心血管急症的诊断与处理

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1、心血管急症的诊断和心血管急症的诊断和处理处理前言前言u指原发性或继发于其他原因的、以心指原发性或继发于其他原因的、以心脏或大血管病变急性发作为主要特征脏或大血管病变急性发作为主要特征的一类急症。的一类急症。u发病急、进展快、诊断或处理不及时发病急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命（常危及生命（头号杀手头号杀手）常见心血管急症常见心血管急症u急性心力衰竭急性心力衰竭u高血压急症高血压急症u急性冠脉综合征急性冠脉综合征u心律失常心律失常u肺动脉栓塞肺动脉栓塞u主动脉夹层主动脉夹层一、急性心力衰竭一、急性心力衰竭u1 1、美国过去、美国过去1010年中，因急性心衰而急诊就医者年中，因急性心衰而急诊

2、就医者达达10001000万例次。急性心衰患者中约万例次。急性心衰患者中约1515一一2020为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。为首诊心衰，大部分则为原有的心衰加重。u2 2、急性心衰预后很差，住院病死率为、急性心衰预后很差，住院病死率为3 3，60 60 d d病死率为病死率为9.69.6，3 3年和年和5 5年病死率分别高达年病死率分别高达3030和和6060。u3 3、急性肺水肿患者的院内病死率为、急性肺水肿患者的院内病死率为1212，1 1年年病死率达病死率达3030。急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因u1 1慢性心衰急性加重慢性心衰急性加重u2 2、急性心肌坏死和、急性

3、心肌坏死和( (或或) )损伤损伤p (1) (1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并不稳定性心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗死；发症、右心室梗死；p(2)(2)急性重症心肌炎；急性重症心肌炎；p(3)(3)围生期心肌病；围生期心肌病；p(4)(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等药物和毒物等急性左心衰竭的常见病因急性左心衰竭的常见病因u3 3急性血流动力学障碍：急性血流动力学障碍： (1) (1)急性瓣膜大量反流和急性瓣膜大量反流和( (或或) )原有瓣膜反流原

4、有瓣膜反流加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和加重，如感染性心内膜炎所致的二尖瓣和( (或或) )主动主动脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和脉瓣穿孔、二尖瓣腱索和( (或或) )乳头肌断裂、瓣膜撕乳头肌断裂、瓣膜撕裂裂( (如外伤性主动脉瓣撕裂如外伤性主动脉瓣撕裂) )以及人工瓣膜的急性损以及人工瓣膜的急性损害；害； (2) (2)高血压危象；高血压危象； (3) (3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； (4) (4)主动脉夹层；主动脉夹层； (5) (5)心包压塞；心包压塞； (6)(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。不良的高血

5、压患者。( (很常见很常见) )急性左心衰竭的血流动力学障碍急性左心衰竭的血流动力学障碍u1 1、心排血量、心排血量(CO)(CO)下降，血压绝对或相下降，血压绝对或相对下降以及外周组织和器官灌注不足，对下降以及外周组织和器官灌注不足，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，导致出现脏器功能障碍和末梢循环障碍，发生心源性休克。发生心源性休克。u2 2、左心室舒张末压和肺毛细血管楔压、左心室舒张末压和肺毛细血管楔压(PCWP)(PCWP)升高，可发生低氧血症、代谢性升高，可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。酸中毒和急性肺水肿。u急性左心衰竭的临床表现急性左心衰竭的临床表现u1 1、基础心血管疾

6、病的病史和表现、基础心血管疾病的病史和表现u2 2、诱发困素、诱发困素u3 3、急性肺水肿、急性肺水肿u4 4、心源性休克、心源性休克急性左心衰竭的实验室和辅助检查急性左心衰竭的实验室和辅助检查ul l、心电图、心电图 Q Q波波u2 2、胸部、胸部x x线检查线检查 心影可以不大心影可以不大u3 3、超声心动图、超声心动图 EFEF可以正常可以正常u4 4、动脉血气分析、动脉血气分析 u5 5、心肌坏死标志物、心肌坏死标志物 TnTTnT等等 有无心肌坏有无心肌坏死死u6 6、心衰标志物、心衰标志物 BNPBNP鉴别呼吸困难鉴别呼吸困难心衰标志物心衰标志物 BNPBNPuB B 型脑钠肽（型

7、脑钠肽（BNP BNP ）和）和N N末端末端B B 型脑钠肽原型脑钠肽原（NT-proBNPNT-proBNP）u急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭u心衰诊断和鉴别诊断：阴性预测值心衰诊断和鉴别诊断：阴性预测值BNPBNP100pg/mL100pg/mL或或NT-proBNPNT-proBNP 400pg/mL400pg/mL 阳性预测值：阳性预测值：BNP400pg/mLBNP400pg/mL、NT-proBNP NT-proBNP 1500pg/mL1500pg/mLu 评估心衰预后：评估心衰预后：BNPBNP持续走高，提示预后不良持续走高，提示预后不良

8、急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级uKillipKillip法分级法分级uForresterForrester法分级法分级u临床程度分级临床程度分级Killip法分级法分级12Forrester法分级法分级13临床程度分级临床程度分级14急性左心衰竭的诊断流程急性左心衰竭的诊断流程15急性心衰的治疗目标急性心衰的治疗目标u1 1、控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；、控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；u2 2、缓解各种严重症状：利尿缓解呼吸困、缓解各种严重症状：利尿缓解呼吸困难；难；u3 3、稳定血流动力学状态，维持收缩压、稳定血流动力学状态，维持收缩压90 mmHg90 mmHg

9、； u4 4、降低死亡危险，改善近期和远期预后。、降低死亡危险，改善近期和远期预后。急性左心衰竭的一般处理急性左心衰竭的一般处理u1 1、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷；低心脏前负荷；u2 2、吸氧；、吸氧；u3 3、饮食、饮食: :少食多餐；少食多餐；u4 4、出入量管理、出入量管理: :不宜太快，存在相对性血不宜太快，存在相对性血容量不足，出量容量不足，出量 入量入量5005001000ml/d1000ml/d。急性左心衰竭的药物治疗急性左心衰竭的药物治疗u1.1.利

10、尿剂利尿剂(I(I类，类，B B级级) )u2.2.血管扩张剂血管扩张剂u3.3.正性肌力药物正性肌力药物u急性心力衰竭急性心力衰竭u利尿剂利尿剂急性心力衰竭急性心力衰竭u血管扩张剂血管扩张剂 此类药可应用于此类药可应用于急性心衰早期阶段急性心衰早期阶段。收缩。收缩压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。压水平是评估此类药是否适宜的重要指标。 SBP1 10mmHgSBP1 10mmHg的急性心衰患者通常可以安的急性心衰患者通常可以安全使用；全使用； SBPSBP在在9090110mmHg110mmHg之间的患者应谨慎使用；之间的患者应谨慎使用； SBP90mmHgSBP90mmHg的患者则禁忌

11、使用。的患者则禁忌使用。 急性心力衰竭急性心力衰竭u血管扩张剂血管扩张剂p 硝酸甘油硝酸甘油p5-5-单硝酸盐单硝酸盐p二硝酸异山梨醇酯二硝酸异山梨醇酯p硝普纳硝普纳p人脑利钠肽（人脑利钠肽（rhBNPrhBNP）：扩张动脉和静脉，降）：扩张动脉和静脉，降低前、后负荷，在无直接正性肌力的情况下低前、后负荷，在无直接正性肌力的情况下增加心输出量。促进钠外排，改善血流动力增加心输出量。促进钠外排，改善血流动力学学, ,但可致低血压，不能改善预后。但可致低血压，不能改善预后。急性心力衰竭急性心力衰竭u正性肌力药物正性肌力药物 此类药物适用于低心排血量综合征，如伴症此类药物适用于低心排血量综合征，如伴

12、症状性低血压或状性低血压或COCO降低伴有循环淤血的患者，可缓解降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。组织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效。不佳的患者尤其有效。 促进和加速一些病理生理机制促进和加速一些病理生理机制，引起更严重的，引起更严重的心肌损伤心肌损伤。增加短期和长期的死亡率增加短期和长期的死亡率。 多巴胺多巴胺药药物物作用靶点作用靶点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴胺胺多巴胺受多巴胺受体体增加肾血流量、增加肾血流量、利尿利

13、尿3g/(kg5g/(kg5g/(kgmin)min)多巴酚丁胺多巴酚丁胺药药物物作用靶作用靶点点作用机制作用机制剂量剂量适应证适应证多多巴巴酚酚丁丁胺胺 1 1受体受体 2 2受体受体增加心率、增加心率、增加心肌收缩增加心肌收缩力，小剂量时力，小剂量时轻度扩管，大轻度扩管，大剂量时收缩血剂量时收缩血管管220g/(kg220g/(kgmin)min)用于外周低灌用于外周低灌注（低血压、注（低血压、肾功能下降）肾功能下降）伴或不伴有淤伴或不伴有淤血或肺水肿，血或肺水肿，使用最佳剂量使用最佳剂量的利尿扩管剂的利尿扩管剂无效时无效时磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂u米力农米力农p 首剂为首剂为25

