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1、全国基层医疗机构抗菌全国基层医疗机构抗菌药物合理应用药物合理应用高志成保定市第二医院呼吸道感染性疾病呼吸道感染性疾病概概 述述l上呼吸道上呼吸道：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、：鼻、咽、喉、会厌以及邻近的鼻窦、 中耳等组织中耳等组织l下呼吸道下呼吸道：气管、支气管（叶、段、亚段、小支：气管、支气管（叶、段、亚段、小支气管、细支气管）、肺泡管和肺泡气管、细支气管）、肺泡管和肺泡l上呼吸道感染：上呼吸道感染：包括普通感冒、急性鼻窦炎、中包括普通感冒、急性鼻窦炎、中耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等，不同病变耳炎、扁桃体咽炎、喉炎、会厌炎等，不同病变部位病原学差别很大部位病原学差别很大l要倡导作病变
2、部位的要倡导作病变部位的定位诊断定位诊断，而不宜笼统诊断，而不宜笼统诊断上呼吸道感染上呼吸道感染第一节第一节急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染定义急性上呼吸道感染定义鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称Cold-临床类型临床类型普通感冒普通感冒以咽炎为主要表现的上呼吸道感染以咽炎为主要表现的上呼吸道感染流行性感冒流行性感冒发病特点发病特点l 发病率发病率: :成人平均每年成人平均每年2-42-4次次 儿童平均每年儿童平均每年4-84-8次次l 季节性强：冬春季为高发季节季节性强：冬春季为高发季节l 主要通过空气中飞沫传播，也可通过主要通过空气中飞沫传播，也可通
3、过l 被传染的手和用具传染，传染性强被传染的手和用具传染，传染性强Cold-发病诱因发病诱因l 全身或呼吸道局部防御功能降低，全身或呼吸道局部防御功能降低，如受凉、淋雨、疲劳等如受凉、淋雨、疲劳等Cold-鼻腔及咽粘膜充血、水肿，大量漏出液及渗鼻腔及咽粘膜充血、水肿，大量漏出液及渗 出液。修复迅速，不造成组织损伤。出液。修复迅速，不造成组织损伤。感冒病理感冒病理上呼吸道感染病原上呼吸道感染病原病毒感染：急性上呼吸道感染病毒引起者占病毒感染：急性上呼吸道感染病毒引起者占70%80%70%80%，主要有鼻病毒、腺病毒、柯萨奇，主要有鼻病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、
4、呼吸道合胞病毒、流感病毒、副流感病毒、冠状病毒、病毒、冠状病毒、ECHOECHO病毒等。病毒等。细菌感染：以溶血性链球菌为最多，其次为细菌感染：以溶血性链球菌为最多，其次为肺炎链球菌、葡萄球菌和流感嗜血杆菌等。肺炎链球菌、葡萄球菌和流感嗜血杆菌等。主要表现为咽炎和扁桃体炎。主要表现为咽炎和扁桃体炎。 普通感冒的临床表现普通感冒的临床表现91.2%咽痛咽痛流涕流涕 喷嚏喷嚏 头痛头痛 鼻塞鼻塞咳嗽咳嗽 发热发热85%75%61.3%60.6%45.3%28.6%感冒是具有一系列综合症的疾病感冒是具有一系列综合症的疾病体检可见鼻粘膜充血、水肿，有分泌物，咽部轻度充血体检可见鼻粘膜充血、水肿，有分泌
5、物，咽部轻度充血Cold-实验室诊断实验室诊断病原体：常见病毒有鼻病毒、副流感病毒、腺病病原体：常见病毒有鼻病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒。毒、呼吸道合胞病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒。急性细菌性上呼吸道感染的病原菌主要为溶血性急性细菌性上呼吸道感染的病原菌主要为溶血性链球菌，也可由流感嗜血杆菌、肺炎球菌和葡萄链球菌，也可由流感嗜血杆菌、肺炎球菌和葡萄球菌等引起。可取咽部分泌物作革兰染色和细菌球菌等引起。可取咽部分泌物作革兰染色和细菌培养。培养。血常规：病毒感染时外周血白细胞总数正常或降血常规：病毒感染时外周血白细胞总数正常或降低，细菌感染时血白细胞总数和中性粒细胞
6、增高。低，细菌感染时血白细胞总数和中性粒细胞增高。治治 疗疗普通感冒和急性病毒性上呼吸道感染具有自限性，普通感冒和急性病毒性上呼吸道感染具有自限性，一般病程在一般病程在5-7天天病毒感染无特效药病毒感染无特效药治疗原则为对症治疗，减轻患者症状治疗原则为对症治疗，减轻患者症状病程较重或年老体弱者应卧床休息，多饮水病程较重或年老体弱者应卧床休息，多饮水无需预防性使用抗生素无需预防性使用抗生素对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 解热镇痛解热镇痛 盐酸伪麻黄碱盐酸伪麻黄碱 消除鼻粘膜充血消除鼻粘膜充血 氢溴酸右美沙芬氢溴酸右美沙芬 镇咳镇咳马来酸氯苯那敏马来酸氯苯那敏 缓解由过敏引起的不适缓解由过敏引起的不适
7、感冒需要全面对症治疗感冒需要全面对症治疗Cold-以咽炎为主要表现的急性上呼吸道感染以咽炎为主要表现的急性上呼吸道感染 起病较急起病较急咽部痒、烧灼感咽部痒、烧灼感声音嘶哑声音嘶哑咽喉部疼痛咽喉部疼痛发热发热l 咽部、喉部明显充血、水咽部、喉部明显充血、水肿肿l 扁桃体肿大、充血、表面扁桃体肿大、充血、表面有浅表溃疡或脓性分泌物有浅表溃疡或脓性分泌物l 颌下淋巴结肿大、压痛颌下淋巴结肿大、压痛 临床表现临床表现体检体检感冒的并发症感冒的并发症l 鼻窦炎鼻窦炎l 急性支气管炎急性支气管炎l 慢支急性发作慢支急性发作l 中耳炎中耳炎l 肺炎肺炎l 心肌炎心肌炎l 肾小球肾炎肾小球肾炎l 风湿病风湿
8、病Cold-急性细菌性上呼吸道感染明确细菌感急性细菌性上呼吸道感染明确细菌感染，如急性咽炎、急性扁桃体炎，可染，如急性咽炎、急性扁桃体炎，可选用青霉素、大环内酯类、氟喹诺酮选用青霉素、大环内酯类、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星）等抗菌类（左氧氟沙星、莫西沙星）等抗菌药物治疗，疗程药物治疗，疗程5-7天天第二节第二节流行性感冒流行性感冒定定 义义流行性感冒，简称流感，由流感病毒引起流行性感冒，简称流感，由流感病毒引起流感病毒可分为甲、乙、丙（流感病毒可分为甲、乙、丙（A、B、C）三）三种类型种类型人们常说的流感，大多指甲型和乙型流感人们常说的流感，大多指甲型和乙型流感流感病毒的特点是容易变异流
9、感病毒的特点是容易变异流感主要通过含有病毒的飞抹在空气中传播流感主要通过含有病毒的飞抹在空气中传播概述概述l是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病，传是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病，传染性极强，传播面广，常常呈地方性流行染性极强，传播面广，常常呈地方性流行 l流感病毒属正黏液病毒科，是单链流感病毒属正黏液病毒科，是单链RNA病毒，有甲、病毒，有甲、乙、丙乙、丙3个型别个型别l甲型流感病毒特有基质蛋白甲型流感病毒特有基质蛋白M2，是，是H+通道蛋白，通道蛋白，与流感病毒复制有关与流感病毒复制有关 l外层脂质包膜表面有外层脂质包膜表面有2个重要糖蛋白，即血凝素个重要糖蛋白，即血凝素（H
10、A）和神经氨酸酶（）和神经氨酸酶（NA）甲型流感病毒是人类流感的主要病原，此外还可甲型流感病毒是人类流感的主要病原，此外还可感染猪（猪流感病毒）、马等哺乳类动物，以及感染猪（猪流感病毒）、马等哺乳类动物，以及感染鸡、鸭、侯鸟等禽鸟类动物（禽流感病毒）；感染鸡、鸭、侯鸟等禽鸟类动物（禽流感病毒）；乙、丙型仅感染人类乙、丙型仅感染人类目前感染人的禽流感病毒亚型主要为目前感染人的禽流感病毒亚型主要为H5N1、H9N2、H7N7，其中感染，其中感染H5N1的患者病情重，的患者病情重，病死率高，容易引起大流行病死率高，容易引起大流行发病率发病率症状和体征症状和体征流感的潜伏期一般为流感的潜伏期一般为1-
11、3天天起病急骤，以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻起病急骤，以全身中毒症状为主，呼吸道症状轻微或不明显微或不明显发热通常持续发热通常持续3-4天，体温可高达天，体温可高达39-40，常，常伴有头痛、畏寒，全身肌肉酸痛和乏力等症状伴有头痛、畏寒，全身肌肉酸痛和乏力等症状临床表现为高热、烦躁、呼吸困难、紫绀等临床表现为高热、烦躁、呼吸困难、紫绀等流感的并发症主要为肺炎、呼吸衰竭、休克等流感的并发症主要为肺炎、呼吸衰竭、休克等流感可分为单纯型、肺炎型、胃肠型和中毒型四种流感可分为单纯型、肺炎型、胃肠型和中毒型四种临床表现类型临床表现类型病情严重者常发生于老年人、儿童和有慢性疾病者病情严重者常发生于老年
