《外科护理学-烧伤护理》由会员分享，可在线阅读，更多相关《外科护理学-烧伤护理（111页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、烧伤护理烧伤护理上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院烧伤整形科烧伤整形科张勤张勤烧伤泛指各种热力烧伤泛指各种热力对机体组织的损伤，对机体组织的损伤，包括火焰烧伤、热包括火焰烧伤、热金属和热液烫伤金属和热液烫伤某些非热力因素：某些非热力因素：电、化学物质、射电、化学物质、射线等亦可使机体组线等亦可使机体组织遭受一定程度的织遭受一定程度的类似烧伤的损伤类似烧伤的损伤为什么将后面什么将后面这些些创伤并入并入烧伤这些局部些局部损害相害相类似但都有自身似但都有自身的一些特点的一些特点电烧伤可造成深部可造成深部组织损害害化学化学烧伤可合并中毒可合并中毒射射线烧伤不不仅有局部有局部损
2、伤，而且可并，而且可并发全身急性或慢性放射病。全身急性或慢性放射病。烧伤创伤的特点的特点烧伤创面极易感染面极易感染治治疗及愈合及愈合过程复程复杂，时间较长创面愈合后可留有疤痕面愈合后可留有疤痕挛缩和功能障和功能障碍等后碍等后遗症症大面大面积烧伤可引起全身状况的可引起全身状况的变化和化和内内脏损害，害，发生休克、生休克、脓毒症和涉及毒症和涉及各各专科的并科的并发症，死亡率很高。症，死亡率很高。中国中国烧伤治治疗的的历史史传统的的烧伤治治疗方法和人方法和人类历史一史一样长1958年，上海广慈医院（年，上海广慈医院（现瑞金医院）瑞金医院）抢救救烧伤总面面积达达89%，三度，三度烧伤面面积23%的的严
3、重重烧伤病人病人获得成功，开始中得成功，开始中国国现代代烧伤治治疗的的历史史我国的我国的烧伤治治疗尤其是大面尤其是大面积烧伤治治疗自自1958年以来有很大的促年以来有很大的促进与与发展。展。烧伤治治疗的的发展方向展方向将将烧伤作作为创伤的模型，研究的模型，研究创伤后后的全身和局部的全身和局部变化化康复治康复治疗是是烧伤发展的主要方向，并展的主要方向，并和和经济发展密切相关展密切相关烧伤创面愈合后的生活面愈合后的生活质量必量必须引起引起足足够重重视烧伤伤情判断情判断烧伤伤情判断情判断决定决定烧伤严重程度的因素：重程度的因素：烧伤的面的面积和深度和深度是否伴吸入性是否伴吸入性损伤或合并或合并伤，中
4、毒，中毒患者的年患者的年龄与与伤前的健康等情况前的健康等情况伤后能否得到及后能否得到及时处理理创面有否面有否污染染烧伤严重程度估计烧伤严重程度估计烧伤面面积的估的估计方法：方法：烧伤面面积的估的估计方式方式 烧伤面面积以相以相对于于体表面体表面积的百分率来表示的百分率来表示用以估用以估计烧伤面面积的方法的方法手掌法手掌法九分法九分法Lund-Browder图表法表法手掌法手掌法无论年龄大小或性别无论年龄大小或性别差异，以病人自已的差异，以病人自已的手五指并拢，整个手手五指并拢，整个手所占面积为体表面积所占面积为体表面积的的1%，此法可估计较，此法可估计较小面积的烧伤小面积的烧伤中国九分法中国九
5、分法成人头、面、颈面积成人头、面、颈面积为为9%，双上肢面积为，双上肢面积为18%（2个个9%），躯于包），躯于包括会阴面积为括会阴面积为27%（3个个9%），双下肢），双下肢含臀部面积为含臀部面积为46%（5个个9%+1%），共），共为为119%+1%=100%儿童儿童烧伤面面积估估计头面部头面部=9+（12-年龄）年龄）下肢下肢=41-（12-年龄）年龄）Lund-Brouder图表法表法由于年龄因素，采用由于年龄因素，采用Lund-Browder图表法图表法分别适用于儿童与成分别适用于儿童与成人，计算较准确，此人，计算较准确，此法亦将儿童生长发育法亦将儿童生长发育的变化因素考虑在内的变化
