凝血检测及质量控制课件

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1、 凝血检测凝血检测(jin c)(jin c)及质量控制及质量控制第一页，共六十一页。历史(lsh)记载公元前犹太人的法典(fdin)中 即有有关血友病的记载近代欧洲王室之间相互 通婚，造成各国王室中血友病患者高发第二页，共六十一页。止凝血障碍(zhng i)与各种常见病血液系统疾病心血管疾病(jbng)糖尿病肾脏疾病妇产科疾病外科手术体外循环等心肌梗死(xn j n s)凝血功能异常第三页，共六十一页。血管中流动血管中流动(lidng)(lidng)的血液为什么不凝固的血液为什么不凝固破损的血管为什么能止血破损的血管为什么能止血机体机体(jt)内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统内存在着复杂的凝

2、血系统和抗凝系统凝血凝血血栓血栓(xushun)(xushun)抗凝抗凝出血出血一 凝血基础理论第四页，共六十一页。正常止血(zh xu)机能两方面( (f f n ng gm mi i n n) )五因素( (y y n n s s ) )凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制血管壁（血管壁（vessel wallvessel wall）血小板（血小板（plateletplatelet）凝血系统（凝血系统（coagulation systemcoagulation system）抗凝系统抗凝系统（anticoagulation systemanticoagulation system）正常止血机制

3、纤溶系统（纤溶系统（fibrinolytic systemfibrinolytic system）第五页，共六十一页。1 1、血管、血管(xugun)(xugun)壁的作用壁的作用 血管受损血管受损 血管收缩血管收缩(1)(1) 止血止血 血液粘稠血液粘稠(4)(4) 止血止血 内皮细胞内皮细胞 PLTPLT黏附聚集黏附聚集(2)(2) 止血止血 TXATXA2 2 5-HT5-HT 释放释放暴露暴露(bol)(bol)内皮下胶原内皮下胶原 激活激活(3) (3) 内源性凝血内源性凝血 止血止血 TFTF释出释出 外源性凝血外源性凝血 止血止血神经(shnjng)反射内皮素 血管紧张素vWF第

4、六页，共六十一页。Vascular injuryFgCa2+plateletTFa-TF - Ca2+a-a-Ca2+-plThrombinProthrombinFIBRIN CLOTFibrinogena1、血管、血管(xugun)壁的作用壁的作用第七页，共六十一页。 血管受损血管受损 vWFvWF 血小板黏附血小板黏附（1） PLTPLT聚集聚集( () )（2） Fg Fg PLTPLT释放释放(shfng)(shfng)(5-HT ADP)(5-HT ADP)（3） GP IIb/IIIa Fg 血管血管 加速加速 (） 加速加速a a 使纤维蛋白使纤维蛋白 收缩收缩 聚集聚集 形成形

5、成（2） 网收缩网收缩（4）2 2、血小板的作用、血小板的作用(zuyng)(zuyng)第八页，共六十一页。胶原 Vascular injuryvWFResting PlateletResting PlateletGP IIb/IIIaFibrinogenCa2+Activated Activated Platelet twoPlatelet two2、血小板的作用、血小板的作用(zuyng)粘附(zhn f)聚集(jj)释放第九页，共六十一页。 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christmas因子 Stuart-Power因子 血浆(xu

6、jing)凝血活酶前加速素 Hegeman因子XIII 纤维蛋白稳定因子PK 激肽释放酶原HMWK 高分子量激肽原目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个，按罗马字命名的有个，按罗马字命名的有1212个，个，及高分子量激肽原及高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激，激肽释放酶原肽释放酶原(PK)(PK)大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合成依赖合成依赖VitkVitk，称，称VitkVitk依赖因子依赖因子除除TFTF外，都存在于血浆外，都存在于血浆除除FIVFIV（Ca2+Ca2+）外均为蛋白）外均为蛋白质质正常情况正常情况(q

7、ngkung)(qngkung)下，所有下，所有因子都处于无活性状态因子都处于无活性状态3 3、凝血因子机制凝血因子机制(jzh)(jzh)第十页，共六十一页。凝血机制(jzh)（瀑布学说）a a a a a aa aSurface、HMWKaTissue factorTissue factor（TFTF）a-TF- Ca2+ProthrombinProthrombinThrombinThrombina aFIBRIN CLOTFibrinogenFibrinogenFibrin monomerFibrin monomer a aC Ca a2+2+plpla aC Ca a2+2+plplI