12、人、儿童和有慢性疾病者实验室诊断实验室诊断 病原学：鼻咽部分泌物或口腔含漱液可分离出流病原学：鼻咽部分泌物或口腔含漱液可分离出流感病毒。呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性。感病毒。呼吸道上皮细胞查流感病毒抗原阳性。血常规中血白细胞总数正常或降低，淋巴细胞相血常规中血白细胞总数正常或降低，淋巴细胞相对增加，重症患者淋巴细胞总数降低。对增加，重症患者淋巴细胞总数降低。血清学检查在该病初期和恢复期（血清学检查在该病初期和恢复期（2周以上）双份周以上）双份血清抗流感病毒抗体滴度呈血清抗流感病毒抗体滴度呈4倍或以上升高。倍或以上升高。流感不同于普通感冒流感不同于普通感冒流感是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸
13、道传染流感是由流行性感冒病毒引起的急性呼吸道传染病病流行病学特点：突然爆发、迅速蔓延、波及面广流行病学特点：突然爆发、迅速蔓延、波及面广流感临床症状较重，可引起死亡，死亡者多位年流感临床症状较重，可引起死亡，死亡者多位年迈体衰、年幼多病或有慢性基础疾病者迈体衰、年幼多病或有慢性基础疾病者普通感冒和流感的区别普通感冒和流感的区别特征特征普通感冒普通感冒流感流感病原体病原体鼻病毒、冠状病毒、鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒副流感病毒流感病毒流感病毒发热发热少见少见典型症状，常为高热典型症状，常为高热(39-40度度)，持续，持续3-4天天头痛头痛少见少见显著显著全身疼痛全身疼痛轻微轻微常见常见, 且严
14、重且严重乏力、虚弱乏力、虚弱轻微轻微早期出现早期出现, 显著，可持续显著，可持续1-2周周鼻塞、喷嚏、咽鼻塞、喷嚏、咽痛痛常见常见有时有有时有胸部不适、咳嗽胸部不适、咳嗽轻度至中度、干咳轻度至中度、干咳常见常见, 可能严重可能严重并发症并发症较少见较少见支气管炎、肺炎、支气管炎、肺炎、可威胁生命可威胁生命Cold-人禽流感人禽流感高致病性禽流感病毒引起的急性传染病高致病性禽流感病毒引起的急性传染病临床特点为：有家禽接触史，急性起病，以发热临床特点为：有家禽接触史，急性起病，以发热为主。重者可迅速出现肺炎，急性呼吸窘迫综合为主。重者可迅速出现肺炎，急性呼吸窘迫综合征。征。人禽流感的死亡率高达人禽
15、流感的死亡率高达50以上。以上。一旦遇到可疑人禽流感病例，应先采取消毒隔离一旦遇到可疑人禽流感病例，应先采取消毒隔离措施，同时通知当地疾病预防控制中心进行呼吸措施，同时通知当地疾病预防控制中心进行呼吸道分泌物禽流感的核酸、抗原等检测。道分泌物禽流感的核酸、抗原等检测。“疑似病例疑似病例”和和“确诊病例确诊病例” 治疗原则治疗原则采取消毒隔离措施采取消毒隔离措施及早应用抗流感病毒药物：早期（起病及早应用抗流感病毒药物：早期（起病12天内）使用，可取得最佳疗效天内）使用，可取得最佳疗效加强支持治疗和预防并发症加强支持治疗和预防并发症合理应用对症药物合理应用对症药物抗病毒药物抗病毒药物神经氨酸酶抑制
16、剂神经氨酸酶抑制剂奥司他韦（奥司他韦（oseltamivir）扎那米韦（扎那米韦（zanamivir）离子通道离子通道M2阻滞剂阻滞剂金刚烷胺（金刚烷胺（amantadine）及其衍生物甲基金）及其衍生物甲基金刚乙胺（刚乙胺（rimantadine）广谱抗病毒药广谱抗病毒药利巴韦林（利巴韦林（ribavirin）金刚乙胺金刚乙胺（rimantadine）金刚烷胺金刚烷胺（amantadine）扎那米韦扎那米韦（zanamivir）奥斯他韦奥斯他韦（oseltamivir）预防预防治疗治疗预防预防治疗治疗乙型流感乙型流感甲型流感甲型流感适应证适应证抗流感病毒药物抗流感病毒药物离子通道离子通道M2
17、阻滞剂阻滞剂对甲型流感病毒有活性，抑制其在细胞内的复对甲型流感病毒有活性，抑制其在细胞内的复制。在发病制。在发病2448h内使用，可减轻发热和全内使用，可减轻发热和全身症状，减少病毒排出，防止病毒扩散。身症状，减少病毒排出，防止病毒扩散。100mg或或200mg/d100mg每每天天2次次不推荐使不推荐使用用不推荐使用不推荐使用金刚乙胺金刚乙胺10mg/d100mg每每天天2次次100mg每每天天2次次5mg.kg-1.d-1（最高（最高150mg/d)分分2次次金刚烷胺金刚烷胺651316101219年龄（岁）年龄（岁）药名药名不良反应不良反应中枢神经系统有神经质、焦虑、注意力不集中和中枢神
18、经系统有神经质、焦虑、注意力不集中和轻微头痛等，其发生率金刚烷胺高于金刚乙胺轻微头痛等，其发生率金刚烷胺高于金刚乙胺胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐，这些不良反胃肠道反应主要表现为恶心和呕吐，这些不良反应一般较轻，停药后大多可迅速消失应一般较轻，停药后大多可迅速消失神经氨酸酶神经氨酸酶抑制剂抑制剂奥司他韦是一种口服、高选择性流感病毒神经氨奥司他韦是一种口服、高选择性流感病毒神经氨酸酶抑制剂，于流感发病酸酶抑制剂，于流感发病48h内早期使用均可以内早期使用均可以明显缩短症状持续时间和减轻症状严重程度，降明显缩短症状持续时间和减轻症状严重程度，降低并发症发生率低并发症发生率75mg，每日，每日2次，
19、连服次，连服5天天不良反应较少，一般为恶心、呕吐等消化道症状，不良反应较少，一般为恶心、呕吐等消化道症状，也有腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等报也有腹痛、头痛、头晕、失眠、咳嗽、乏力等报道道各型抗流感病毒药物的特点各型抗流感病毒药物的特点 疫苗：流感病毒表面抗原的频繁变异使疫苗不能提供全面疫苗：流感病毒表面抗原的频繁变异使疫苗不能提供全面的保护的保护M2抑制剂：（如金刚烷胺）只对甲型流感病毒有效，并抑制剂：（如金刚烷胺）只对甲型流感病毒有效，并不能减少流感所带来的相关并发症，而且更容易引起神经不能减少流感所带来的相关并发症，而且更容易引起神经系统和消化道的副作用及耐药性（系统和消化道的副作
20、用及耐药性（30），临床应用有限），临床应用有限核苷类药物：（利巴韦林）目前还没有对流感病毒有效的核苷类药物：（利巴韦林）目前还没有对流感病毒有效的药物药物神经氨酸酶抑制剂：新型抗流感药物，能够同时应对甲型神经氨酸酶抑制剂：新型抗流感药物，能够同时应对甲型和乙型流感的预防（和乙型流感的预防（8090）和治疗，耐药率低）和治疗，耐药率低流感的早诊、早治、早防是对流感个体治疗和流流感的早诊、早治、早防是对流感个体治疗和流行控制的关键行控制的关键以流行病学史和临床症状为依据的诊断，其准确以流行病学史和临床症状为依据的诊断，其准确性高达性高达77抗流感病毒药物早期使用，才能取得最佳疗效抗流感病毒药物早
21、期使用，才能取得最佳疗效对对“流感疑似病例流感疑似病例”的治疗原则：及早应用抗流的治疗原则：及早应用抗流感病毒药物治疗感病毒药物治疗中成药中成药板蓝根冲剂、小柴胡冲剂、鱼腥草冲剂等具有清板蓝根冲剂、小柴胡冲剂、鱼腥草冲剂等具有清热、解毒作用，也可以使用热、解毒作用，也可以使用预防接种预防接种 对于对于65岁以上老年人，有慢性基础疾病者及反复岁以上老年人，有慢性基础疾病者及反复呼吸道感染的儿童等高危人群，每年接种呼吸道感染的儿童等高危人群，每年接种1次流感次流感疫苗，可以有效预防和减少流感的发生。疫苗，可以有效预防和减少流感的发生。下呼吸道感染下呼吸道感染下呼吸道感染定义下呼吸道感染定义指气管、
22、支气管（叶、段、亚段、小支气管、指气管、支气管（叶、段、亚段、小支气管、细支气管）、肺泡管和肺泡等部位的炎症，主细支气管）、肺泡管和肺泡等部位的炎症，主要包括气管支气管炎、毛细支气管炎和肺炎要包括气管支气管炎、毛细支气管炎和肺炎( (社区获得性肺炎-CAP、医院获得性肺炎-HAP) )等。等。社区获得性肺炎社区获得性肺炎内容提要内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项病例分享定义定义社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP)指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁及广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏
23、期的病原感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 CAP与与HAP的区别的区别CAP： 住院48小时以内及住院前出现的肺部 炎症HAP： 住院48小时以后出现的肺部炎症 CAP与HAP的发生率：7-8：1lCAP是全美第六位的致死原因l是感染性疾病主要的致死原因l200万-300万/年CAP患者l500,000CAP患者/年需入院治疗l45,000人/年因CAP死亡l用于治疗的费用：210亿美元Bartlett JG et al. Clin Infect Dis. 2000;31:347-382; Marston BJ et al. Arch Intern Med. 1997;157:1709-
24、1718.CAP流行病学流行病学0%10%20%30%40%50%mod. from Huchon G et al (1998) Respiration 65:343- 34411 项研究项研究n = 64重症重症 CAP的死亡率的死亡率Woodhead 1985Ortqvist 1985Sorensen 1986Sorensen 1989Pachon 1989Alkhayer 1990Torres 1991BTS 1992Rello 1993Moine 1994Almirall 1995平均平均CAP诊治面临新挑战诊治面临新挑战病原的多样化“不致病”的微生物发现具有致病性新病原的出现-军团菌