14、g/kg25g/kg，稀释后，稀释后，16-2016-20分钟静脉分钟静脉注射，继之注射，继之0.375-0.75g/kg/min0.375-0.75g/kg/min维持静脉维持静脉点滴点滴p药物代谢：通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量药物代谢：通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量p不良反应：低血压、心律失常，长期口服副不良反应：低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加远期作用大，增加远期 死亡率。死亡率。钙增敏剂钙增敏剂u作用机制作用机制p （1 1）在心脏直接与肌钙蛋白）在心脏直接与肌钙蛋白C C相结合，提相结合，提高其对钙离子的敏感性高其对钙离子的敏感性, ,以增强心肌细胞的以增强心肌细胞的收缩力，提

15、高心脏输出量；收缩力，提高心脏输出量；p（2 2）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜ATPATP敏感钾通道敏感钾通道, ,扩张冠状动脉和外周血管，达扩张冠状动脉和外周血管，达到降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血的保到降低心室前、后负荷以及抗心肌缺血的保护作用。护作用。n左西孟旦左西孟旦 不增不增加细加细胞内胞内钙离钙离子浓子浓度度 不增不增加远加远期死期死亡率亡率 不影不影响心响心室舒室舒张功张功能能 不易不易导致导致恶性恶性心律心律失常失常左西孟旦左西孟旦VSVS传统非洋地黄类药物传统非洋地黄类药物 不增不增加心加心肌钙肌钙超载超载和耗和耗氧量氧量钙增敏剂钙增敏剂u

16、临床应用临床应用p 失代偿性急性心力衰竭失代偿性急性心力衰竭p改善顿抑心肌的收缩功能改善顿抑心肌的收缩功能p心脏手术围手术期心功能与心肌保护作用心脏手术围手术期心功能与心肌保护作用 u使用方法使用方法p 负荷量负荷量3-12g/kg3-12g/kg，10 10 分钟内缓慢静脉注射，然分钟内缓慢静脉注射，然后以后以0.05-0.2g/kg/min 0.05-0.2g/kg/min 的速度滴注的速度滴注24 24 小时，滴小时，滴注速度可以增加直到血流动力学稳定。注速度可以增加直到血流动力学稳定。p 收缩压低于收缩压低于100mmHg 100mmHg 的患者直接静滴，不要静推，的患者直接静滴，不要

17、静推，避免低血压。避免低血压。正性肌力药物正性肌力药物-指南推荐指南推荐急性心衰患者应用正性肌力药物全面急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡：权衡：u(1)(1)是否用药不能仅依赖是否用药不能仅依赖l l、2 2次血压测量的数值，次血压测量的数值，必须综台评价临床状况，如是否伴组织低灌注的必须综台评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现；表现；u(2)(2)血压降低伴低血压降低伴低COCO或低灌注时应尽早使用，而在或低灌注时应尽早使用，而在器官灌注恢复和器官灌注恢复和( (或或) )循环淤血减轻时则应尽快停循环淤血减轻时则应尽快停用；用；u(3)(3)药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床药物

18、的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整，强调个体化的治疗；反应作调整，强调个体化的治疗；急性心衰患者应用正性肌力药物急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡：全面权衡：u (4)(4)此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一些力学和临床状态，但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶不良的病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害，必须警惕；器官损害，必须警惕；u(5)(5)血压正常又无器官和组织灌注不足的急性血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心衰患者不宜使用。心衰患者不宜使用。急性心衰处理流程急

19、性心衰处理流程急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常u有有新发房颤伴快速心室率或慢性房颤的急性心率加新发房颤伴快速心室率或慢性房颤的急性心率加快，或单纯窦性心动过速；室性心律失常快，或单纯窦性心动过速；室性心律失常常见有常见有频发室性早搏、持续和非持续性室速；非阵发性频发室性早搏、持续和非持续性室速；非阵发性心动过速和房性心动过速伴心动过速和房性心动过速伴AVBAVB也可见到。也可见到。u无论原发心律失常诱发急性心衰，还是急性心衰引无论原发心律失常诱发急性心衰，还是急性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流动力学起快速性心律失常，其后果都是加重血流动力学障碍和心律失常进一步恶化，

20、成为急性心衰的重障碍和心律失常进一步恶化，成为急性心衰的重要死亡原因之一，因此要死亡原因之一，因此急性心衰中快速心律失常急性心衰中快速心律失常应及时纠正应及时纠正。 u心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障心衰中新发房颤，心室率多加快，加重血流动力学障碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺血，应立即电复律电复律(I(I类、类、C C级级) )；如病情尚可或无电复律条件或电复律后；如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，则选用房颤复发，则选用胺碘酮静脉复律胺碘酮静脉复律或维持窦性心律或维持窦性心律(a(a类、类、C C级级) )；u急性心衰中慢性房颤治

21、疗以控制室率为主急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高，首选地高辛或毛花甙辛或毛花甙C C静脉注射静脉注射(I(I类、类、B B级级) )；如洋地黄控制心率；如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注射不满意，也可静脉缓慢注射(10(1020min)20min)胺碘酮胺碘酮150150300 mg(I300 mg(I类、类、B B级级) )，其目的是减慢心率，而不是复律，其目的是减慢心率，而不是复律，此种小剂量胺碘酮对慢性房颤基本不能复律。此种小剂量胺碘酮对慢性房颤基本不能复律。u急性心衰中房颤一般不选用急性心衰中房颤一般不选用受体阻滞剂减慢心率。受体阻滞剂减慢心率。u急性心衰或慢性心衰急

22、性发作患者急性心衰或慢性心衰急性发作患者频发或联发室性频发或联发室性早搏早搏很常见，应很常见，应着重抗心衰治疗着重抗心衰治疗，如有低钾血症，如有低钾血症，应补钾、补镁，一般不选用抗心律失常药物应补钾、补镁，一般不选用抗心律失常药物u急性心衰并发持续性室速，无论单形或多形性，血急性心衰并发持续性室速，无论单形或多形性，血流动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，流动力学大多不稳定，并易恶化成室颤，因因此首此首选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用选电复律纠正，但电复律后室速易复发，可加用胺碘酮胺碘酮静脉注射负荷量静脉注射负荷量150 mg(10min)150 mg(10min)后静脉滴注后静脉滴注

23、1mg1mgmin x6 hmin x6 h，继以，继以0.5 mg0.5 mgminmin18 h(I18 h(I类、类、c c级级) )。窒颤者电除颤后需应用胺碘酮预防复发。窒颤者电除颤后需应用胺碘酮预防复发。 u伴缓慢性心律失常的患者，如血流动力伴缓慢性心律失常的患者，如血流动力学状态不受影响，则无需特殊处理。造学状态不受影响，则无需特殊处理。造成血流动力学障碍加重或恶化的严重缓成血流动力学障碍加重或恶化的严重缓慢心律失常，如三度慢心律失常，如三度AVBAVB、二度、二度2 2型型AVBAVB等等可以植入临时心脏起搏器。可以植入临时心脏起搏器。二、高血压急症二、高血压急症u高血压急症：指

24、血压明显升高（舒张压高血压急症：指血压明显升高（舒张压120130mmHg120130mmHg以上）同时合并伴靶器官损害以上）同时合并伴靶器官损害（如高血压脑病、急性冠脉综合征、急性肺（如高血压脑病、急性冠脉综合征、急性肺水肿、子痫、中风、急性肾功能衰竭、致命水肿、子痫、中风、急性肾功能衰竭、致命性动脉出血或主动脉夹层），常需在性动脉出血或主动脉夹层），常需在1 1小时小时内将血压降到安全水平，以阻止或减少靶器内将血压降到安全水平，以阻止或减少靶器官损害，需要住院和进行静脉药物治疗。官损害，需要住院和进行静脉药物治疗。定义强调：急性靶器官损害，需要立即降压治疗定义强调：急性靶器官损害，需要立即

25、降压治疗高血压急症高血压急症 1 1、高血压脑病、高血压脑病 2 2、急进型、急进型/ /恶性高血压有心、脑、肾、眼底损害恶性高血压有心、脑、肾、眼底损害 3 3、严重高血压出现急性并发症、严重高血压出现急性并发症 (1) (1) 脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血、急性粥样硬化血栓性脑梗塞脑血管病：脑出血、蛛网膜下腔出血、急性粥样硬化血栓性脑梗塞(2) (2) 快速进行性肾功能衰竭快速进行性肾功能衰竭(3) (3) 心脏疾病：急性左心衰竭、急性心肌梗死（心脏疾病：急性左心衰竭、急性心肌梗死（AMIAMI）、不稳定性心绞痛、急性主动脉夹层）、不稳定性心绞痛、急性主动脉夹层(4) (4) 子痫或妊

26、娠期严重高血压子痫或妊娠期严重高血压(5) (5) 儿茶酚胺过高分泌状态：嗜铬细胞瘤危象、食物或药物（酪胺）与单胺氧化酶抑制剂儿茶酚胺过高分泌状态：嗜铬细胞瘤危象、食物或药物（酪胺）与单胺氧化酶抑制剂 相互作用、少数严重撤药综合征（如可乐定等撤药后）相互作用、少数严重撤药综合征（如可乐定等撤药后）(6) (6) 冠状动脉搭桥术后高血压冠状动脉搭桥术后高血压(7) (7) 头部损伤头部损伤高血压急症高血压急症u高血压次急症高血压次急症u仅有血压显著升高，但不伴靶器官功能仅有血压显著升高，但不伴靶器官功能损害，则定义为高血压亚急症。高血压损害，则定义为高血压亚急症。高血压亚急症通常不需要住院，但应