8、ntrinsic pathwayextrinsic pathwaycommon pathwayKPKHMWK三个阶段(jidun)凝血酶活酶形成凝血酶形成纤维蛋白形成两途径(tjng)第十一页，共六十一页。止血神经相血管相PLT相S出血出血血管损伤血管因素血小板因素粘附，聚集释放反应内皮细胞损伤效应血管收缩止血止血凝血因素纤维蛋白形成纤维蛋白形成vWFTFFTXA2PF35-TH凝血酶原凝血酶纤维蛋白原凝血活酶外源性凝血系统激活内源性凝血系统激活纤维蛋白形成启动凝血系统正常(zh ngch ng)的止血凝血机制第十二页，共六十一页。4 4 、抗凝系统抗凝系统(xtng)(xtng)抗凝血酶系统

9、抗凝血酶系统 ：AT-AT-，肝素，肝素 -丝氨酸蛋白酶抑制剂，灭活a、a、a、a及凝血酶等蛋白蛋白C C系统：蛋白系统：蛋白C C、蛋白、蛋白S S、血栓、血栓/ /凝血酶调节凝血酶调节(tioji)(tioji)蛋白蛋白(thrombomodulin ,TM)(thrombomodulin ,TM) -使凝血因子Va, VIIIa失活; -TMTM与凝血酶结合，促凝转向抗凝TFPI(tissue factor pathway inhibitor)TFPI(tissue factor pathway inhibitor) -抑制VIIa/Xa第十三页，共六十一页。抗凝系统抗凝系统(xtng)

10、作用作用 AT-TFPI肝素肝素( ns)aaaaaKaaTF/a肝素辅因子肝素辅因子(Hc-)APC+PS激活纤溶激活纤溶a/TMPC（肝和内皮细胞合成(hchng)）wTFPI组织因子途径抑制物wAT-抗凝血酶wPc、PswTM血栓调节蛋白Ca2+ 第十四页，共六十一页。分解清除纤维蛋白（原），保持血流通畅组成组成 纤溶酶原(mi yun)（plasminogen, plg） 纤溶酶（plasmin，pln） 纤溶酶原激活物(plasminogen activators, PAs） 纤溶酶原激活物抑制物 (PAIs) 纤维蛋白原(Fbg) 纤维蛋白(Fbn) FDP(fibrin degr

11、adation product)5、纤维蛋白(xin wi dn bi)溶解系统(纤溶)第十五页，共六十一页。纤溶系统纤溶系统(xtng)(xtng)纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物t-PA u-PA a K at-PA u-PA a K a （+ +） 纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶纤溶酶 PLPL 纤溶酶抑制物纤溶酶抑制物 （+ +） 水解水解 X X纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)及及 纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)纤维蛋白原纤维蛋白原 降解产物降解产物 D-DD-D等等PLG血小板聚集(jj)（-）（-）二个阶段纤

12、溶酶原激活-纤维蛋白降解外激活途径内激活途径最重要的生理性抗凝系统第十六页，共六十一页。纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)原原 纤维蛋白纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi)单体单体 稳固纤维蛋白稳固纤维蛋白(xin wi dn bi)(xin wi dn bi) 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 BB1-421-42 B B15-42 15-42 D D二聚体二聚体、多聚体、多聚体A A、B B、C C、H AH A、B B、C C、H HX X、Y Y、D D、E XE X、Y Y、D D、E E X X、Y Y、D

13、D、E E 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDPFDP第十七页，共六十一页。止凝血障碍性疾病止凝血障碍性疾病(jbng)的发病机制的发病机制血管壁结构与功能异常(ychng)血小板质与量异常凝血因子质与量异常循环中抗凝物质增加纤溶系统异常综合因素一期(y q)止血缺陷二期止血缺陷纤溶系统缺陷第十八页，共六十一页。二、凝血障碍的实验二、凝血障碍的实验(shyn)检测检测第十九页，共六十一页。凝血障碍凝血障碍(zhng i)的实验检测的实验检测血管壁的检查血小板数量和功能的检查l血小板数量：血小板计数、形态l血小板功能：血小板粘附、聚集(jj)l血小板相关抗体凝血

14、因子 l内源性：APTT测定l外源性：PT测定l因子活性测定抗凝蛋白测定：AT-测定，PC测定纤溶系统检查：FDP,D二聚体，3P试验-初筛试验/诊断试验第二十页，共六十一页。（一）血管（一）血管(xugun)壁检测壁检测初筛试验l出血时间出血时间(shjin)(shjin)测定（测定（BTBT）l束臂试验束臂试验诊断试验l血管性血友病因子检测血管性血友病因子检测第二十一页，共六十一页。 诊断试验(shyn)血管性血友病因子检测血管性血友病因子检测血管性血友病因子（活性血管性血友病因子（活性/ /抗原检测）抗原检测） 免疫火箭电泳(din yn)法 酶联免疫法临床意义减低：减低：血管性血友病（

