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1、 急诊分诊急诊分诊 急诊护理评估急诊护理评估 急诊分诊 急诊分诊是急诊患者救治过程中的第一个重要环节。需要由有经验的急诊科护士根据分诊原则及程序,迅速对所有来诊患者按疾病危险程度进行分诊,对可能有生命危险的患者立即实施抢救。它直接关系到急诊服务的质量、急诊患者的救治速度及患者与家属对医院服务的满意程度。 一、分诊概念急诊分诊(triage)是指对病情种类和严重程度进行简单、快速的评估与分类,确定就诊的优先次序,使患者因为恰当的原因在恰当的时间、恰当的治疗区获得恰当的治疗与护理的过程,亦称分流(stream)。 含义:狭义:是急诊护士根据患者的主诉及主要症状与体征,对疾病的轻重缓急及隶属专科进行
2、初步判断,安排救治顺序与分配专科就诊的一项技术。广义:是在综合各种因素的基础之上,最大限度地合理利用医疗资源,使最大数量的患者获得及时有效救治的决策过程。 起源与发展战争的作用20世纪5060年代20世纪80年代 二、分诊的作用1.安排就诊顺序2.病人登记:医疗信息和挂号。3.治疗作用4.建立公共关系5.统计资料的收集与分析 三、分诊区(处)的设置 1、地理位置在急诊科的明显位置,一般在入口处,有明显标志。病人进入能立刻看到分诊区,分诊护士能清楚看到每位就诊的急诊病人,分诊护士也能清楚看到每位前来的就诊病人,以便主动提供服务。 2物品设置 1)基本评估用物:如体温计、血压计、听诊器、手电筒、压
3、舌板等。2)办公用物:如:计算机、电话、病历、记录表格等。3)病人转运工具:如:轮椅、平车等。4)简单伤口急救用物:如:止血带、口咽通气道、无菌辅料等。5)其他:如便民设施和备品、科室设置介绍、相关疾病健康教育信息等。 3、人员设置 1)急诊护士 2)职员(文员) 3)护理辅助人员 4)保安人员 四、分诊程序(一)急诊常用分诊方法1交通指挥分诊法(trafficdirector):此类分诊方法通常由非医护人员负责。2现场检查分诊法(spot-checktriage):通常适用于就诊患者人数较少的急诊科。3综合分诊法(comprehensivetriage):由急诊科护士根据患者生理、心理、社会
4、等综合需要进行分诊。 (二)病情严重程度分类系统1、三级分类:危急、紧急和非紧急。2、四级分类:危急、紧急、次紧急和非紧急。3、五级分类:危殆、危急、紧急、次紧急和非紧急。自2000年以后,大部分发达国家和地区已采用五级分类系统。【三级(级)分类】1.级-危急(emergent):是指危及患者生命或肢体的急重症,如不立即抢救与治疗,患者将失去生命、肢体或视力。例如:心搏呼吸骤停、剧烈胸痛疑为急性心肌梗死等,如应用颜色标识为红色。2.级-紧急(urgent):患者病情紧急,但可能不严重,如不尽快治疗仍存在生命危险。例如:高热(体温40)、腹痛但生命体征平稳等。如应用颜色标识为黄色。3.级-非紧急
5、(nonurgent):患者常患有一般急症或轻度不适,需要常规处理,无生命危险可等待就诊。例如:上呼吸道感染、皮疹等。如应用颜色标识为绿色。【五级(V级)分类】1级-危殆(critical):生命体征极不稳定,如得不到紧急救治,有生命危险。须立即将患者送到抢救室进行抢救与治疗。例如:心搏呼吸骤停、严重创伤多发伤伴大出血或低血容量性休克等。如应用颜色标识为红色。2级-危急(emergent):随时可能出现生命危险,生命体征临界正常值,但可能迅速发生变化。需要立即将患者送到抢救区域,在15分钟之内给子紧急处理与严密观察。例如:胸痛怀疑急性心肌梗死、外科危重急腹症、严重创伤或骨折、中度呼吸困难、慢性
