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1、n金匮要略与脏腑经络辨证论治方法概述n n主讲牟慧琴 金匮要略金匮要略概述概述一、学习金匮要略的目的二、概述伤寒杂病论与金匮要略三、脏腑经络辨证论治方法一、学习一、学习金匮要略金匮要略的目的的目的1、了解汉代以前中医学对疾病的认识方法及成就，为中医学发展奠定基础。2、认识原书在理论和临床实践方面所具有的很高实用价值，以及对后世临床医学发展的重大贡献和深远影响。3、掌握其中理、法、方、药的意义和临床辩治杂病的方法。二、概述二、概述伤寒杂病论伤寒杂病论汉代张仲景伤寒杂病论=伤寒论金匮要略 1、伤寒杂病论是我国现存最早的、理法方药完备的中医学专著。其中完备的论述了伤寒外感病的病因、病机、症状以及症状
2、变化、治疗原则及治疗方法；完备的论述了诸多内伤杂病的病因、病机、症状以及症状变化、治疗原则及治疗方法。包括诸多疾病的预后。n n2、伤寒杂病论总结了汉代以前的学术成就，系统奠定了中医辨证论治的思维模式：外感六经辨证论治（法）思维模式；内伤杂病脏腑经络辨证论治（法）思维模式；辨病结合辨证的辨证论治方法。n n3、金匮要略分门别类，论述不同类杂病的辨证论治方法：如风湿类疾病；如呼吸类疾病；消化类疾病；虚劳类疾病；消渴类疾病；水肿类疾病；痰饮类疾病；关节病类疾病；妇科病等等。伤寒杂病论伤寒杂病论n n伤寒杂病论伤寒杂病论一十六卷一十六卷n n伤寒论伤寒论前十卷，论伤寒前十卷，论伤寒n n金匮要略金匮
3、要略（后六卷）现在是二十二篇，（后六卷）现在是二十二篇，论杂病（内伤杂病）论杂病（内伤杂病）伤寒论伤寒论与与金匮要略金匮要略n n伤寒论完备论述了伤寒外感病的病因、病机、症状以及症状变化、治疗原则及治疗方法；n n伤寒外感病的变化以六经变化为规律。n n金匮要略完备论述了40多种内伤杂病的病因、病机、症状以及症状变化、治疗原则及治疗方法。包括诸多疾病的预后。n n内伤杂病的变化以脏腑经络为变化规律。n n外感病与内伤杂病病位不同，认识方法不同。伤寒外感及经络：内伤经络受邪传脏腑伤寒外感及经络：内伤经络受邪传脏腑n n外感（病）表证外感（病）表证外感（病）表证外感（病）表证即外感邪气侵犯人体即外
4、感邪气侵犯人体，正气正气抗邪在体表产生的抗邪在体表产生的病证，病位浅。即病证，病位浅。即外感表证外感表证。n n经络病（表证与脏腑之间变化阶段的病证）经络病（表证与脏腑之间变化阶段的病证）是外感病邪由表渐进入里，经络、甚或脏腑的变化阶段；是脏腑病的前期阶段；此阶段病证的辩证方法，应用六经辩证方法。n n脏腑病脏腑病是脏腑气血虚损、外邪损伤脏腑、脏腑不足而邪气入内、阴阳失调、内生邪气瘀阻气血运行所导致的疾病。n n体表体表n n经络联系经络联系n n体表与脏腑体表与脏腑n n脏腑脏腑外感内伤疾病分类意义外感内伤疾病分类意义n n分类疾病疾病为外感病外感病；经络病经络病；脏腑病。脏腑病。其意义在其
5、意义在于区别病位深浅；病情轻重；外感病轻，其次经于区别病位深浅；病情轻重；外感病轻，其次经络病；脏腑病最重。络病；脏腑病最重。n n经络是连接体表与脏腑的通道。体表病未愈渐及经络的阳经、阴经为病情加重。经络病渐及脏腑为病情加重。反之为向愈。体表证经络变化证脏腑证一）内伤杂病的概念：一）内伤杂病的概念：1）杂病与伤寒外感病有别。伤寒以感受外邪，疾病卒发而邪势盛；脏腑气血充盛。病变规律，以六经变化为特征；治疗以攻邪为主。2）杂病指五脏、六腑、经脉疾病。n n杂：五脏生理功能各不相同，病理变化复杂；邪气类型不仅有外感邪气、七情影响、内生邪气；脏腑、经脉，阴、阳、气、血，各有不足虚损；n n病发规律，
6、以脏腑经络变化为特征；n n治疗扶正祛邪为主。杂病解：杂病解：n n相对单纯相对单纯外感疾病外感疾病来说：来说：n n外感疾病是邪气由外感的疾病。无论邪气的性外感疾病是邪气由外感的疾病。无论邪气的性质如何，均为外感。中人表浅：体表、经络。质如何，均为外感。中人表浅：体表、经络。n n杂病：由于脏腑不足杂病：由于脏腑不足,而感受而感受邪气邪气(外感、内伤外感、内伤);或脏腑阴阳气血失调的疾病或脏腑阴阳气血失调的疾病. n n病位有浅有深病位有浅有深：有外感邪气在肌肉关节者，如：有外感邪气在肌肉关节者，如湿病；有五脏病等等。病有在脏腑、经络不同湿病；有五脏病等等。病有在脏腑、经络不同n n有内伤七