25、，SARS细菌耐药成为日益普遍的现象(PRSP)CAP诊治面临新挑战诊治面临新挑战人口老龄化免疫损害宿主增加：肾上腺皮质激素，免疫抑制剂，移植和HIV感染的日益增多有创医疗技术广泛应用合并其他疾病的比率增高内容提要内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项病例分享 CAP临床诊断依据临床诊断依据新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛发热肺实变体征和(或)湿性罗音WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移胸部X线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液CAP临床诊断依据临床诊断依据 以
26、上14项中任何一款加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。排除诊断非常重要排除诊断非常重要治疗前和治疗治疗前和治疗4848小时后对比小时后对比051015202530肺炎链球菌肺炎衣原体病毒肺炎支原体嗜肺军团菌流感嗜血杆菌肠杆菌科鹦鹉热衣原体Q热立克次体金葡菌卡他莫拉菌其他* Data from six studies Woodhead, MA (1998)CAP致病原构成致病原构成Data from 26 prospective studies (5961 adults) from 10 countri
27、es. CAP致病原构成致病原构成中国中国CAP致病原的构成情况致病原的构成情况 北京地区北京地区103例成人例成人CAP的致病原构成情况的致病原构成情况肺炎支原体与其他肺炎支原体与其他致病原的混合感染致病原的混合感染刘又宁刘又宁,赵铁梅赵铁梅, 姚婉贞等姚婉贞等. 中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，2004；27：27-30中国中国CAP致病原的构成情致病原的构成情况况上海地区上海地区CAP的致病原构成情况的致病原构成情况(n=244)黄海辉，张婴元，黄绍光等黄海辉，张婴元，黄绍光等. 中国抗感染化疗杂志中国抗感染化疗杂志. 2003；3：321-324 注：部分病例为混合感染注：部分
28、病例为混合感染,14岁以下儿童占岁以下儿童占30.8%（75/244）中国成人中国成人CAP监测资料监测资料总共入选 665例病人，11.5% 为混合感染，主要为非典型病原 Liu Youning etc。Chinese Journal of Tuberculosis and Lung Disease 2006；29（1） 3-8肺炎支原体肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌嗜肺军团菌肺炎克雷伯菌金葡菌铜绿假单胞菌卡他莫拉菌中国成人中国成人CAP监测资料监测资料 总共入选 601例病人，分离获得 259 株病原何礼贤教授卡他莫拉菌肺炎链球菌肺炎衣原体流感嗜血杆菌肺炎克雷伯菌嗜肺军团菌副流感嗜血杆菌
29、金葡菌铜绿假单胞菌肠杆菌属肺炎支原体不动杆菌属病原学检测结果诊断：确定病原学检测结果诊断：确定血或胸液培养到病原菌；血或胸液培养到病原菌；经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105CFU/ml（半定量培养（半定量培养 + +），）， BALF标本标本104 CFU/ml（+ + +）, 防污染毛刷或防污染防污染毛刷或防污染BALF标本标本10CFU/ml（+）呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈血清肺炎支原体、肺炎衣原体
30、、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或倍或4倍以上倍以上变化（增高或降低），变化（增高或降低）， 同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）同时肺炎支原体抗体滴度（补体结合试验）1：64， 肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）肺炎衣原体抗体滴度（微量免疫荧光试验）1：32， 嗜嗜肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）肺军团菌抗体滴度（间接荧光抗体法）1：128；嗜肺军团菌嗜肺军团菌I型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性；型尿抗原检测（酶联免疫测定法）阳性； 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或倍或4倍以上变化（增倍以上变化（增高或降低）；高或降低）； 肺炎链球菌
31、尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。肺炎链球菌尿抗原检测（免疫层析法）阳性（儿童除外）。病原学检测结果诊断：有意义病原学检测结果诊断：有意义合格痰标本培养优势菌中度以上生长（合格痰标本培养优势菌中度以上生长（ + + +）；）；合格痰标本细菌少量生长，合格痰标本细菌少量生长， 但与涂片镜检结果一致但与涂片镜检结果一致（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌）；3d内多次培养到相同细菌；内多次培养到相同细菌；血清肺炎衣原体血清肺炎衣原体IgG抗体滴度抗体滴度1：512或或IgM抗体滴抗体滴度度1：16（微量免疫荧光法）；（微量免疫荧光法）；血清嗜肺军
32、团菌试管凝集试验抗体滴度升高达血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验或间接荧光试验IgG抗体抗体1：1024。病原学检测结果诊断：无意义病原学检测结果诊断：无意义痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草痰培养有上呼吸道正常菌群的细菌（如草绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟绿色链球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、类白喉杆菌等）；菌、类白喉杆菌等）；痰培养为多种病原菌少量（痰培养为多种病原菌少量（=11 20；Na=250 10；Htc30 10；影像学异常影像学异常 胸膜渗出胸膜渗出 10氧合参数氧合参数PH7.35 30；PaO260 10；SaO290 10；1级：年
33、龄级：年龄50，无伴随疾病，无生命体征异，无伴随疾病，无生命体征异常；常；2级：级：130CURB 65 index Thorax 2001；56：296301Age65 RR=30舒张压舒张压7意识障碍意识障碍0个，死亡率个，死亡率11 2个，个，8；3 4个，个，30收入收入ICU标准标准次要标准 呼吸频率30次/minPaO2/FiO2 250多肺段浸润意识模糊/定向障碍尿毒血症（BUN20 mg/dL）白细胞减少（白细胞计数4000/mm3）血小板减少（血小板计数100 000/mm3）低体温（深部体温36）低血压，须进行积极的液体复苏收入收入ICU标准标准主要标准有创性机械通气感染性
34、休克，须使用血管升压类药物具备主要标准1条或次要标准3条，建议直接收ICU。内容提要内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项病例分享抗菌药物使用抗菌药物使用YY目标性目标性NY经验性经验性NN预防性预防性明确致病菌明确致病菌存在感染存在感染IDSA/ATS 2007 CAP治疗治疗门诊病人门诊病人既往健康既往健康/无无DRSP危险因素危险因素: 阿奇霉素（推荐度强；阿奇霉素（推荐度强；1级证据）级证据） 多西环多西环素（推荐度弱；素（推荐度弱；3级证据）级证据）有基础疾病或近有基础疾病或近3月用抗生素月用抗生素*: 呼吸氟喹诺酮类呼吸氟喹诺酮
35、类;-内酰胺类内酰胺类*联合大环内联合大环内酯类酯类; Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72内酰胺类耐药肺炎链球菌感染内酰胺类耐药肺炎链球菌感染危险因素年龄大于65岁或小于2岁抗生素应用3月内用内酰胺类酗酒 患有内科其他疾病疾病或治疗使免疫抑制接触过在日间护理中心的小孩Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72基础疾病的详细描述基础疾病的详细描述慢性心肺肝肾疾病糖尿病酗酒恶性肿瘤没有脾脏免疫抑制3月内抗生素应用Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72住院病人-