6、阻塞性肺疾病患者SpO285%90%、心律失常(P140次分或50次分)、收缩压90mmHg伴有代偿症状(心率120次分,皮肤湿冷)等。如应用颜色标识为橙色。 3.级-紧急(urgent):病情有潜在加重的危险,但生命体征稳定,必要时需要给予及时诊治。可暂时等候就诊,等待时间不超过30分钟。例如:闭合性骨折、轻度气促、无慢性阻塞性肺疾病患者SpO290%95%、高血压(血压220/120mmHg伴头晕、头痛)、发热伴寒战、急性尿潴留等。如应用颜色标识为黄色。4级-次紧急(semiurgent):急性发病但病情、生命体征稳定,预计没有严重并发症,可等待就诊,必要时给予治疗,患者等待时间以不超过2
7、小时为宜。例如:轻度呼吸困难(SpO2正常,呼吸频率20次分)、无症状的高血压、非严重的骨折脱位、呕吐腹泻(无脱水)、严重扭伤、持续发热(5天)等。如应用颜色标识为绿色。 5-非紧急(nonurgent): 轻症,病情、生命体征稳定,预计病情不会加重,可安排患者在急诊候诊区等候,但等候时间以不超过4小时为宜,必要时给予治疗。病情允许亦可介绍患者到普通门诊就诊。例如:失眠、便秘、皮疹、尿路感染等。如应用颜色标识为蓝色。 注意! 五级分类分诊要求分诊护士具备急诊工作相关的资历、专科知识以及问诊、体检、沟通技能。急诊科要定期对分诊护士进行分诊相关规定等方面的培训、评价和考核。同时加强对外宣传分诊制度
8、。 (三)分诊程序 应及时而简洁,包括:分诊问诊、测量生命体征、分诊分流、分诊护理和分诊记录。 1分诊问诊首先要热情问候来诊患者和家属,主动介绍自己,询问患者不适,目的是了解患者就诊的原因。可应用以下模式进行问诊: 1)SAMPLE:是六个英文单词首字母组成的单词,主要用于询问病史。S(Signandsymptom):症状与体征;A(Allergy):过敏史;M(Medication):用药情况,如询问“有无服过药?”;P(Pertinentmedicalhistory):相关病史,如“有无慢性疾病?”;L(LastmealorLastmenstrualperiod):最后进食时间,对育龄女士
9、询问最近一次经期时间;E(Eventsurroundingthisincident):围绕患病前后情况,如询问“是什么令你不适?”。 2)OLDCART:亦为英文单词首字母组成的单词,用于评估各种不适症状。0(Onset):是发病时间,即“何时感到不适?”;L(Location):部位,即“哪儿感到不适?”;D(Duration):持续时间,即“不适多长时间了?”;C(Characteristic):不适特点,即“怎样不适?”;A(Aggravatingfactor):加重因素,即“是什么引起不适?”;R(Relievingfactor):缓解因素,即“有什么可舒缓不适?”;T(Treatme
10、ntprior):来诊前治疗,即“有没有服过药接受过治疗?”。 3)PQRST:是五个英文单词首字母组成的缩写,主要用于疼痛评估。P(Provoke):诱因,即疼痛发生的诱因及加重与缓解的因素;Q(Quality):性质,即疼痛的性质,如绞痛、钝痛、针刺样痛、刀割样痛、烧灼样痛等;R(Radiation):放射,有无放射,放射部位;S(Severity):程度,疼痛的程度如何,可应用疼痛评估工具(如0-10数字评分法)进行评估;T(Time):时间,疼痛升始、持续、终止的时间。分诊护士亦可运用眼、耳、鼻、手等感官配合快速收集患者的客观资料。如:用眼观察气道通畅和呼吸情况、有无外出血、意识状态、