27、立即联合亚急症通常不需要住院，但应立即联合使用口服抗高血压药物治疗。使用口服抗高血压药物治疗。u高血压危象高血压危象p指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，指原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因（紧张、疲劳、寒冷、突然停药）在某些诱因（紧张、疲劳、寒冷、突然停药）的作用下，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧的作用下，小动脉发生强烈痉挛，血压急剧升高，病情急剧恶化，并引起心、脑、肾等升高，病情急剧恶化，并引起心、脑、肾等主要靶器官功能严重受损而发生的危急情况主要靶器官功能严重受损而发生的危急情况p舒张压（舒张压（DBPDBP）都在）都在120mmHg120mmHg130mmHg130mm

28、Hg以上；以上；高血压急症高血压急症u高血压危象高血压危象pDBPDBP高于高于140mmHg140mmHg150mmHg150mmHg和（或）和（或）SBPSBP高于高于220mmHg220mmHg时，无论有无症状亦应视为高血压时，无论有无症状亦应视为高血压危象；危象；p除了血压升高的绝对水平和速度外，靶器官除了血压升高的绝对水平和速度外，靶器官受累程度亦极为重要，在并发急性肺水肿、受累程度亦极为重要，在并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗塞或脑血管疾病主动脉夹层动脉瘤、心肌梗塞或脑血管疾病时，即使血压仅中度增高，也应视为高血压时，即使血压仅中度增高，也应视为高血压危象。危象。高血压急症

29、急诊抢救步骤高血压急症急诊抢救步骤u1 1、一般处理、一般处理 立即进入抢救室（或收立即进入抢救室（或收ICUICU）卧床休息，避免过多搬）卧床休息，避免过多搬动，室内保持安静，光线暗淡。动，室内保持安静，光线暗淡。u2 2、病情需要时吸氧，密切注意神志改变、病情需要时吸氧，密切注意神志改变 u3 3、监测生命体征、监测生命体征 立即开放静脉通道，必要时进行动脉内立即开放静脉通道，必要时进行动脉内 测压，测压，定时测量血压、心率和呼吸。定时测量血压、心率和呼吸。u4 4、确评定血容量和颅内压，谨慎使用脱水剂或快速利、确评定血容量和颅内压，谨慎使用脱水剂或快速利尿剂尿剂 u5 5、迅速将血压降至

30、安全范围（、迅速将血压降至安全范围（160/100 mmHg160/100 mmHg左右），左右），以缓解靶器官急性损害以缓解靶器官急性损害 高血压急症高血压急症u高血压性脑病高血压性脑病 高血压性脑病高血压性脑病 160160180/100180/100110mmHg110mmHg。给药开。给药开始小时内将始小时内将DBPDBP降低降低20202525，但不能，但不能5050，降压防止脑出血。，降压防止脑出血。u脑梗塞脑梗塞 ：一般不积极降压，稍高的血压有利于一般不积极降压，稍高的血压有利于缺血区灌注，除非缺血区灌注，除非BPBP200/130 mmHg200/130 mmHg；24h24h

31、内血内血压下降应压下降应2525，DBPDBP120mmHg120mmHg。降压过快可使。降压过快可使梗塞面积加大。如考虑紧急溶栓治疗，为防止高梗塞面积加大。如考虑紧急溶栓治疗，为防止高血压所致出血，血压达血压所致出血，血压达185/110mmHg185/110mmHg就应降压治就应降压治疗。疗。 高血压急症高血压急症u脑出血脑出血 DBP DBP130mmHg130mmHg或或SBPSBP200mmHg200mmHg时会加剧出血，应在时会加剧出血，应在6 612h12h内逐渐降压，降压幅度不大于内逐渐降压，降压幅度不大于2525；血压不能低于；血压不能低于140140160/90160/90

32、110mmHg110mmHg，防止受损部脑血流自主调节障，防止受损部脑血流自主调节障碍，脑灌注突然下降，造成同侧或其他部位梗死。此外，碍，脑灌注突然下降，造成同侧或其他部位梗死。此外，凡脑血管病变急性期有脑水肿，颅内压升高时禁用一切凡脑血管病变急性期有脑水肿，颅内压升高时禁用一切血管扩张药；血管扩张药；u蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 ：SBP130SBP130160mmHg160mmHg，防止出血加剧及血，防止出血加剧及血压过度下降，引起短暂神经功能缺陷，造成迟发的弥漫压过度下降，引起短暂神经功能缺陷，造成迟发的弥漫性脑血管致死性痉挛。性脑血管致死性痉挛。 高血压急症高血压急症u高血压性急性左

33、心功能不全高血压性急性左心功能不全立即降压治疗，减轻心脏前后负荷，立即降压治疗，减轻心脏前后负荷，同时给予血管扩张剂，对体液量过多者同时给予血管扩张剂，对体液量过多者合并使用利尿剂。凡能降压的药（包括合并使用利尿剂。凡能降压的药（包括对心肌有轻度抑制作用的地尔硫卓等）对心肌有轻度抑制作用的地尔硫卓等）通过降压均可治疗心衰。通过降压均可治疗心衰。 高血压急症高血压急症药物治疗药物治疗u必须必须控制性控制性降低血压。一般采用静脉注射降血压药物，以降低血压。一般采用静脉注射降血压药物，以减轻高血压对器官功能的损害减轻高血压对器官功能的损害u一般使平均动脉压降低一般使平均动脉压降低20%25%20%2

34、5%或或DBPDBP降至降至100110 mmHg100110 mmHguSBPSBP下降不低于下降不低于160mmHg160mmHg，DBPDBP不低于不低于100mmHg100mmHg，以避免降压，以避免降压过快、幅度过大而引起脑、心、肾血流灌注不足过快、幅度过大而引起脑、心、肾血流灌注不足u最初最初24244848小时不要求血压降至正常。静脉降压起效后，小时不要求血压降至正常。静脉降压起效后，在在12122424小时左右加用口服降压药，并逐步减少及停止静小时左右加用口服降压药，并逐步减少及停止静脉用药脉用药高血压急症高血压急症静脉用药静脉用药u硝普钠硝普钠：首选药物：首选药物 起始起始0

35、.2ug/kg0.2ug/kgmin(min(或或5ug/min)5ug/min)，根据，根据血压每血压每5-15min5-15min增加，可达增加，可达10ug/kg10ug/kgmin(min(或或400 400 ug/min) ug/min) ，即刻起效，停药后，即刻起效，停药后5min5min作用消失，新作用消失，新鲜配液，避光，长期用氰化物中毒鲜配液，避光，长期用氰化物中毒u硝酸甘油：硝酸甘油： 起始起始5ug/min5ug/min，根据血压每隔，根据血压每隔3-5min3-5min增增加，可达加，可达300 ug/min300 ug/min，即刻起效，停药后作用消，即刻起效，停药后

36、作用消失，半衰期较硝普钠长失，半衰期较硝普钠长三、急性冠脉综合征三、急性冠脉综合征ACSACS概念：概念：急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（acute coronary acute coronary syndromesyndrome，ACS ) ACS ) 是是冠状动脉急剧供血不足冠状动脉急剧供血不足（完全或不完全闭塞）引起的（完全或不完全闭塞）引起的严重心肌氧供严重心肌氧供需失衡需失衡，导致，导致不稳定型心绞痛、急性心肌梗不稳定型心绞痛、急性心肌梗死或猝死的综合症死或猝死的综合症。是现代全球性最主要的。是现代全球性最主要的致残与致死性心血管病急症。致残与致死性心血管病急症。急性冠脉综合征急性冠

37、脉综合征1.1.1.1.冠状动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化2.2.2.2.冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛3.3.3.3.冠状动脉炎症冠状动脉炎症4.4.4.4.冠状动脉栓塞冠状动脉栓塞5.5.5.5.冠状动脉血液流变学异常冠状动脉血液流变学异常6.6.6.6.全身血液动力学严重障碍等全身血液动力学严重障碍等常见病因和诱因常见病因和诱因UANSTEMISTEMI斑块崩解、破裂及侵蚀斑块崩解、破裂及侵蚀血栓形成血栓形成NSTE NSTE ACS ACS非非STST段抬高型段抬高型(NSTE)(NSTE)急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)STE STE ACS ACS ST ST段抬高型段抬高

38、型 ACS ACS 急性冠脉综合征的病理基础急性冠脉综合征的病理基础: : 血栓形成血栓形成 心电图图例：急性前壁心肌梗死心电图图例：急性前壁心肌梗死急性冠脉综合征的病理基础急性冠脉综合征的病理基础: :血小板的作用血小板的作用斑块破裂斑块破裂侵蚀侵蚀血小板血小板聚集聚集血小板血小板激活激活血小板血小板粘附粘附血栓堵塞血栓堵塞急性冠脉综合征急性冠脉综合征诊断u缺血性胸痛的临床病史缺血性胸痛的临床病史u心电图的动态改变心电图的动态改变u血清标志物浓度的动态改变血清标志物浓度的动态改变u冠脉造影冠脉造影u运动平板试验运动平板试验ACSACS诊断流程诊断流程ACSACS样症状样症状复查复查ECG、C

39、Tnl等等门诊门诊普通病房普通病房稳定型心绞痛稳定型心绞痛非冠脉疾病非冠脉疾病可能可能ACS确诊确诊ACS体检体检18导联导联ECGCTnI、T、心肌酶谱、心肌酶谱（q24h）低危低危UAP中高危中高危UAP、AMI心导管室心导管室不稳定型心绞痛危险度分层不稳定型心绞痛危险度分层组别组别心绞痛类型心绞痛类型发作时发作时STST持续时间持续时间cTnlcTnlcTnTcTnT低危低危初发、恶化劳力型、初发、恶化劳力型、无静息发作无静息发作0.1mv0.1mv20min0.1mv0.1mv20min0.1mv0.1mv20min20min升高升高急性冠脉综合征急性冠脉综合征u非非STST段抬高型段