7、情邪气感人者：如惊悸病，百合病有内伤七情邪气感人者：如惊悸病，百合病n n有内伤自生邪气淤阻气血者，如痰饮，胸痹，有内伤自生邪气淤阻气血者，如痰饮，胸痹，腹满腹满二）二）金匮要略金匮要略发展沿革发展沿革1、东汉末年，、东汉末年，张仲景著张仲景著伤寒杂病论伤寒杂病论十六卷。十六卷。2、散佚后，、散佚后，西晋西晋王叔和整理王叔和整理伤寒论伤寒论十卷，杂十卷，杂病部分未见。病部分未见。 3、发现者，北宋初期、发现者，北宋初期 ，由王洙发现由王洙发现 金匮玉函经金匮玉函经。4、整理者，、整理者，北宋林亿整理北宋林亿整理 金匮要略方论金匮要略方论金匮要略金匮要略书名含义：书名含义：n n汉书汉书 高帝纪
8、高帝纪：“与功臣剖符作书，丹书铁与功臣剖符作书，丹书铁契，金匮石室，藏之宗庙。契，金匮石室，藏之宗庙。”素问素问 天元纪大论天元纪大论：“著之玉版，藏之金匮。著之玉版，藏之金匮。”n n匮：古字通匮：古字通“柜柜”。金匮金柜。金匮金柜n n要略：要略：要要重要，精要。重要，精要。略略大致，大体。大致，大体。 须要宝藏的非常重要的著作。择其要，略其粗。须要宝藏的非常重要的著作。择其要，略其粗。陈修园陈修园金匮要略浅注金匮要略浅注:曰曰“书之所以名为要略书之所以名为要略者，盖以握要之韬略在此也者，盖以握要之韬略在此也”。宋代孙奇、林仡校订，确定名称宋代孙奇、林仡校订，确定名称金匮玉函要略方金匮玉函
9、要略方 n n上卷上卷 辨伤寒辨伤寒n n中卷中卷 论杂病论杂病 n n下卷下卷 载其方，载其方， 并疗妇人并疗妇人 金匮要略方论金匮要略方论 n n逐方次于症候之下逐方次于症候之下,便于仓促之间应用便于仓促之间应用金匮要略金匮要略目录目录n n绪言绪言绪言绪言n n脏腑经络先后病脏腑经络先后病脏腑经络先后病脏腑经络先后病n n痉湿暍病痉湿暍病痉湿暍病痉湿暍病n n百合狐惑阴阳毒病百合狐惑阴阳毒病百合狐惑阴阳毒病百合狐惑阴阳毒病n n中风历节病中风历节病中风历节病中风历节病n n疟病疟病疟病疟病n n血痹虚劳病血痹虚劳病血痹虚劳病血痹虚劳病n n肺痿肺痈咳嗽上气病肺痿肺痈咳嗽上气病肺痿肺痈咳嗽
10、上气病肺痿肺痈咳嗽上气病n n奔豚气病奔豚气病奔豚气病奔豚气病n n胸痹心痛短气病胸痹心痛短气病胸痹心痛短气病胸痹心痛短气病 n n腹满寒疝宿食病腹满寒疝宿食病腹满寒疝宿食病腹满寒疝宿食病n n五脏风寒积聚病五脏风寒积聚病五脏风寒积聚病五脏风寒积聚病n n痰饮咳嗽病痰饮咳嗽病痰饮咳嗽病痰饮咳嗽病n n消渴小便不利病消渴小便不利病消渴小便不利病消渴小便不利病n n水气病水气病水气病水气病n n黄疸病黄疸病黄疸病黄疸病n n惊悸吐衄下血胸满瘀血病惊悸吐衄下血胸满瘀血病惊悸吐衄下血胸满瘀血病惊悸吐衄下血胸满瘀血病n n呕吐哕下利病呕吐哕下利病呕吐哕下利病呕吐哕下利病n n疮痈肠痈浸淫病疮痈肠痈浸淫病
11、疮痈肠痈浸淫病疮痈肠痈浸淫病n n趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫趺蹶手指臂肿转筋阴狐疝蛔虫病病病病n n妇人妊娠病妇人妊娠病妇人妊娠病妇人妊娠病n n妇人产后病妇人产后病妇人产后病妇人产后病n n妇人杂病（妇人杂病（妇人杂病（妇人杂病（主要内容共计主要内容共计主要内容共计主要内容共计2222篇篇篇篇三）三）金匮要略金匮要略总结了汉代以前的医疗经验总结了汉代以前的医疗经验1、平脉辩证、脉证并治、辨病结合辩证论治。平脉辩证、脉证并治、辨病结合辩证论治。淮南子泰族训篇“所以贵扁鹊者，非贵其随病而调药，贵其厭息脉血而知病之所生也贵其厭息脉血而知病之所生也
12、”。素问方盛衰论曰：“诊有十度，度人脉，度脏，度肉，度筋，（度腑）度俞，度阴阳气尽，度民，君，卿。”强调诊病必先诊脉。n n张仲景伤寒杂病论继承了内经诊病重视脉法的观点，著述专篇论述脉法：平脉法、辩脉法；伤寒论金匮要略脉证并治脉证并治举例脉证并治举例n n举例：伤寒论第一条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”n n举例：金匮要略湿病第十四条：“太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细，此名湿痹”n n22条：“风湿，脉浮、身重、汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”四）四）金匮要略金匮要略在理论和临床实践方面的实用价值。在理论和临床实践方面的实用价值。千百年来一直指导着中医临床实践和理论研究，对后世临床医学