11、疼痛表现、皮肤颜色状况、有无慢性疾病、营养状态、活动状况以及行为举止与衣着是否清洁、得体。用耳听有无异常呼吸音、语音、语气、语调以及与其他人交流情况。用鼻嗅便、尿、呕吐物、酮体、酒精、吸烟、感染、化学物以及不洁卫生等气味。用手触摸患者脉搏了解其频率、节律及充盈度,同时还可了解体温等情况。通过以上快速评估,迅速对病情严重程度做出判断,及时进行分诊分级和分科。 2测量生命体征问诊时同时测量生命体征,作为就诊的基本资料,包括血压、脉搏、体温、呼吸、血氧饱和度、格拉斯哥昏迷指数评分等。如果发现生命体征不稳定或不正常,应立刻将患者送往抢救室。 3分诊分流根据患者的主观和客观的数据,进行简单的医疗体检,然
12、后进行分诊分类和分科,按照分诊分类结果,安排患者就诊或候诊。 4分诊护理在日常工作中,分诊之后应引导一般急诊患者到相关科室就诊,按患者所需给予适当的处理和帮助。有需要时,再次分诊分类。对病情复杂难以确定科别者,按首诊负责制处理。危重患者应由分诊护士先送人抢救室进行抢救,之后再办理就诊手续。任何需要紧急处理的危重患者,分诊护士都必须及时通知医生和护士,必要时配合抢救护士酌情予以急救处理,如CPR、吸氧、心电监护、建立静脉通道等。 5分诊记录不同的医疗单位可能有不同的记录要求和格式,如应用计算机或纸质病历。但分诊记录的基本要求是清晰而简单。基本记录内容包括:患者到达急诊的日期与时间、分诊时间、患者
13、年龄与性别、生命体征、病情严重程度分级、过敏史、分诊护士签名等。亦可根据SOAPIE格式进行记录:S(Subjectiveassessment):为主观数据评估,应简单;0(Objectiveassessment):客观数据评估,为快速重点体检;A(Analysisofdata):为数据分析,包括病情严重程度分级;P(Planofcare):护理计划;I(Imple-mentation):实施分诊时所提供的护理,包括诊断性检查、现场救治措施、或启动的感染控制措施;E(Evaluation):评价或再评估,记录对救治措施的任何反应或病情变化情况。 注意!初次评估中,全面评估患者的整体情况,如出现
14、气道、呼吸、脉搏不稳定、不清醒,须立刻送往抢救室抢救,实行先抢救后补办手续的原则。不是每一名患者都必须经过分诊处,才可进入抢救室。如严重创伤或生命危在旦夕,事前已由相关救援单位(如院前急救“120”)通知急诊科,即可不经过分诊处,直接送入抢救室。保证分诊准确,定期评价急诊分诊系统,合理利用急诊科资源。定期评价急诊分诊系统和对分诊护士进行考核与培训非常重要。 注意! 如有分诊错误,应按首诊负责制处理,即首诊医生先看再转诊或会诊,分诊护士应做好会诊、转科协调工作。遇成批伤员时,应立即报告上级及有关部门,同时按所在医疗单位规定进行快速检伤、分类、分流处理。遇患有或疑似传染病患者,应按规定将其安排到隔
15、离室就诊。遇身份不明的患者,应先予分诊处理,同时按所在医疗单位规定进行登记、报告,并做好保护工作。神志不清者,应由两名以上工作人员清点其随身所带的钱物,签名后上交负责部门保存,待患者清醒或家属到来后归还。 五、分诊护士的资质分诊护士是急诊科的重要成员之一,扮演着“守门员把关员”的角色。急诊分诊工作是一项要求高,工作量大,工作节奏快,具有一定压力而又责任重大的急诊专科护理工作,并不是所有的急诊护士都能胜任。接受急诊分诊系统的培训,且至少具有一定的急诊临床护理工作经验;善于沟通,具有良好的沟通技巧;具有良好的心理素质;决策果断,应变能力强;善于提问;【急诊分诊护士基本要求】 【急诊分诊护士基本要求