15、VWD）增高：增高：血栓性疾病第二十二页，共六十一页。（二）血小板检测（二）血小板检测(jin c)l血小板计数l血块收缩试验l血小板功能(gngnng)血小板粘附试验血小板聚集试验l血小板相关免疫球蛋白第二十三页，共六十一页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)试验试验血小板聚集试验血小板聚集试验参考值：参考值：临床意义：临床意义：增高：血栓前状态和血栓性疾病，如急性心梗，心绞痛，脑血管病，深静脉血栓形成，口服(kuf)避孕药等减低：血小板无力症，原发及继发血小板疾病，血管性血友病，应用抗血小板药等第二十四页，共六十一页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)试验试验血小板相关免疫球蛋

16、白（血小板相关免疫球蛋白（pAIgpAIg）血小板相关免疫球蛋白（platelet associated Ig，PAIg）,又称血小板相关抗体pAIg增高(znggo)免疫性血小板减少的共同特征自身抗体（最多90%）如ITP、SLE、类风湿同种抗体如大量输血或血小板、新生儿免疫性血小板减少症免疫复合物相关抗体药物性、败血症及AIDS等第二十五页，共六十一页。（三）凝血因子检测（三）凝血因子检测(jin c)l凝血时间（CTCT）l活化(huhu)部分凝血活酶时间(APTT)l凝血酶原时间(PT)l纤维蛋白原(FIB)l凝血酶时间(TT)第二十六页，共六十一页。初筛试验(shyn)活化的部分凝血

17、活酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time, APTT）肝素肝素第二十七页，共六十一页。临床意义临床意义延长：内源因子(ynz)缺陷(、)：血友病A、B，因子XI缺乏 共同因子缺陷：FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原严重肝病、DIC 循环中抗凝物质增多普通肝素应用的首选指标使APTT延长倍缩短：高凝状态脑血栓、心梗、DIC高凝期第二十八页，共六十一页。初筛试验血浆(xujing)凝血酶原时间（Prothrombin Time; PT） 第二十九页，共六十一页。世卫组织将人脑凝血活酶标准品作为制备(zhbi)不同来源凝血活酶的参考物，ISI表示标准品与每一

18、批凝血活酶PT校正曲线的斜率，越小试剂越敏感第三十页，共六十一页。临床意义临床意义l延长：先天性凝血因子异常：、因子缺乏(quf)后天性凝血因子异常：严重肝病、VitK缺乏、纤溶亢进、DIC后期、使用抗凝药物如双香豆素l缩短：DIC、心梗、脑血栓、血栓性静脉炎、MM、乙醚麻醉后第三十一页，共六十一页。血浆血浆(xujing)(xujing)凝血酶时间（凝血酶时间（Thrombin Time TTThrombin Time TT）原理：血浆+凝血酶纤维蛋白(xin wi dn bi)形成1618s超过正常对照3s为延长血浆(xujing)标准凝血酶l延长：纤维蛋白原质与量异常FDP增多，如纤溶亢

19、进循环抗凝物质增多，如AT-、肝素样物质 异常球蛋白增多，如MM 第三十二页，共六十一页。纤维蛋白(xin wi dn bi)原测定减低：肝脏疾病(jbng) 原发性纤溶亢进 低或无FIB血症 溶栓治疗等增高：血栓前状态或血栓性疾病： 急性心梗、脑梗 糖尿病、妊高征 外科手术后 多发性骨髓瘤等第三十三页，共六十一页。诊断试验凝血因子活性/抗原(kngyun)测定l增高:血栓前状态和血栓性疾病，如肺栓塞、妊高征、晚期妊娠、肾病综合征、恶性肿瘤( xng zhng li)等 l减低: lFC减低血友病A、vWD、F抗体、DIC lFC减低血友病B、肝脏病、维生素K缺乏症、DIC、口服抗凝药物lFC

20、减低因子缺乏症、肝脏疾病、DIC等第三十四页，共六十一页。（四）抗凝血功能（四）抗凝血功能(gngnng)检查检查血浆抗凝血酶活性(AT-:A)临床意义l增高: 血友病、白血病和再障等急性出血期及口服抗凝药物治疗中。l减低(jind): 先天性和获得性AT-缺乏症 血栓性疾病、DIC和肝脏疾病等血浆蛋白C活性测定临床意义l减低：先天性或获得性PC缺乏症 DIC、肝病、手术后、口服抗凝剂、急性呼吸窘迫综合征第三十五页，共六十一页。 （五）纤溶系统（五）纤溶系统(xtng)检查检查血浆纤维蛋白（原）降解血浆纤维蛋白（原）降解(jin ji)(jin ji)产物产物D-D-D-D-二聚体测定二聚体测