6、因素考虑在内烧伤深度的判断深度的判断烧伤深度的判断一般采用三度四深度的判断一般采用三度四分法，即分法，即I度、浅度、浅II度、深度、深II度和度和III度。度。临床上据床上据创面表面表现划分划分烧伤深度深度创面的面的组织病理学是划分病理学是划分烧伤深度深度的理的理论依据。依据。皮肤皮肤结构构皮肤：表皮和真皮层皮肤：表皮和真皮层I度度烧伤红斑性斑性烧伤仅损伤表皮浅表皮浅层。基底。基底细胞未胞未损伤。皮肤。皮肤发红，伤后后3天左右天左右红、肿、痛消失，脱屑愈合、痛消失，脱屑愈合浅浅II度度烧伤 水疱性水疱性烧伤伤及表皮和真皮乳及表皮和真皮乳头层。表皮与真皮表皮与真皮间有血有血浆样液体聚液体聚积，形
7、成水疱形成水疱创面基底淡面基底淡红色，色，间有有鲜红斑点斑点剧痛，局部水痛，局部水肿明明显无无严重感染，重感染，伤后后2周内愈合，愈合周内愈合，愈合后有色素沉着后有色素沉着深深II度度烧伤损伤深达真皮深达真皮层有皮肤附件残留有皮肤附件残留创面面见基底基底苍白白质地地较韧创面逐面逐渐干燥后可干燥后可见微小血管网柱微小血管网柱塞，感塞，感觉迟钝一般一般3-4周愈合，愈合后表皮脆弱周愈合，愈合后表皮脆弱较薄，易破薄，易破损，易感染形成小，易感染形成小脓疱，疱，可留有增生性疤痕可留有增生性疤痕III度度烧伤 焦痂性焦痂性烧伤全全层皮肤受皮肤受损：包括深达皮下脂肪，：包括深达皮下脂肪，肌肉和骨骼的肌肉和
8、骨骼的损伤。创面面苍白或焦痂白或焦痂样皮下皮下树枝状栓塞血管枝状栓塞血管皮肤无皮肤无弹性、无感性、无感觉三度三度创面需面需经焦痂分离脱落，基底焦痂分离脱落，基底形成肉芽形成肉芽组织，周，周围上皮匍行、上皮匍行、创面收面收缩才能愈合才能愈合愈合愈合时间长达数月，达数月，较大的三度大的三度创面需手面需手术植皮方能愈合植皮方能愈合烧伤深度深度鉴别烧伤严重程度的分重程度的分类根据：根据：烧伤面面积深度深度 可将可将烧伤分分为轻、中、重和特、中、重和特重四重四类轻度度烧伤：总面面积在在10%以下以下的二度的二度烧伤(0-9)中度中度烧伤：总面面积在在11%-30%(10-29)之之间或三度或三度烧伤面面
9、积在在9%以下以下(10)重度重度烧伤总面面积在在31%-50%(30-49)之之间或三度面或三度面积在在10%-19%之之间或或烧伤面面积不足不足 31%但有下列情况者但有下列情况者：1）全身情况）全身情况严重或者休克重或者休克2）复合）复合伤（严重重创伤、冲、冲击伤、化学中毒等）、化学中毒等）3）中重度呼吸道）中重度呼吸道烧伤（波及喉以下者）（波及喉以下者）特重特重烧伤：总面面积50%以上或三以上或三度度烧伤面面积达到达到20%以上者以上者烧伤程度程度鉴别烧伤严重程度与多种因素关重程度与多种因素关联吸入性吸入性损伤化学中毒等化学中毒等年年龄和和伤前健康状况前健康状况处理是否及理是否及时等，