40、抬高型ACSACS危险度分层参数危险度分层参数p 1 1、年龄、年龄6565岁；岁；p2 2、 3 3个冠心病危险因素（家族史、糖尿病、个冠心病危险因素（家族史、糖尿病、高血压、高脂血症、吸烟）；高血压、高脂血症、吸烟）；p3 3、冠脉狭窄显著（、冠脉狭窄显著（ 50%50%）；）；p4 4、STST段压低段压低0.1mV0.1mV；p5 5、严重心绞痛（、严重心绞痛（24h24h内内 2 2次）；次）；p6 6、7 7天内用过阿司匹林；天内用过阿司匹林；p7 7、心肌酶或标志物升高（、心肌酶或标志物升高（CK-MBCK-MB、cTnTcTnT、l l）ACSACS的治疗的治疗ACS-2008

41、ACS-2008ACS-2008ACS-20081- 1- 血管再通血管再通急症介入治疗急症介入治疗 9090分分/3/3小时小时 补救性介入治疗补救性介入治疗 66小时溶小时溶栓失败者栓失败者 溶栓治疗溶栓治疗9090分分/6/6小时小时2- 2- 药物治疗药物治疗1- 1- 抗凝抗血小板治疗抗凝抗血小板治疗2- 2- 受体拮抗剂受体拮抗剂 3- 3- 他汀类他汀类 4- ARB/ACEI 4- ARB/ACEI 5- 5- 控制血糖控制血糖 6- 6- 抗缺血抗缺血/ /抗心律失常等抗心律失常等非非STST段抬高型段抬高型ACSACS治疗治疗u1 1、选择性、选择性PCI PCI u2 2

42、、抗血小板治疗、抗血小板治疗u3 3、抗、抗 缺缺 血血 治疗治疗u4 4、他汀类、他汀类u5 5、ARB/ACEIARB/ACEIu6 6、控制血糖、控制血糖急性冠脉综合征急性冠脉综合征1、 选择性选择性PCI ：高危患者（心源性休克、急性肺水肿或高危患者（心源性休克、急性肺水肿或持续性低血压等）宜在发病持续性低血压等）宜在发病48小时内早小时内早期期PCI治疗；治疗；中危患者伴中危患者伴ST段压低段压低 0.1mV、cTnT、I增高者可选择增高者可选择48h内早期内早期PCI；其余中、低危患者宜选择择期其余中、低危患者宜选择择期PCI.急性冠脉综合征急性冠脉综合征uUA/NSTEMIUA/

43、NSTEMI患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查患者有下列情况时应尽早行冠状动脉造影检查p （1 1） UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者伴明显血液动力学不稳定患者伴明显血液动力学不稳定p（2 2）尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现；）尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复出现；p（3 3）临床表现高危，例如：与缺血有关的充血性心力衰）临床表现高危，例如：与缺血有关的充血性心力衰竭或恶性室性心律失常；竭或恶性室性心律失常；p（4 4）心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检查显示左）心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检查显示左心功能障碍，左心室射血分数（心功能障碍，左心室射血

44、分数（LVEF)35%;LVEF)35%;p（5 5）做过）做过PCIPCI（经皮冠状动脉介入治疗）或（经皮冠状动脉介入治疗）或CABGCABG（搭桥（搭桥治疗）又再发心肌缺血者。治疗）又再发心肌缺血者。1种种 3 种种最新指南最新指南: :抗血栓治疗的一级推荐抗血栓治疗的一级推荐可能为可能为ACS稳定型稳定型心绞痛心绞痛阿司匹林阿司匹林 阿司匹林阿司匹林75-150mg 100-300mg75-150mg 100-300mg 1种种诊断为诊断为ACS诊断诊断为为ACS高危病人高危病人或行介入治疗的病人或行介入治疗的病人阿司匹林阿司匹林100-300mg100-300mg+ +低分子肝素或肝素

45、低分子肝素或肝素+ +波立维波立维 300mg300mg阿司匹林阿司匹林100-300mg+ +低分子肝素或肝素低分子肝素或肝素+ +波立维波立维300mg( (术前术前300-600mg) )+IIb/IIIa - 替罗非班替罗非班4种联合种联合急性冠脉综合征急性冠脉综合征抗血小板治疗u1 1、阿司匹林、阿司匹林p （1 1）所有）所有NSTEACSNSTEACS患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，患者如能耐受，尽早给予阿司匹林，负荷剂量负荷剂量150 mg 150 mg 300 mg300 mg，随后均长期治疗，维持剂，随后均长期治疗，维持剂量为量为75 75 100 mg100 mgp（2

46、2）ACSACS患者拟行患者拟行CABGCABG术前不建议停药术前不建议停药p（3 3）STEMISTEMI患者无论是否接受纤溶治疗，除非有禁忌证，患者无论是否接受纤溶治疗，除非有禁忌证，初诊时阿司匹林初诊时阿司匹林150 mg 150 mg 300 mg300 mg嚼服，非肠溶制剂较嚼服，非肠溶制剂较肠溶制剂经口腔粘膜吸收更快，随后长期治疗，每天肠溶制剂经口腔粘膜吸收更快，随后长期治疗，每天75 75 150 mg150 mg急性冠脉综合征急性冠脉综合征u2 2、氯吡格雷、氯吡格雷p 1 1、NSTEACSNSTEACS患者不准备进行早期（患者不准备进行早期（5 5天内）诊断性冠脉天内）诊断

47、性冠脉造影或冠状动脉旁路移植术的患者，所有患者立即给予造影或冠状动脉旁路移植术的患者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量氯吡格雷负荷剂量300 mg300 mg，以后，以后75 mg/d75 mg/d。除非有高血。除非有高血压出血风险，应持续应用压出血风险，应持续应用1212月月pSTEMISTEMI患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷患者无论是否采用纤溶治疗，应该给予氯吡格雷75 mg/d75 mg/d，应该至少持续，应该至少持续1414天，建议长期治疗，如天，建议长期治疗，如1 1年。年。如患者年龄小于如患者年龄小于7575岁给予负荷剂量岁给予负荷剂量300 mg300 mg，7575

48、岁以上和岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量出血高危的患者不用负荷剂量p正在服用氯吡格雷患者，拟行择期冠状动脉旁路移植手正在服用氯吡格雷患者，拟行择期冠状动脉旁路移植手术的患者，建议手术前停用氯吡格雷至少术的患者，建议手术前停用氯吡格雷至少5 5天，最好天，最好5 5天，天，除非紧急手术。除非紧急手术。急性冠脉综合征急性冠脉综合征u3 3、GPb/aGPb/a受体拮抗剂受体拮抗剂p 1 1、中高危、中高危NSTEACSNSTEACS患者，尤其是肌钙蛋白升高、患者，尤其是肌钙蛋白升高、STST段压低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板的基础段压低或糖尿病患者，可在使用口服抗血小板的基础上，加用替罗非

49、班作为初始治疗。上，加用替罗非班作为初始治疗。p2 2、不建议、不建议STEMISTEMI患者溶栓时联合应用患者溶栓时联合应用GPb/aGPb/a受体受体拮抗剂，尤其是年龄大于拮抗剂，尤其是年龄大于7575岁的患者岁的患者p3 3、 GPb/aGPb/a受体拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用受体拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用，可以选择普通肝素或低分子肝素可以选择普通肝素或低分子肝素p4 4、出血危险较高的患者慎用或禁用，应用、出血危险较高的患者慎用或禁用，应用GPb/aGPb/a受体拮抗剂期间，监测血红蛋白水平和血小板计数。受体拮抗剂期间，监测血红蛋白水平和血小板计数。急性冠脉综合征急性冠脉综合征u4

50、 4、其他抗血小板治疗其他抗血小板治疗p 没有证据支持双嘧达膜来替代阿司匹林或没有证据支持双嘧达膜来替代阿司匹林或ADPADP受体拮抗剂用于受体拮抗剂用于ACSACS患者的抗栓治疗，或与患者的抗栓治疗，或与二者联合治疗。一些小规模研究证实择期介入二者联合治疗。一些小规模研究证实择期介入术后的患者应用选择性磷酸二酯酶术后的患者应用选择性磷酸二酯酶抑制剂西抑制剂西洛他唑（洛他唑（cilostazolcilostazol），西洛他唑与），西洛他唑与ADPADP受体受体拮抗剂的疗效和安全性相似，可以在氯吡格雷拮抗剂的疗效和安全性相似，可以在氯吡格雷禁忌是考虑替代治疗，但没有用于禁忌是考虑替代治疗，但没

51、有用于ACSACS患者治患者治疗的证据。如患者合并外周动脉闭塞性疾病，疗的证据。如患者合并外周动脉闭塞性疾病，伴有间歇性跛行可应用西洛他唑。伴有间歇性跛行可应用西洛他唑。3 3、抗缺血治疗、抗缺血治疗 Beta Beta 受受体阻断剂体阻断剂; ;钙通道钙通道阻断剂阻断剂硝酸盐脂类硝酸盐脂类欣康欣康20mg, 20mg, PO, TID;PO, TID;IV IV 异舒异舒吉吉 5-10mg 5-10mg + NS/GS + NS/GS 500ml500ml万万爽爽力力受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗受体阻滞剂受体阻滞剂1.1.可降低早期和后可降低早期和后期病死率；无禁期病死率；无禁忌证者尽早应用

