影响响响响病病病病人人人人健健健健康康康康的的的的异异异异常常常常情情情情况况况况，可可可可以以以以是是是是明明明明确确确确的的的的或或或或不不不不明明明明确确确确的的的的诊诊诊诊断断断断，可可可可以以以以是是是是无无无无法法法法解解解解释释释释的的的的症症症症状状状状、体体体体征征征征或或或或实实实实验验验验室室室室检检检检查查查查结结结结果
34、果果果，也也也也可可可可以以以以是是是是社社社社会会会会、经经经经济济济济、心心心心理理理理、行行行行为为为为问问问问题题题题( ( ( (如失业、丧偶、异常行为等如失业、丧偶、异常行为等如失业、丧偶、异常行为等如失业、丧偶、异常行为等) ) ) )。(2)(2)(2)(2)问题目录常以表格的形式记录，将确认后的问题按问题目录常以表格的形式记录，将确认后的问题按问题目录常以表格的形式记录，将确认后的问题按问题目录常以表格的形式记录，将确认后的问题按发生的年代顺序逐一编号记入表中，分主要问题目发生的年代顺序逐一编号记入表中，分主要问题目发生的年代顺序逐一编号记入表中，分主要问题目发生的年代顺序逐
35、一编号记入表中，分主要问题目录和暂时性问题目录，前者多列慢性问题及尚未解录和暂时性问题目录，前者多列慢性问题及尚未解录和暂时性问题目录，前者多列慢性问题及尚未解录和暂时性问题目录，前者多列慢性问题及尚未解决的问题，后者则列急性问题决的问题，后者则列急性问题决的问题，后者则列急性问题决的问题，后者则列急性问题. . . .问题描述及问题进展记录问题描述及问题进展记录问问题题描描述述将将问问题题表表中中的的每每一一问问题题依依序序号号逐逐一以一以“S-O-A-P”S-O-A-P”的形式进行描述。的形式进行描述。S S：病人的主观资料（：病人的主观资料（subject datasubject dat
36、a）：）：O O：客观资料（：客观资料（objective dataobjective data）：）：A A：评估（：评估（assessmentassessment）：）：P P：计划：计划(plan)(plan)：周期性健康检查记录周期性健康检查记录周期性健康检查记录周期性健康检查记录周周周周期期期期性性性性健健健健康康康康检检检检查查查查记记记记录录录录内内内内容容容容包包包包括括括括有有有有计计计计划划划划地地地地健健健健康康康康普普普普查查查查（如如如如测测测测血血血血压压压压、乳乳乳乳房房房房检检检检查查查查、胃胃胃胃镜镜镜镜检检检检查查查查、尿尿尿尿液液液液检检检检查查查查等等等
37、等），计划免疫（预防免疫接种等）和健康教育。，计划免疫（预防免疫接种等）和健康教育。，计划免疫（预防免疫接种等）和健康教育。，计划免疫（预防免疫接种等）和健康教育。会诊和转诊记录会诊和转诊记录会诊和转诊记录会诊和转诊记录特殊检查等记录特殊检查等记录特殊检查等记录特殊检查等记录 将实验检查等结果登记或粘贴以利备查。将实验检查等结果登记或粘贴以利备查。将实验检查等结果登记或粘贴以利备查。将实验检查等结果登记或粘贴以利备查。保健记录保健记录保健记录保健记录 （1 1 1 1）老年保健适用于）老年保健适用于）老年保健适用于）老年保健适用于60606060岁以上的老年人。岁以上的老年人。岁以上的老年人。
38、岁以上的老年人。 （2 2 2 2）儿童保健适用于）儿童保健适用于）儿童保健适用于）儿童保健适用于7 7 7 7岁以下的儿童。岁以下的儿童。岁以下的儿童。岁以下的儿童。 （3 3 3 3）妇女保健适用于）妇女保健适用于）妇女保健适用于）妇女保健适用于20202020岁以上的未婚女性。岁以上的未婚女性。岁以上的未婚女性。岁以上的未婚女性。 家庭健康档案家庭健康档案（1 1 1 1）家家家家庭庭庭庭基基基基本本本本资资资资料料料料：家家家家庭庭庭庭基基基基本本本本资资资资料料料料包包包包括括括括家家家家庭庭庭庭住住住住址址址址、人人人人数数数数及及及及每每每每个个个个人人人人基基基基本本本本资资资
39、资料料料料，建建建建档档档档医医医医生生生生和和和和护护护护土土土土姓姓姓姓名名名名，建建建建档日期等。档日期等。档日期等。档日期等。（2 2 2 2）家家家家系系系系图图图图：家家家家系系系系图图图图以以以以绘绘绘绘图图图图的的的的方方方方式式式式表表表表示示示示家家家家庭庭庭庭结结结结构构构构及及及及各各各各成成成成员员员员的的的的健健健健康康康康和和和和社社社社会会会会资资资资料料料料，是是是是简简简简明明明明的的的的家家家家庭庭庭庭综综综综合合合合资资资资料料料料，其使用符号有一定的格式。其使用符号有一定的格式。其使用符号有一定的格式。其使用符号有一定的格式。（3 3 3 3）家家家家
40、庭庭庭庭卫卫卫卫生生生生保保保保健健健健记记记记录录录录：记记记记录录录录家家家家庭庭庭庭环环环环境境境境的的的的卫卫卫卫生生生生状状状状况况况况、居居居居住住住住条条条条件件件件、生生生生活活活活起起起起居居居居方方方方式式式式，是是是是评评评评价价价价家家家家庭庭庭庭功功功功能能能能、确确确确定定定定健康状况的参考资料。健康状况的参考资料。健康状况的参考资料。健康状况的参考资料。（4 4 4 4）家家家家庭庭庭庭评评评评估估估估资资资资料料料料：包包包包括括括括对对对对家家家家庭庭庭庭结结结结构构构构、功功功功能能能能、家家家家庭庭庭庭生活周期等的评价。生活周期等的评价。生活周期等的评价。
41、生活周期等的评价。需要进行家庭评估的状况需要进行家庭评估的状况1 1 1 1、病病病病患患患患频频频频频频频频地地地地因因因因非非非非特特特特异异异异性性性性的的的的症症症症状状状状来来来来求求求求诊诊诊诊：如如如如头头头头痛痛痛痛、背背背背痛痛痛痛、腹腹腹腹痛痛痛痛、疲疲疲疲劳劳劳劳、失失失失眠眠眠眠等等等等，特特特特别别别别是是是是没没没没有有有有器器器器质质质质性性性性病病病病变变变变的的的的时间。时间。时间。时间。2 2 2 2、过过过过度度度度利利利利用用用用医医医医疗疗疗疗保保保保健健健健机机机机构构构构（资资资资源源源源利利利利用用用用过过过过度度度度）或或或或每每每每个个个个家
42、家家家庭成员都经常就诊。庭成员都经常就诊。庭成员都经常就诊。庭成员都经常就诊。3 3 3 3、处处处处理理理理慢慢慢慢性性性性病病病病时时时时遭遭遭遭遇遇遇遇难难难难题题题题，如如如如高高高高血血血血压压压压维维维维持持持持药药药药物物物物的的的的顺顺顺顺从从从从性不佳，糖尿病及严重气喘发作频繁等。性不佳，糖尿病及严重气喘发作频繁等。性不佳，糖尿病及严重气喘发作频繁等。性不佳，糖尿病及严重气喘发作频繁等。4 4 4 4、“涟涟涟涟漪漪漪漪”效效效效应应应应（ripple ripple ripple ripple effecteffecteffecteffect）: : : :不不不不同同同同的
43、的的的成成成成员员员员出出出出现现现现同样的严重疾病的症状或家中接连出现严重的疾病。同样的严重疾病的症状或家中接连出现严重的疾病。同样的严重疾病的症状或家中接连出现严重的疾病。同样的严重疾病的症状或家中接连出现严重的疾病。5 5 5 5、情绪及行为方面的问题。、情绪及行为方面的问题。、情绪及行为方面的问题。、情绪及行为方面的问题。6 6 6 6、配偶间的问题（婚姻及性问题）。、配偶间的问题（婚姻及性问题）。、配偶间的问题（婚姻及性问题）。、配偶间的问题（婚姻及性问题）。7 7 7 7、“代代代代罪罪罪罪羔羔羔羔羊羊羊羊”或或或或“三三三三角角角角关关关关系系系系”(triangulation)