10、亦影响等，亦影响预后后不能不能单纯将面将面积和深度和深度视为烧伤严重重程度的程度的绝对标准。准。烧伤病理生理病理生理急性渗出期急性渗出期为什么出现不同反应为什么出现不同反应？机体反应机体反应急性感染期急性感染期烧伤感染演变过程烧伤感染演变过程内源性感染内源性感染:细菌可通细菌可通过呼吸道、肠道等进入过呼吸道、肠道等进入循环，播散至各脏器循环，播散至各脏器我们平时所见伤口或创面我们平时所见伤口或创面黑色期黑色期全层皮肤受损局部为黑全层皮肤受损局部为黑色坏死组织及渗出液色坏死组织及渗出液或者伤口中充满血凝块或者伤口中充满血凝块黄色期黄色期伤口较浅或者深的伤伤口较浅或者深的伤口浅表坏死溶解，但口浅表
11、坏死溶解，但有坏死组织，可以和有坏死组织，可以和正常组织交织或有纤正常组织交织或有纤维渗出维渗出红色期色期坏死坏死组织基本脱基本脱净伤口坏死组织脱干净，伤口坏死组织脱干净，伤口基底肉芽组织生伤口基底肉芽组织生长长白色期白色期肉芽组织以及及新生肉芽组织以及及新生的上皮组织生长的上皮组织生长伤口愈合的病理生理过程伤口愈合的病理生理过程疤疤痕痕形形成成期期小小烧伤处理理小小烧伤现场处理理 立即脱去燃立即脱去燃烧或高温或高温热液的衣着，尤液的衣着，尤其是任何易燃物其是任何易燃物质如合成材料的如合成材料的衬衫或含有油衫或含有油类的衣的衣裤小小烧伤急急诊处理：理：创面面处理理浅度浅度烧伤水疱一般不要去除水
12、疱一般不要去除创面水疱已破深度面水疱已破深度烧伤水疱水疱应清除清除创面在清面在清创后可使用局部后可使用局部药物物1%磺胺磺胺啶银霜，然后覆以多霜，然后覆以多层棉棉纱患者回家前患者回家前应该做到的重要事情：做到的重要事情：应嘱患者抬高患肢嘱患者抬高患肢全身全身应用破用破伤风类毒素和青霉素毒素和青霉素小面小面积烧伤的的进一步治一步治疗小面小面积烧伤表浅且无吸入性表浅且无吸入性损伤者者可在可在门诊治治疗 治治疗时应有有详尽的病史和体尽的病史和体检门诊随随访要注意有无要注意有无创面感染，面感染， 进一步一步评估估烧伤深度并考深度并考虑创面是否面是否需要手需要手术处理理那些患者需要住院治那些患者需要住院
13、治疗成人浅成人浅度度烧伤大于大于10%体表面体表面积幼儿幼儿烧伤大于大于5%体表面体表面积存在深存在深度度烧伤和和III度度烧伤需要手需要手术治治疗一些深度一些深度烧伤创面估面估计不能在不能在3周自愈者周自愈者面、面、颈、会阴、手或足、会阴、手或足烧伤较深者深者如有条件年如有条件年龄小于小于2 2岁或大于或大于7070岁的患者的患者应住院住院为宜宜大面大面积烧伤患者的患者的处理理大面大面积烧伤患者首先患者首先应立即按立即按“ABC”原原则处理理A为Airway，保持气道通，保持气道通畅B为Breathing，应予以吸氧予以吸氧C为Circulation，即开放静脉立即，即开放静脉立即输液支持循
14、液支持循环烧伤急诊处理烧伤急诊处理在烧伤急诊室不要惊慌失措也不在烧伤急诊室不要惊慌失措也不要麻痹大意要麻痹大意 思路和行动有条不紊思路和行动有条不紊处理步骤：处理步骤：保持吸入性损伤患者呼吸道通畅，必保持吸入性损伤患者呼吸道通畅，必要时作气管插管或施行气管切开术要时作气管插管或施行气管切开术排除合并伤，如骨折、脊柱损伤、内排除合并伤，如骨折、脊柱损伤、内脏损伤、出血、颅脑损伤等脏损伤、出血、颅脑损伤等简单了解病史估计烧伤面积和判断创简单了解病史估计烧伤面积和判断创面深度，制订液体复苏方案面深度，制订液体复苏方案随时准备心肺复苏随时准备心肺复苏根据液体复苏方案，记录每小时实根据液体复苏方案，记录
