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1、憂鬱症與自我傷害防治憂鬱症與自我傷害防治三軍總醫院澎湖分院精神科主治醫師 陳興剛 忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选演講大綱演講大綱n前言n憂鬱症的症狀n常見出現憂鬱症的精神疾病n n憂鬱症與自殺的關連性n n憂鬱症的病因學n n如何面對自殺患者n n憂鬱症的治療n n結論忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选前言前言-歷史觀歷史觀n從屈原的故事講起n古希臘醫學之父 Hippocrates：體液學說n宗教時代：鬼神作祟的犧牲者n精神分析學說：攻擊衝動內射、失去心愛對象的後果n
2、生物精神醫學：大腦神經傳遞物質失調忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选前前 言言國際觀國際觀n n世界衛生組織（世界衛生組織（WHOWHO）並己將）並己將憂鬱症憂鬱症憂鬱症憂鬱症與癌症、愛與癌症、愛滋病同列為二十一世紀三大殺手。滋病同列為二十一世紀三大殺手。n n一年約有一年約有1 1億億2 2千千1 1百萬人受到憂鬱症影響，其中約百萬人受到憂鬱症影響，其中約有有15%15%憂鬱症患者死於自殺。憂鬱症患者死於自殺。n n一般男性終其一生有一般男性終其一生有1212的機率罹患憂鬱症，女的機率罹患憂鬱症，女性為性為2020 (1:2) (
3、1:2)。n n憂鬱症患者比正常人減少憂鬱症患者比正常人減少4 4倍工作的時間。倍工作的時間。n n憂鬱症是一種憂鬱症是一種慢性、再發性慢性、再發性慢性、再發性慢性、再發性疾病。疾病。n n有有4040的病人在康復的病人在康復2 2年之後再發病年之後再發病n n有有6060的病人在康復的病人在康復5 5年之後再發病年之後再發病忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选前前 言言國內觀國內觀n自殺為近十年來國內十大死因排行第九位n國中與高中學生重鬱症盛行率是8.66，輕鬱症則是0.67（陳為堅，2004） n約5大學生疑似罹患憂鬱症，而約有一
4、成學生在過去一年曾嘗試自殺行動（柯慧貞2004、2005）n過去統計10-19歲學生前三大死亡原因分別為事故傷害(37.31%)、惡性腫瘤(8.78%)及自殺(3.77%) 忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选憂鬱症的症狀憂鬱症的症狀憂鬱疾病的症狀可分為下列四個層面：一、情緒方面。 二、認知及思想方面。三、生理方面。 四、行為方面 。忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选情緒方面情緒方面n鬱悶、悲哀、愁苦n缺乏興趣n不快活（失去喜樂感）n煩燥不安、易怒、敵意忧郁症与自我伤害防治
5、精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选認知及思想方面認知及思想方面n思考緩慢n悲觀、灰色意志n無能、無望與無助感n自責n罪惡及自我懲罰之妄想及幻覺n死亡意念、自殺意念忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选生理方面生理方面n性慾降低n體力降低n食慾改變（降低或增加），導致體重變化5%以上n睡眠障礙（失眠或多眠）n n頭暈、頭痛、疲倦、無力n n背痛、關節痛n n肌肉痛、腹痛、胸痛壓迫感* 69%病人初診時只報告身體症狀病人初診時只報告身體症狀(N=1146, 國際性調查國際性調查, Simon GE