44、,(triangulation),(triangulation),(triangulation),即即即即将将将将家家家家中中中中未未未未解解解解决决决决的的的的压压压压力力力力以以以以情情情情绪绪绪绪转转转转移移移移的的的的状状状状况况况况移移移移至至至至家家家家庭庭庭庭中中中中成成成成员。如小孩。员。如小孩。员。如小孩。员。如小孩。8 8 8 8、与与与与生生生生活活活活方方方方式式式式及及及及环环环环境境境境因因因因素素素素有有有有因因因因果果果果关关关关系系系系的的的的疾疾疾疾病病病病，如如如如酒酒酒酒精精精精性肝病、情绪性消化道溃疡等。性肝病、情绪性消化道溃疡等。性肝病、情绪性消化道
45、溃疡等。性肝病、情绪性消化道溃疡等。9 9 9 9、促促促促进进进进健健健健康康康康与与与与预预预预防防防防疾疾疾疾病病病病的的的的活活活活动动动动，包包包包括括括括预预预预防防防防接接接接种种种种、遗遗遗遗传传传传咨询及营养指导等。咨询及营养指导等。咨询及营养指导等。咨询及营养指导等。10101010、家家家家庭庭庭庭发发发发展展展展阶阶阶阶段段段段因因因因预预预预期期期期问问问问题题题题而而而而产产产产生生生生的的的的焦焦焦焦虑虑虑虑，如如如如婴婴婴婴儿儿儿儿的的的的诞生及照顾、青春期、中年危机、空巢症候群等。诞生及照顾、青春期、中年危机、空巢症候群等。诞生及照顾、青春期、中年危机、空巢症
46、候群等。诞生及照顾、青春期、中年危机、空巢症候群等。11111111、危危危危机机机机。包包包包括括括括丧丧丧丧失失失失家家家家庭庭庭庭成成成成员员员员、失失失失业业业业、意意意意外外外外、死死死死亡亡亡亡、战战战战争、分离等。争、分离等。争、分离等。争、分离等。家庭功能的APGAR问卷 A A A A：AdaptationAdaptationAdaptationAdaptation（适适适适应应应应度度度度），即即即即家家家家庭庭庭庭面面面面临临临临危危危危机机机机或或或或压压压压力力力力时时时时，内内内内在在在在与与与与外外外外在在在在资资资资源源源源的的的的使使使使用用用用情情情情况况况
47、况，以以以以及及及及使使使使用用用用后后后后解决问题的力度。解决问题的力度。解决问题的力度。解决问题的力度。 P P P P：PartnershipPartnershipPartnershipPartnership（合合合合作作作作度度度度），指指指指家家家家庭庭庭庭成成成成员员员员对对对对问问问问题题题题的的的的决定权以及责任的共享情况。决定权以及责任的共享情况。决定权以及责任的共享情况。决定权以及责任的共享情况。 G G G G：GrowingGrowingGrowingGrowing（发发发发展展展展状状状状况况况况），即即即即家家家家庭庭庭庭成成成成员员员员间间间间经经经经过过过过相相
48、相相互互互互支支支支持持持持而而而而达达达达到到到到生生生生理理理理、心心心心理理理理和和和和社社社社会会会会适适适适应应应应方方方方面面面面的的的的成成成成熟熟熟熟与与与与自我实现。自我实现。自我实现。自我实现。 A A A A：AffectionAffectionAffectionAffection（感感感感情情情情问问问问题题题题），指指指指家家家家庭庭庭庭各各各各成成成成员员员员间间间间相相相相互互互互关爱的状况和程度。关爱的状况和程度。关爱的状况和程度。关爱的状况和程度。 R R R R：ResolveResolveResolveResolve（亲亲亲亲密密密密度度度度），是是是是用
49、用用用来来来来代代代代表表表表家家家家庭庭庭庭成成成成员员员员彼彼彼彼此此此此间间间间享享享享受受受受共共共共同同同同的的的的时时时时间间间间、空空空空间间间间和和和和经经经经济济济济资资资资源源源源的的的的承承承承诺诺诺诺（commitmentcommitmentcommitmentcommitment）。）。）。）。社区健康档案基本内容社区基本资料。社区基本资料。社区卫生资源。社区卫生资源。居民健康状况和评价。居民健康状况和评价。2 2社区健康状况评估预测社区健康状况评估预测健康管理评估专家组根据以上信息可以准健康管理评估专家组根据以上信息可以准确有效地评估出社区居民目前的健康状确有效地评
50、估出社区居民目前的健康状况及在未来况及在未来5-105-10年内相关患慢性病的危年内相关患慢性病的危险程度、发展趋势及与其相关的危险因险程度、发展趋势及与其相关的危险因素，并确定个人处于素，并确定个人处于“健康健康”、“亚健亚健康康”、“高风险高风险”以及以及“患病患病”的状态。的状态。 实际年龄实际年龄评价年龄评价年龄增长年龄增长年龄3 3 3 3社区健康管理保护社区健康管理保护社区健康管理保护社区健康管理保护第一是设计健康指导方案，由健康管理专家根据第一是设计健康指导方案，由健康管理专家根据第一是设计健康指导方案，由健康管理专家根据第一是设计健康指导方案，由健康管理专家根据社区居民的健康及
51、疾病状况，提供针对性的健社区居民的健康及疾病状况，提供针对性的健社区居民的健康及疾病状况，提供针对性的健社区居民的健康及疾病状况，提供针对性的健康指导建议，并为社区居民定期制定个性化健康指导建议，并为社区居民定期制定个性化健康指导建议，并为社区居民定期制定个性化健康指导建议，并为社区居民定期制定个性化健康处方，以邮件或短信的形式定期发送，帮助康处方，以邮件或短信的形式定期发送，帮助康处方，以邮件或短信的形式定期发送，帮助康处方，以邮件或短信的形式定期发送，帮助社区居民建立合理而健康的生活方式。社区居民建立合理而健康的生活方式。社区居民建立合理而健康的生活方式。社区居民建立合理而健康的生活方式。
52、第二是跟踪与干预服务，对于参加第二是跟踪与干预服务，对于参加第二是跟踪与干预服务，对于参加第二是跟踪与干预服务，对于参加“跟踪与干预跟踪与干预跟踪与干预跟踪与干预服务服务服务服务”的社区个人，要提供健康状况跟踪与干的社区个人，要提供健康状况跟踪与干的社区个人，要提供健康状况跟踪与干的社区个人，要提供健康状况跟踪与干预服务。通过短信、电话、互联网以及邮件来预服务。通过短信、电话、互联网以及邮件来预服务。通过短信、电话、互联网以及邮件来预服务。通过短信、电话、互联网以及邮件来跟踪个人执行健康管理计划的状况，并定期进跟踪个人执行健康管理计划的状况，并定期进跟踪个人执行健康管理计划的状况，并定期进跟踪
53、个人执行健康管理计划的状况，并定期进行重复评估，给个人提供最新的改善结果。行重复评估，给个人提供最新的改善结果。行重复评估，给个人提供最新的改善结果。行重复评估，给个人提供最新的改善结果。对于没有执行的个人，将与个人长期联系，进行对于没有执行的个人，将与个人长期联系，进行对于没有执行的个人，将与个人长期联系，进行对于没有执行的个人，将与个人长期联系，进行直接沟通与指导。直接沟通与指导。直接沟通与指导。直接沟通与指导。健康管理健康管理服务流程服务流程健康监测健康评估健康指导健康干预1健康需求分析2信息收集3信息管理4信息分析与利用5监测方案制定与实施1健康筛选2评估分析3风险管理1健康咨询2跟踪