13、的发展有着重要的贡献和深远的影响，被历代医家誉为“方书之祖、医方之经”，以及治疗杂病的典范。n n方剂205首，90被收录在常用方剂学中。n n整体观认识内伤杂病的病因、病机、及辨证论治方法。n n完备的论述了40多种内伤杂病的认识及治疗。四）四）金匮要略金匮要略在理论和临床实践方面的实用价值。在理论和临床实践方面的实用价值。1）病因理论，三因学说。2）病机理论，阴阳失调是一切疾病的病理基础3）诊法理论，四诊和参，诊外而揣内。4）治则理论，先治表，后治里；表里同治。先治卒疾，后治痼疾；5）疾病认识理论（内科、外科、妇科病）6）205个方剂的配伍与应用。n n理、法、方、药，悉备：1）整体观的认
14、识疾病方法（病因、病机、变化、治则、调护）2）四诊和参的诊病方法3）病、证结合辨证论治方法4）药物炮制、剂型制备、与煎服方法n n中药方剂内容：1）方剂：共载方205首，2）中药：用药约155味。3）治疗方法：上述丰富的内容中，治疗手段除使用药物外，针灸，饮食疗法，并重视临床护理。4）药物治疗在剂型方面：内服药剂：汤、丸、散、酒。外用药剂：薰、洗、坐、敷（纳药鼻中）。5）详细记载了药物的炮制、煎煮方法、服药方法和药后反应。后人对后人对金匮要略金匮要略的评价的评价n1、方书之祖n2、医方之经n3、治疗杂病的典范n4、迄今没有被任何科学成果所取代n此即此书的医疗价值五）五）金匮要略金匮要略对后世临
15、床医对后世临床医学发展的重大贡献和深远影响。学发展的重大贡献和深远影响。n n1、建立了以病为纲，病证结合、辨证论治杂病的诊疗体系。是内伤杂病的诊治典范n n2、辨证论治的核心是脏腑经络辨证论治方法。n n3、辨病结合辩证的诊疗依据是脉证并治。n n4、认识疾病病因病机病证的方法依据整体观。本书对后世临床医学发展的意义本书对后世临床医学发展的意义1、奠定了内伤杂病的诊疗模式，为临床医学发展有重要意义。n n某某病脉证并治诊疗模式：n n诊断疾病；辨证分型；分型论治；治疗禁忌。2、其中辨病的模式，为开创中西医结合的临床研究俱有深远影响。举例杂病与现代医学疾病认识比较。举例杂病与现代医学疾病认识比
16、较。金匮湿病与西医风湿关节炎；金匮中风病与西医中风病；金匮历节病与西医类风湿关节炎；金匮胸痹病与西医冠心病；金匮消渴病与西医糖尿病；金匮咳嗽上气病与西医哮喘病；金匮肺痈病与西医肺脓疡疾病；金匮百合病与西医更年期综合征等等。金匮要略金匮要略对中医理论的贡献对中医理论的贡献1、在理论方面：金匮继承内经整体观的思想，把整体观整体观的思想具体应运于病因、病机、诊病、予防、治则等方面，将其系统化。1）病因方面：天人一体；人本身为一整体：2）病机方面：天人一体；人本身为一整体；五脏为一整体；3）治则方面：天人一体（湿痹，18条）；人本身为一整体；先治卒病，后治痼疾；先治其紧先治其紧急急；病在脏，当随其；病
17、在脏，当随其所得所得而攻之而攻之2、在临床方面：张仲景首创辩病与辩证相结合的辨证论治思想。1）病的概念：病是由一定病因、病机、发病部位、临床症状、治疗原则、病理变化、发展规律、预后、主治的方剂和药物。即一整套相互关联一系列因素组成。这一系列因素都是相对固定，不能改变，尤其是前5项在相同疾病中不可变化，否则，疾病则产生变化。2）证的概念：证是一定病机变化过程中所出现的一组症候群。证，要受不同的病因、病机、病位影响而变化。不同的病因，可引发类似相同的症候群，故可以用相同的方剂治疗，例如风水表虚证与风湿表虚证，俱用防已黄芪汤为治。 3）病与证的区别：n n病是指一定病因、病机引发相应病理变化、俱有一
18、定发展规律、预后，俱有相应治疗原则、主治的方剂和药物的全过程。证是疾病某个阶段的一组症候群。n n病与证的关系，以纲、目，比喻最为确当，病如同纲，证如同目，则可处方用药，针对性治疗。六）六）金匮要略金匮要略辩治杂病的方法辩治杂病的方法n n认识内伤杂病的病因、病机、症状以及症状变化、治疗原则及治疗方法。包括疾病的预后。n n依据辨病结合辨证的方法：n n首先认识疾病，依据该病的病因、病机、病证，确定诊疗的原则和方法。三、三、脏腑经络辨证论治方法脏腑经络辨证论治方法：n n1、脏腑经络辨证论治方法，是一种思维模式，是把握疾病的深浅层次与阶段性病在脏腑为深为重，在经络者为浅为轻；把握疾病的阴阳属性
19、为治疗依据的辨证论治方法；把握疾病的轻重，转归的一种诊断思想。n n2、诊断脏腑与经络的病位层次，从而确定疾病轻重，转归的疾病诊断依据。三、三、脏腑经络辨证论治方法脏腑经络辨证论治方法：1、依据脉证认识疾病1）认识病位的方法：病发脏腑者，症状反复，固定不移；病发经络者，症状可见脏腑功能异常，但是病发卒然，变化不定；2）判断疾病轻重：病发脏腑者深重，病发经络者轻浅。3）判断病因的方法：从正邪两方面考虑4）判断病机的方法：阴阳失调5）预后判断辨病结合辩证的辨证论治方法辨病结合辩证的辨证论治方法n n1、相同病因所导致的不同病机、病证，辨证论治方法，以脏腑经络为思维模式，辨证论治。n n2、相同病因