6、et al, 1999)忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选行為方面行為方面 n說話少且音調低、速度慢n動作少且慢、嚴重時僵呆n有時出現激躁行為，暴力甚或自殺、殺人行為忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选常見出現憂鬱症的精神疾病常見出現憂鬱症的精神疾病 憂鬱症非臨床診斷，其鑑別診斷如下：n嚴重型憂鬱症n情感性精神病(躁鬱症)n精神官能性憂鬱症n適應障礙合併憂鬱情緒n器質性憂鬱症忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选憂鬱
7、發作憂鬱發作n至少兩週期間內，同時出現下列症狀五項(或五項以上)，且呈現由原先功能的改變；(1)憂鬱心情、(2)失去興趣或喜樂此兩項症狀至少應有其中之一。n(1)憂鬱心情，幾乎整天都有，幾乎每日都有。n(2)所有的活動，興趣或喜樂都顯著減少。n(3) 明顯或食慾減少或增加。n(4)幾乎每日失眠或嗜睡。n(5)精神運動性激動或遲滯。n(6)幾乎每日疲累或失去活力。 n(7)有無價值感，或過份或不合宜的罪惡感。n(8)思考能力或專注能力減退、或無決斷力。n(9)反覆想到死亡、重覆出現無特別計畫的自殺意念、有過自殺嚐試、或已有實行自殺的特別計畫。忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症
8、与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选躁症發作躁症發作nA、在清楚的一段時期內，異常且持續地具有高昂的(elevated)、開闊的(expansive)、或易怒的心情，延續至少一星期。nB、心情障礙期間，下列症狀中三項(或三項以上)持續存在(若僅具易怒心情則需至少四項)，並已達顯著程度：n(1)膨脹的自尊心或自大狂(grandiosity)n(2)睡眠需求減少(如僅睡三小時即覺已休息足夠)n(3)比平時多話或不能克制地說個不停n(4)意念飛躍或主觀經驗到思緒在奔馳n(5)注意力分散 n(6)增加目的取向之活動或精神運動性激動n(7)過份參與極可能帶來痛苦後果的娛人活動忧郁症与自我伤害防治精
9、选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选輕躁狂發作nA、在清楚的一段時期內，異常且持續地具有高昂的(elevated)、開闊的(expansive)、或易怒的心情，延續至少四天。nB、心情障礙期間，下列症狀中三項(或三項以上)持續存在(若僅具易怒心情則需至少四項)，並已達顯著程度：n(1)膨脹的自尊心或自大狂(grandiosity)n(2)睡眠需求減少(如僅睡三小時即覺已休息足夠)n(3)比平時多話或不能克制地說個不停n(4)意念飛躍或主觀經驗到思緒在奔馳n(5)注意力分散 n(6)增加目的取向之活動或精神運動性激動n(7)過份參與極可能帶來痛苦後果的娛人活
10、動忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选精神官能性憂鬱症精神官能性憂鬱症(低落性情感疾患) nA、幾乎整天憂鬱心情，憂鬱心情的日子比非憂鬱心 情的日子為多，可由主觀陳述或他人觀察而顯示 ，為期至少兩年。nB、心情憂鬱時出現下列症狀兩項(或兩項以上)n(1)胃口不好或吃得過多n(2)失眠或嗜睡n(3)活力低或疲累n(4)低自尊n(5)專注能力減退或有困難作決定n(6)感覺無望(hopelessness)n造成工作表現、人際關係、家庭生活的障礙。忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选
11、環境適應障礙環境適應障礙n指個體在遭逢生活事件的壓力之後，三個月內所出現的情緒(包含憂鬱及焦慮)或行為症狀。n個體產生嚴重困擾，或明顯地影響到他的社會職業功能。n這些症狀還不到憂鬱症、焦慮症或精神分裂症的程度。n一旦生活事件結束，症狀在六個月內就會消失。忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选器質性憂鬱症器質性憂鬱症n搖頭丸nK他命n酒精n類固醇n巴金森氏症n中風忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选憂鬱症與自殺的關聯性憂鬱症與自殺的關聯性n n自殺的人中有自殺的人中有95%95%