36、普通病房呼吸氟喹诺酮类; （推荐度强；1级证据） 内酰胺类联合大环内酯类（推荐度强；1级证据） (推荐内酰胺类:头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林; 特定病人可厄他培南）Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72IDSA/ATS 2007 CAP治疗治疗IDSA/ATS 2007 CAP治疗治疗住院病人住院病人ICU病房病房 内酰胺类内酰胺类*联合阿奇霉素或氟喹诺酮（推荐度联合阿奇霉素或氟喹诺酮（推荐度强）强）假单胞菌感染：假单胞菌感染：内酰胺类内酰胺类*联合环丙或左氧联合环丙或左氧内酰胺类内酰胺类*联合氨基糖苷和阿奇霉素联合氨基糖苷和阿奇霉素内酰胺类内酰胺
37、类*联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺联合氨基糖苷和抗假单胞菌氟喹诺酮酮 CA-MRSA感染：加用万古霉素或利奈唑胺感染：加用万古霉素或利奈唑胺 Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72静脉转口服治疗和出院静脉转口服治疗和出院血流动力学稳定、临床改善后，有功能血流动力学稳定、临床改善后，有功能正常的胃肠道消化口服药物病人应当由正常的胃肠道消化口服药物病人应当由静脉给药改为口服给药。静脉给药改为口服给药。一旦患者的临床稳定，没有其他进展性一旦患者的临床稳定，没有其他进展性医学问题且有一个安全的环境继续休养，医学问题且有一个安全的环境继续休养，应当出院。应当
38、出院。Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72治疗的时间治疗的时间停药前考虑停药前考虑至少至少5天，天，退热后退热后48-72小时，小时，不多于一项不多于一项CAP相关的体征未稳定相关的体征未稳定如果起始治疗没有针对目标病原菌或存在如果起始治疗没有针对目标病原菌或存在肺外感染肺外感染需要考虑较长的治疗疗程需要考虑较长的治疗疗程Clinical Infectious Disease 2007；44：S27-72其他：糖皮质激素的应用其他：糖皮质激素的应用 指征：重症肺炎液体复苏后仍持续低血压 剂量：200 - 300mg 氢化可的松/天疗程：7天注意严
39、格控制血糖内容提要内容提要基本概念和流行病学临床和实验室诊断分层原则和分层标准经验性抗感染方案疗效评价注意事项病例分享经验性抗生素治疗步骤留取培养标本留取培养标本。根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗根据临床症状、病房细菌耐药性资料以及治疗指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。指南选择广谱抗生素，制定经验性治疗方案。 获得培养结果并分析微生物学资料获得培养结果并分析微生物学资料临床结果临床结果+ +上述资料调整治疗方案上述资料调整治疗方案再次对患者病情进行评价再次对患者病情进行评价疗效评价疗效评价体温，WBC，痰，胸片意识，氧合，气道阻力，肺顺应性一般情况免疫状况重要脏器功能营养情况咳痰
40、能力治疗评价：治疗评价：1，2，3，7 days接受了起始正确抗生素治疗的患者，临床参数的改善在第一周最为明显超过7天的抗生素治疗后，在体温、WBC、氧合等方面极少有进一步的改善前3天CPIS的改善与住院生存率相关缺乏CPIS的临床改善，尤其动脉氧合，预示死亡率的增加无反应性肺炎无反应性肺炎 定义：抗菌素治疗后，临床症状改善不充分。即症状恶化或症状无变化。无反应性肺炎的分类无反应性肺炎的分类新出现的感染病灶胸部影像学继续恶化呼吸衰竭需要机械通气血流动力学不稳定呼吸衰竭持续高热伴有症状血流动力学不稳定晚期失败 72 hours早期失败23岁，全身症状明显，高热、咽痛、扁岁，全身症状明显，高热、咽
41、痛、扁桃体脓性渗出物桃体脓性渗出物l MP/CP性性 常常合并气管支气管炎常常合并气管支气管炎 急性扁桃体咽炎急性扁桃体咽炎l治疗治疗 l 病毒性扁桃体咽炎病毒性扁桃体咽炎 无使用抗生素指征无使用抗生素指征 l 细菌性扁桃体咽炎细菌性扁桃体咽炎 首选青霉素，也可选择阿首选青霉素，也可选择阿莫西林或第一代头孢类抗生素。青霉素过敏者、病莫西林或第一代头孢类抗生素。青霉素过敏者、病原明确为支原体或衣原体者选用大环内酯类，常用原明确为支原体或衣原体者选用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。无的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素。无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素疗程并发症的细菌
42、性扁桃体咽炎抗生素疗程5d7d 中耳炎中耳炎 l病原病原 常见细菌病原有肺炎链球菌、流感嗜血杆常见细菌病原有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌菌(通常为不定型通常为不定型) 、卡他莫拉菌，较少见的细菌、卡他莫拉菌，较少见的细菌有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒和支原有葡萄球菌、大肠杆菌、厌氧菌等。病毒和支原体也可能是中耳炎的病原体也可能是中耳炎的病原l临床诊断临床诊断 l OME 中耳有渗液、持续中耳有渗液、持续6周以上，但无急性感染的周以上，但无急性感染的症状和体征症状和体征l AOM 中耳渗出伴有急性全身或局部症状中耳渗出伴有急性全身或局部症状 l RAOM 指指6个月内有个月内有3次或次或1年中
43、有年中有4 次的典型次的典型AOM 发作发作 中耳炎治疗中耳炎治疗 l OME 65 %以上以上 可以自行缓解，初始治疗不使用抗可以自行缓解，初始治疗不使用抗生素生素 l AOM 给予足量有效抗生素，首选青霉素或阿莫西林给予足量有效抗生素，首选青霉素或阿莫西林或或 SMZCO，备选的有阿莫西林，备选的有阿莫西林+克拉维酸或头孢羟氨克拉维酸或头孢羟氨苄或头孢克洛、头孢丙烯。病原明确为支原体或衣原苄或头孢克洛、头孢丙烯。病原明确为支原体或衣原体者者选用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、体者者选用大环内酯类，常用的有红霉素、阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素克拉霉素、罗红霉素l RAOM 有预防使用抗
44、生素的指征，可以选用有预防使用抗生素的指征，可以选用SMZco 或阿莫西林或阿莫西林 鼻窦炎鼻窦炎 l感染或非感染因素感染或非感染因素(变态反应性变态反应性) l病原病原 细菌、病毒细菌、病毒 l临床诊断临床诊断 急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎l症状和体征症状和体征 持续持续10d14d而无改善者而无改善者l发热发热39 、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面部肿胀、鼻、鼻分泌物持续呈粘液脓性、面部肿胀、鼻窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等，筛窦炎可引起窦部压痛、头痛和上颌磨牙区叩痛等，筛窦炎可引起眶周水肿和蜂窝织炎眶周水肿和蜂窝织炎鼻窦炎治疗鼻窦炎治疗l保证鼻窦分泌物引流通畅保证鼻窦分泌物引流通畅 l
45、单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征单纯病毒性鼻窦炎无使用抗生素的指征l细菌性鼻窦炎首选青霉素、阿莫西林、阿细菌性鼻窦炎首选青霉素、阿莫西林、阿奇霉素等奇霉素等l 疗程：症状、体征改善后疗程：症状、体征改善后7 d， 一般为一般为10d14d 喉炎喉炎 l病原病原 l大部分由病毒所致大部分由病毒所致l病毒可以同时侵犯上、下呼吸道病毒可以同时侵犯上、下呼吸道 l原发性细菌感染性喉炎不多见，常见的病原菌有金黄原发性细菌感染性喉炎不多见，常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、溶血性链球菌、白喉棒状杆菌、大肠杆菌球菌、白喉棒状杆菌、大肠杆菌
46、 l临床诊断临床诊断 起病快，有声嘶、喉鸣、犬吠样咳嗽、起病快，有声嘶、喉鸣、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 喉炎治疗喉炎治疗l可以使用糖皮质素可以使用糖皮质素3d5d l度喉梗阻保守治疗无效者或度喉梗阻保守治疗无效者或度喉梗阻者均应度喉梗阻者均应立即作气管切开术立即作气管切开术l单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。细菌性喉单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。细菌性喉炎应及早选用足量有效抗生素，首选青霉素炎应及早选用足量有效抗生素，首选青霉素G、苯唑青霉素、阿莫西林、第苯唑青霉素、阿莫西林、第1代头孢菌素代头孢菌素l考虑为耐药菌，可以选用阿莫西林考虑为耐药菌，可以选用阿莫西林+克拉维酸或