52、忌证者尽早应用2.2.静脉应用效果更静脉应用效果更好；靶心率为好；靶心率为50 50 6060次次/ /分，靶分，靶血压为血压为 130 130 85 mmHg85 mmHg左右左右血压高血压高, ,心心率快率快, ,出出汗汗, ,烦躁烦躁1.1.口服口服- - 倍倍他洛克他洛克:6.25-:6.25-12.5mg,2-12.5mg,2-3/3/日至日至50 50 mgmg，3/3/日日2.2.静脉静脉低血压低血压, ,窦缓窦缓- -传传导阻滞导阻滞, ,急性左急性左心衰心衰一线抗一线抗ACSACS药物药物交感兴奋者交感兴奋者首选首选无禁忌者常无禁忌者常规用规用禁忌禁忌/ /慎用慎用抗缺血药物

53、应用抗缺血药物应用ACEIACEI钙拮抗剂钙拮抗剂硝酸酯类硝酸酯类宜在病情稳定后宜在病情稳定后应用，能降低近应用，能降低近期病死率期病死率二线抗二线抗ACSACS药物，药物，多需联合用药多需联合用药为一线抗为一线抗为一线抗为一线抗ACSACSACSACS药物，但不降低病死率；药物，但不降低病死率；药物，但不降低病死率；药物，但不降低病死率；禁用于降血压、伴脑血管意外、青禁用于降血压、伴脑血管意外、青禁用于降血压、伴脑血管意外、青禁用于降血压、伴脑血管意外、青光眼和光眼和光眼和光眼和24h24h24h24h内用过昔多芬内用过昔多芬内用过昔多芬内用过昔多芬（sildenafilsildenafil

54、sildenafilsildenafil）等；应防治耐药性）等；应防治耐药性）等；应防治耐药性）等；应防治耐药性4 4、他汀类、他汀类 调脂调脂- -抗炎抗炎- -抗动脉硬化治抗动脉硬化治疗疗u立普妥：立普妥：10-40mg , qdu瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀：10-20mg, qdu如如HDL低：加用烟酸低：加用烟酸u如如TG高高 加用贝特加用贝特-吉非罗齐吉非罗齐急性冠脉综合征急性冠脉综合征u调脂药物应用调脂药物应用20042004年年ACSACS全球注册研究所（全球注册研究所（GRACEGRACE）结果和）结果和20042004年美国年美国ATPATP补充说明等均主张：补充说明等均主张：AC

55、SACS患者应尽早（患者应尽早（24h24h）服用他）服用他汀类药物汀类药物，可使，可使1 1年内死亡危险降低年内死亡危险降低25%25%等。等。高危高危ACSACS患者推荐目标患者推荐目标LDL-C100mg/dlLDL-C100mg/dl（2.60 mmol/L2.60 mmol/L），），选择目标为强化降脂治疗使原选择目标为强化降脂治疗使原LDL-CLDL-C水平至少降低水平至少降低30% 30% 40%40%或或LDL-C70 mg/dl(1.80 mmol/L); LDL-C70 mg/dl(1.80 mmol/L); 中危中危ACSACS患者推荐目标患者推荐目标LDL-C130 m

56、g/dl(3.4mmol/L),LDL-C130 mg/dl(3.4mmol/L),选择选择目标目标100mg/dl; 100mg/dl; 低危低危ACSACS患者推荐目标患者推荐目标LDL-C160mg/dl(4.16mmol/L),LDL-C160mg/dl(4.16mmol/L),选择选择目标目标130mg/dl.11.0 mmol/L11.0 mmol/L者者, ,用用 Insuline Insuline 控制至控制至5.6-7.0mmol/L5.6-7.0mmol/L；HbA1cHbA1c水平水平7%30 30 , ,伴出汗、恶心、呕吐、面伴出汗、恶心、呕吐、面色苍白，含色苍白，含N

57、TG 1-2NTG 1-2不缓解，不缓解，ECGECG前壁（前壁（V V1-61-6）、下壁（）、下壁（IIII、 IIIIII、 AVFAVF、 V V7-97-9）导联）导联STST 或或CLBBBCLBBB即可确诊。不必等待酶学结果。即可确诊。不必等待酶学结果。u只有临床症状不典型，或只有临床症状不典型，或ECGECG改变难以判断改变难以判断时，方依赖酶学的支持来确诊。时，方依赖酶学的支持来确诊。急性心肌梗急性心肌梗死死：特殊表现：特殊表现n以心衰为首发表现以心衰为首发表现 急性肺水肿急性肺水肿n以晕厥为首发表现以晕厥为首发表现 AVBAVB伴大汗、面色苍白、伴大汗、面色苍白、HR30H

58、R3040bpm40bpmn以心源性休克为首发表现以心源性休克为首发表现AVBAVB伴伴BP BP 、HRHR n以上腹痛为首发表现以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓伴恶心、呕吐、大汗淋漓急性心肌梗塞：急性心肌梗塞：鉴别诊断鉴别诊断n主动脉夹层动脉瘤主动脉夹层动脉瘤n胸痛剧烈，无胸痛剧烈，无ECG变化变化n心绞痛心绞痛n胸痛胸痛30 30 , ,含含NTGNTG未恢复者；未恢复者；u年龄年龄7070岁；岁；u发病发病1212hrAMI12hr，只要有胸痛，只要有胸痛，STST 即应溶栓，因发病即应溶栓，因发病时间不一定是完全闭塞的时间；时间不一定是完全闭塞的时间；u同部位再梗塞：只要胸

59、痛同部位再梗塞：只要胸痛ST ST ，也要溶栓，因有大量，也要溶栓，因有大量存活心肌存活心肌u老年人溶栓（老年人溶栓（7070岁）：对高危患者（如广泛前壁、休克）岁）：对高危患者（如广泛前壁、休克），也应试溶，否则死亡率太高，但有，也应试溶，否则死亡率太高，但有1-21-2颅内出血的并颅内出血的并发症，应让家属了解并签字发症，应让家属了解并签字u溶栓剂的选择：根据病情高危与否，及费用情况来定。对溶栓剂的选择：根据病情高危与否，及费用情况来定。对年轻的高危患者，费用不是问题时，应首选年轻的高危患者，费用不是问题时，应首选r-tPAr-tPA急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）：治疗）：治疗

60、优点优点: :冠脉再通率高，约冠脉再通率高，约9090；TIMI IIITIMI III级血流级血流率高达率高达8585；再闭率很低；无出血并发症；禁忌证很少。再闭率很低；无出血并发症；禁忌证很少。缺点缺点: :需要一定条件设备和一组专业人员；难以需要一定条件设备和一组专业人员；难以普及到基层医院。普及到基层医院。急诊急诊PTCAPTCA支架支架急性心肌梗急性心肌梗死死：药物治疗：药物治疗u硝酸酯硝酸酯u - -受体阻滞剂受体阻滞剂无禁忌症者均必须使用无禁忌症者均必须使用uACEIACEI、ARBARBu抗血小板、抗凝抗血小板、抗凝u镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用镁制剂、钙拮抗剂：必要时使用uG

61、-I-KG-I-K：可用可不用，最好不用：可用可不用，最好不用u降脂药降脂药u急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（AMIAMI）四、严重心律失常的诊断与处理四、严重心律失常的诊断与处理u器质性心脏病（特别是缺血性心脏器质性心脏病（特别是缺血性心脏病、心衰、心源性休克）病、心衰、心源性休克）u非心源性疾病非心源性疾病心肌损害、心肌心肌损害、心肌代谢紊乱、自主神经功能紊乱等代谢紊乱、自主神经功能紊乱等u电解质紊乱和酸碱平衡失调电解质紊乱和酸碱平衡失调u医源性因素（药物、操作）医源性因素（药物、操作）u理化因素和中毒理化因素和中毒u某些生理因素（如心理等）某些生理因素（如心理等）常见病因常见病因ICUICU

62、常见心律失常的分类常见心律失常的分类诊断与思维程序诊断与思维程序u病史与问诊要点（病史与问诊要点（ECGECG异常：清醒患者有无自异常：清醒患者有无自觉症状，心功能状态，有无心脏病史，有无诱觉症状，心功能状态，有无心脏病史，有无诱因，是否紧急处理）因，是否紧急处理）u辅助检查：常规辅助检查：常规ECGECG，UCGUCG，血气、血糖、电解，血气、血糖、电解质等质等u心电图分析与鉴别诊断：心电图分析与鉴别诊断：P P波有无及位置、波有无及位置、RRRR间隔的规律性、窄宽间隔的规律性、窄宽QRSQRS波波对血流动力学有明显影响的急对血流动力学有明显影响的急性心律失常性心律失常u室性心动过速室性心动

63、过速p 3 3个室性期前收缩连续出现个室性期前收缩连续出现(QRS(QRS波群宽大波群宽大畸形，畸形，ST-TST-T与主波方向相反与主波方向相反) )称为室速称为室速p分非持续室速（发作时间分非持续室速（发作时间30lO0-250lO0-250次次/ /分分尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速uQRSQRS波以基线为轴，波型尖端间断性向相反方波以基线为轴，波型尖端间断性向相反方向扭转向扭转u多由室性早搏诱发，联律间期较长的室性频率多由室性早搏诱发，联律间期较长的室性频率在在150-250150-250次次/ /分，分，R-RR-R间期不等间期不等u可引发心室颤动。可引发心室颤动。u发