54、随访3健康教育4健康维护1制定干预计划2实施干预并监控3干预效果评估4 4社区健康管理可持续发展社区健康管理可持续发展通过以上全面系统的健康管理服务，帮助通过以上全面系统的健康管理服务，帮助社区居民改善其不健康生活方式，降低社区居民改善其不健康生活方式，降低危险因素，从而有效地预防疾病并改善危险因素，从而有效地预防疾病并改善自己的健康。同时进行有效反馈，将健自己的健康。同时进行有效反馈，将健康保护做到最好，全面提升社区居民健康保护做到最好，全面提升社区居民健康水平。康水平。（四）社区健康管理的人力资源培养1 1社区健康管理人力资源的培训原则社区健康管理人力资源的培训原则社区健康管理人力资源的培
55、训原则应该是：社区健康管理人力资源的培训原则应该是：（1 1）按照卫生部的培养资质要求；）按照卫生部的培养资质要求；（2 2）没有就业的后顾之忧；）没有就业的后顾之忧；（3 3）应该和当前的社区卫生服务工作联合在）应该和当前的社区卫生服务工作联合在一起。一起。2 2 2 2社区健康管理人力资源培训来源社区健康管理人力资源培训来源社区健康管理人力资源培训来源社区健康管理人力资源培训来源首先是当前正在从事社区卫生服务工作的社区卫首先是当前正在从事社区卫生服务工作的社区卫首先是当前正在从事社区卫生服务工作的社区卫首先是当前正在从事社区卫生服务工作的社区卫生服务工作人员，包括全科医生和社区护士；生服务
56、工作人员，包括全科医生和社区护士；生服务工作人员，包括全科医生和社区护士；生服务工作人员，包括全科医生和社区护士；另外，从事健康管理的人员可以从事培训；第另外，从事健康管理的人员可以从事培训；第另外，从事健康管理的人员可以从事培训；第另外，从事健康管理的人员可以从事培训；第三对在健康体检中心的工作人员可以培训。三对在健康体检中心的工作人员可以培训。三对在健康体检中心的工作人员可以培训。三对在健康体检中心的工作人员可以培训。3 3 3 3社区健康管理人力资源培训的政策支持社区健康管理人力资源培训的政策支持社区健康管理人力资源培训的政策支持社区健康管理人力资源培训的政策支持首先领导要支持，如果在社
57、区卫生服务机构开展首先领导要支持，如果在社区卫生服务机构开展首先领导要支持，如果在社区卫生服务机构开展首先领导要支持，如果在社区卫生服务机构开展培训，中心在经费和时间方面要给予支持；其培训，中心在经费和时间方面要给予支持；其培训，中心在经费和时间方面要给予支持；其培训，中心在经费和时间方面要给予支持；其次国家级培养机构要不断完善培养机构的体制次国家级培养机构要不断完善培养机构的体制次国家级培养机构要不断完善培养机构的体制次国家级培养机构要不断完善培养机构的体制和机制；第三是今后逐渐实施社区健康管理人和机制；第三是今后逐渐实施社区健康管理人和机制；第三是今后逐渐实施社区健康管理人和机制；第三是今
58、后逐渐实施社区健康管理人力资源培训的行业化管理。力资源培训的行业化管理。力资源培训的行业化管理。力资源培训的行业化管理。第二部分社区慢性病防治一、概念一、概念社区慢性病综合防治规划是依据社区慢性病综合防治规划是依据现代卫生现代卫生管理理论管理理论、以保护和增进社区人群健康、以保护和增进社区人群健康为目的，针对社区内影响居民健康的主为目的，针对社区内影响居民健康的主要慢性非传染性疾病和优先解决的健康要慢性非传染性疾病和优先解决的健康问题，规划和配置社区的社会资源和卫问题，规划和配置社区的社会资源和卫生资源，明确综合防治的基本步骤、基生资源，明确综合防治的基本步骤、基本措施、实施和评价方法的决策程
59、序和本措施、实施和评价方法的决策程序和工作流程。工作流程。 二、理论和实践基础二、理论和实践基础1 1、世界卫生组织于、世界卫生组织于19881988年年9 9月月12121414日在日在日内瓦召开了日内瓦召开了“非传染病社区一体化预非传染病社区一体化预防规划防规划”的全球顾问小组会的全球顾问小组会. .会议决定会议决定, ,根据根据19851985年世界卫生大会的决议年世界卫生大会的决议, ,为了加为了加强非传染疾病预防的社区卫生研究强非传染疾病预防的社区卫生研究, ,开始开始在部分国家和地区实施在部分国家和地区实施“非传染病社区非传染病社区一体化预防规划一体化预防规划”(Integrate
60、d Program (Integrated Program of Community of Community HealthonHealthon Non NonCommunicable Communicable DiseasDiseas Prevention. Prevention.简称简称INTERHEALTH“INTERHEALTH“一体化社区预防一体化社区预防”). ). 2 2、国内、国内(1)(1)政策依据。中共中央国务院关于卫生改革政策依据。中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定提出的：改革城市卫生服务与发展的决定提出的：改革城市卫生服务体系，积极发展社区卫生服务，逐步形成体系，积
61、极发展社区卫生服务，逐步形成功能合理、方便群众的卫生服务网络。基功能合理、方便群众的卫生服务网络。基层卫生机构要以社区和家庭为服务对象，层卫生机构要以社区和家庭为服务对象，开展疾病预防、常见病与多发病的诊治、开展疾病预防、常见病与多发病的诊治、医疗与伤残康复、健康教育、计划生育技医疗与伤残康复、健康教育、计划生育技术服务和妇女儿童与老年人和残疾人保健术服务和妇女儿童与老年人和残疾人保健等工作等工作”，这是制定规划的重要政策依据。，这是制定规划的重要政策依据。(2)(2)理论依据。社会医学和社区医学是制定规理论依据。社会医学和社区医学是制定规划的重要理论依据，针对影响健康的行为和划的重要理论依据
62、，针对影响健康的行为和生活方式因素、环境因素、生理因素和医疗生活方式因素、环境因素、生理因素和医疗保健因素，在现代医学模式的指导下，以大保健因素，在现代医学模式的指导下，以大卫生的观点规划社区服务，针对现代化社会卫生的观点规划社区服务，针对现代化社会影响人群健康因素进行综合性干预。世界卫影响人群健康因素进行综合性干预。世界卫生组织提出的生组织提出的2121世纪人人享有卫生保健策略世纪人人享有卫生保健策略和西太区提出的健康新地平线也是指导规划和西太区提出的健康新地平线也是指导规划的重要理论依据。的重要理论依据。(3)(3)经验。有成效。经验。有成效。(4)(4)社区诊断的结果。影响社区影响居民健
63、康社区诊断的结果。影响社区影响居民健康状况的主要是慢性非传染性疾病。状况的主要是慢性非传染性疾病。三、运作三、运作（一）明确慢性病综合防治规划的目标（一）明确慢性病综合防治规划的目标1 1 1 1、规划的近期目标：一般为年度目标或双年度目标，、规划的近期目标：一般为年度目标或双年度目标，、规划的近期目标：一般为年度目标或双年度目标，、规划的近期目标：一般为年度目标或双年度目标，从规划正式实施开始算起。从规划正式实施开始算起。从规划正式实施开始算起。从规划正式实施开始算起。近期目标往往是知识、态度和行为的改变。如吸烟率近期目标往往是知识、态度和行为的改变。如吸烟率近期目标往往是知识、态度和行为的