20、、病机、导致的一种疾病的不同证型，以脏腑经络为思维模式，辨证论治。相同病因导致不同病机、病证辨证论治相同病因导致不同病机、病证辨证论治n n杂病以脏腑经络的脉证表现为依据：杂病以脏腑经络的脉证表现为依据：n n1例：主诉：患者生气二天后，胸胁逆满，嗳腐例：主诉：患者生气二天后，胸胁逆满，嗳腐吞酸，口苦，不思饮食，大便难，三天未解。随吞酸，口苦，不思饮食，大便难，三天未解。随就诊。就诊。n n查：脉象：弦滑数，舌红苔薄黄。查：脉象：弦滑数，舌红苔薄黄。n n分析病理：病因分析病理：病因七情：七情： 怒怒n n病机：病机：怒伤肝，肝病传脾怒伤肝，肝病传脾n n（病位在肝及脾（病位在肝及脾胃失和降胃
21、失和降）。n n以上症状为以上症状为肝与脾及胃肝与脾及胃的的病理变化和脉证表现病理变化和脉证表现：1）诊断方法：）诊断方法：n n用脏腑经络生理的认识方法用脏腑经络生理的认识方法比对病理现象比对病理现象为杂病为杂病诊断方法诊断方法：n n肝的生理功能：主藏血，主疏泄；肝的生理功能：主藏血，主疏泄；n n脾的生理功能：主运化；胃主和降脾的生理功能：主运化；胃主和降n n肝的病理现象：大肝的病理现象：大怒伤肝，怒伤肝，肝失疏泄，肝经所过肝失疏泄，肝经所过之处，肝脉瘀阻，胀满疼痛，之处，肝脉瘀阻，胀满疼痛，胸胁逆满；胸胁逆满；n n脾的病理现象：脾失运化，脾脏所主部位出现脾脾的病理现象：脾失运化，脾
22、脏所主部位出现脾胃运化失调表现：胃运化失调表现：嗳腐吞酸，不思饮食。嗳腐吞酸，不思饮食。n n诊断：诊断：胁痛胁痛：肝病传脾，肝胃失和型肝病传脾，肝胃失和型。2）治疗方法）治疗方法辨证论治辨证论治n n以辨病结合辨证的认识方法以辨病结合辨证的认识方法辨证论治。辨证论治。n n病在肝，证为病在肝，证为肝郁不舒，脾虚胃热肝郁不舒，脾虚胃热（脾虚受（脾虚受肝之影响而运化无力，导致胃失和降）。肝之影响而运化无力，导致胃失和降）。n n治法：疏肝解郁，健脾和胃：治法：疏肝解郁，健脾和胃：n n处方：柴胡处方：柴胡10g 黄芩黄芩15g 香附香附10g 黄连黄连6g 青皮青皮10g半夏半夏10g 白术白术
23、15g 山药山药15g 茯苓茯苓10g 焦三仙各焦三仙各10g 甘草甘草6g脏腑经络脏腑经络辨证辨证论治论治方法方法1、病在脏、病在脏n n2例：患者生气后，症状见胸胁逆满，脘痞，不例：患者生气后，症状见胸胁逆满，脘痞，不思饮食，疲乏身软，腹胀。思饮食，疲乏身软，腹胀。n n脉象：弦细数，舌红黯苔白腻。脉象：弦细数，舌红黯苔白腻。n n分析病理：病因分析病理：病因七情：七情： 怒怒n n病机：病机：怒伤肝，肝病传脾（病位肝病及脾）怒伤肝，肝病传脾（病位肝病及脾）。n n以上症状为以上症状为肝与脾肝与脾的的病理变化和脉证表现病理变化和脉证表现：1）诊断方法：）诊断方法：n n用脏腑经络生理的认识
24、方法用脏腑经络生理的认识方法比对病理现象的诊断比对病理现象的诊断方法方法，n n肝的生理功能：主藏血，主疏泄；肝的生理功能：主藏血，主疏泄；n n脾的生理功能：主运化；脾的生理功能：主运化；n n肝的病理现象：肝失疏泄，肝经所过肝的病理现象：肝失疏泄，肝经所过胸胁逆满，胸胁逆满，n n脾的病理现象：脾失运化，脾胃运化失调表现：脾的病理现象：脾失运化，脾胃运化失调表现：脘痞，不思饮食，头晕身软，腹胀疲乏。脘痞，不思饮食，头晕身软，腹胀疲乏。n n脉象：弦细数，舌红黯苔白腻。脉象：弦细数，舌红黯苔白腻。 。n n诊断：诊断：胃病胃胀胃病胃胀肝病传脾，肝郁脾虚型肝病传脾，肝郁脾虚型2）治疗方法）治疗
25、方法辨证论治辨证论治n n以辨病结合辨证的认识方法为以辨病结合辨证的认识方法为辨证论治的方法。辨证论治的方法。n n病在肝，证为病在肝，证为肝郁不舒，脾虚不运肝郁不舒，脾虚不运（脾虚受肝之（脾虚受肝之影响而运化无力，脾失升清之能）。影响而运化无力，脾失升清之能）。n n治疗：疏肝解郁，益气健脾：治疗：疏肝解郁，益气健脾：n n处方：柴胡处方：柴胡10g 黄芩黄芩15g 香附香附10g 薏苡仁薏苡仁30g 白术白术15g 山药山药15g 黄芪黄芪30g 党参党参15g 茯苓茯苓10g 炒麦芽炒麦芽10g 甘草甘草6g脏腑经络脏腑经络辨证辨证论治论治方法方法2、病在经络、病在经络n n3例：患者生
