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2、别 年 龄 E-mail 班 级 民 族 学生证号 学 校 新郑市新村镇新建完全小学 籍 贯 电 话 咨询方式 面询 电话咨询 家 庭 情 况 你认为家庭关系的哪些方面和成长经历影响到了现在困惑的你 ？ 来 询 问 题 你困惑或难以摆脱的问题是什么 ？ 学习困难 人际关系 适应问题 人格障碍 自我认知 恋爱问题 强迫 抑郁 情绪困扰 睡眠 焦虑 经济问题 个人发展 其他 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！人生有几件绝对不能失去的东西:自制的力量，冷静的头脑，希望和信心 部分文档来自网络收集，如有侵权，请联系作者删除 3 3 咨 询 目
3、 的 你 期 待从 咨 询 中得 到 什 么样的帮助 ？ 咨 询 历 史 以前有没有做过咨询， 得到什么结果？ 心 理 测 试 以前有没有做过心理测试，得到什么结果 ？ 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！人生有几件绝对不能失去的东西:自制的力量，冷静的头脑，希望和信心 部分文档来自网络收集，如有侵权，请联系作者删除 4 4 表二 临床资料收集表 一、求助者的人际交往能力 （一） （二） （三） （四） A、自我调节与人际交往能力 很强 一般 不足 很差 B、需要得到满足的能力 高 一般 不足 很低 C、心理承受力 好 一般 中等以下
4、差 D、心理健康的功能水平 健康 正常 正常+苦恼 不正常 二、求助者问题的所属类别 感情问题 家庭 心理成长发育 情绪情感反应 社会适应人际关系 躯体疾病 其它 严重程度 一般原因 具体原因 注：问题严重程度（轻、中、重），问题的一般原因（认知原因、社会原因），问题的具体原因（躯体情况、人格因素、具体压力特点） 三、求助者一般情况纪录表 求助者姓名 性别 年级 宗教、民族 来访原因 对家庭的看法 早年回忆 健康及身体状况 体育活动 人际关系 自我描述 求助者其他资料 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！人生有几件绝对不能失去的东西:自
5、制的力量，冷静的头脑，希望和信心 部分文档来自网络收集，如有侵权，请联系作者删除 5 5 表三 咨询师初诊接待记录表 姓名： 性别： 年龄： 编号： 日期： 来访者对其不适的主观描述（S） 咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O） 咨询师对咨询过程的要点记录（A） 本次咨询作业 和 下次咨询的计划（P） 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！人生有几件绝对不能失去的东西:自制的力量，冷静的头脑，希望和信心 部分文档来自网络收集，如有侵权，请联系作者删除 6 6 咨询师签字： 表四 第（ ）次咨询记录表 来访者姓名 日期： 会谈次数 编号：
6、 是否施测心理测验及其结果 本次咨询讨论主题 本次咨询师咨询目的 本次会谈要点 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！人生有几件绝对不能失去的东西:自制的力量，冷静的头脑，希望和信心 部分文档来自网络收集，如有侵权，请联系作者删除 7 7 家庭作业 下次会谈计划主题 咨询师本次咨询的感触及内心活动 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！人生有几件绝对不能失去的东西:自制的力量，冷静的头脑，希望和信心 部分文档来自网络收集，如有侵权，请联系作者删除 8 8 表五 心理咨询记录卡 求助者
7、姓名 性 别 年 龄 咨询日期 咨询师 咨询次数 内容 印象 问题 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！人生有几件绝对不能失去的东西:自制的力量，冷静的头脑，希望和信心 部分文档来自网络收集，如有侵权，请联系作者删除 9 9 处理 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！人生有几件绝对不能失去的东西:自制的力量，冷静的头脑，希望和信心 部分文档来自网络收集，如有侵权，请联系作者删除 10 10 备注 表七 咨询终结记录表 来访者姓名： 性别 ： 咨询师： 编号： 受理时间： 咨询开始
8、时间 咨询结束时间： 咨询总次数： 咨询结束原因 结束时的状态 咨询过程中的变化 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！人生有几件绝对不能失去的东西:自制的力量，冷静的头脑，希望和信心 部分文档来自网络收集，如有侵权，请联系作者删除 11 11 求助者的变化 1 求助者自己的评估： 2 前后心理测验的比对： 3 求助者周围人士的评估 4 社会适应的现实： 5 咨询师的评估： 今后注意事项及建议 欢迎您阅读并下载本文档，本文档来源于互联网，如有侵权请联系删除！我们将竭诚为您提供优质的文档！人生有几件绝对不能失去的东西:自制的力量，冷静的头脑，希望和信心 部分文档来自网络收集，如有侵权，请联系作者删除 12 12