16、】拥有丰富的急诊常见疾病、相关的人体解剖、病理和生理知识;熟练掌握和应用护理评估技能评估患者;掌握疾病控制和感染预防的相关知识;善于学习,能够不断提高急诊分诊水平;掌握急诊相关的法律医学知识;并具有较强的急救能力。急诊护理评估 概念: 急诊护理评估,亦称急诊患者评估(patientassessment),是常规收集患者主观和客观信息的过程。系统的急诊护理评估方法对立即识别危及生命的状况、判断疾病或损伤的症状以及决定就诊救治级别至关重要。急诊护理最初评估(initialassessment)分为两个阶段:初级评估(primaryassessment)和次级评估(secondaryassessme
17、nt。 一、初级评估 初级评估的主要目的是快速识别有生命危险需要立即抢救的患者,评估内容包括:气道及颈椎、呼吸功能、循环功能、神志状况和暴露患者,可简单记忆为ABC-DE。 1. 气道及颈椎 2. 呼吸功能 3. 循环功能 4. 神志状况 5. 暴露患者环境控制 二、次级评估 次级评估的目的是识别疾病与损伤的指征,评估内容包括:问诊、测量生命体征和重点评估。可以同时进行,在35分钟内完成分诊级别的确定。 (一)问 诊 目的是了解患者就诊的原因。问诊需要护士具备良好的沟通技巧、自信心、友善和关心,态度中立平和,随机应变。问诊时应与患着有适当的目光接触,以示尊重。问诊前,先称呼患者,后介绍自己。如
18、有陪诊者,亦应打招呼,留意其与患者的关系。尽量用开放性的问题问诊,但如果求诊者答非所问,则需用引导性的问题进行提问,缩小范围,有效控制时间。要尊重患者的隐私和秘密,交谈时避免应用医学术语,注意患者用词,细致记录。如有疑问,及时澄清,需要时作概述总结。留意陪诊者是否抢答问题,如情况允许,应先倾听患者的回答,再听陪诊者回答,注意比较参考。儿童、老人、外地人士表达能力稍差时,应允许陪诊者或翻译帮助回答。注意患者及陪诊者的情绪反应、面部表情,灵活提问。如为创伤,认真询问受伤过程,以评估直接、间接和相关伤势。 (二)生命体征 包括体温、脉搏、呼吸、血压和血氧饱和度,是反映患者当前生理状况的重要指标,应按
19、照患者需要进行测量。生命体征的测量可在次级护理评估之前进行,特别是同时救治危重或受伤患者的时候。 1.体温所有急诊就诊患者均应测量体温,因为有时体温异常可能是患病的唯一线索。2.脉搏注意评估脉搏次数、强弱、是否规律、心率和脉率的差异等。对电子技术的依赖往往削弱了触摸脉搏评估心律失常的作用,应注意避免。排除心理或环境因素,正常范围以外的脉搏可能是异常生理情况的迹象。 3.呼吸对主诉呼吸系统问题,如哮喘、COPD、肺炎、创伤、气胸、血胸、胸或肋骨骨折、肺栓塞、药物中毒等患者,应评估呼吸次数、节律、深度、对称程度、辅助呼吸肌应用等。准确的评估有时需要观察完整1分钟的呼吸状况。 4.血压如果就诊患者为
20、出血、休克、创伤或药物中毒等,必要时测量左右上肢血压,计算脉压差(收缩压舒张压)、休克指数(收缩压脉搏)。如脉压差降低,说明心排出量降低,周围血管阻力代偿性增高,而休克指数0.9可能意味着休克。5.血氧饱和度(Sp02)脉搏血氧饱和度测量可有助于评估呼吸或血流动力学受损、意识改变、严重疾病或损伤等,有助于判断疾病的严重程度或治疗的有效性。 (三)重点评估 重点评估内容主要是采集病史和“从头到足”(headtotoeassessment)的系统检查。不同的病变可能具有相同的症状,分诊护士需要结合患者主诉和生命体征与检查所见,必要时应用其他检查结果,进行综合分析和判断。分诊问诊的目的是为了判断疾病