26、气后，症状见四肢厥逆，疲乏身软例：患者生气后，症状见四肢厥逆，疲乏身软休息后，症状消失。休息后，症状消失。3天后，仍然疲乏，四肢无力，天后，仍然疲乏，四肢无力，四肢厥冷，饮食尚可。随来就诊。四肢厥冷，饮食尚可。随来就诊。n n脉象：弦滑数，舌红黯苔薄白。脉象：弦滑数，舌红黯苔薄白。n n分析病理：病因分析病理：病因七情：七情： 怒怒n n病机：病机：怒伤肝，肝病传脾，气滞血瘀怒伤肝，肝病传脾，气滞血瘀。n n以上症状为以上症状为肝与脾肝与脾的的病理变化和脉证表现病理变化和脉证表现：1）诊断方法：）诊断方法：n n用脏腑经络生理的认识方法用脏腑经络生理的认识方法比对病理现象的诊断比对病理现象的诊
27、断方法方法，n n肝的生理功能：主藏血，主疏泄；肝的生理功能：主藏血，主疏泄；n n脾的生理功能：主运化；主四肢；脾的生理功能：主运化；主四肢；n n肝的病理现象：肝失疏泄，肝的病理现象：肝失疏泄，气虚气滞气虚气滞n n脾的病理现象：四肢厥逆，脾的病理现象：四肢厥逆，疲乏身软疲乏身软。n n脉象：弦滑数，舌红黯苔薄白。脉象：弦滑数，舌红黯苔薄白。 。n n诊断：诊断：肢厥肢厥肝病传脾，气虚气滞型。肝病传脾，气虚气滞型。2）治疗方法）治疗方法辨证论治辨证论治n n以辨病结合辨证的认识方法为以辨病结合辨证的认识方法为辨证论治的方法。辨证论治的方法。n n病在肝，证为肝郁气滞，四肢厥逆。病在肝，证为
28、肝郁气滞，四肢厥逆。n n治疗：疏肝解郁，温通经脉：或者导引吐纳。治疗：疏肝解郁，温通经脉：或者导引吐纳。n n处方：柴胡处方：柴胡10g 黄芩黄芩15g 香附香附10g 薏苡仁薏苡仁30g 桂枝桂枝15g 白芍白芍15g 山药山药15g 黄芪黄芪30g 茯苓茯苓10g 生姜生姜30g 甘草甘草6g依据脏腑经络思维模式分析病情轻依据脏腑经络思维模式分析病情轻重重n n例三病位在四肢，病情轻；病程短。疗程短。见效快。n n例二病位在脏腑，病情重；病程长。疗程长。见效慢。n n例一病位在虽然在脏腑，属于实证，病情相对轻；病程短。疗程短。见效快。脏腑经络辨证论治方法脏腑经络辨证论治方法：n n2、相
29、同病因、病机、导致的一种疾病的不同证型，以脏腑经络为思维模式，辨证论治。举例湿病：特征性诊断脉症举例湿病：特征性诊断脉症1 1、湿湿病病以以恶恶寒寒发发热热、或或不不发发热热、全全身身肌肌肉肉疼疼痛痛、关节红肿、热、疼烦，身重为特征；脉象沉细。关节红肿、热、疼烦，身重为特征；脉象沉细。湿病原文湿病原文n n太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。（当利其小便。（14）n n湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄湿家之为病，一身尽疼，发热，身色如熏黄也。（也。（15） 原文
30、分析：原文分析：1、湿痹：湿为有形，产生实邪痹阻不通的病理。、湿痹：湿为有形，产生实邪痹阻不通的病理。2、湿病：素体脾虚不健运，有内湿停留；易招致、湿病：素体脾虚不健运，有内湿停留；易招致外湿，湿性易留关节，形成内外合邪之证。以脉外湿，湿性易留关节，形成内外合邪之证。以脉沉而细，关节疼痛而烦，小便不利，大便反快为沉而细，关节疼痛而烦，小便不利，大便反快为主。主。3、解、解“烦烦”：谓关节疼痛而烦动的特征。：谓关节疼痛而烦动的特征。4、湿家病的特征：一身尽疼，发热，身色如熏黄、湿家病的特征：一身尽疼，发热，身色如熏黄也，提示湿家病为脾病。小便不利，大便反快即为也，提示湿家病为脾病。小便不利，大便
31、反快即为脾病明证。脾病明证。病因病机及治则：病因病机及治则：病因：病因：外邪：外感湿邪，兼挟风寒。外邪：外感湿邪，兼挟风寒。体质：脾虚失健运，湿自内停。体质：脾虚失健运，湿自内停。病位：病位：肌肉、关节。肌肉、关节。病机：湿邪痹阻阳气：阳郁，症状见发热、红肿病机：湿邪痹阻阳气：阳郁，症状见发热、红肿湿邪痹阻经脉：经脉不通则痛；湿邪痹阻经脉：经脉不通则痛；湿为阴邪，损伤阳气。日久阳虚寒盛。湿为阴邪，损伤阳气。日久阳虚寒盛。主证：恶寒、发热、身重、骨节疼痛而烦。主证：恶寒、发热、身重、骨节疼痛而烦。治则：健脾除湿治则：健脾除湿诊断与治则依据：诊断与治则依据：1 1、病病因因病病机机：由由脾脾主主四
32、四肢肢、肌肌肉肉，脾脾虚虚阳阳气气不不足足；易易于于感感受受外外湿湿，或或兼兼受受风风寒寒，侵侵袭袭肌肌表表，流流注注关关节节，阻阻痹痹经经脉脉气气机机而而成成；症症状状见见四四肢肢肌肌肉肉关关节节烦烦痛痛；阳阳气气愈愈虚虚，病病证证渐渐进进性性加加重重：症症状状见见：“身身体体痛痛烦烦，不不能能自自转转侧侧”“”“骨骨节节痛痛烦烦摰摰痛痛，不不得得屈屈伸伸”。2 2、治疗原则：健脾除湿。治法：分型论治。、治疗原则：健脾除湿。治法：分型论治。3 3、转转归归：湿湿去去脾脾充充、经经脉脉气气机机通通利利、疼疼痛痛消消失失为为痊愈。痊愈。主症分析：主症分析： “太阳病太阳病”“脉浮，头项强痛而恶寒