64、改变。如吸烟率近期目标往往是知识、态度和行为的改变。如吸烟率由基线的下降幅度、合理食用食盐的家庭比例、社由基线的下降幅度、合理食用食盐的家庭比例、社由基线的下降幅度、合理食用食盐的家庭比例、社由基线的下降幅度、合理食用食盐的家庭比例、社区健康活动的参与人数等。区健康活动的参与人数等。区健康活动的参与人数等。区健康活动的参与人数等。对于大多数慢性非传染性疾病来讲，社区综合干预不对于大多数慢性非传染性疾病来讲，社区综合干预不对于大多数慢性非传染性疾病来讲，社区综合干预不对于大多数慢性非传染性疾病来讲，社区综合干预不会在一两年内产生生物学和社会经济学指标的明显会在一两年内产生生物学和社会经济学指标的
65、明显会在一两年内产生生物学和社会经济学指标的明显会在一两年内产生生物学和社会经济学指标的明显变化，故不宜采用诸如婴儿死亡率、糖尿病发病率、变化，故不宜采用诸如婴儿死亡率、糖尿病发病率、变化，故不宜采用诸如婴儿死亡率、糖尿病发病率、变化，故不宜采用诸如婴儿死亡率、糖尿病发病率、高血压发病率、脑卒中发病率等指标。高血压发病率、脑卒中发病率等指标。高血压发病率、脑卒中发病率等指标。高血压发病率、脑卒中发病率等指标。2 2、规划的中期目标、规划的中期目标一般为一般为5 5年目标，也称为核心目标或关键目年目标，也称为核心目标或关键目标，因为一些相关的生物学指标在干预标，因为一些相关的生物学指标在干预5
66、5年后应该出现有意义的变化。年后应该出现有意义的变化。中期目标往往以生物学指标和行为学指标中期目标往往以生物学指标和行为学指标为主要的评价依据。同样，中期目标也为主要的评价依据。同样，中期目标也要求可测量性，并与干预措施存在因果要求可测量性，并与干预措施存在因果关系。绝大部分中期目标的评价指标应关系。绝大部分中期目标的评价指标应该具有基线数据。由于指标的变化往往该具有基线数据。由于指标的变化往往不仅仅是干预的结果，因此评价中期目不仅仅是干预的结果，因此评价中期目标时有必要设立对照组。标时有必要设立对照组。 3 3、规划的长期目标、规划的长期目标一般为一般为10102020年，主要针对干预措施对
67、人年，主要针对干预措施对人群健康的总体状况的影响。长期目标往群健康的总体状况的影响。长期目标往往是宏观社会经济指标和人口素质指标，往是宏观社会经济指标和人口素质指标，如平均预期寿命、婴儿死亡率、如平均预期寿命、婴儿死亡率、5 5岁以下岁以下儿童死亡率、孕产妇死亡率、疾病别死儿童死亡率、孕产妇死亡率、疾病别死亡率、去残疾期望寿命等。亡率、去残疾期望寿命等。 （二）明确社区干预的目标人群及其特征（二）明确社区干预的目标人群及其特征（二）明确社区干预的目标人群及其特征（二）明确社区干预的目标人群及其特征1 1 1 1、通过社区诊断，我们应该对明确了、通过社区诊断，我们应该对明确了、通过社区诊断，我们
68、应该对明确了、通过社区诊断，我们应该对明确了主要卫生主要卫生主要卫生主要卫生问题和优先解决的健康问题问题和优先解决的健康问题问题和优先解决的健康问题问题和优先解决的健康问题，在此基础上就可，在此基础上就可，在此基础上就可，在此基础上就可以确定目标人群了。以确定目标人群了。以确定目标人群了。以确定目标人群了。（重大、范围大、经济负担）（重大、范围大、经济负担）（重大、范围大、经济负担）（重大、范围大、经济负担）要有识别目标人群的方法，而且目标人群要能对要有识别目标人群的方法，而且目标人群要能对要有识别目标人群的方法，而且目标人群要能对要有识别目标人群的方法，而且目标人群要能对干预作出反应。干预作
69、出反应。干预作出反应。干预作出反应。如如明确了高盐饮食是主要危险行为，明确了家如如明确了高盐饮食是主要危险行为，明确了家如如明确了高盐饮食是主要危险行为，明确了家如如明确了高盐饮食是主要危险行为，明确了家庭主妇是目标人群，但如果主妇们的文化素质庭主妇是目标人群，但如果主妇们的文化素质庭主妇是目标人群，但如果主妇们的文化素质庭主妇是目标人群，但如果主妇们的文化素质太低，可能干预不会起到应用的效果。太低，可能干预不会起到应用的效果。太低，可能干预不会起到应用的效果。太低，可能干预不会起到应用的效果。一旦确定了目标人群，就有必要对当地的目标人群一旦确定了目标人群，就有必要对当地的目标人群一旦确定了目
70、标人群，就有必要对当地的目标人群一旦确定了目标人群，就有必要对当地的目标人群的特征进行分析。比如目标人群是学生，就要分的特征进行分析。比如目标人群是学生，就要分的特征进行分析。比如目标人群是学生，就要分的特征进行分析。比如目标人群是学生，就要分析学生在家长在场和不在场的情况下的心理活动析学生在家长在场和不在场的情况下的心理活动析学生在家长在场和不在场的情况下的心理活动析学生在家长在场和不在场的情况下的心理活动是否一样，在涉及到隐私问题上学生是否与家长是否一样，在涉及到隐私问题上学生是否与家长是否一样，在涉及到隐私问题上学生是否与家长是否一样，在涉及到隐私问题上学生是否与家长存在代沟问题，涉及到
71、性别问题和同学之间秘密存在代沟问题，涉及到性别问题和同学之间秘密存在代沟问题，涉及到性别问题和同学之间秘密存在代沟问题，涉及到性别问题和同学之间秘密时，是不是回避家长，学生的学业是否过重，有时，是不是回避家长，学生的学业是否过重，有时，是不是回避家长，学生的学业是否过重，有时，是不是回避家长，学生的学业是否过重，有没有精力参与健康促进活动等。没有精力参与健康促进活动等。没有精力参与健康促进活动等。没有精力参与健康促进活动等。为了确保干预措施涉及得当，符合当地的文化风俗为了确保干预措施涉及得当，符合当地的文化风俗为了确保干预措施涉及得当，符合当地的文化风俗为了确保干预措施涉及得当，符合当地的文化
72、风俗习惯，符合目标人群的心理接受能力，满足目标习惯，符合目标人群的心理接受能力，满足目标习惯，符合目标人群的心理接受能力，满足目标习惯，符合目标人群的心理接受能力，满足目标人群的需求，有必要请目标人群的代表参与到规人群的需求，有必要请目标人群的代表参与到规人群的需求，有必要请目标人群的代表参与到规人群的需求，有必要请目标人群的代表参与到规划的制定过程中来，与他们座谈一些双方都感兴划的制定过程中来，与他们座谈一些双方都感兴划的制定过程中来，与他们座谈一些双方都感兴划的制定过程中来，与他们座谈一些双方都感兴趣的问题，在谈话过程中得到启发。趣的问题，在谈话过程中得到启发。趣的问题，在谈话过程中得到启
73、发。趣的问题，在谈话过程中得到启发。社区慢性病管理社区慢性病管理监测人群监测人群 自我维护自我维护跟踪教育跟踪教育医疗常规管理医疗常规管理健康维护健康维护/ /增值服务人群增值服务人群个性化健康维护服务个性化健康维护服务医疗资源的调用医疗资源的调用自费的比例较高自费的比例较高疾病管理疾病管理/ /个案管理人群个案管理人群慢性疾病为主，加上常慢性疾病为主，加上常见慢性症候，如哮喘等见慢性症候，如哮喘等多和保险合作多和保险合作生活方式干预人群生活方式干预人群专项健康干预服务专项健康干预服务流程化管理流程化管理管理人群管理人群人群人群筛选筛选起始人群起始人群目标人群目标人群个性化筛选个性化筛选健康评
74、估健康评估/ /人群人群分类方法分类方法（三）确定主要卫生问题的影响因素和可（三）确定主要卫生问题的影响因素和可干预因素干预因素确定影响因素与确定主要健康问题一样，确定影响因素与确定主要健康问题一样，应该在工作小组中达成共识。影响因素应该在工作小组中达成共识。影响因素可以分成三种类型，可以分成三种类型，动机因素，是个体的主观因素，包括态动机因素，是个体的主观因素，包括态度，信念，价值观，知识等。度，信念，价值观，知识等。促成因素，是个体和环境促进某种行为促成因素，是个体和环境促进某种行为形成的因素。形成的因素。激励因素，是激励行为的维持、发展或激励因素，是激励行为的维持、发展或减弱的因素。减弱