47、第克拉维酸或第2代、第代、第3代头孢菌素代头孢菌素l抗生素疗程一般抗生素疗程一般 5d7d 急性会厌炎急性会厌炎 l声门上喉炎声门上喉炎 ，进展迅速，进展迅速l细菌是主要病原，尤其是细菌是主要病原，尤其是 Hib，其次有肺炎链球菌、，其次有肺炎链球菌、GAS和金黄色葡萄球菌和金黄色葡萄球菌l临床诊断临床诊断 急性起病，高热气急、吞咽困难。数分钟至急性起病，高热气急、吞咽困难。数分钟至数小时内即出现严重喉梗阻、极度呼吸困难、吸气性喘鸣、数小时内即出现严重喉梗阻、极度呼吸困难、吸气性喘鸣、鼻翼扇动、三凹征、拒食、烦躁、甚可致窒息和休克等，鼻翼扇动、三凹征、拒食、烦躁、甚可致窒息和休克等，但但多无声
48、音嘶哑、少有咳嗽多无声音嘶哑、少有咳嗽，患儿常取前倾坐位或头后仰。，患儿常取前倾坐位或头后仰。咽部检查见有唾液潴留或流涎是病危征兆，会厌红肿咽部检查见有唾液潴留或流涎是病危征兆，会厌红肿急性会厌炎治疗急性会厌炎治疗l有条件者收住有条件者收住ICU。可静点糖皮质激素，不用镇。可静点糖皮质激素，不用镇静药物，及时吸氧，严密观察，喉梗阻严重者宜静药物，及时吸氧，严密观察，喉梗阻严重者宜及早气管插管或气管切开及早气管插管或气管切开l抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗 Hib 对氨苄青霉素的耐药性对氨苄青霉素的耐药性逐年上升，因本病凶险、进展较快，故可首选头逐年上升，因本病凶险、进展较快，故可首选头孢曲松
49、或头孢噻肟，疗程通常为孢曲松或头孢噻肟，疗程通常为5d7d 下呼吸道感染下呼吸道感染 l 急性气管支气管炎急性气管支气管炎l 毛细支气管炎毛细支气管炎l 肺炎肺炎 急性气管支气管炎急性气管支气管炎 l感染性和非感染性感染性和非感染性 被动吸烟、空气污染、特应被动吸烟、空气污染、特应性体质致气道高反应性性体质致气道高反应性 l多种急性传染病的一种临床表现多种急性传染病的一种临床表现l感染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主，细感染性气管支气管炎的初始病原以病毒为主，细菌不是主要致病原菌不是主要致病原 l肺炎支原体、肺炎衣原体也是重要的病原肺炎支原体、肺炎衣原体也是重要的病原l有基础疾病患儿、小婴儿
50、和病程有基础疾病患儿、小婴儿和病程7 d 的患儿，细的患儿，细菌病原可能性增加菌病原可能性增加l百日咳杆菌仍是重要病原之一百日咳杆菌仍是重要病原之一 急性气管支气管炎急性气管支气管炎l临床诊断临床诊断 主症是咳嗽，表现为干咳或痰咳，主症是咳嗽，表现为干咳或痰咳，而咳嗽排痰后肺部罗音的多变性是本病的特征而咳嗽排痰后肺部罗音的多变性是本病的特征l抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗 容易滥用抗生素容易滥用抗生素l病程病程70次次/分与低氧血症的相关分与低氧血症的相关敏感性敏感性63%、特异性、特异性89%肺炎临床诊断肺炎临床诊断l肺部湿啰音和管状呼吸音肺部湿啰音和管状呼吸音 对于对于3岁以上的小儿岁以
51、上的小儿有较高敏感性（有较高敏感性（75%）l呼吸困难呼吸困难 对肺炎的提示性比呼吸增快更强对肺炎的提示性比呼吸增快更强l中心性紫绀中心性紫绀 多提示重症肺炎、有低氧血症多提示重症肺炎、有低氧血症l喘鸣喘鸣 对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助对判定婴幼儿肺炎的严重度没有帮助l 约约30%支原体肺炎可出现喘鸣症状支原体肺炎可出现喘鸣症状l 学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可学龄前儿童存在喘鸣，原发性细菌性肺炎的可 能性不大能性不大肺炎胸部肺炎胸部X线片线片 l对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规对轻度无合并症的急性下呼吸道感染患儿不必常规拍摄胸拍摄胸X线片线片 l根据临床征象考虑根据
52、临床征象考虑CAP的患儿应予以摄胸的患儿应予以摄胸X线片线片l存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸存在呼吸困难的发热婴儿必须拍摄胸X线片线片l胸部胸部X线片征象对肺炎病原学的提示性差线片征象对肺炎病原学的提示性差l有肺叶不张或有肺部圆形病灶或疗效欠佳、症状持有肺叶不张或有肺部圆形病灶或疗效欠佳、症状持续者应随访胸续者应随访胸X线片线片肺炎实验室诊断肺炎实验室诊断- 病原学病原学 l住院患儿应尝试作多病原联合检测住院患儿应尝试作多病原联合检测l对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养对所有疑为细菌性肺炎的患儿应送检血培养l鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立就是肺炎致病鼻咽分泌物培养有细菌生长并不能确立
53、就是肺炎致病菌，应尽可能采集合格痰标本菌，应尽可能采集合格痰标本l对所有对所有18月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗月龄以下婴儿均应取鼻咽抽吸物进行病毒抗原快速检测或原快速检测或/和病毒分离和病毒分离l胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养胸腔渗液时，应抽取送检涂片和培养l部分诊断不明者尤部分诊断不明者尤HAP和难治性肺炎患儿可行和难治性肺炎患儿可行BAL或或肺穿刺术送细菌培养肺穿刺术送细菌培养l用直接涂片法可能检出胞内菌，而定量细菌培养有助用直接涂片法可能检出胞内菌，而定量细菌培养有助于选择和更换抗生素于选择和更换抗生素肺炎实验室诊断肺炎实验室诊断l可常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计数可
54、常规检测外周血白细胞计数、中性粒细胞计数和相对百分数以及和相对百分数以及CRP，也可检测，也可检测 ESR、PCT等，等，但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病原的敏但使用这些指标明确区分细菌与非细菌病原的敏感性和特异性均低，关键是难以得出一个判断的感性和特异性均低，关键是难以得出一个判断的折点标准折点标准l对重症和有脱水征的患儿应检测血清电解质，以对重症和有脱水征的患儿应检测血清电解质，以评估水电解质失衡状态。肺炎患儿可能存在抗利评估水电解质失衡状态。肺炎患儿可能存在抗利尿激素异常分泌致稀释性低钠血症尿激素异常分泌致稀释性低钠血症肺炎治疗肺炎治疗l轻度轻度CAP 可以在门诊可以在门诊/家中治疗
55、，由社区家中治疗，由社区/乡镇医乡镇医疗中心管理，要注意定期随访，治疗疗中心管理，要注意定期随访，治疗48h无效者应及无效者应及时转诊治疗时转诊治疗l一般治疗一般治疗 l对症治疗对症治疗l退热、化痰止咳退热、化痰止咳l呼吸空气条件下，呼吸空气条件下，SaO292%，或有中心性青紫者应予吸，或有中心性青紫者应予吸氧，可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法氧，可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法l定期更换体位有益，但无证据支持胸部物理治疗的有效性定期更换体位有益，但无证据支持胸部物理治疗的有效性l不推荐常规呼吸道湿化疗法不推荐常规呼吸道湿化疗法肺炎抗病原微生物经验治疗肺炎抗病原微生物经验治疗- CAP l轻
56、度轻度CAP 可在门诊治疗，可以口服抗生可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的虑病原菌耐药是不必要的l13月龄月龄 要警惕沙眼衣原体、病毒、百要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯日咳杆菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。类，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。肺炎抗病原微生物经验治疗肺炎抗病原微生物经验治疗- CAPl4月龄月龄5岁岁 除除RSV病毒外，主要病原是病毒外，主要病原是SP、HI和和MC，首选口服阿莫西林，剂量加大至，首选口服阿莫西林，剂量加大至