12、其實是精神疾病患者，當中尤其實是精神疾病患者，當中尤其有高達八成是憂鬱症患者其有高達八成是憂鬱症患者n n男女在自殺死亡的平均年齡中男性較年輕男女在自殺死亡的平均年齡中男性較年輕 （男（男29.529.5歲，女歲，女38.438.4歲）歲）n n自殺的心理意義：解脫痛苦，失去希望，無法向自殺的心理意義：解脫痛苦，失去希望，無法向外而轉成向內的攻擊力，求救的行為，想與過世外而轉成向內的攻擊力，求救的行為，想與過世者會合者會合.n n憂鬱憂鬱自殺自殺忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选憂鬱症的病因學憂鬱症的病因學n n生物因素生物因素n
13、n生化學：生化學：NE, 5-HT, NE, 5-HT, DADAn n神經內分泌學：神經內分泌學： Cortisol & Adrenal Cortisol & Adrenal axisaxisn n與睡眠障礙的關連與睡眠障礙的關連n n與免疫學的關連與免疫學的關連n n其他其他n n心理及社會因素n n與生活或環境壓力的關連與生活或環境壓力的關連 包括課業、人際關係、感情、經濟n n與家人互動間的關連與家人互動間的關連n n童年不愉快：性、身體虐待，童年不愉快：性、身體虐待，跟父母分開、父母親生病等。跟父母分開、父母親生病等。1111歲以前的分離或死別。歲以前的分離或死別。n n與性格的關連
14、與性格的關連n n長期痛苦後得來的無助長期痛苦後得來的無助 n n認知理論的解釋認知理論的解釋忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选當有學生告訴你他想自殺，怎麼辦？當有學生告訴你他想自殺，怎麼辦？n n認真嚴肅地對待n n聆聽：關懷就是一種支持力量n n了解可能之壓力源：課業?感情？人際?經 濟？疾病?n求援：適當之轉介n避險：移開可能致命的危險物品n n陪伴n n通知家屬並送醫治療忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选當有學生告訴你他想自殺，怎麼辦？當有學生告訴你他想自殺，怎麼
15、辦？n不要提供意見，如 一切都會轉好的 不要胡思亂想n不要發誓保守秘密n不要爭辯自殺是對是錯n不要增加罪惡感n不要告訴當事人，他(她)只是開玩笑忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选自殺之連續性自殺之連續性n完全非自殺性n自殺觀念構成（短暫）n自殺觀念構成（長期）n仿自殺姿態n展現具有風險性的生活模式n有自殺計畫（模糊，非致命性）n有自殺計畫（特定，具致命性）n非嚴重（低致命性）企圖自殺n嚴重（高致命性）企圖自殺n完全的自殺最低最低最高最高忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选自
16、殺警告訊號自殺警告訊號(1) 語言上的線索：我覺得沒什麼未來生活不可能好我覺得沒什麼未來生活不可能好起來了活著不值得我不會再煩你了沒有起來了活著不值得我不會再煩你了沒有我，你們會過的更好我很希望一覺就不再醒來我，你們會過的更好我很希望一覺就不再醒來(2) 行為上的線索： 突然的、明顯的行為改變；突然增加酒精的濫用或藥物的濫用。(3) 環境上的線索：重要人際關係的結束；家庭發生大變動，如財務困難、搬家；顯示出對環境的不良因應，並因而失去信心。(4) 併發性的線索：從社交團體中退縮下來；顯現出憂鬱的徵兆；顯現出不滿的情緒；睡眠飲食規則變得紊亂、失眠、顯得疲倦、身體不適、疲倦。忧郁症与自我伤害防治精