33、脉浮，头项强痛而恶寒”，邪由外，邪由外感感湿痹：关节疼痛而烦：湿阻阳郁。湿痹：关节疼痛而烦：湿阻阳郁。小便不利，大便反快：脾虚不健运，湿趋大肠。小便不利，大便反快：脾虚不健运，湿趋大肠。脉沉而细脉沉而细沉脉主里虚，细为阳气经脉淤闭。沉脉主里虚，细为阳气经脉淤闭。湿邪外袭，本应脉浮，却见脉沉：病属内伤。湿邪外袭，本应脉浮，却见脉沉：病属内伤。治法：发汗、利小便、温通经脉。治法：发汗、利小便、温通经脉。 选注：叶天士选注：叶天士温热论温热论 “通阳不在温，而在利小便通阳不在温，而在利小便”。辨证论治：辨证论治：1、肌表寒湿证、肌表寒湿证原文：原文：19 湿家病，身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞湿家病，
34、身疼发热，面黄而喘，头痛鼻塞而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病而烦，其脉大，自能饮食，腹中和无病，病在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。在头中寒湿，故鼻塞，内药鼻中则愈。（19）寒湿在表表实证：寒湿在表表实证：论述寒湿在表的证治和治疗禁忌。论述寒湿在表的证治和治疗禁忌。n n湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。（可以火攻之。（20）n n麻黄加朮汤方：麻黄加朮汤方：麻黄三两（去节）麻黄三两（去节） 桂枝二两（去皮）桂枝二两（去皮） 甘草一两甘草一两（炙）（炙） 杏仁七十个（去皮尖）杏仁七十个（去皮尖） 白朮四两白朮四两右五味，以水九
35、升，先煮麻黄，减二升，去上沫，右五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取内诸药，煮取 二升半，去滓，温服八合，覆取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。微似汗。风风湿在表表实证：原文湿在表表实证：原文n n病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也，可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。（杏仁薏苡甘草汤。（21）n n麻黄杏仁薏苡甘草汤方：麻黄杏仁薏苡甘草汤方：麻黄（去节）半两（汤泡）麻黄（去节）半两（汤泡） 甘草一两（炙）甘草一两（炙） 薏苡薏苡仁半两仁半两 杏仁十个（去皮尖，炒
36、）右剉麻豆大，杏仁十个（去皮尖，炒）右剉麻豆大，每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服。有每服四钱匕，水盏半，煮八分，去滓，温服。有微汗，避风。微汗，避风。风湿在表表气虚证：风湿在表表气虚证：22条条n n风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之n n防己黄芪汤方：防己黄芪汤方：n n防己一两防己一两 甘草半两（炒）甘草半两（炒） 白朮七钱半白朮七钱半 黄芪一两黄芪一两一分（去芦）右剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四一分（去芦）右剉麻豆大，每抄五钱匕，生姜四片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓，温服，片，大枣一枚，水盏半，煎八分，去滓，温服，良久再服。喘者加
37、麻黄半两，胃中不和者加芍药良久再服。喘者加麻黄半两，胃中不和者加芍药三分，气上冲者加桂枝三分，下有陈寒者加细辛三分，气上冲者加桂枝三分，下有陈寒者加细辛三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被三分。服后当如虫行皮中，从腰下如冰，后坐被上，又以一被绕腰以下，温，令微汗，差。上，又以一被绕腰以下，温，令微汗，差。风湿在表表阳虚证：原文风湿在表表阳虚证：原文23 伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转伤寒八九日，风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤主之；若大便坚，小便自利者，去桂加白朮汤主之。之；若大便坚，小便自利者，去桂加白