57、8090mg/(kgd)，也可选择阿莫西林，也可选择阿莫西林/克拉维酸（克拉维酸（7:1剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯等。剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯等。如怀疑早期如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国我国SP对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择阿奇霉素作为替代选择l5岁岁18岁岁 主要病原除主要病原除SP、MC外，非外，非典型微生物病原学地位突出，可以首选典型微生物病原学地位突出，可以首选大环内酯类口服，大环内酯类口服，8岁以上儿童也可以口岁以上儿童也可以口服多西环素。若起病
58、急、伴脓痰，应疑服多西环素。若起病急、伴脓痰，应疑及及SP感染所致，可联合阿莫西林口服，感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量剂量8090mg/(kgd) 。肺炎抗病原微生物经验治疗肺炎抗病原微生物经验治疗- CAPl重度重度CAP 住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道 外抗生素疗法，多选择静脉途径给药外抗生素疗法，多选择静脉途径给药 l方案方案1 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸（克拉维酸（5:1）或）或 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦（舒巴坦（2:1）l方案方案2 头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；l方案方案3 怀疑怀疑SA肺炎，选择苯唑西林或氯唑西肺
59、炎，选择苯唑西林或氯唑西 林，万古霉素不作首选林，万古霉素不作首选l方案方案4 考虑合并有考虑合并有MP或或CP肺炎，可以联合使用肺炎，可以联合使用头孢曲松头孢曲松/头孢噻肟大环内酯类头孢噻肟大环内酯类肺炎抗病原微生物经验治疗肺炎抗病原微生物经验治疗- HAPl 轻度轻度HAP 重度重度CAP方案方案1/方案方案2/方案方案3/方案方案4之一之一l 轻度轻度HAP伴有特殊危险因素之一者伴有特殊危险因素之一者 l方案方案5 方案方案1/2/3/4+ 克林霉素或甲硝唑克林霉素或甲硝唑 适用考虑合并厌氧菌感染适用考虑合并厌氧菌感染l方案方案6 替卡西林替卡西林+克拉维酸或克拉维酸或 哌拉西林哌拉西林
60、+ 三唑巴坦，适用考虑假单胞菌三唑巴坦，适用考虑假单胞菌l 轻度轻度HAP并存多种危险因素者并存多种危险因素者 可参照重度可参照重度HAP方案方案肺炎抗病原微生物经验治疗肺炎抗病原微生物经验治疗- HAPl重度重度HAPl 产产ESBLs菌株菌株 碳青霉烯类，包括亚胺培南、美洛培碳青霉烯类，包括亚胺培南、美洛培南、帕尼培南南、帕尼培南l 产产Amp C酶细菌酶细菌 选择头孢吡肟或碳青霉烯类选择头孢吡肟或碳青霉烯类l 不动杆菌不动杆菌 选择碳青霉烯类、头孢哌酮选择碳青霉烯类、头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦l 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 选择替卡西林选择替卡西林/克拉维酸克拉维酸l 铜绿假单胞菌铜绿
61、假单胞菌 碳青霉烯类或头孢菌素（头孢吡肟、头碳青霉烯类或头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或哌拉西林孢他啶）或哌拉西林/三唑巴坦，三唑巴坦，联合联合抗假单胞菌的氟喹抗假单胞菌的氟喹诺酮（以左氧氟沙星为好）或氨基糖苷类（丁胺卡那、诺酮（以左氧氟沙星为好）或氨基糖苷类（丁胺卡那、庆大霉素）庆大霉素） 肺炎抗生素疗程、疗效评估肺炎抗生素疗程、疗效评估l抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后呼吸道症状部分改善后3d5d l充分考虑机体的免疫功能，完整评估组织修复能力充分考虑机体的免疫功能，完整评估组织修复能力l初始治疗初始治疗48h后应
62、作病情和疗效评估，重点观察体后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，而升高的外周血白细胞和而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞反应蛋白的下降常常滞后，胸后，胸X线片肺部病灶的吸收更需时日线片肺部病灶的吸收更需时日l初始治疗初始治疗72h 症状无改善或一度改善又恶化均应视症状无改善或一度改善又恶化均应视为无效，审慎调整抗菌药物为无效，审慎调整抗菌药物 儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗 l 流感病毒肺炎流感病毒肺炎l金刚烷胺和金刚乙胺金刚烷胺和金刚乙胺 M2膜蛋白离子通道阻滞
63、剂，仅对甲型流感病毒有膜蛋白离子通道阻滞剂，仅对甲型流感病毒有效。金刚烷胺剂量效。金刚烷胺剂量5mg/（kgd），最大剂量不超过），最大剂量不超过150mg/日，分日，分2次口服，疗程次口服，疗程57dl奥斯他韦奥斯他韦（oseltamivir） 神经氨酸酶的抑制剂，对甲型、乙型流感病毒均神经氨酸酶的抑制剂，对甲型、乙型流感病毒均有效。儿童口服有效。儿童口服2 mg/（kg次），每天次），每天2次，连服次，连服5d。强调在发病后强调在发病后3648小时内用药，否则疗效不佳小时内用药，否则疗效不佳儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗l 呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道合胞病毒
64、肺炎l三氮唑核苷三氮唑核苷（ribavirin，病毒唑），病毒唑） l 20mg/ml浓度作氧或空气驱动喷射雾化吸入，浓度作氧或空气驱动喷射雾化吸入，每天持续给药至少每天持续给药至少12小时，疗程小时，疗程3d7d l 60mg/ml，每次持续吸入，每次持续吸入2小时，每天吸入小时，每天吸入3次，疗程次，疗程37dl 无足够循证资料表明该药鼻腔滴入或肌肉注无足够循证资料表明该药鼻腔滴入或肌肉注射或静脉滴注是有效的射或静脉滴注是有效的lRSV-IVIG 剂量剂量1.52.0g/kg，1次静脉滴注次静脉滴注儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗l 呼吸道合胞病毒肺炎呼吸道
65、合胞病毒肺炎lRSV单克隆抗体单克隆抗体（palivizumab） 是抗是抗RSV的人源单克隆的人源单克隆IgG抗体，可以特异性抗体，可以特异性 抑制抑制RSV病毒病毒F蛋白蛋白A抗原位点上的抗原决定抗原位点上的抗原决定 簇，阻止病毒融入细胞和合胞体的形成簇，阻止病毒融入细胞和合胞体的形成 l美国儿科学会（美国儿科学会（AAP）推荐推荐对高危婴幼儿可给对高危婴幼儿可给予予palivizumab预防治疗，剂量预防治疗，剂量15mg/(kg 次次)，1次次/月肌注，连用月肌注，连用5个月，多始于每年个月，多始于每年11月月份或份或12月份月份儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗儿科几种常见病毒性肺炎的
66、病因治疗 l 巨细胞病毒肺炎巨细胞病毒肺炎 更昔洛韦更昔洛韦 l先诱导治疗，先诱导治疗，5mg/(kg 次次)，每，每12小时小时1次，次， 静脉滴注，持续静脉滴注，持续2周周l后维持治疗：后维持治疗：10mg/(kg 次次)，一周，一周3次，持次，持续续3个月或个月或 5mg/(kg 次次)，每日，每日1次，根据病次，根据病情持续治疗情持续治疗10日以上日以上 儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗儿科几种常见病毒性肺炎的病因治疗l 腺病毒肺炎腺病毒肺炎l干扰素干扰素 100万万u/次，每日次，每日1次，肌肉注射，连次，肌肉注射，连用用3d5dl聚肌胞根据不同年龄选择剂量聚肌胞根据不同年龄选择剂量
67、 3个月个月 0.0750.1mg/次，次，6个月个月 0.10.3mg/次，次， 3岁岁 0.20.6mg/次，次，8岁岁 0.250.8mg/次，次， 9岁岁0.51.5mg/次，隔日次，隔日1次，肌肉注射次，肌肉注射l重症则可考虑应用人血丙种球蛋白重症则可考虑应用人血丙种球蛋白400mg/ (kg d)，连用，连用3d5d小儿抗菌药物应用警示小儿抗菌药物应用警示抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 l氨基糖苷类氨基糖苷类 有明显耳、肾毒性，小儿应尽量有明显耳、肾毒性，小儿应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其它毒性避免应用。临床有明确应用指征且又无其它毒性低的抗菌药物可供
