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1、讨讨 论论病史摘要病史摘要曾静静，女，曾静静，女，30岁。岁。主诉：停经主诉：停经38周，下腹持续性坠胀伴阴道不规则流周，下腹持续性坠胀伴阴道不规则流血血1小时。小时。 患者既往月经规律，这次因停经约40余天到医院就诊查尿妊娠试验结果为阳性，停经后无不适感，停经4个月余感觉胎动至今；孕26周时行腹部B超检查未发现明显异常；定期行产前检查，也未发现明显异常。一天前外出散步时不慎摔倒，腹部着地，无重体力活动史及性生活史，l小时前突然出现持续性下腹坠胀，伴阴道不规则流血，量多于月经量，休息后无好转来我院就诊。生育史：0-0-1-0。病史分析病史分析（1）在产前出血的病史采集中，应重点询问出血的时间，
2、出血是否合并腹痛，出血是否有诱因，出血量、性质等，通过对这些情况的了解，需要初步判断出血的原因，如常见的前置胎盘、胎盘早剥、临产前见红等。病史分析病史分析（2）体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别）体格检查及辅助检查要侧重于上述疾病的鉴别胎盘早剥常突发持续性腹痛伴阴道不规则流血；前置胎盘往往为无痛性阴道流血；先兆临产见红常常为少量出血，少于月经量，由于与宫颈黏液相混合而排出，往往呈粉红色；先兆子宫破裂常表现宫缩强烈，下腹疼痛拒按，阴道少量流血。病史分析病史分析（3）病史特点：）病史特点：孕38周，一天前有外伤史，腹部着地。出现持续性下腹坠胀并伴阴道不规则流血。根据病史分析患者曾有外伤史，腹
3、部着地，继而出现下腹痛、阴道流血，符合胎盘早剥的病史特点。体格检查体格检查1结果：结果： T 36.7，P 100次分，R 19次分，BP l2090mmHg。 神志清楚，皮肤黏膜未见出血点；心肺检查无明显异常。妇科检查：下腹轻度压痛，宫底脐上三指，宫体稍硬，有宫缩、持续不缓解；阴道扩阴器检查见较多鲜红色血液自宫颈口流出，宫口未开。 体格检查体格检查2. 体格检查分析体格检查分析：（1）查体特点：皮肤黏膜未见出血点，下腹轻度压痛，轻度板状腹，宫体稍硬，有宫缩、持续不缓解，阴道检查见较多鲜红色血液流出，宫口未开。（2）阳性体征：主要表现为下腹轻度压痛，宫体稍硬，阴道检查见较多鲜红色血液流出，宫口
4、未开。符合胎盘早剥的体征，需进一步辅助检查确诊。辅助检查辅助检查结果：结果：(1) 血常规；RBC 3.581012L,、WBC 4.9109L,，Hb 95gL , PLT 105109/L。(2) 凝血功能检查；3P试验阴性，凝血酶原时间8秒。(3) 肝、肾功能正常。(4) B超检查：胎头双顶径为9.3cm，胎心规律，羊水中可见浮动的细小光点和光块，胎盘位于宫底前壁，左下方与宫壁间见一4.5cml.7cm的不规则液性暗区。(5) 胎心监护示；胎心基线110120 bpm，20分钟出现一次中度及一次重度变异减速。辅助检查辅助检查辅助检查分析：辅助检查分析： 本患者实验室检查提示有轻度贫血，血
5、小板计数和凝血功能正常，肝肾功能正常；盆腔B超提示胎盘位置正常，但其左下方胎盘与宫壁间见一4.5cml.7cm不规则液性暗区；胎心监护提示胎儿宫内窘迫；实验室检查无特征性改变。符合产前胎盘早剥的诊断。诊断及诊断依据诊断及诊断依据诊断：诊断：(1) 第二胎零产妊娠38周待产(2) 胎盘早剥(3) 胎儿（宫内？）窘迫诊断及诊断依据诊断及诊断依据诊断依据：诊断依据：(1) 孕妇，停经38周，下腹部持续性坠胀伴阴道不规则流血1小时。(2) 病史特点：孕期检查未发现明显异常，一天前散步摔倒，腹部有外伤史，1小时前出现持续性下腹坠胀并伴阴道不规则流血，量多于月经量(3) 体格检查特点：下腹轻度压痛，宫体稍
6、硬，持续不缓解的宫缩现象；阴道检查见较多鲜红色于宫出血，宫口未开。诊断及诊断依据诊断及诊断依据诊断依据：诊断依据：（4）辅助检查：血常规提示轻度贫血，血小板计数和凝血功能正常，肝肾功能正常。 (5) 盆腔B超：提示胎盘位置正常，但其左下方与宫壁间见一4.5cml.7cm不规则的液性暗区，羊水中可见浮动的细小光点和光块的血性羊水征象。 (6) 胎心监护；提示胎儿宫内窘迫。鉴别诊断鉴别诊断(1) 前置胎盘：前置胎盘： 往往为无痛性阴道流血，主要通过B超检查确定胎盘的位置，即可做出判断。该病人B超胎盘位置正常鉴别诊断鉴别诊断(2) 见红：见红： 是由于分娩发动前，宫颈内口附着的胎膜和此处的子宫壁分离
7、，毛细血管破裂而少量出血，少于月经量，于宫颈黏液相混合而排出，常呈粉红色。该病人阴道出血量多。鲜红色多于月经量。鉴别诊断鉴别诊断(3) 先兆子宫破裂：先兆子宫破裂： 病人可有子宫瘢痕史，常发生于分娩过程中由于头盆不称、分娩梗阻产程延长或停滞，患者常表现宫缩强烈，下腹疼痛拒按，阴道少量流血，体格检查腹部见子宫病理性缩复环。治疗治疗治疗原则：治疗原则： 对胎盘早剥的孕妇，及时正确的诊治对围生儿的对胎盘早剥的孕妇，及时正确的诊治对围生儿的预后至关重要，一旦确诊，应根据孕妇病情的轻重、预后至关重要，一旦确诊，应根据孕妇病情的轻重、胎儿宫内情况、产程进展、胎产式，决定终止妊娠胎儿宫内情况、产程进展、胎产式，决定终止妊娠的方式、时间。的方式、时间。 治疗治疗治疗方案：治疗方案： 尽快终止妊娠，以剖宫产为宜。尽快终止妊娠，以剖宫产为宜。18Thanks！