21、定二聚体测定二聚体测定3P3P试验试验第三十六页，共六十一页。血浆纤维蛋白（原）降解血浆纤维蛋白（原）降解(jin ji)(jin ji)产物产物 （Fibrin(ogen) Degradation Products, FDPFibrin(ogen) Degradation Products, FDP）临床意义临床意义：继发性纤溶增强，如DIC、严重感染(gnrn)、恶性肿瘤、大手术后、深静脉血栓、肺梗塞、溶栓治疗期原发性纤溶时FDP亦显著增高原理(yunl)：胶乳比浊法第三十七页，共六十一页。Fbg FM FbnaDD test:XaPLn 原发性纤溶FDP(D单体)A,B,C,X,Y,D,

22、EFDP(D二聚体)继发性纤溶 PLnA,B,C,X,Y,D,ED-二聚体测定(cdng)(cdng)（D-dimer） 交联纤维蛋白降解(jin ji)的特异产物参考范围：20400gL 500gL 有临床意义第三十八页，共六十一页。临床意义临床意义深静脉血栓、肺梗塞、继发纤溶亢进(DIC)-D-D显著(xinzh)增高凡有血块形成的出血增高D-D正常-排除深静脉血栓形成DIC-常2000g/L以上，敏感性可达100%溶栓治疗：溶栓治疗时FDP和D-D增高溶栓完全后D-D下降，但FDP并不下降原发性纤溶亢进D-D不增加第三十九页，共六十一页。血浆血浆(xujing)鱼精蛋白副凝试验鱼精蛋白副

23、凝试验（plasma protamine paracoagulation test，3P试验）试验）原理(yunl)与方法l阳 性(yngxng)-FDP、FM增多DIC/继发性纤溶亢进 l溶栓治疗后l大出血（创伤、手术、咯血、呕血），恶性肿瘤、人工流产等l原发性纤溶、DIC晚期阴性第四十页，共六十一页。弥漫性血管弥漫性血管(xugun)(xugun)内凝血内凝血(DIC)(DIC)的检测的检测定义：多种致病因素导致全身微血管内微血栓的形成，消耗大量的血小板和凝血因子，并引起继发性纤溶亢进(kngjn)，造成血栓出血综合征实验室检测：(同时有三项以上的异常)l血小板计数(100109L或进行性

24、下降)l血浆纤维蛋白原含量(1.5g/L或进行性下降或4g/L)l3P试验阳性或FDP20mg/L或D-二聚体水平升高或阳性lPT缩短或延长3秒以上(肝病延长5秒以上)或呈动态变化lAPTT缩短或延长10秒以上l纤溶酶原含量及活性减低200mg/LlAT含量及活性降低60%或蛋白(PC)活性减低第四十一页，共六十一页。Overt-DIC评分(png fn)系统是否(sh fu)有引起DIC的基础疾病评分停止(tngzh)否是Date dHour hr血小板计数 (100x109/L: 0; 100x109/L: 1; 50x109/L: 2)A可溶性纤维蛋白和D-D二聚体(Normal: 0;

25、 Elevated: 2; High: 3)BPT延长(6s: 2)C纤维蛋白原(1g/L: 0; 5:overt DIC;5:non-overt DIC?)A+B+C+DD-dimer增加增加正常或略增加正常或略增加第四十二页，共六十一页。检测检测(jin c)(jin c)项目的选择和应用项目的选择和应用一期止血缺陷的选择：BT、PLT二期止血缺陷的选择：PT、APTT纤维蛋白溶解综合征：FDP、DD血栓(xushun)前状态抗栓治疗的监测：肝素：APTT 口服抗凝剂：PT 溶栓治疗：DD等第四十三页，共六十一页。检查检查(jinch)项目的选择及应用项目的选择及应用抗凝治疗的实验室监测l

26、抗凝疗法阻止血液凝固，防治血栓栓塞性疾病l广义的抗凝包括：预防血栓形成的药物疗法若已形成血栓溶栓治疗l肝素：首选APTT(1.52.5倍)；血小板计数l华法令：首选PT，以INR(国际标准化比值) 2.02.5,3为界l抗血小板药口服有效，可长期服用(f yn)，疗效持久、确切，一般无出血危险，故无需常规进行实验室监测必要时监测血小板聚集功能小剂量即50mg或75mg，q12h，无需(wx)监测第四十六页，共六十一页。应用(yngyng)Warfarin时INR值的允许范围临床情况 INR值允许范围临床情况 INR值允许范围手术前处理非髋部外科手术 1.5-2.5髋部外科手术 2-3活动性静脉