68、选用时，方可选用该类药物，低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治过程中严密观察不良反应，有条件者应进并在治过程中严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药行血药浓度监测，根据其结果个体化给药l万古霉素和去甲万古霉素万古霉素和去甲万古霉素 也有一定肾、耳毒也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用 l四环素四环素 可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于不可用于8岁以下小儿岁以下小儿l喹诺酮类抗菌药喹诺酮类抗菌药 由于对骨骼发育可能产生由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于
69、的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成岁以下未成年人年人 小儿抗菌药物应用警示小儿抗菌药物应用警示 抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则 流行性感冒流行性感冒概概 述述l易感人群易感人群 普遍易感，来自母体被动免疫普遍易感，来自母体被动免疫的保护作用使的保护作用使6个月以下小儿很少感染；个月以下小儿很少感染；6个月个月5岁年龄组是高危人群，易得重型流岁年龄组是高危人群，易得重型流感，并发症发生率高；感，并发症发生率高；514岁儿童和少年岁儿童和少年则是流感高发年龄则是流感高发年龄l冬季和冬末春初是本病好发季节，而在南方冬季和冬末春初是本病好发季节，而在南方夏季也可流行夏季也可流
70、行流感流感临床诊断临床诊断 l新生儿新生儿流感虽少见，但一旦发生常呈败血症表现流感虽少见，但一旦发生常呈败血症表现急性起病，潜伏期仅数小时至急性起病，潜伏期仅数小时至1d2dl婴幼儿婴幼儿 往往不典型，部分患儿突发高热伴全身往往不典型，部分患儿突发高热伴全身中毒症状，轻微流涕，常伴有呕吐和腹泻等胃肠中毒症状，轻微流涕，常伴有呕吐和腹泻等胃肠道症状，可见高热惊厥；部分患儿表现为喉气管道症状，可见高热惊厥；部分患儿表现为喉气管支气管炎，严重者则出现气道梗阻征象支气管炎，严重者则出现气道梗阻征象l年长儿年长儿 与成人相似，起病急骤，全身症状明显，与成人相似，起病急骤，全身症状明显，表现畏寒、持续高热
71、、头痛、四肢肌肉酸痛、明表现畏寒、持续高热、头痛、四肢肌肉酸痛、明显乏力等，随后有咽痛、流涕、流泪、咳嗽等呼显乏力等，随后有咽痛、流涕、流泪、咳嗽等呼吸道卡他症状吸道卡他症状流感流感实验室诊断实验室诊断l病原学病原学 包括流感病毒分离、呼吸道脱落上皮包括流感病毒分离、呼吸道脱落上皮细胞内流感病毒抗原的早期快速检测（免疫荧细胞内流感病毒抗原的早期快速检测（免疫荧光法或免疫酶染法等）、血凝及血凝抑制试验、光法或免疫酶染法等）、血凝及血凝抑制试验、神经氨酸酶抑制试验以及血清补体结合试验或神经氨酸酶抑制试验以及血清补体结合试验或中和试验检查流感病毒抗体滴度等中和试验检查流感病毒抗体滴度等l其他其他 外
72、周血白细胞计数正常或减少，中性粒外周血白细胞计数正常或减少，中性粒细胞减低而淋巴单核细胞相对增加。并发流感细胞减低而淋巴单核细胞相对增加。并发流感肺炎时外周血白细胞总数大幅度减少，但继发肺炎时外周血白细胞总数大幅度减少，但继发细菌感染者可以升高。血沉一般正常细菌感染者可以升高。血沉一般正常流感流感鉴别诊断鉴别诊断l普通感冒普通感冒 无流行病接触史，卡他症状比无流行病接触史，卡他症状比流感重、而全身症状如畏寒、高热、头痛、流感重、而全身症状如畏寒、高热、头痛、四肢肌肉酸痛、明显乏力等明显较轻四肢肌肉酸痛、明显乏力等明显较轻l其他传染病的前驱期其他传染病的前驱期 依据流行病接触史，依据流行病接触史
73、，随诊动态观察是确诊和鉴别诊断的最好途随诊动态观察是确诊和鉴别诊断的最好途径径流感流感治疗治疗l一般治疗一般治疗 患者应隔离，卧床休息，供给患者应隔离，卧床休息，供给充足水份。高热、头痛、肌肉酸痛者可给充足水份。高热、头痛、肌肉酸痛者可给以解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、布洛芬以解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、布洛芬等，忌用阿司匹林，以防发生脑病合并内等，忌用阿司匹林，以防发生脑病合并内脏脂肪变性（脏脂肪变性（Reye综合征）综合征）l抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗 流感病毒病因治疗流感病毒病因治疗 l金刚烷胺和金刚乙胺金刚烷胺和金刚乙胺 M2膜蛋白离子通道阻滞剂，膜蛋白离子通道阻滞剂，仅对甲型流感
74、病毒有效。金刚烷胺剂量仅对甲型流感病毒有效。金刚烷胺剂量5mg/（kgd），最大剂量不超过），最大剂量不超过150mg/日，分日，分2次口服，疗程次口服，疗程57dl奥斯他韦奥斯他韦（oseltamivir） 神经氨酸酶的抑制剂，神经氨酸酶的抑制剂，对甲型、乙型流感病毒均有效。儿童口服奥斯他韦对甲型、乙型流感病毒均有效。儿童口服奥斯他韦 2 mg/（kg次），每天次），每天2次，连服次，连服5d。强调在发病。强调在发病后后3648小时内用药，否则疗效不佳小时内用药，否则疗效不佳流感预防流感预防 l加强流感疫情监测，注意病毒的加强流感疫情监测，注意病毒的抗原变异抗原变异和和人群免疫力人群免疫力，
75、这两者是流感暴发流行的关键这两者是流感暴发流行的关键l患儿必须隔离至体温正常患儿必须隔离至体温正常 l疫苗接种疫苗接种 l经鼻腔喷雾或鼻腔滴入的减毒活疫苗，其接种简便、经鼻腔喷雾或鼻腔滴入的减毒活疫苗，其接种简便、成本较低，但因为是单价疫苗，对不同流感流行株的成本较低，但因为是单价疫苗，对不同流感流行株的效果并非绝对可靠，而且活疫苗接种后往往有较明显效果并非绝对可靠，而且活疫苗接种后往往有较明显的发热和呼吸道症状的发热和呼吸道症状l灭活疫苗，通常是三价疫苗（灭活疫苗，通常是三价疫苗（2个甲型流感株，个甲型流感株，1个乙个乙型流感株）型流感株）l接种应在每年流感流行季节前接种应在每年流感流行季节
76、前12个月进行，接种后产生个月进行，接种后产生抗体维持约半年抗体维持约半年1年，因此流感疫苗需要每年接种年，因此流感疫苗需要每年接种1次次 风风 疹疹风疹概述风疹概述 l风疹病毒所引起风疹病毒所引起 风疹病毒归属风疹病毒归属RNA病毒病毒 l出疹前后各出疹前后各5d患儿鼻咽部有该病毒存在，出疹前患儿鼻咽部有该病毒存在，出疹前7d已有已有病毒血症病毒血症 l冬春两季发病较多，冬春两季发病较多，6个月以下婴儿很少患风疹，高峰年个月以下婴儿很少患风疹，高峰年龄是学龄前和学龄期儿童龄是学龄前和学龄期儿童l风疹传染性强，易感儿接触后的显性发病率风疹传染性强，易感儿接触后的显性发病率3040，其，其余为隐
77、性感染，一次感染终生免疫余为隐性感染，一次感染终生免疫l风疹病毒经口、鼻、眼分泌物直接接触传染，也可通过呼风疹病毒经口、鼻、眼分泌物直接接触传染，也可通过呼吸道飞沫传播吸道飞沫传播l妊娠期或产时感染可造成宫内感染，造成胎儿先天性心脏妊娠期或产时感染可造成宫内感染，造成胎儿先天性心脏病等畸形病等畸形风疹临床诊断风疹临床诊断 l潜伏期潜伏期 约约23周周l前驱期前驱期 0.5d1d，表现为上呼吸道感染症状，例如咳，表现为上呼吸道感染症状，例如咳嗽、流涕、喷嚏、咽痛、眼结膜炎等嗽、流涕、喷嚏、咽痛、眼结膜炎等l出疹期出疹期 患儿患儿出疹迅速出疹迅速，由面部、颈部、躯干部波及四，由面部、颈部、躯干部波
78、及四肢，肢，24h内就可波及全身。但内就可波及全身。但手心、脚心无皮疹手心、脚心无皮疹，这与麻，这与麻疹不同。浅红色斑丘疹，大小约疹不同。浅红色斑丘疹，大小约2mm左右，分布均匀，左右，分布均匀，疹间见正常皮肤，面部及四肢皮疹可以融合。皮疹疹间见正常皮肤，面部及四肢皮疹可以融合。皮疹1d4d消退，消退，少有脱屑，无色素沉着少有脱屑，无色素沉着。出疹期有发热，疹退则。出疹期有发热，疹退则热退。耳后、枕后、颈后热退。耳后、枕后、颈后淋巴结肿大淋巴结肿大，活动度良好。可有，活动度良好。可有肝脾轻度肿大肝脾轻度肿大风疹实验室诊断风疹实验室诊断l病原学病原学 l患儿鼻咽分泌物患儿鼻咽分泌物组织培养组织培
79、养可分离出风疹病毒可分离出风疹病毒l临床诊断多用临床诊断多用血清特异性抗体血清特异性抗体测定：测定：IgM抗体抗体出现早，感染出现早，感染12周达高峰；周达高峰；IgG抗体抗体24周周达高峰，并终生维持一定水平。诊断标准：达高峰，并终生维持一定水平。诊断标准：IgM升高，或双份血清（间隔升高，或双份血清（间隔2周）周）IgG抗体滴抗体滴度度4倍升高可以确诊倍升高可以确诊l其他其他 外周血白细胞计数正常或略低，分类则淋外周血白细胞计数正常或略低，分类则淋巴细胞百分比升高巴细胞百分比升高 风疹鉴别诊断风疹鉴别诊断 l麻疹麻疹 l前驱期前驱期2d3dl卡他症状明显，多有高热，口腔可见黏膜斑卡他症状明