75、的因素。各种因素均对行为有正向作用和反向作用两种，在设计规划时要对各种因素进行列表分析SWOT分析S SWWOOT T减少疾病减少疾病减少疾病减少疾病增进健康增进健康增进健康增进健康认识激励认识激励认识激励认识激励问题问题问题问题世界重视世界重视世界重视世界重视国家重视国家重视国家重视国家重视疾病的严疾病的严疾病的严疾病的严重程度重程度重程度重程度和经济、和经济、和经济、和经济、疾病、观疾病、观疾病、观疾病、观念的挑战念的挑战念的挑战念的挑战（四）拟定社区综合防治的策略（四）拟定社区综合防治的策略（四）拟定社区综合防治的策略（四）拟定社区综合防治的策略慢性病的社区防治策略可以分成三种，教育策略
76、、社会慢性病的社区防治策略可以分成三种，教育策略、社会慢性病的社区防治策略可以分成三种，教育策略、社会慢性病的社区防治策略可以分成三种，教育策略、社会政策和改善环境。政策和改善环境。政策和改善环境。政策和改善环境。教育策略包括信息交流和技能培训，通过各种传媒、小教育策略包括信息交流和技能培训，通过各种传媒、小教育策略包括信息交流和技能培训，通过各种传媒、小教育策略包括信息交流和技能培训，通过各种传媒、小组讨论、宣传资料、视听资料、专题讲座等方式进行组讨论、宣传资料、视听资料、专题讲座等方式进行组讨论、宣传资料、视听资料、专题讲座等方式进行组讨论、宣传资料、视听资料、专题讲座等方式进行培训；通过
77、技能讲座、有奖竞赛、观摩学习、示范家培训；通过技能讲座、有奖竞赛、观摩学习、示范家培训；通过技能讲座、有奖竞赛、观摩学习、示范家培训；通过技能讲座、有奖竞赛、观摩学习、示范家庭和学校等方式进行技能培训。社会政策包括政策和庭和学校等方式进行技能培训。社会政策包括政策和庭和学校等方式进行技能培训。社会政策包括政策和庭和学校等方式进行技能培训。社会政策包括政策和法规，也包括学校等单位的正式和非正式的规定。环法规，也包括学校等单位的正式和非正式的规定。环法规，也包括学校等单位的正式和非正式的规定。环法规，也包括学校等单位的正式和非正式的规定。环境政策包括改变物理环境和社会环境，如设立无烟区境政策包括改
78、变物理环境和社会环境，如设立无烟区境政策包括改变物理环境和社会环境，如设立无烟区境政策包括改变物理环境和社会环境，如设立无烟区属于物理环境策略，奖励戒烟学生属于社会环境策略。属于物理环境策略，奖励戒烟学生属于社会环境策略。属于物理环境策略，奖励戒烟学生属于社会环境策略。属于物理环境策略，奖励戒烟学生属于社会环境策略。慢性病社区综合防治的地点可以分成五种，教育机构、慢性病社区综合防治的地点可以分成五种，教育机构、慢性病社区综合防治的地点可以分成五种，教育机构、慢性病社区综合防治的地点可以分成五种，教育机构、卫生机构、工作场所、公共社区、居民家庭。各种地卫生机构、工作场所、公共社区、居民家庭。各种
79、地卫生机构、工作场所、公共社区、居民家庭。各种地卫生机构、工作场所、公共社区、居民家庭。各种地点具有不同的优势和特点，应根据干预措施的特征有点具有不同的优势和特点，应根据干预措施的特征有点具有不同的优势和特点，应根据干预措施的特征有点具有不同的优势和特点，应根据干预措施的特征有重点地选择地点。重点地选择地点。重点地选择地点。重点地选择地点。（五）确定干预的结构表格、工作方式和工作量（五）确定干预的结构表格、工作方式和工作量干预结构表格是上述三种干预策略与五类干预场所的交干预结构表格是上述三种干预策略与五类干预场所的交干预结构表格是上述三种干预策略与五类干预场所的交干预结构表格是上述三种干预策略
80、与五类干预场所的交叉表格。在每个交叉表的格子里填写上各种活动的名叉表格。在每个交叉表的格子里填写上各种活动的名叉表格。在每个交叉表的格子里填写上各种活动的名叉表格。在每个交叉表的格子里填写上各种活动的名称。由于每项活动都具有独特的工作方式和工作量，称。由于每项活动都具有独特的工作方式和工作量，称。由于每项活动都具有独特的工作方式和工作量，称。由于每项活动都具有独特的工作方式和工作量，涉及到的参与人员也不一样，因此，要明确每项活动涉及到的参与人员也不一样，因此，要明确每项活动涉及到的参与人员也不一样，因此，要明确每项活动涉及到的参与人员也不一样，因此，要明确每项活动的负责单位、人员和工作量，以便
81、在规划中寻找适当的负责单位、人员和工作量，以便在规划中寻找适当的负责单位、人员和工作量，以便在规划中寻找适当的负责单位、人员和工作量，以便在规划中寻找适当的负责人，招募足够的具体工作人员，并能在规定的的负责人，招募足够的具体工作人员，并能在规定的的负责人，招募足够的具体工作人员，并能在规定的的负责人，招募足够的具体工作人员，并能在规定的时间内完成工作。时间内完成工作。时间内完成工作。时间内完成工作。要将各项活动逐一细化成为工作计划，具体到工作的负要将各项活动逐一细化成为工作计划，具体到工作的负要将各项活动逐一细化成为工作计划，具体到工作的负要将各项活动逐一细化成为工作计划，具体到工作的负责人，
82、以及活动各阶段的开始和完成日期。责人，以及活动各阶段的开始和完成日期。责人，以及活动各阶段的开始和完成日期。责人，以及活动各阶段的开始和完成日期。（六）确定综合防治规划的预算（六）确定综合防治规划的预算规划预算是规划的重要内容，因为防治工规划预算是规划的重要内容，因为防治工作是否能按照计划进行，在一定程度上作是否能按照计划进行，在一定程度上取决于项目经费预算是否合理和可行。取决于项目经费预算是否合理和可行。这种经济可行性在有的时候会起到关键这种经济可行性在有的时候会起到关键的作用。在大多数情况下，经费的数额的作用。在大多数情况下，经费的数额是事先确定的，如果经费开销的计划超是事先确定的，如果经
83、费开销的计划超出了实际可能，就要削减干预的活动数出了实际可能，就要削减干预的活动数量，使之可行。量，使之可行。（七）确定社区综合防治规划的信息系统（七）确定社区综合防治规划的信息系统（七）确定社区综合防治规划的信息系统（七）确定社区综合防治规划的信息系统信息系统是综合防治的决策支持系统。社区综合信息系统是综合防治的决策支持系统。社区综合信息系统是综合防治的决策支持系统。社区综合信息系统是综合防治的决策支持系统。社区综合防治的本底如何，进展过程是否顺利，是否需防治的本底如何，进展过程是否顺利，是否需防治的本底如何，进展过程是否顺利，是否需防治的本底如何，进展过程是否顺利，是否需要调整计划，干预的
84、强度是否符合要求，要调整计划，干预的强度是否符合要求，要调整计划，干预的强度是否符合要求，要调整计划，干预的强度是否符合要求，KAPKAPKAPKAP的改变程度如何，居民的健康状况有什么变化，的改变程度如何，居民的健康状况有什么变化，的改变程度如何，居民的健康状况有什么变化，的改变程度如何，居民的健康状况有什么变化，各种目标是否已经达到或存在怎样的距离等问各种目标是否已经达到或存在怎样的距离等问各种目标是否已经达到或存在怎样的距离等问各种目标是否已经达到或存在怎样的距离等问题，都需要信息系统在综合防治工作一开始就题，都需要信息系统在综合防治工作一开始就题，都需要信息系统在综合防治工作一开始就题