64、作呈自限性，非发作期多伴发作呈自限性，非发作期多伴QTQT间期延长间期延长心室扑动心室扑动uP P波及波及QRSQRS波完全消失；波完全消失；u连续出现波幅较大、较规则的波型；连续出现波幅较大、较规则的波型；u频率大约为频率大约为250250次次/ /分；分；u短时间不能消除，易发生室颤。短时间不能消除，易发生室颤。心室颤动心室颤动uP-QRS-TP-QRS-T波群消失；波群消失；u出现波幅、形态、间距极不均匀的波型出现波幅、形态、间距极不均匀的波型u频率约为频率约为250-500250-500次次/ /分；分；u如不能及时消除，短时间内心电活动消失。如不能及时消除，短时间内心电活动消失。处理

65、原则处理原则u尽快使用有效的抗心律失常药物尽快使用有效的抗心律失常药物u药物治疗无效可紧急直流电复律或人工心药物治疗无效可紧急直流电复律或人工心脏临时起搏术脏临时起搏术u尽快查找原因并采取针对性治疗尽快查找原因并采取针对性治疗室颤与无脉性室速室颤与无脉性室速u首选电除颤首选电除颤，准备好除颤仪后给予，准备好除颤仪后给予360J(360J(单向波除颤仪单向波除颤仪) )或或200J(200J(双向波除颤仪双向波除颤仪) )电除颤。电除颤后立即给予电除颤。电除颤后立即给予5 5个循环的个循环的CPRCPR，并开始气管插管，建立静脉通路。，并开始气管插管，建立静脉通路。u可经静脉推注可经静脉推注肾上

66、腺素肾上腺素l mgl mg，30-6030-60秒后再给予秒后再给予360J360J电除颤电除颤u 胺碘酮胺碘酮：CPRCPR、2-32-3次除颤或给予肾上腺素、血管加压素，次除颤或给予肾上腺素、血管加压素，VF/VF/无脉性无脉性VTVT仍持续，可考虑给予胺碘酮仍持续，可考虑给予胺碘酮: :初量初量150 mg150 mg静推，静推，随后按随后按1 mg/min1 mg/min 静滴汁静滴汁6 6小时，每日最大剂量不超过小时，每日最大剂量不超过2g2gu利多卡因利多卡因： 对电除颤或肾上腺素无效的对电除颤或肾上腺素无效的VFVF或无脉性或无脉性VTVT也可也可给予大剂量的利多卡因给予大剂量

67、的利多卡因(1. 5mg/kg)(1. 5mg/kg)冲击治疗，并依病情冲击治疗，并依病情需要可重复使用，总剂量不超过需要可重复使用，总剂量不超过3 mg/kg3 mg/kgu若除颤不成功应查找原因（钾、镁、血气等）若除颤不成功应查找原因（钾、镁、血气等）心脏停博和无脉性电活动心脏停博和无脉性电活动u心肺复苏、气管插管、静脉通路建立心肺复苏、气管插管、静脉通路建立u心脏停博需要至少两个导联以上确认，进行紧心脏停博需要至少两个导联以上确认，进行紧急经皮心脏临时起搏急经皮心脏临时起搏u给予肾上腺素给予肾上腺素1mg1mg静推，每静推，每3-53-5分钟或按需重复分钟或按需重复使用使用u阿托品阿托品

68、1mg1mg静脉推注，每静脉推注，每3-53-5分钟可重复使用分钟可重复使用尖端扭转型室性心动过速尖端扭转型室性心动过速Q-T间期延长的扭转型室速间期延长的扭转型室速n先天性病因所致者首选先天性病因所致者首选受体阻断剂受体阻断剂 n获得性病因所致者首选硫获得性病因所致者首选硫酸镁，酸镁，1-8mg/min1-8mg/min静脉滴注静脉滴注: :或异丙肾上腺素或异丙肾上腺素1-1-4ug/min4ug/min静脉滴注静脉滴注n必要时试用必要时试用IbIb类抗心律失类抗心律失常药物，如利多卡因、苯常药物，如利多卡因、苯妥英钠妥英钠 n禁用禁用IaIa、IcIc及及IIIIII类抗心律类抗心律失常药

69、物失常药物Q-T间期正常的扭转型室速间期正常的扭转型室速n联律间期不短者首选联律间期不短者首选或或类抗心律失常药物类抗心律失常药物n联律间期极短者首选异搏联律间期极短者首选异搏定定5 mg5 mg静注，次选心脏起静注，次选心脏起搏术搏术抗快速心律失常药分类抗快速心律失常药分类I I类：膜稳定剂类：膜稳定剂 IAIA：奎尼丁，普鲁卡因酰胺等：奎尼丁，普鲁卡因酰胺等 IBIB：利多卡因，慢心律等：利多卡因，慢心律等 ICIC：心律平，氟卡胺等：心律平，氟卡胺等IIII类：类： - -受体阻滞剂受体阻滞剂 替洛尔替洛尔 美托洛尔美托洛尔 IIIIII类：动作电位延长剂类：动作电位延长剂 胺碘酮胺碘酮

70、 索他洛尔索他洛尔 溴苄胺溴苄胺IVIV类：钙阻滞剂类：钙阻滞剂 维拉帕米维拉帕米 硫氮唑酮硫氮唑酮常用药物：常用药物：异搏定异搏定 5MG+GS 20 ml,iv(5min), 15min5MG+GS 20 ml,iv(5min), 15min后重后重 复复, ,总量总量 20mg20mg 心律平心律平 70mg(170mg(11.5mg/kg)+GS20ml, iv, 151.5mg/kg)+GS20ml, iv, 15 20min20min后重复后重复, , 总量总量 350mg350mg ATP 10 ATP 1020 mg+GS 2ml,iv(5s),20 mg+GS 2ml,iv(

71、5s),间隔间隔5 5分后重复分后重复 2-32-3次次 西地兰西地兰 0.4mg+GS 20ml,iv, 2h0.4mg+GS 20ml,iv, 2h后重复后重复0.2-0.4mg0.2-0.4mg 胺碘酮胺碘酮150150300mg(5mg/kg) +GS 20ml300mg(5mg/kg) +GS 20ml 40ml, iv, 1540ml, iv, 1530min30min后重复后重复, ,总量总量 10mg/kg 100100次次/ /分分u I I、II II 、avFavF导联导联P P波直立，波直立，avRavR导联导联P P波倒置波倒置uP-RP-R间期间期0.12 -0.

72、20 s0.12 -0. 20 su频率频率150150次次/ /分以上时，分以上时，P P波波可与其前可与其前T T波相重叠波相重叠窦性心动过缓窦性心动过缓n60-4060-40次次/ /分分阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 uQRSQRS波群波群3 3个或个或3 3个以上连续个以上连续发生，但形态、时限正常发生，但形态、时限正常u频率多在频率多在150-250150-250次次/ /分，节分，节律规则律规则uN N波不易辨认，可见波不易辨认，可见P P波，波，大多重叠于大多重叠于QRSQRS波群内或其波群内或其终末部位终末部位心房扑动心房扑动uP P波消失，代之以连续出现的波消失，

73、代之以连续出现的F F波，间隔规则，同一导波，间隔规则，同一导联形态一致，以联形态一致，以II II 、IIIIII、aVFaVF最清晰最清晰u F F波频率多在波频率多在250-350250-350次次/ /分分u F F波与波与QRSQRS波群比例固定，也可不固定，以偶数多见；波群比例固定，也可不固定，以偶数多见；传导比例传导比例4-6:14-6:1提示伴房室传导阻滞提示伴房室传导阻滞u R-RR-R间距可规则，也可不规则间距可规则，也可不规则心房颤动心房颤动uP P波消失，代之以形态、波幅、间隔绝对不规则的波消失，代之以形态、波幅、间隔绝对不规则的f f波，波，f f波连续发生，频率多在

74、波连续发生，频率多在350-600350-600次次/ /分分uR-RR-R间距绝对不规则间距绝对不规则uf f波以波以IIII、IIIIII、avFavF和和V1V1导联最清晰导联最清晰uV1V1导联导联f f波波 1mV 1mV为粗颤型；为粗颤型；f f波波1mV100100次次/ /分称为快速型心分称为快速型心房纤颤房纤颤; ;频率频率10020R20次次/ /分）、窦性心动分）、窦性心动过速、发绀、发热（多为低热）、气管向患过速、发绀、发热（多为低热）、气管向患侧移位、啰音、肺血管杂音、胸腔积液、肺侧移位、啰音、肺血管杂音、胸腔积液、肺动脉高压和右心功能衰竭的体征、下肢深静动脉高压和右

75、心功能衰竭的体征、下肢深静脉血栓形成的体征脉血栓形成的体征肺栓塞（肺栓塞（PEPE）u实验室检查实验室检查p血浆血浆D-D-二聚体（二聚体（D-dimerD-dimer）p动脉血气分析动脉血气分析pECGECG：SIQTSIQTp胸片胸片pCTCT肺血管成像（肺血管成像（CTPA+CTVCTPA+CTV）p磁共振肺血管成像（磁共振肺血管成像（MRPA+MRVMRPA+MRV）p超声心动图和周围血管超声检查超声心动图和周围血管超声检查p肺动脉造影肺动脉造影p放射性核素肺通气放射性核素肺通气/ /灌注显像灌注显像肺栓塞（肺栓塞（PEPE）u实验室检查实验室检查p血浆血浆D-D-二聚体含量测定：二聚