38、朮汤主之。（23）n n桂枝附子汤方：桂枝附子汤方：桂枝四两（去皮）桂枝四两（去皮） 生姜三两（切）生姜三两（切） 附子三枚附子三枚（炮去皮，破八片）（炮去皮，破八片） 甘草二两（炙）甘草二两（炙） 大枣十二大枣十二枚（擘）枚（擘）右五味，以水六升煮取二升，去滓，分温三服。右五味，以水六升煮取二升，去滓，分温三服。 白朮附子汤方：白朮附子汤方：n n白朮二两白朮二两 附子一枚半（炮去皮）附子一枚半（炮去皮） 甘草一两甘草一两（炙）（炙） 生姜一两半（切）大枣六枚（擘）生姜一两半（切）大枣六枚（擘）n n右五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温右五味，以水三升，煮取一升，去滓，分温三服。一服觉身痹
39、，半日许再服，三服都尽，三服。一服觉身痹，半日许再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是朮、附并走皮中，其人如冒状，勿怪，即是朮、附并走皮中，逐水气，未得除故耳。逐水气，未得除故耳。风湿在表入里，表里阳虚证：风湿在表入里，表里阳虚证：24条条n n原文：风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近原文：风湿相搏，骨节疼烦掣痛，不得屈伸，近之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，之则痛剧，汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿者，甘草附子汤主之。（或身微肿者，甘草附子汤主之。（24）n n甘草附子汤方：甘草附子汤方：n n甘草二两（炙）甘草二两（炙） 白朮二两白朮二两 附子二枚（炮去皮）附子二枚（
40、炮去皮） 桂枝四两（去皮）右四味，以水六升煮取三升，桂枝四两（去皮）右四味，以水六升煮取三升，去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能去滓，温服一升，日三服。初服得微汗则解，能食，汗出复烦者，服五合，恐一升多者，服六七食，汗出复烦者，服五合，恐一升多者，服六七合为妙。合为妙。湿病发展转归：湿病发展转归：1 1、湿淤阳气则热；湿淤阳气则热；2、湿兼寒则痛甚；、湿兼寒则痛甚；3、湿日久伤阳气：伤气则气虚不固，多汗；伤阳、湿日久伤阳气：伤气则气虚不固，多汗；伤阳则生内寒，疼痛甚，并且则生内寒，疼痛甚，并且不能自转侧不能自转侧；伤阳甚伤阳甚则表里阳虚，则表里阳虚，“骨节疼烦掣痛，不得屈伸骨节疼烦掣痛
41、，不得屈伸”，“汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身汗出短气，小便不利，恶风不欲去衣，或身微肿微肿”。4、脾愈虚，湿愈盛，病证渐进加重。、脾愈虚，湿愈盛，病证渐进加重。金匮要略金匮要略同病异治同病异治n n此即相同疾病，不同治疗，而治疗原则相同，病因相同，病机相同。依据脏腑经络思维模式分析病情轻重依据脏腑经络思维模式分析病情轻重n n19条，头痛鼻塞，是九窍不通，属于四肢血脉病变，轻浅。n n20条麻黄加术汤证，症状反映明显剧烈，属于实麻黄加术汤证，症状反映明显剧烈，属于实证；证；n n21条条麻杏薏甘汤麻杏薏甘汤证，症状反映明显剧烈，并且有证，症状反映明显剧烈，并且有发热，属于实证病位更表
42、浅；发热，属于实证病位更表浅；n n22条条防己黄芪汤防己黄芪汤证，症状反映明显剧烈，但是有证，症状反映明显剧烈，但是有汗出证，属于表虚证；比较汗出证，属于表虚证；比较桂枝附子汤证虚证轻；桂枝附子汤证虚证轻；而甘草附子汤证虚证最重。而甘草附子汤证虚证最重。脏腑经络辨证论治方法脏腑经络辨证论治方法：n n3、不同原因可导致相同病证，治法不同。不化规律不同。不同原因可导致相同病证，治法不同不同原因可导致相同病证，治法不同n n例如：某个人经常出现胃脘疼痛，与何种原因关例如：某个人经常出现胃脘疼痛，与何种原因关系密切。如感冒胃脘疼痛；生气胃脘疼痛；饮食系密切。如感冒胃脘疼痛；生气胃脘疼痛；饮食不节胃
43、脘疼痛；寒饮逆犯胃脘疼痛呕吐等等（感不节胃脘疼痛；寒饮逆犯胃脘疼痛呕吐等等（感寒寒邪直中，寒凝疼痛；生气疼痛，怒伤肝，肝寒寒邪直中，寒凝疼痛；生气疼痛，怒伤肝，肝郁犯胃疼痛；脾胃虚弱，运化无力，积食不化，郁犯胃疼痛；脾胃虚弱，运化无力，积食不化，瘀阻经脉；膀胱蓄水，小便不利，寒水逆犯胃疼瘀阻经脉；膀胱蓄水，小便不利，寒水逆犯胃疼痛。）痛。）n n辨证为病在胃脘，与五脏相关。辨证为病在胃脘，与五脏相关。据脏腑经络思维模式分析病因确定治法据脏腑经络思维模式分析病因确定治法n n感冒胃脘疼痛；脾胃气虚，感寒寒邪直中，寒感冒胃脘疼痛；脾胃气虚，感寒寒邪直中，寒凝疼痛；凝疼痛；治法：芳香化湿，醒脾散寒止