85、，都需要信息系统在综合防治工作一开始就有计划地收集、整理和保存有关信息资料，并有计划地收集、整理和保存有关信息资料，并有计划地收集、整理和保存有关信息资料，并有计划地收集、整理和保存有关信息资料，并在需要的时候向组织者提供有关信息，支持活在需要的时候向组织者提供有关信息，支持活在需要的时候向组织者提供有关信息，支持活在需要的时候向组织者提供有关信息，支持活动的顺利进行，保证在项目总结评估阶段能提动的顺利进行，保证在项目总结评估阶段能提动的顺利进行，保证在项目总结评估阶段能提动的顺利进行，保证在项目总结评估阶段能提供出真实完整的信息资料。供出真实完整的信息资料。供出真实完整的信息资料。供出真实完
86、整的信息资料。（八）规划的撰写、可行性论证和调整（八）规划的撰写、可行性论证和调整在完成上述工作后，就可以着手撰写规划在完成上述工作后，就可以着手撰写规划了。规划的设计过程是一个统管全局的了。规划的设计过程是一个统管全局的过程。在规划出台前，一定要进行可行过程。在规划出台前，一定要进行可行性论证，包括政策可行性、经济可行性、性论证，包括政策可行性、经济可行性、技术可行性和群众响应可行性。论证中技术可行性和群众响应可行性。论证中发现的问题要进行重点修改。在规划实发现的问题要进行重点修改。在规划实施过程中，也要通过过程评价结果，对施过程中，也要通过过程评价结果，对规划进行不断的补充和完善，以保证规
87、规划进行不断的补充和完善，以保证规划目标的顺利实现。划目标的顺利实现。四、案例四、案例社区高血压、糖尿病综合健康社区高血压、糖尿病综合健康 （一）工作目标（一）工作目标1 1、建立慢病基础信息系统。、建立慢病基础信息系统。2 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3 3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压、糖
88、尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。的发生。4 4 4 4、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着、以社区卫生服务中心（站）为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，探索建立眼，个体防治入手，探索建立眼，个体防治入手，探索建立眼，个体防治入手，探索建立*区疾控中心管理、区疾控中心管理、区疾控中心管理、区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、
89、提供技评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技评价，综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、术支持，社区卫生服务中心（站）随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。糖尿病管理模式和机制。糖尿病管理模式和机制。糖尿病管理模式和机制。5 5 5 5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿、加强健康教育和健康促进，定期开展高血
90、压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。的健康意识。的健康意识。的健康意识。6 6 6 6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理、建立规范化的高血压、糖尿病计算
91、机档案档案管理系统。系统。系统。系统。 （二）建档工作目标（二）建档工作目标1 1、建立社区居民健康档案，社区服务人、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于口基线调查率大于40%40%；2 2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记录及健康教育记应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。录。 （三）高血压工作目标（三）高血压工作目标（三）高血压工作目标（三）高血压工作目标 1 1 1 1、发现并至少登记高血压患者、发现并至少登记高血压患者、发现并至少登记高血压患者、发现并至少登记高血压患者100100100100名；名；名；名；2 2
92、2 2、对至少、对至少、对至少、对至少20202020名以上的患者进行规范化管理，其血压名以上的患者进行规范化管理，其血压名以上的患者进行规范化管理，其血压名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率控制率控制率控制率60%60%60%60%；3 3 3 3、发现并至少登记高危人群、发现并至少登记高危人群、发现并至少登记高危人群、发现并至少登记高危人群20202020名；名；名；名；4 4 4 4、高危人群每年至少测、高危人群每年至少测、高危人群每年至少测、高危人群每年至少测1 1 1 1次血压得比例达次血压得比例达次血压得比例达次血压得比例达50%50%50%50%；5 5 5 5、对高危人群的
93、干预有记录及效果评价；、对高危人群的干预有记录及效果评价；、对高危人群的干预有记录及效果评价；、对高危人群的干预有记录及效果评价；6 6 6 6、35353535岁以上居民岁以上居民岁以上居民岁以上居民3 3 3 3年至少测年至少测年至少测年至少测1 1 1 1次血压得比例达次血压得比例达次血压得比例达次血压得比例达60%60%60%60%；7 7 7 7、居民高血压防治知识知晓率达、居民高血压防治知识知晓率达、居民高血压防治知识知晓率达、居民高血压防治知识知晓率达60%60%60%60%。 （四）糖尿病工作目标（四）糖尿病工作目标（四）糖尿病工作目标（四）糖尿病工作目标 1 1 1 1、发现
94、并至少登记糖尿病患者、发现并至少登记糖尿病患者、发现并至少登记糖尿病患者、发现并至少登记糖尿病患者30303030名；名；名；名；2 2 2 2、至少对其中、至少对其中、至少对其中、至少对其中15151515名糖尿病患者进行规范化管名糖尿病患者进行规范化管名糖尿病患者进行规范化管名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到理，血糖控制率到理，血糖控制率到理，血糖控制率到60%60%60%60%；3 3 3 3、发现并登记高危人群、发现并登记高危人群、发现并登记高危人群、发现并登记高危人群10101010名，每年至少测名，每年至少测名，每年至少测名，每年至少测1 1 1 1次次次次血糖的比例达血糖的