21、的严重程度,而不是为了诊断,明确这一点非常重要。病情变化或有疑问时应重新评估和分诊。 1.精神评估内容包括:精神状态:清醒不清醒、混乱、不合作、有敌意、昏睡、歇斯底里;说话能力:有条理没有条理、文静、不流利、不清楚、哭泣;行为:有暴力倾向、自杀、伤人、自闭、抑郁、躁狂、强制性重复、自大;外表:清洁、不修边幅、衣着不恰当。 2.脑检查头、面和颈部是否对称,有无损伤。评估意识状况(AVPU法)、格拉斯哥昏迷分级评分(GCS),失去知觉时,事后记忆如何,注意有无四肢无力、头痛(发怍频率、程度和形式)、头晕、恶心、呕吐、步态(稳定不稳定)、血肿(位置、大小)等。 3.眼、耳、鼻、喉评估内容包括:眼:观
22、察瞳孔大小和对光反射是否受影响、瞳孔内有无出血;眼部有无红、肿、痛、流泪;眼部活动是否受阻、影响视力,或有无视物模糊、复视;感觉是否有漂浮的浑浊物或异物等。耳:评估有无外伤、耳痛、耳漏、耳聋、耳鸣、眩晕等。鼻:评估有无鼻塞、鼻漏、鼻出血、喷嚏、异物等。喉:评估有无咽喉痛、异物感觉、声音嘶哑、说话困难、吞咽困难、异物、气管移位等。口腔:评估口腔卫生情况,有无张口困难、牙痛、齿龈红肿或出血等。 4.心脏 评估有无胸痛、气促、出汗;心率或脉搏强弱度;有无恶心、面色苍白、颈静脉怒张、下肢水肿;舌下是否含服过硝酸酯类等药物。 5.胸、肺评估有无呼吸或气促、出汗、呼吸费力、喘鸣、咳嗽、咳痰(颜色、性状);
23、评估呼吸频率(过慢过快)、呼吸深浅、胸廓起伏是否对称。外伤者应注意有无伤口或胸壁挫伤、开放性气胸及大范围连枷胸等。 6.胃、肠评估有无恶心、呕吐(次数、颜色)、腹泻(次数、颜色)和大便习惯;有无褐色呕吐物、黑便;有无背痛(位置)、腹痛(位置、压痛、反跳痛、肌紧张);观察腹部情况(软硬、平胀)、肠鸣音(有无快慢),有无胃、肠手术史。 7.泌尿系统评估有无尿频、尿痛或膀胱周围疼痛、血尿情况(显著不显著、有无血块),有无排尿困难、少尿、腰痛或肾区叩痛。 8.生殖系统评估女性患者的经期(最近一次前一次、持续时间、量、周期)。如为妊娠期,评估其胎数、周数、预产期、或生产流产史,注意胎儿有无活动(有没有)
24、、胎心或阴部出血情况(流量、卫生巾用量、血块)、阴部分泌情况(颜色、流量、臭味),有无破水、腹痛(频率、程度,压迫感)等。 9.骨骼与肌肉评估有无红、肿、受伤、变形、骨折、关节脱位、局部疼痛、活动受限;触摸有无脉搏,检查毛细血管充盈时间(正常是少于两秒)。可应用6P法进行评估,即有无:痛(pain)、苍白(pallor)、麻痹(paralysis)、感觉异常(paraesthesia)、无脉搏(pulselessness)、压迫感压力(pressure)。 思考题 ?1.患者,男性,58岁,午夜2时以胸部不适加重1小时为主诉,在朋友陪下到急诊科就诊。自述3天前在工地干活时,手推车曾撞击胸部,当时检查无异常所见。现在旅游途中感到胸部疼痛难忍再次到急诊科就诊。(1)分诊护士应对该患者进行哪些评估?(2)如果评估发现患者呈痛苦面容,皮肤湿冷,面色苍白,血压90/60mmHg,脉搏120次分。按五级分诊分类,分诊类别应确定为哪一类别?为什么?2.患者,男性,78岁,在家中进餐时突然晕倒,家人立即将其送至急诊。护士在进行初级评估时:(1)如发现该患者意识不清,口腔内有异物(如面包),应该怎样处理?(2)处理之后,需评估什么?(3)如果患者没有呼吸,应该怎么办? 谢谢!