17、选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选自殺意念評估自殺意念評估-SADPERSONSnS-sex性別:女性較易有自殺嘗試.男性較易成功nA-age年紀:大於45歲或小於成年早期nD-depression憂鬱nP-prior suicide曾有自殺經驗nE-Ethyl alcohol 酒精濫用nR-ration loss 喪失理性nS-support缺乏支持系統nO-organized plan 有自殺計劃nN-no spouse未婚nS-sickness重病n=7
18、 重度忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选憂鬱症憂鬱症 的治療方法的治療方法 n n藥物治療：藥物治療：藥物治療：藥物治療：抗憂鬱劑抗憂鬱劑- -增加血清素、正腎上腺素、多巴胺n n三環抗憂鬱劑：三環抗憂鬱劑：ElavilElavil、Norpramin Norpramin 、PameloPamelon n單胺氧化酶抑制劑（單胺氧化酶抑制劑（ MAOIs ) MAOIs )n n選擇性血清素回收抑制劑選擇性血清素回收抑制劑（SSRIs)SSRIs)n n同時作用血清素與正腎上腺素回收抑制劑：同時作用血清素與正腎上腺素回收抑制劑： 速悅
19、速悅(Efexor)(Efexor)、RemeronRemeron抗憂鬱劑一般在服藥的第抗憂鬱劑一般在服藥的第抗憂鬱劑一般在服藥的第抗憂鬱劑一般在服藥的第2424週，症狀才會呈現明顯的改善。週，症狀才會呈現明顯的改善。週，症狀才會呈現明顯的改善。週，症狀才會呈現明顯的改善。n n心理治療心理治療心理治療心理治療: :n精神動力、認知行為、支持性、團體n電療n其他冥想、催眠忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选為什麼要治療憂鬱症？為什麼要治療憂鬱症？n如不及早治療，憂鬱症可能嚴重影響病患者的身體健康、與家人及朋友的關係，不能正常工作，甚至
20、乎有自殺的危險。n慢性化後增加治療的困難性及複雜性。忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选憂鬱症能否能根治呢？憂鬱症能否能根治呢？ n到目前為止，尚未有根治的方法。n目前藥物治療可以使七成的憂鬱症患者恢復情緒及生活功能。加上心理治療，可以使治癒率提高到八成。n大多數患者只要經常複診及遵照醫生指示服藥，便能大大控制病情，可過正常生活。忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选精神科住院原則精神科住院原則強制住院條件 : (1) 有嚴重自傷之虞或行為(2) 有嚴重傷人之虞或行為 (3)
21、嚴重精神症狀導致日常生活自我照顧困難自願住院：(1) 已符合強制住院條件(2) 門診診斷或治療困難需住院評估時 (3) 家屬照顧有困難時忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选教育部推動校園學生憂鬱與自我傷教育部推動校園學生憂鬱與自我傷害三級預防模式害三級預防模式初級預防：增進學生心理健康，免於憂鬱自傷。二級預防：早期發現、早期介入，減少憂鬱自傷發生 或嚴重化之可能性。三級預防：預防自殺未遂者與自殺身亡的周遭朋友或 親友模仿自殺。忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选結語結語n n
22、憂鬱症為一常見的精神疾病，自殺率高n n各行各業的人員均會發生，學生亦常見。n n對於患有精神疾病學生應多給予同理心。n n落實校園三級預防機制。n n疾病初期可以先進行心理輔導，若有發現自殺想法及行為時盡快送醫，並隨時注意其危險性。n n就醫過程最好有家屬參與。忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选三軍總醫院澎湖分院精神科門診表三軍總醫院澎湖分院精神科門診表星期一星期二星期三星期四星期五江國棟江國棟彭嘉和陳興剛彭嘉和陳興剛忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选Thanks fo