95、比例达血糖的比例达血糖的比例达40%40%40%40%；4 4 4 4、高危人群防治知识知晓率达、高危人群防治知识知晓率达、高危人群防治知识知晓率达、高危人群防治知识知晓率达60%60%60%60%；5 5 5 5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记、对高危人群和普通人群进行健康教育有记、对高危人群和普通人群进行健康教育有记、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。录和效果评价。录和效果评价。录和效果评价。（五）实施计划（五）实施计划（五）实施计划（五）实施计划建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一建
96、立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。1 1 1 1、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠、利用现有的网络直报系统，对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网心病、糖尿病、脑卒中
97、、恶性肿瘤病例进行网心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实络直报。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。到人。到人。到人。2 2 2 2、高血压、糖尿病的管理、高血压、糖尿病的管理、高血压、糖尿病的管理、高血压、糖尿病的管理（）高血压、糖尿病的检出（）高血压、糖尿病的检出（）高血压、糖尿病的检出（）高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服利用建立社区居民健康档案、
98、健康体检、社区卫生服利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。（2 2 2 2）高血压、糖尿病患者的登记）高血压、糖尿病患者的登记）高血压、糖尿病患者的登记）高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网将检出的高血压、糖尿病患
99、者以及成都市慢病报告网将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。数据库，进行微机化管理。数据库，进行微机化管理。数据库，进行微机化管理。（3 3 3 3）高血
100、压患者的随访管理和转诊）高血压患者的随访管理和转诊）高血压患者的随访管理和转诊）高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据体格检查和实验室检查，根据体格检查和实验室检查，根据体格检查和实验室检查，根据高血压防治基层实高血压防治基层实高血压防治基层实高血压防治基层实用规范用规范用规范用规范的要求进行临床评估，实行分级管理和随的要求进行临床评估，实行分级管理和随的要求进行临床评估，实行分级管理和随的要求进行临床评估
101、，实行分级管理和随访，并填写访，并填写访，并填写访，并填写社区高血压患者管理卡社区高血压患者管理卡社区高血压患者管理卡社区高血压患者管理卡。对高血压。对高血压。对高血压。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现出现出现出现高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范中规定的情形时中规定的情形时中规定的情形时中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转
102、回及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患社区卫生服务中心（站）继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。的技术支持。的技术支持。的技术支持。（4 4）糖尿病患者的随访管理和转诊）糖尿病患者的随访管理和转诊 对检出的糖尿病患者，根据患者的临床对检出的糖
103、尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写类别进行随访和管理，并填写社区糖尿病社区糖尿病患者管理卡患者管理卡。对糖尿病患者实行药物和非。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗后再转回社区卫生服务中心（站）继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。对糖尿病患者进行自
104、我管理支持。3 3 3 3、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预（1 1 1 1）高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。）高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。）高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。）高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方常诊疗、健康体检、建立健康
105、档案、主动筛查等方常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。式发现高血压、糖尿病高危人群。式发现高血压、糖尿病高危人群。式发现高血压、糖尿病高危人群。（2 2 2 2）高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预）高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预）高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预）高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良
106、的生活方式，通过健康教开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压，血糖。血糖。血糖。血糖。4 4 4 4、社区一般人群的健康促进、社区一般人群的健康促进
107、、社区一般人群的健康促进、社区一般人群的健康促进根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病根据社区人群的健康需求，在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病良的生活方式，减少危险因素，预防