76、体含量测定： 500 ug/L 500 ug/L强烈预示无静脉血栓强烈预示无静脉血栓栓塞栓塞低度可疑者：首选低度可疑者：首选D-D-二聚体测定，若二聚体测定，若500ug/L 500ug/L 500ug/L应进行其他无创检查应进行其他无创检查临床中度可疑者：首选增强临床中度可疑者：首选增强CTCT或核素肺通气或核素肺通气/ /灌注显像灌注显像和下肢血管超声多普勒等，如诊断证据不足，则测定和下肢血管超声多普勒等，如诊断证据不足，则测定D-D-二聚体二聚体临床高度可疑者：直接增强临床高度可疑者：直接增强CTCT或核素肺通气或核素肺通气/ /灌注显像灌注显像和下肢血管超声多普勒等检查，无需测定和下肢

77、血管超声多普勒等检查，无需测定D-D-二聚体二聚体肺栓塞（肺栓塞（PEPE）u实验室检查实验室检查p血清酶学检查：对诊断价值不大，但对其与急血清酶学检查：对诊断价值不大，但对其与急性心肌梗死的鉴别有较大帮助性心肌梗死的鉴别有较大帮助p血气检查：有价值的筛选指标血气检查：有价值的筛选指标 既往无心肺疾病而血气分析显示既往无心肺疾病而血气分析显示低氧血症、低氧血症、低碳酸血症、呼吸性碱中毒以及低碳酸血症、呼吸性碱中毒以及P P(A-a)(A-a)O O2 2增大增大的患者应高度怀疑肺栓塞的患者应高度怀疑肺栓塞。肺栓塞（肺栓塞（PEPE）u诊断诊断 临床表现临床表现 实验室检查实验室检查 u三个不明

78、原因三个不明原因重要诊断线索重要诊断线索p不明原因晕厥不明原因晕厥p不明原因呼吸困难不明原因呼吸困难p不明原因肺动脉高压不明原因肺动脉高压肺栓塞（肺栓塞（PEPE）1 1、肺动脉造影术、肺动脉造影术金标准，越来越少用金标准，越来越少用2 2、CTCT（螺旋（螺旋CTCT或电子束或电子束CTCT）肺动脉造影）肺动脉造影3 3、磁共振造影（、磁共振造影（MRAMRA）4 4、放射性核素肺通气、放射性核素肺通气/ /灌注显像灌注显像5 5、超声心动图有、超声心动图有PEPE的直接征象的直接征象至少具有以上确诊检查方法中一项阳性结果至少具有以上确诊检查方法中一项阳性结果肺栓塞（肺栓塞（PEPE）u根据

79、临床情况疑诊根据临床情况疑诊PEPEp危险因素、临床表现；危险因素、临床表现；ECGECG、X X线胸片线胸片pD-DimerD-Dimer检测检测p动脉血气分析动脉血气分析p超声检查：心脏，下肢静脉超声检查：心脏，下肢静脉u对疑诊病例合理安排进行确诊检查对疑诊病例合理安排进行确诊检查p核素核素V/QV/Q；CTPACTPA；MRPAMRPA；PAAPAAu寻找寻找PE-DVTPE-DVT的成因和危险因素（求因）的成因和危险因素（求因）肺栓塞（肺栓塞（PEPE）u关于关于PEPE诊断的诊断的“灰区灰区” 何为何为PTEPTE诊断的诊断的“灰区灰区”(gray zone)(gray zone)

80、- - 临床高度怀疑临床高度怀疑 - - 缺乏确诊依据缺乏确诊依据 处理原则处理原则 - - “宁信其有，勿信其无宁信其有，勿信其无” - - 没有禁忌证，就是抗凝的适应证没有禁忌证，就是抗凝的适应证肺栓塞（肺栓塞（PEPE）u一般处理：一般处理： 卧床休息、监测生命体征、吸氧、镇静止痛、通卧床休息、监测生命体征、吸氧、镇静止痛、通便、止咳等便、止咳等u急救措施急救措施p合并休克：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素或去甲合并休克：多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素或去甲肾上腺素等持续静滴，维持收缩压肾上腺素等持续静滴，维持收缩压9090100mmHg100mmHg，CI2.5L/minCI2.5L/min

81、m m2 2及尿量及尿量50 ml/h50 ml/hp迅速纠正低血压引起的心律失常迅速纠正低血压引起的心律失常p如出现呼吸衰竭且严重低氧血症可短时应用机械通如出现呼吸衰竭且严重低氧血症可短时应用机械通气治疗气治疗p同时积极进行抗凝和溶栓治疗同时积极进行抗凝和溶栓治疗肺栓塞（肺栓塞（PEPE）：溶栓治疗）：溶栓治疗u溶栓治疗指征溶栓治疗指征：主要用于：主要用于1414天内的新鲜血栓天内的新鲜血栓p急性大面积急性大面积PEPE伴休克或体循环低血压的患者伴休克或体循环低血压的患者p原有心肺疾病的基础上出现小面积原有心肺疾病的基础上出现小面积PEPE致血流致血流动力学异常者动力学异常者p次大面积次大面

82、积PEPE伴右心功能衰竭，或体动脉压正伴右心功能衰竭，或体动脉压正常的大面积常的大面积PEPE患者，如无禁忌，安全性较高患者，如无禁忌，安全性较高时可考虑溶栓治疗时可考虑溶栓治疗肺栓塞（肺栓塞（PEPE）：溶栓治疗）：溶栓治疗u迅速溶解部分或全部血栓迅速溶解部分或全部血栓u恢复肺组织再灌注恢复肺组织再灌注u减小肺动脉阻力，降低肺动脉压减小肺动脉阻力，降低肺动脉压u改善右室功能，改善体循环血流动力改善右室功能，改善体循环血流动力学学u改善机体氧合改善机体氧合u渡过危急期，减少病死率渡过危急期，减少病死率肺栓塞（肺栓塞（PEPE）：溶栓治疗）：溶栓治疗u推荐的推荐的溶栓治疗方案溶栓治疗方案p尿激酶

83、：尿激酶：4400 U/kg4400 U/kg静脉负荷量静脉负荷量10 min10 min，继，继以以4400/(kg 4400/(kg h)h)维持维持121224h24h。快速给药。快速给药300300万万U U静滴静滴2h2hprt-PA 50rt-PA 50100 mg100 mg静滴静滴2h2hp溶栓结束后当溶栓结束后当APTTAPTT降至对照值的降至对照值的1.51.5倍以内倍以内开始皮下注射低分子肝素，次日口服抗凝药开始皮下注射低分子肝素，次日口服抗凝药物物 肺栓塞溶栓治疗相对禁忌证肺栓塞溶栓治疗相对禁忌证u大手术、分娩、器官活大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿检或不能压迫

84、的血管穿刺史刺史u2 2月内缺血性中风月内缺血性中风u1010天内胃肠道出血天内胃肠道出血u1515天内严重外伤天内严重外伤u1 1月内神经外科或眼科手月内神经外科或眼科手术术u控制不好的重度高血压控制不好的重度高血压u近期心肺复苏近期心肺复苏u血小板血小板100,000/mm3100,000/mm3，PT50%PT50%u怀孕怀孕u细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎u糖尿病出血性视网膜病糖尿病出血性视网膜病变变 肺栓塞溶栓治疗绝对禁忌证肺栓塞溶栓治疗绝对禁忌证u活动性内出血活动性内出血u近期的自发性颅内出血近期的自发性颅内出血肺栓塞（肺栓塞（PEPE）：溶栓治疗）：溶栓治疗u如果没有绝对禁忌证，所

85、有大块如果没有绝对禁忌证，所有大块PEPE的病人都应的病人都应接受溶栓治疗。接受溶栓治疗。u对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声对于血压正常、组织灌注正常而有临床和超声心动图右室功能不全证据的病人，如果没有禁心动图右室功能不全证据的病人，如果没有禁忌证可以进行溶栓治疗忌证可以进行溶栓治疗u既不是大块又不是亚大既不是大块又不是亚大PEPE病人不应接受溶栓治病人不应接受溶栓治疗，除非他们存在既往的心肺疾病所致的血流疗，除非他们存在既往的心肺疾病所致的血流动力学异常。动力学异常。 肺栓塞（肺栓塞（PEPE）：溶栓治疗）：溶栓治疗u溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间窗溶栓治疗宜高度个体化。溶栓的时间

86、窗一般定为一般定为1414天以内，但鉴于可能存在血天以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。溶栓应尽可能在作严格规定。溶栓应尽可能在PTEPTE确诊的确诊的前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例前提下慎重进行。对有溶栓指征的病例宜尽早开始溶栓。宜尽早开始溶栓。 肺栓塞（肺栓塞（PEPE）：溶栓治疗）：溶栓治疗美国食品药物管理局批准的溶栓方案：美国食品药物管理局批准的溶栓方案：u链激酶链激酶 负荷量负荷量2525万万IU/30minIU/30min，继，继1010万万IU/hIU/h维维持持2424小时静脉滴注；小时静脉滴注；(1977(