15、每小时实际输液量际输液量留置导尿管和胃管（留置导尿管和胃管（1ml/hr)在休克初步纠正，全身状况稳定后再行创在休克初步纠正，全身状况稳定后再行创面处理。面处理。肢体和躯干的深度环形烧伤需肢体和躯干的深度环形烧伤需作焦痂切开减压作焦痂切开减压包扎包扎应用抗生素：注射破伤风类毒素，早期应用抗生素：注射破伤风类毒素，早期预防性应用抗生素和预防链球菌和厌预防性应用抗生素和预防链球菌和厌氧菌感染氧菌感染采集血液样本测定血红采集血液样本测定血红蛋白，血细胞容积，血蛋白，血细胞容积，血型和交叉反应型和交叉反应化学烧伤的急诊处理化学烧伤的急诊处理用大量流动冲洗创面用大量流动冲洗创面,冲洗时间宜长，冲洗时间宜
16、长， 可达半小时以上可达半小时以上磷烧伤应立即沉浸于水中以免磷烧伤应立即沉浸于水中以免接触空气，轻轻清洗磷粒子，接触空气，轻轻清洗磷粒子，再用再用1%硫酸铜清洗烧伤区域使硫酸铜清洗烧伤区域使之形成磷化铜薄膜减轻损害之形成磷化铜薄膜减轻损害注意防止化学物中毒注意防止化学物中毒烧伤休克和液体复休克和液体复苏血管内外液体流血管内外液体流动的影响因素的影响因素组织间隙留住液体的力量组织间隙留住液体的力量： 组织细胞间隙胶体渗透压组织细胞间隙胶体渗透压血浆静水压血浆静水压血浆滞留液体的力量：血浆滞留液体的力量：组织细胞间隙静水压组织细胞间隙静水压血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压短暂影响因素：短暂影响因素：血
17、浆晶体渗透压血浆晶体渗透压组织细胞间隙晶体渗透压组织细胞间隙晶体渗透压烧伤休克属低血容量性休克休克属低血容量性休克烧伤直接因素：直接因素：组织遭遭热力力损伤后，毛后，毛细血管通透性增加，血管通透性增加，血血浆渗漏至渗漏至间隙。隙。组织水水肿和渗透和渗透压变化以及化以及钠与与变性胶原性胶原较强的的结合使体液合使体液进一步滞留在一步滞留在组织间隙，隙，血管外胶体血管外胶体浓度增高及低蛋白血症可促度增高及低蛋白血症可促进这种体液向种体液向组织间隙隙转移的移的趋势，使容量，使容量进一步下降一步下降休克状况的休克状况的进一步一步发展展循循环血容量减少，血血容量减少，血浆渗出，使血液渗出，使血液浓缩，血流
18、减慢，血液呈高凝状，血流减慢，血液呈高凝状态细胞缺氧，胞缺氧，钠一一钾ATP酶活力降低使活力降低使钠离子离子进入入细胞内胞内水份亦随水份亦随时之之进入入细胞内，增加了胞内，增加了细胞外液的胞外液的丧失失这些使微循些使微循环功能障碍，功能障碍，组织有效灌注有效灌注量不足，量不足，细胞缺氧受胞缺氧受损严重重烧伤后，不但后，不但烧伤部位微血管部位微血管通透性增加，通透性增加，远隔没有隔没有烧伤部位也部位也会会发生生这种种变化，成化，成为烧伤全身反全身反应的一部分的一部分液体外渗的速度和量液体外渗的速度和量烧伤后最初后最初2小小时单位位时间内血内血浆渗出渗出的速度最快的速度最快伤后后16小小时后毛后毛
19、细血管通透达到血管通透达到顶峰，峰，渗出的量的也最多，渗出的量的也最多，组织水水肿明明显。伤后后36-48小小时，毛，毛细血管通透性及血血管通透性及血管管张力逐力逐渐恢复。血恢复。血浆渗出减少，水渗出减少，水肿形成减慢。形成减慢。这种渗出种渗出变化提示我化提示我们：烧伤后后应该尽早开始复尽早开始复苏，伤后后2小小时至关重要至关重要在在烧伤后后16小小时内，内，应该根据根据烧伤渗出特点，加快容量复渗出特点，加快容量复苏烧伤后后36-48小小时应该是有效液体复是有效液体复苏的重要的重要时间段落段落烧伤液体复液体复苏公式的来源和目的公式的来源和目的目的目的：使循：使循环血量和血量和细胞胞补液量液量维