108、和减少高血压、糖尿病良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。的发生。的发生。的发生。（1 1 1 1）在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每月）在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每月）在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每月）在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每月更换次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过更换次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过更换次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过更换次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。居委会、医疗站点等发放给社区人群。居委会、医疗站点等发
109、放给社区人群。居委会、医疗站点等发放给社区人群。（2 2 2 2）在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生）在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生）在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生）在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。活方式讲座、义诊等活动。活方式讲座、义诊等活动。活方式讲座、义诊等活动。（3 3 3 3）利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、）利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、）利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、）利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地
110、，摆放各种宣传资料。糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。（4 4 4 4）在社区开展免费测血压、血糖活动。）在社区开展免费测血压、血糖活动。）在社区开展免费测血压、血糖活动。）在社区开展免费测血压、血糖活动。（六）培训（六）培训（六）培训（六）培训按照按照按照按照高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范高血压防治基层实用规范、中国高血压防中国高血压防中国高血压防中国高血压防治指南治指南治指南治指南、中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南中国糖尿病防治指南对社
111、区卫生服务对社区卫生服务对社区卫生服务对社区卫生服务中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿中心（站）的医生进行培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。病的管理质量。病的管理质量。病的管理质量。（七）评估（七）评估（七）评估（七）评估、过程评估、过程评估、过程评估、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，岁患者随
112、访管理开展情况，双向转诊执行情况，岁患者随访管理开展情况，双向转诊执行情况，岁患者随访管理开展情况，双向转诊执行情况，岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等。、效果评估、效果评估、效果评估、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖关危险行
113、为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。控制情况和药物规范治疗情况。控制情况和药物规范治疗情况。控制情况和药物规范治疗情况。（八）督导和考核（八）督导和考核（八）督导和考核（八）督导和考核1 1 1 1、由卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被、由卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被、由卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被、由卫生局组织督导和考核，考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。检单位，以便及时改进工作。检单位，以便及时改进工作。检单位，以便及时改进工作。2 2 2 2、各社区卫生服务中心（站
114、）要制定内部的工作制度，、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，、各社区卫生服务中心（站）要制定内部的工作制度，工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。工作流程和质量控制等规章制度，加强自我检查。3 3 3 3、考核指标、考核指标、考核指标、考核指标（1 1 1 1）社区高血压糖尿病患者建档率和建档合格率；）社区高血压糖尿病患者建档率和建档合格率；）社区高血压糖尿病患者建档率和建档合格率；）社区高血压糖尿病患者建档率和建档合格率；（2 2 2 2）
115、社区高血压糖尿病患者随访人数和规范管理率；）社区高血压糖尿病患者随访人数和规范管理率；）社区高血压糖尿病患者随访人数和规范管理率；）社区高血压糖尿病患者随访人数和规范管理率；（3 3 3 3）社区医务人员的培训及培训合格率；）社区医务人员的培训及培训合格率；）社区医务人员的培训及培训合格率；）社区医务人员的培训及培训合格率；（4 4 4 4）社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；）社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；）社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；）社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；（5 5 5 5）高血压、糖尿病患者生活方式改变率；）高血压、糖尿病患者生活方式改变率；）高血压、
116、糖尿病患者生活方式改变率；）高血压、糖尿病患者生活方式改变率；（6 6 6 6）高血压、糖尿病控制率；）高血压、糖尿病控制率；）高血压、糖尿病控制率；）高血压、糖尿病控制率；（7 7 7 7）工作制度制定和实施情况；）工作制度制定和实施情况；）工作制度制定和实施情况；）工作制度制定和实施情况；（8 8 8 8）各种活动的记录和归档情况。）各种活动的记录和归档情况。）各种活动的记录和归档情况。）各种活动的记录和归档情况。 谢谢 谢谢Thank you very muchThank you very much Tel:0517-86531988/13655230651E-MailE-Mail: :