23、r your attention!祝福大家身心愉快、萬事如意。忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选忧郁症与自我伤害防治精选BaUt3Mm*FeYx6Qp+Ii!BaUt2Ml*EeXx6Qp+Ih!AaTt2Ml*EdXw6Pp-Ih!AaTs2Ll&EdXw6Po-Hh#A9Ts2Ll&DdWw5Po-Hh#z9Ss1Lk&DdWw5Oo)Hg#z9Ss1Kk%DcWv5Oo)HgZz8Sr1Kk%DcVv4On)GgZz8Sr0Kj%CcVv4On(GfZy8Rr0Kj%Cu3Nm(FeYx7Qq+Ji$BaUt3Mm*FeYx7Qp+Ii!BaUt3M
24、l*EeXx6Qp+Ii!AaTt2Ml*EeXw6Pp-Ih!AaTt2Ll&EdXw6Pp-Hh#A9Ts2Ll&EdWw5Po-Hh#A9Ss1Lk&DdWw5Po)Hg#z9Ss1Lk%DcWv5Oo)Hg#z8Sr1Kk%DcWv4On)GgZz8Sr1Kj%CcVv4On)GfZy8Rr0Kj%CcVu4Nn(GfIi!BaUt3Mm*FeXx6Qp+Ii!BaTt2Ml*EeXx6Qp-Ih!AaTt2Ml&EdXw6Pp-Ih!A9Ts2Ll&EdXw5Po-Hh#A9Ts2Lk&DdWw5Po-Hh#z9Ss1Lk&DdWv5Oo)Hg#z9Ss1Kk%DcWv5Oo)GgZ
25、z8Sr1Kk%DcVv4On)GgZz8Rr0Kj%CcVv4On(GfZy8Rri$BbUu3Nm*FeYx7Qq+Ji!BaUt3Mm*FeYx6Qp+Ii!BaUt2Ml*EeXx6Qp+Ih!AaTt2Ml*EdXw6Pp-Ih!AaTs2Ll&EdXw6Po-Hh#A9Ts2Ll&DdWw5Po-Hh#A9Ss1Lk&DdWw5Oo)Hg#z9Ss1Lk%DcWv5Oo)HgZz8Sr1Kk%DcWv4On)GgZz8Sr0Kj%CcVfYx7Qq+Ji$BbUt3Mm*FeYx7Qq+Ii!BaUt3Mm*EeXx6Qp+Ii!BaTt2Ml*EeXx6Pp-Ih!AaTt2Ml
26、&EdXw6Pp-Ih#A9Ts2Ll&EdXw5Po-Hh#A9Ts1Lk&DdWw5Po-Hg#z9Ss1Lk&DcWv5Oo)Hg#z9Sr1Kk%DcWv5On)GgZz8Sr1Kk%CcVv4On)GgZy8Rr0Kj%CcVv4Nn(Yy7Qq+Ji$BbUu3Mm*FeYx7Qq+Ji!BaUt3Mm*FeXx6Qp+Ii!BaUt2Ml*EeXx6Qp-Ih!AaTt2Ml*EdXw6Pp-Ih!A9Ts2Ll&EdXw6Po-Hh#A9Ts2Lk&DdWw5Po-Hh#z9Ss1Lk&DdWv5Oo)Hg#z9Ss1Kk%DcWv5Oo)GgZz8Sr1Kk%DcVv4On)
27、GgZz8Rr0Kj%C(FeYxdWw5Po-Hh#A9Ts1Lk&DdWw5Po)Hg#z9Ss1Lk&DcWv5Oo)Hg#z9Sr1Kk%DcWv5On)GgZz8SbUu3Nm(FfYy7Qq+Ji$BbUu3Nm*FeYx7Qq+Ji!BaUt3Mm*FeYx6Qp+Ii!BaUt2Ml*EeXx6Qp+Ih!AaTt2Ml*EdXw6Pp-Ih!AaTs2Ll&EdXw6Po-Hh#A9Ts2Ll&DdWw5Po-Hh#z9Ss1Lk&DdWw5Oo)Hg#z9Ss1Kk%DcWv5Oo)HgZz8SbVu3Nm(FfYy7Rq0Ji$BbUu3Nm(FfYx7Qq+Ji$BbU
28、t3Mm*FeYx7Qq+Ii!BaUt3Mm*EeXx6Qp+Ii!BaTt2Ml*EeXx6Pp-Ih!AaTt2Ml&EdXw6Pp-Ih#A9Ts2Ll&EdXw5Po-Hh#A9Ts1Lk&DdWw5Po-Hg#z9Ss1Lk&DcWv5Oo)Hg#Rr0Kj%CbVu4Nn(GfZy8Rq0Jj$CbVu4Nm(FfYy7Rq0Jj$BbUu3Nm(FfYx7Qq+Ji$BbUu3Mm*FeYx7Qq+Ji!BaUt3Mm*FeXx6Qp+Ii!BaUt2Ml*EeXx6Qp-Ih!AaTt2Ml*EdXw6Pp-Ih!A9Ts2Ll&EdXw6Po-Hh#A9Ts2Lk&D)Gg