20、持持于使于使组织获得灌注，避免得灌注，避免发生休克或生休克或纠正休克状正休克状态来源来源：这些公式些公式对烧伤休克水和休克水和电解解质丢失量及失量及补充量的估充量的估计基本一致，基本一致，而而对血血浆和蛋白和蛋白丧失如何失如何补给却有所却有所不同，从而分胶晶体不同，从而分胶晶体补液公式和晶体液公式和晶体补液公式两种液公式两种补充什么充什么晶体液复晶体液复苏：乳酸：乳酸钠林格氏溶液是林格氏溶液是现代最代最为常用的晶体液常用的晶体液高高张盐溶液：早期溶液：早期输入入时水水肿较少，少，但可使但可使细胞外液渗透胞外液渗透压提高，提高，导致致细胞内水份向胞内水份向细胞外胞外转移，造成移，造成细胞一胞一定
21、程度的脱水，常用的有定程度的脱水，常用的有11%乳酸乳酸钠配制而成的高配制而成的高张乳酸乳酸钠林格氏溶液林格氏溶液5%碳酸碳酸氢钠溶液：休克期溶液：休克期纠正酸中毒正酸中毒和和临床上出床上出现血血红蛋白和肌蛋白和肌红蛋白尿蛋白尿时碱化尿液碱化尿液血血浆：血：血浆可可补充充烧伤局部渗出局部渗出丢失失的主要成份。另外，在复的主要成份。另外，在复苏液体中液体中应用部分血用部分血浆优于完全于完全应用晶体液复用晶体液复苏早期回吸早期回吸时常常发生生贫血，可血，可输以全血以全血人体白蛋白：人体白蛋白在人体白蛋白：人体白蛋白在5%浓度度时可作可作为胶体渗透胶体渗透压的主要成份的主要成份维持血持血管内容量。但
22、管内容量。但仅补充白蛋白和充白蛋白和电解解质。也有人主也有人主张用人体白蛋白作用人体白蛋白作为主要主要补液手段的，但代价太高，不能普及液手段的，但代价太高，不能普及第一个24小时液体复苏量第二个24小时液体复苏量有了复有了复苏公式，医公式，医护可以睡可以睡觉了了吗？公式只是公式只是对烧伤早期复早期复苏的一个的一个预计量量随随时调整整补液复液复苏方案以及方案以及输液的液的速度与种速度与种类 应根据根据烧伤病人的全身情况和病人的全身情况和治治疗反反应，个体化液体复，个体化液体复苏怎怎样知道液体复知道液体复苏的效果？的效果？神志精神状神志精神状态：患者安静，没有患者安静，没有过多主多主诉表示容量表示
23、容量复复苏有效有效烦躁不安，可能因低血容量致躁不安，可能因低血容量致脑缺缺氧所致，需加快氧所致，需加快输液液脉搏脉搏脉搏脉搏细速，心率达速，心率达140次次/分以上，四分以上，四肢肢端温度低，毛肢肢端温度低，毛细血管充盈不良，血管充盈不良，提示血容量度不足。提示血容量度不足。液体复液体复苏有效有效时，心率，心率维持在持在100-120次次/分，末梢皮肤温暖，且分，末梢皮肤温暖，且桡动脉脉或足背或足背动脉搏脉搏动有力。有力。什么指什么指标能反映有效的液体复能反映有效的液体复苏维持持了内了内脏微循微循环尿量是反映内尿量是反映内脏微循微循环的最有效指的最有效指标在在肾功能尚未受到影响功能尚未受到影响
24、时，成人尿量成人尿量应维持于持于30-50ml/小小时儿童儿童1ml/小小时/公斤体重公斤体重血气分析血气分析无吸入性无吸入性损伤时患者出患者出现低氧血症和低低氧血症和低Ph提示提示输液不足可能液不足可能持持续性碱缺失反映性碱缺失反映组织灌注不良所灌注不良所带来的来的细胞乏氧代胞乏氧代谢酸性酸性产物物积聚，聚，液体复液体复苏是一个危是一个危险过程程在缺乏在缺乏监护设备时，大量快速的液，大量快速的液体体输入是一个危入是一个危险的的过程程液体复液体复苏时应注意一些重要并注意一些重要并发症症液体复苏的并发症液体复苏的并发症肺水肿肺水肿急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭小儿小儿烧伤休克复休克复苏中的中的问题