80、显，多有高热，口腔可见黏膜斑l皮疹为暗红色斑丘疹，出疹有顺序性：先见于皮疹为暗红色斑丘疹，出疹有顺序性：先见于颈面部，自上而下逐步出现，第颈面部，自上而下逐步出现，第3d5d出齐，出齐，手心、脚心也可见皮疹，之后消退，出现秕糠手心、脚心也可见皮疹，之后消退，出现秕糠样皮肤脱屑，留有色素沉着样皮肤脱屑，留有色素沉着l疹退热也下降疹退热也下降l出疹期外周血白细胞计数下降，淋巴细胞百分出疹期外周血白细胞计数下降，淋巴细胞百分比下降比下降风疹鉴别诊断风疹鉴别诊断l猩红热猩红热 l多由多由A组组溶血性链球菌引起溶血性链球菌引起l前驱期很短，患儿全身症状明显，有高热前驱期很短，患儿全身症状明显，有高热l剧
81、烈咽痛、扁桃体充血肿大，颌下和剧烈咽痛、扁桃体充血肿大，颌下和/或颈部淋巴结明显或颈部淋巴结明显肿大肿大l皮肤弥漫充血，上有鲜红色斑点疹，先见于颈、胸部，皮肤弥漫充血，上有鲜红色斑点疹，先见于颈、胸部，面部少有皮疹，口周有苍白圈，在腋下、肘部及腹股沟面部少有皮疹，口周有苍白圈，在腋下、肘部及腹股沟皮肤皱褶处，皮疹密集、深红色、间或有出血点，呈横皮肤皱褶处，皮疹密集、深红色、间或有出血点，呈横线状，称为线状，称为“帕氏线帕氏线”。2d3d疹子就出全，一周左右疹子就出全，一周左右疹退，有大片膜状脱皮，可见杨梅舌疹退，有大片膜状脱皮，可见杨梅舌l外周血白细胞计数升高，中性粒细胞百分数升高，咽扁外周血
82、白细胞计数升高，中性粒细胞百分数升高，咽扁桃体拭子可分离到桃体拭子可分离到A组链球菌，血清抗链球菌溶血素组链球菌，血清抗链球菌溶血素O（ASO）升高）升高风疹鉴别诊断风疹鉴别诊断l幼儿急疹幼儿急疹 l人类疱疹病毒人类疱疹病毒6型引起型引起l多见于春秋季，婴幼儿为发病年龄多见于春秋季，婴幼儿为发病年龄l高热高热3d5d，热退出疹为其特征，皮疹细小红，热退出疹为其特征，皮疹细小红色斑丘疹，面部、躯干均见，持续色斑丘疹，面部、躯干均见，持续3d左右左右l外周血白细胞明显减少，淋巴细胞百分比明显外周血白细胞明显减少，淋巴细胞百分比明显升高升高 风疹鉴别诊断风疹鉴别诊断l肠道病毒感染肠道病毒感染 柯萨奇
83、病毒、柯萨奇病毒、ECHO病毒引起的皮疹病毒引起的皮疹多在发热时出现，夏秋季多见，皮疹可呈多形性：斑丘疹、多在发热时出现，夏秋季多见，皮疹可呈多形性：斑丘疹、斑疹、疱疹、荨麻疹等，常伴眼结膜炎和腹泻斑疹、疱疹、荨麻疹等，常伴眼结膜炎和腹泻l川崎病川崎病 持续发热（持续发热（2周周1个月），有口唇皲裂、出个月），有口唇皲裂、出血、手足硬性水肿，手掌和足底潮红，指端和趾端大片状血、手足硬性水肿，手掌和足底潮红，指端和趾端大片状脱皮等，可有颈部淋巴结肿大。皮疹呈充血性斑丘疹或多脱皮等，可有颈部淋巴结肿大。皮疹呈充血性斑丘疹或多形性红斑，常伴有心肌损害、冠状动脉病变形性红斑，常伴有心肌损害、冠状动脉病
84、变lEB病毒感染病毒感染 皮疹也呈多形性，伴有高热、咽峡炎、皮疹也呈多形性，伴有高热、咽峡炎、颈部淋巴结和肝脾肿大，血清嗜异性凝集素阳性，有条件颈部淋巴结和肝脾肿大，血清嗜异性凝集素阳性，有条件者可检测者可检测EB病毒特异性抗体病毒特异性抗体风疹治疗和预防风疹治疗和预防l治疗治疗 风疹无特异性病因治疗，以一般支持疗法风疹无特异性病因治疗，以一般支持疗法和对症疗法为主，无使用抗生素的指征和对症疗法为主，无使用抗生素的指征l预防预防 隔离患儿至出疹后隔离患儿至出疹后5d，接触者肌注丙种，接触者肌注丙种球蛋白预防有效。应该推广减毒活疫苗主动免疫，球蛋白预防有效。应该推广减毒活疫苗主动免疫，有效率达有
85、效率达90以上，抗体维持以上，抗体维持7年以上。有单价风年以上。有单价风疹疫苗或风疹、麻疹、流行性腮腺炎三联疫苗供疹疫苗或风疹、麻疹、流行性腮腺炎三联疫苗供选择选择流行性腮腺炎流行性腮腺炎概概 述述 l由流行性腮腺炎病毒引起的小儿急性传染病，由流行性腮腺炎病毒引起的小儿急性传染病，是以腮腺肿胀及疼痛为特点的非化脓性炎症，是以腮腺肿胀及疼痛为特点的非化脓性炎症，常可同时引起睾丸炎、卵巢炎，个别患儿甚至常可同时引起睾丸炎、卵巢炎，个别患儿甚至可引起脑炎和胰腺炎可引起脑炎和胰腺炎l流行性腮腺炎病毒流行性腮腺炎病毒 RNA病毒，属副黏液病毒病毒，属副黏液病毒 l冬春季是发病高峰，冬春季是发病高峰，2岁
86、以下少见，主要发病年岁以下少见，主要发病年龄在年长儿龄在年长儿 概概 述述l传染源传染源 患者和隐性感染者，腮腺肿胀前患者和隐性感染者，腮腺肿胀前7d至肿至肿胀出现后胀出现后8d10d均有传染性，隐性感染者是十均有传染性，隐性感染者是十分重要传染源，约占一半左右。分重要传染源，约占一半左右。l传播途径传播途径 主要通过飞沫吸入主要通过飞沫吸入l易感性易感性 人类对腮腺炎病毒普遍易感性，一次感人类对腮腺炎病毒普遍易感性，一次感染则终生免疫染则终生免疫 l如有如有2次以上腮腺炎者，有可能是其他病毒感染，次以上腮腺炎者，有可能是其他病毒感染，也可能系免疫缺陷致本病重复感染，或有腮腺导也可能系免疫缺陷
87、致本病重复感染，或有腮腺导管引流不畅引起的非特异性腮腺炎管引流不畅引起的非特异性腮腺炎流行性腮腺炎临床诊断流行性腮腺炎临床诊断 l潜伏期潜伏期 23周，平均周，平均18dl前驱期前驱期 仅数小时至仅数小时至1d，症状有发热、食欲不，症状有发热、食欲不振、头痛、全身乏力和呕吐等，少数患儿体温正振、头痛、全身乏力和呕吐等，少数患儿体温正常，并发胰腺炎者可有上腹部疼痛，并发脑膜炎常，并发胰腺炎者可有上腹部疼痛，并发脑膜炎者则出现脑膜刺激症状者则出现脑膜刺激症状l腮腺肿大期腮腺肿大期 通常呈不对称累及，可先一侧肿大，通常呈不对称累及，可先一侧肿大，然后累及另一侧，也可仅一侧肿大，少数病例腮然后累及另一
88、侧，也可仅一侧肿大，少数病例腮腺可不肿大腺可不肿大流行性腮腺炎临床诊断流行性腮腺炎临床诊断l腮腺肿大的特征是以耳垂为中心，肿胀周边不清，腮腺肿大的特征是以耳垂为中心，肿胀周边不清，表面不红，触之有压痛和紧张感但无波动。肿胀表面不红，触之有压痛和紧张感但无波动。肿胀约约3d5d达高峰，达高峰，1周左右可以消退周左右可以消退l颌下腺、舌下腺常可累及而同时肿大颌下腺、舌下腺常可累及而同时肿大l腮腺导管口红肿，张口与咀嚼时疼痛加剧腮腺导管口红肿，张口与咀嚼时疼痛加剧l平均发热平均发热5d7d，个别达，个别达2周，以中等热度为最周，以中等热度为最多见，约多见，约1/4患儿可无发热患儿可无发热 流行性腮腺
89、炎鉴别诊断流行性腮腺炎鉴别诊断l化脓性腮腺炎化脓性腮腺炎 l 无流行性腮腺炎接触史无流行性腮腺炎接触史l表现同一侧腮腺反复发作炎症，局部有红、肿、热、痛特表现同一侧腮腺反复发作炎症，局部有红、肿、热、痛特征，挤压腮腺可见导管口有脓液流出征，挤压腮腺可见导管口有脓液流出l外周血白细胞计数和中性粒细胞百分比升高外周血白细胞计数和中性粒细胞百分比升高l腮腺导管阻塞致腮腺肿大腮腺导管阻塞致腮腺肿大 l阻塞多由结石所致阻塞多由结石所致l腮腺肿大有压痛，同一侧反复发作，可以突然肿大又迅速腮腺肿大有压痛，同一侧反复发作，可以突然肿大又迅速缩小，无局部和全身感染症状缩小，无局部和全身感染症状l外周血白细胞计数
90、和分类多正常外周血白细胞计数和分类多正常l诊断时也要警惕阻塞后继发性化脓性腮腺炎的可能诊断时也要警惕阻塞后继发性化脓性腮腺炎的可能流行性腮腺炎鉴别诊断流行性腮腺炎鉴别诊断l颌下或颏下淋巴结炎颌下或颏下淋巴结炎 l多为单侧，不以耳垂为中心，进展迅速，硬肿多为单侧，不以耳垂为中心，进展迅速，硬肿感伴压痛，后期液化则出现波动感感伴压痛，后期液化则出现波动感l常同时有咽扁桃体炎、口腔炎常同时有咽扁桃体炎、口腔炎l腮腺导管口无红肿腮腺导管口无红肿l无流行性腮腺炎接触史无流行性腮腺炎接触史l其他病毒所致腮腺炎其他病毒所致腮腺炎 根据流行病学史和伴随症根据流行病学史和伴随症状作初步鉴别，确诊则依靠病原学检查
91、状作初步鉴别，确诊则依靠病原学检查流行性腮腺炎治疗流行性腮腺炎治疗 l一般治疗一般治疗 患儿应隔离。卧床休息，供给充足水患儿应隔离。卧床休息，供给充足水分。高热者退热，忌用酸性药物以减少对腮腺分分。高热者退热，忌用酸性药物以减少对腮腺分泌的刺激而加重疼痛，如维生素泌的刺激而加重疼痛，如维生素C等。注意保持等。注意保持口腔清洁口腔清洁l抗病原微生物治疗抗病原微生物治疗 抗生素对本病无效，无常规抗生素对本病无效，无常规使用指征，有确切继发细菌感染证据者，据病原使用指征，有确切继发细菌感染证据者，据病原菌和药敏试验选择抗生素治疗。中药外敷疗效并菌和药敏试验选择抗生素治疗。中药外敷疗效并不肯定，本病有
92、自限性，注意外敷药局部刺激致不肯定，本病有自限性，注意外敷药局部刺激致皮肤溃破继发感染。使用干扰素和局部理疗的疗皮肤溃破继发感染。使用干扰素和局部理疗的疗效同样并不肯定效同样并不肯定l并发症治疗并发症治疗 作相应对症治疗作相应对症治疗流行性腮腺炎预防流行性腮腺炎预防l患儿患儿必须隔离必须隔离 至腮腺肿胀出现后至腮腺肿胀出现后10d或腮腺肿或腮腺肿胀完全消退，接触者的检疫期是胀完全消退，接触者的检疫期是3周周l被动免疫被动免疫 有使用丙种球蛋白治疗的报道，但疗有使用丙种球蛋白治疗的报道，但疗效并不确切效并不确切l主动免疫主动免疫 是安全有效的手段，常用麻疹、风疹、是安全有效的手段，常用麻疹、风疹、腮腺炎三联疫苗，接种后抗体阳转达腮腺炎三联疫苗，接种后抗体阳转达95以上，以上，免疫中和抗体可维持免疫中和抗体可维持10年，腮腺病毒疫苗应该列年，腮腺病毒疫苗应该列入我国小儿计划免疫中入我国小儿计划免疫中