29、Zz8Rr0Kj%CcVv4Nn(GfZy8Rr0Kj$CbVu4Nn(GfYy7Rq0Jj$CbVu3Nm(FfYy7Xw6Pp-Ih#A9Ts2Ll&EdWw5Po-Hh#A9Ts1Lk&DdWw5Po)Hg#z9Ss1Lk&DcWv5Oo)Hg#j$CbVu4Nn(FfYy7Rq0Jj$BbUu3Nm(FfYy7Qq+Ji$BbUu3Mm*FeYx7Qq+Ji!BaUt3Mm*FeYx6Qp+Ii!BaUt2Ml*EeXx6Qp+Ih!AaTt2Ml*EdXw6Pp-Ih!AaTs2Ll&EdXw6Po-Hh#A9Ts2Ll&DdWw5Po-Hh#z9Ss1Lk&Vv4On)GgZy8R
30、r0Kj%CcVv4Nn(GfZy8Rr0Jj$CbVu4Nn(GfYy7Rq0Jj$CbUu3Nm(FfYy7Rq+Ji$BbUu3Nm*FeYx7Qq+Ji$BaUt3Mm*FeYx7Qp+Ii!BaUt3Ml*EeXx6Qp+Ii!AaTt2Ml*EeXw6Pp-Ih!AaDcWv5Oo)HgZz8Sr1Kk%DcWv4On)GgZz8Sr0Kj%CcVv4On)GfZy8Rr0Kj%CbVu4Nn(GfZy8Rq0Jj$CbVu4Nm(FfYy7Rq0JjSr1Kk%DcWv5Oo)GgZz8Sr1Kk%CcVv4On)GgZz8Rr0Kj%CcVv4Nn(GfZy8Rr0Kj$CbV
31、u4Nn(GfYy7Rq0Jj$CbVu3Nm(FfYy7Rq+Ji$BbUu3Nm(FeYx7Qq+Ji$BaUt3Mm*FeYx7Qp+Ii!BaUt3MldXw6Po-Hh#A9Ts2Ll&DdWw5Po-Hh#z9Ss1Lk&DdWw5Oo)Hg#z9Ss1Kk%DcWv5Oo)HgZz8Sr1Kk%DcVv4On)GgZz8Sr0Kj%CcVv4On(GfZy8Rr0Kj%CbVu4Nn(GfZy7Rq0Jj$CbVu4Nm(F+Ii!AaTt2Ml*EeXx6Pp-Ih!AaTt2Ml&EdXw6Pp-Ih#A9Ts2Ll&EdXw5Po-Hh#A9Ts1Lk&DdWw5Po-Hg
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33、cVu4Nn(GfZy8Rq0Jj$CbVu4Nn(FfYy7Rq0Jj$BbUu3Nm(FfYy7Qq+Ji$BbUu3Mm*FeYh!A9Ts8Rr0Kj%CcVv4On(GfZy8Rr0Kj$CbVu4Nn(GfZy7Rq0Jj$CbVu3Nm(FfYy7Rq0Ji$BbUu3Nm(FfYx7Qq+Ji$BbUt3Mm*FeYx7Qq+Ii!BaUt3Mm*E-Hh#A9Ts1Lk&DdWw5Po)Hg#z9Ss1Lk&DcWv5Oo)Hg#z8Sr1Kk%DcWv5On)GgZz8Sr1Kj%CcVv4On)GgZy8Rr0Kj%CcVu4Nn(GfZy8Rr0Jj$Cu3Mm*FeY
34、x7Qq+Ii!BaUt3Mm*FeXx6Qp+Ii!BaTt2Ml*EeXx6Qp-Ih!AaTt2Ml&EdXw6Pp-Ih!A9Ts2Ll&EdXw5Po-fZy7Rq0Jj$CbVu4Nm(FfYy7Rq0Ji$BbUu3Nm(FfYx7Qq+!AaTt2Ml*EeXw6Pp-Ih!AaTt2Ll&EdXw6Pp-Hh#A9Ts2Ll&EdWw5Po-Hh#A9Ss1Lk&DdWw5Po)Hg#z9Ss1Lk%DcWv5Oo)Hg#z8Sr1Kk%DcWv4On)GgZz8Sr1Kj%CcVv4On)GfZy8RbUu3Mm*FeYx7Qq+Ji!BaUt3Mm*FeXx6Qp+Ii!
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