44、痛。治法：芳香化湿，醒脾散寒止痛。n n生气胃脘疼痛；生气疼痛，怒伤肝，肝郁犯胃生气胃脘疼痛；生气疼痛，怒伤肝，肝郁犯胃疼痛；疼痛；治法：疏肝解郁，健脾和胃止痛。治法：疏肝解郁，健脾和胃止痛。n n饮食不节胃脘疼痛；脾胃虚弱，运化无力，积饮食不节胃脘疼痛；脾胃虚弱，运化无力，积食不化，瘀阻经脉；食不化，瘀阻经脉；治法：健脾利湿，和胃止治法：健脾利湿，和胃止痛。痛。n n寒饮逆犯胃脘疼痛呕吐；脾胃气虚，膀胱蓄水，寒饮逆犯胃脘疼痛呕吐；脾胃气虚，膀胱蓄水，小便不利，水无出路，寒水逆犯胃疼痛。小便不利，水无出路，寒水逆犯胃疼痛。n n治法：利水祛湿，和胃降逆止痛。治法：利水祛湿，和胃降逆止痛。病证有
45、别病证有别n n此即现代内科学“同病异治”，此谓多元化病因，导致相同症状。而非相同疾病。即可辨证论治n n相同疾病，必须病因相同，病机相同，治疗原则相同。n n由此可见，张仲景辨病结合辩证的方法，与现代中医的病证诊断中的辨证论治有区别。脏腑经络辨证论治方法脏腑经络辨证论治方法：n n3、判断人体正气虚实脉症的方法：n n反映剧烈为正气盛，病位在表而反映剧烈的为正气盛。n n反映虚缓为正气弱，病位在里而反映邪气为主的为正气虚。病位在表而反映剧烈为正气盛病位在表而反映剧烈为正气盛n n伤寒：恶寒发热（寒多热少，热多寒少，恶寒无汗，脉浮紧，）或已发热或未发热，身体疼痛（痉项强，头痛，体痛，腰痛，骨节
46、疼痛无汗）。n n伤风：汗出恶风，翕翕发热，啬啬恶寒，淅淅恶风）脉浮缓；鼻鸣干呕。喘咳或胸满。病位在里而反映邪气为主的为正气虚病位在里而反映邪气为主的为正气虚n n脉微细，但欲寐。欲吐不吐，心烦，但欲寐。汗出，咽痛，吐利。n n风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤；风湿不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤；风湿在表表阳虚证在表表阳虚证n n大便坚，小便自利者，去桂加白朮汤大便坚，小便自利者，去桂加白朮汤血痹病脉证比较病位深浅血痹病脉证比较病位深浅n n血痹病阴阳两虚重证：血痹陰陽俱微，寸口血痹陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不
47、仁，如風痹關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃耆桂枝五物湯主之。狀，黃耆桂枝五物湯主之。(2)n n血痹病阴阳两虚轻证：脈自微澀，在寸口、脈自微澀，在寸口、關上小緊，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈。關上小緊，宜針引陽氣，令脈和緊去則愈。(1)总结虚实治法依据：总结虚实治法依据：1、在虚实夹杂疾病中，以扶正祛邪为主要治疗方2、扶正祛邪的依据是人体正气的强弱：正气强则以祛邪为主；反之：正气弱则以扶正为主，祛邪为辅。n n太阳表实证：麻黄汤（麻黄、桂枝、杏仁、甘草n n太阳表实证兼烦躁，大青龙汤证；上加姜枣石膏n n兼干呕、喘咳、下利，小青龙汤证；n n太阳经证，项背强几几，无汗，葛根汤证；太阳
48、腑证；小便不利，五苓散证；正气弱则以扶正为主，祛邪为辅。正气弱则以扶正为主，祛邪为辅。n n附子汤。寒湿身痛下利证：真武汤。下利证：白通汤。利不止而干呕烦者：白通加猪胆汁汤。病吐利证：吴茱萸汤。干呕，四逆汤。n n风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。（风湿在表表气虚证）主之。（风湿在表表气虚证）n n风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不风湿相搏，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤；风湿在表渴，脉浮虚而涩者，桂枝附子汤；风湿在表表阳虚证表阳虚证n n大便坚，小便自利者，去桂加白朮汤。大便坚，小便自利者，去桂加白朮汤。总结总结n n总之依照脉证表现来把握其规律性脉证表现来把握其规律性：n n恶寒发热，往来寒热为表征；n n症状游移变化不定为经络证；n n症状固定反复发作为脏腑证。思索问题思索问题1.1.邪气性质、特征、侵犯途径，易于把握。2.2.正气强弱把握困难。并且是治疗处方变化的依据。因此这是临床比较困难的所在。