25、延延迟复复苏复复苏后病情不后病情不稳定定高高热、抽搐、抽搐小小结组织间隙和血液隙和血液间液体是如何流液体是如何流动的的？烧伤后后为什么会什么会发生低血容量性休克生低血容量性休克？液体复液体复苏的主要成分是什么？的主要成分是什么？液体复液体复苏速度的依据是什么？速度的依据是什么？什么公式复什么公式复苏怎怎样监护烧伤创面面处理理烧伤创面面处理的目的：理的目的：正确正确应用各种用各种创面面处理技理技术,防止防止创面面感染，促感染，促进烧伤创面早日愈合面早日愈合创面急面急诊处理的目的：理的目的：清除清除污染，保染，保护创面，防止感染面，防止感染烧伤创面的急面的急诊室室处理理急急诊清清创时机机:应视创面
26、面面面积大小和患者全身情况而大小和患者全身情况而定。定。 大面大面积烧伤患者液体复患者液体复苏开始开始,患者患者循循环稳定后定后 吸入性吸入性损伤应先保持呼吸道通先保持呼吸道通畅 危及生命的复合危及生命的复合伤如多肋骨多如多肋骨多发骨骨折折应优先先处理理急急诊清清创做什么做什么?镇静静镇痛痛清清洁污染染创面面清除清除污物物柔和清除柔和清除创面破面破损表皮表皮对浅度浅度创面的面的较大水疱引流，无菌的大水疱引流，无菌的水疱皮可不予去除水疱皮可不予去除急急诊创面用面用药凡士林油凡士林油纱:污染不染不严重的浅度重的浅度烧伤创面面1%SD-Ag冷霜：适用于各种冷霜：适用于各种创面面生物敷料：浅度生物敷料
27、：浅度烧伤的良好的良好选择创面用面用药后怎么后怎么办：创面可面可选用包扎或暴露治用包扎或暴露治疗创面包扎与暴露治面包扎与暴露治疗的的选择取决于取决于创面面面面积、深度、部位和、深度、部位和环境条件境条件面、面、颈或会阴部或会阴部创面面包扎治包扎治疗的特点的特点：保保护创面面降低降低伤后因后因创面面热量量丧失等因素引失等因素引起的超高代起的超高代谢反反应保保证手、足等部位手、足等部位处于功能位置于功能位置患者感患者感觉舒适舒适引流引流创面渗液的作用面渗液的作用暴露治暴露治疗特点特点使使创面保持干燥，减少面保持干燥，减少创面面细菌生菌生长机会机会创面外用面外用药的的选择局部外用局部外用药物的物的选
28、择原原则具有一定穿透能力具有一定穿透能力抗菌抗菌谱广广无局部刺激无局部刺激无局部无局部过敏或全身不良反敏或全身不良反应一般不作一般不作为全身用全身用药清清创用用药清清创或每次更或每次更换敷料清敷料清洁创面面应用用1：2000洗必泰、碘伏溶液洗必泰、碘伏溶液常用常用创面外用面外用药1%磺胺磺胺嘧啶银霜霜剂10%磺胺米隆霜磺胺米隆霜剂和溶液和溶液杆菌杆菌肽主要用于主要用于MRSA多粘菌素多粘菌素B用于用于绿脓杆菌等阴性杆菌杆菌等阴性杆菌感染感染深度深度烧伤创面的手面的手术治治疗深度深度烧伤创面早期手面早期手术切削痂，早日切削痂，早日覆盖覆盖创面。可以早日面。可以早日进行功能行功能锻炼，缩短住院日，降低后期功能障碍短住院日，降低后期功能障碍手手术方式方式手手术切削痂：去除坏死切削痂：去除坏死组织，早日，早日封封闭创面面创面覆盖的方式面覆盖的方式永久性覆盖永久性覆盖自体皮片移植自体皮片移植临时覆盖覆盖异体皮异体皮 猪皮猪皮 化学性敷料化学性敷料 合成敷料合成敷料 大面大面积烧伤的混合移植的混合移植防治防治烧伤感染感染厌氧菌和破伤风厌氧菌和破伤风治疗原则治疗原则常见护理问题常见护理问题潜在并发症潜在并发症护理措施护理措施