27、血栓反复发生的静脉血栓肺栓塞及其预防 2-4预防静脉血栓 2-3预防动脉血栓和栓塞换心脏瓣膜的手术 3-4.5第四十七页，共六十一页。三 凝血检测的质量(zhling)控制第四十八页，共六十一页。 分析分析(fnx)前质量控制前质量控制标本的采集1 时间：清晨空腹，病人服药情况2 采集容器3 技术要点：止血带压力 束缚时间 采血顺利 避免组织因子污染(wrn)，溶 血， 凝血，气泡产生4 颠倒混匀，避免用力振荡破坏凝血蛋白第四十九页，共六十一页。抗凝剂的选择与使用1 抗凝剂的比例2 充分混匀，避免气泡产生及自身污染3 血细胞比容的影响： 严重(ynzhng)贫血者(Hct0.55) 调整比例：

28、用量(ml)0.00185全血量(ml)(1-Hct) 分析前质量分析前质量(zhling)控制控制第五十页，共六十一页。标本的保存与处理1 温度： 4或20，全血室温放置不超过2小时2 血浆分离：最好1小时之内3 冷冻(lngdng)血浆：37水浴中快速解冻，不能再次冷冻4 血浆制备：富血小板血浆 乏血小板血浆5 试管加塞6 分离血浆用塑料吸头 分析前质量分析前质量(zhling)控制控制-20-2周-80-18个月第五十一页，共六十一页。分析中质量(zhling)控制实验人员规范(gufn)操作室内(sh ni)质控试剂仪器分析中质量控制第五十二页，共六十一页。分析分析(fnx)中质量控制

29、中质量控制仪器 1 环境 2 调试与校准 校准的要求 校准的频率 3 参数的设置 4 准确度 携带(xidi)污染率 5 保养和维护第五十三页，共六十一页。试剂1 选择(xunz)：与仪器匹配，质量可靠、性能稳定2 保存：按说明保存，冰冻保存的试剂不能反复冻融3 有效期4 不同厂家，不同批号的试剂、新旧试剂不能混用。 5 试剂溶解6 清洗液：4h更换一次分析中质量分析中质量(zhling)控制控制第五十四页，共六十一页。室内(sh ni)质量控制1 质控品的选择2 质控的频度与方法3 靶值确定4 质控图及质控规则5 失控处理分析分析(fnx)中质量控制中质量控制第五十五页，共六十一页。分析(f

30、nx)后 报告运送及临床(ln chun)反馈室间质量(zhling)评价 室内质控的数据管理 病人投诉处理分析后质量控制第五十六页，共六十一页。第五十七页，共六十一页。病例(bngl)分析陈某，女，89岁。 因肺部感染入院，呼吸科行常规治疗后无明显诱出现右上肢血肿瘀斑9天，转入血液内科，查体可见右上肢自肩峰至肘关节下肿胀，内侧重，发紫，表面有张力性水疱，有触痛，质韧，肘关节活动受限。患者血压无法测量，神清，皮肤(p f)巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，唇无紫绀。 B超示胸腔包裹性积液9/3实验室检查示：PT 14.1s，APTT 77.6s，TT 13.2s，Fib 2.35g/LF:C 12

31、4.2%, F:C 10.5% F:C 8.8%血小板聚集9.6%(120s),10.5%(max)，第五十八页，共六十一页。16/3复查： PT 13.2s,APTT 48.6s, TT 13.5s，Fib 2.09g/L F:C 115.3%, F:C 79.6% ,F:C 103.2% 血小板聚集37.2%(120s),41.1%(max)18/3复查： PT 13.6s,APTT 35.7s, TT 12.3s，Fib 2.11g/L F:C 115.3%, F:C 79.6% ,F:C 103.2%初步(chb)诊断： 1 凝血机制障碍 ( 获得性血友病？) 2 右侧胸腔积液性质待查 3 鉴别诊断第五十九页，共六十一页。第六十页，共六十一页。内容(nirng)总结凝血检测及质量控制。神经相血管相PLT相。抗凝蛋白测定：AT-测定，PC测定。循环抗凝物质增多，如AT-、肝素样物质。血浆抗凝血酶活性(AT-:A)。AT含量及活性降低60%或蛋白(PC)活性减低。BT PC。TFa。APTTPT。4 血浆制备：富血小板血浆。2 保存：按说明保存，冰冻保存的试剂不能反复冻融。4 质控图及质控规则(guz)。谢谢大家第六十一页，共六十一页。