87、1977年年) )u尿激酶尿激酶 负荷量负荷量4400U/kg/10min4400U/kg/10min，继，继4400U/kg/h4400U/kg/h维持维持2424小时静脉滴注；小时静脉滴注；(1978(1978年年) )urt-PA 100mg/2hrt-PA 100mg/2h，持续静脉滴注。，持续静脉滴注。(1990(1990年年) ) 肺栓塞（肺栓塞（PEPE）：溶栓治疗）：溶栓治疗国内常用的溶栓方案为国内常用的溶栓方案为uUK 2UK 2万万IU/kg 2IU/kg 2小时静脉滴注；小时静脉滴注；urt-PA 50-100 mg 2rt-PA 50-100 mg 2小时静脉滴注小时静

88、脉滴注肺栓塞（肺栓塞（PEPE）：溶栓治疗）：溶栓治疗u三种溶栓剂显示出相同的有效性及安全性三种溶栓剂显示出相同的有效性及安全性urt-PA 2rt-PA 2小时输注比小时输注比UKUK和和SK12-24SK12-24小时输注能迅小时输注能迅速地使血凝块溶解，因而可更快地改善血流动速地使血凝块溶解，因而可更快地改善血流动力学不稳定状态。力学不稳定状态。urt-PArt-PA负荷量冲击并不比负荷量冲击并不比2 2小时输注方案更安全、小时输注方案更安全、有效有效肺栓塞（肺栓塞（PEPE）：抗凝治疗）：抗凝治疗u抗凝治疗为抗凝治疗为PEPE和和DVTDVT的基本治疗方法，可以有效地防止的基本治疗方法

89、，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。成的血栓。u目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素、低分子目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林。肝素和华法林。u应用肝素低分子肝素前应测定基础应用肝素低分子肝素前应测定基础APTTAPTT、PTPT及血常及血常规规( (含血小板计数，血红蛋白含血小板计数，血红蛋白) )；注意是否存在抗凝的；注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、禁忌证，如活动性出血、凝血功能障碍、血小板减少、末予控制的严重高血压等。末予控制的严重高血压等。肺栓塞

90、（肺栓塞（PEPE）：抗凝治疗）：抗凝治疗u抗凝治疗为抗凝治疗为PEPE和和DVTDVT的基本治疗方法，可以有效地防止的基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形血栓再形成和复发，同时机体自身纤溶机制溶解已形成的血栓。成的血栓。u目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素、低分子目前临床上应用的抗凝药物主要有普通肝素、低分子肝素和华法林。肝素和华法林。u应用肝素低分子肝素前应测定基础应用肝素低分子肝素前应测定基础APTTAPTT、PTPT及血常及血常规规( (含血小板计数，血红蛋白含血小板计数，血红蛋白) )；注意是否存在抗凝的；注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出

91、血，凝血功能障碍，血小板减少，禁忌证，如活动性出血，凝血功能障碍，血小板减少，末予控制的严重高血压等。末予控制的严重高血压等。肺栓塞（肺栓塞（PEPE）：抗凝治疗）：抗凝治疗u近期两个大规模、随机、对照试验比较了肝素近期两个大规模、随机、对照试验比较了肝素和和LMWHLMWH在非大块在非大块PEPE的应用。两组间的应用。两组间VTEVTE复发率、复发率、出血和死亡率无差异。出血和死亡率无差异。LMWHLMWH可缩短住院日及提可缩短住院日及提高病人的生活质量。高病人的生活质量。 u妊娠时可使用肝素。它不通过胎盘，对胎儿无妊娠时可使用肝素。它不通过胎盘，对胎儿无危险。妊娠时常发生肝素抵抗，此时应加

92、大肝危险。妊娠时常发生肝素抵抗，此时应加大肝素剂量。素剂量。 肺栓塞（肺栓塞（PEPE）：抗凝治疗）：抗凝治疗u长期抗凝病人须由肝素改为口服抗凝剂。长期抗凝病人须由肝素改为口服抗凝剂。u通常大多数病人在肝素治疗的第一或第通常大多数病人在肝素治疗的第一或第二天开始口服抗凝剂。起始剂量每天华二天开始口服抗凝剂。起始剂量每天华法林法林2 23mg3mg，剂量应根据，剂量应根据INRINR调整。调整。u必须合并应用肝素必须合并应用肝素4-54-5天至天至INRINR达治疗水达治疗水平至少平至少2 2天。天。 肺栓塞（肺栓塞（PEPE）：抗凝治疗）：抗凝治疗u初发初发PEPE，如果有可逆危险因子应至少抗

93、凝，如果有可逆危险因子应至少抗凝3 3个月，特发性个月，特发性VTEVTE至少抗凝至少抗凝6 6个月。个月。u在复发性在复发性VTEVTE或危险因子（例如肿瘤）持续或危险因子（例如肿瘤）持续存在的病人应长期应用口服抗凝剂。存在的病人应长期应用口服抗凝剂。肺栓塞（肺栓塞（PEPE）：手术）：手术外科取栓的适应症包括三种：外科取栓的适应症包括三种：u急性大块急性大块PEPEu有溶栓禁忌症有溶栓禁忌症u对溶栓和内科治疗反应差。对溶栓和内科治疗反应差。 六、主动脉夹层六、主动脉夹层u主动脉夹层主动脉夹层(Aortic Dissection)(Aortic Dissection)，是血液渗，是血液渗入主

94、动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症动脉壁延伸剥离的严重心血管急症u发病率发病率为为每年每年50-10050-100人人/10/10万人群万人群，随着人们，随着人们生活及饮食习惯的改变，其发病率呈上升趋生活及饮食习惯的改变，其发病率呈上升趋势势u自然预后很差。发病后自然预后很差。发病后15 min15 min死亡率为死亡率为20%20%，1st1st 4848 hrhr死亡率死亡率50%50%，1 1年后仅有年后仅有10%10%存活。存活。 “不定不定时炸弹时炸弹”主动脉夹层：主动脉夹层：发病机制发病机制u本病主要表现为本病主要

95、表现为主动脉中层的退行性变主动脉中层的退行性变 , , 任任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离。或其他条件都能使主动脉易患夹层分离。u主要主要易患因素易患因素p高血压、主动脉粥样硬化：约占高血压、主动脉粥样硬化：约占 70%70% 9 0%9 0%p主动脉中层病变：主动脉中层病变：MarfanMarfan综合征等综合征等p内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄p壁中血肿蔓延壁中血肿蔓延p妊娠、主动脉炎、创伤等妊娠、主动脉炎、创伤等主动脉夹层：病理分型主动脉夹层：病理分型传统传统ADAD

96、分型方法中应用最为广泛的是分型方法中应用最为广泛的是DebakeyDebakey分型分型和和StanfordStanford分型分型 Debakey Debakey 将将ADAD分为三型分为三型：I I型型： ADAD起源于升主动脉并累及腹主动脉起源于升主动脉并累及腹主动脉IIII型型： ADAD局限于升主动脉局限于升主动脉IIIIII型型：ADAD起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉者称为起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉者称为 IIIAIIIA，累及腹主动脉者称，累及腹主动脉者称 IIIBIIIB型型 型型 病程分类病程分类u急性期：起病急性期：起病2 2周以内周以内u亚急性期：起病亚急

97、性期：起病2 2周周22月以内月以内u慢性期：起病超过慢性期：起病超过2 2月月主动脉夹层：病因主动脉夹层：病因u高血压，动脉粥样硬化高血压，动脉粥样硬化u特发性主动脉中层退性性变特发性主动脉中层退性性变u主动脉壁炎症反应主动脉壁炎症反应u遗传性疾病遗传性疾病u创伤创伤u妊娠妊娠主动脉夹层：主动脉夹层：临床表现临床表现u特点：特点：p多样性多样性, ,复杂性复杂性, ,易漏诊易漏诊, ,易误诊易误诊 p疼痛疼痛p出血症状出血症状p缺血症状缺血症状p压迫症状（多系统症状）压迫症状（多系统症状）p心功能不全症状心功能不全症状主动脉夹层：主动脉夹层：临床表现临床表现p74%74%90%90%的急性的

98、急性ADAD患者首发症状为患者首发症状为突发性剧突发性剧烈烈“撕裂样撕裂样”或或“刀割样刀割样”胸痛胸痛 , ,持续不缓持续不缓解解 , ,与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不与急性心肌梗塞时胸痛呈进行性加重不同，同，ADAD的疼痛往往有的疼痛往往有迁移的特征迁移的特征，提示夹层，提示夹层进展的途径。进展的途径。p疼痛的位置反映了主动脉的受累部位疼痛的位置反映了主动脉的受累部位 胸痛胸痛 可见于可见于、型型ADAD腹部剧痛腹部剧痛 常见于常见于型型ADAD主动脉夹层：主动脉夹层：临床表现临床表现u主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全p突发主动脉反流突发主动脉反流 是型是型ADAD常见并发症常见并发症

99、p目前认为其发病原因可能系夹层引起目前认为其发病原因可能系夹层引起瓣环扩大或瓣叶受累，或撕裂的内膜瓣环扩大或瓣叶受累，或撕裂的内膜片突入左室流出道所致片突入左室流出道所致p易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭易误诊为其他病因所致主动脉瓣关闭不全不全主动脉夹层：主动脉夹层：临床表现临床表现u急性心肌梗塞急性心肌梗塞p冠冠状状动动脉脉开开口口受受累累，导导致致急急性性心心肌肌梗梗塞塞，以以右冠多见右冠多见p这这种种情情况况可可能能掩掩盖盖ADAD的的诊诊断断，如如进进行行溶溶栓栓治治疗疗会会引引起起严严重重后后果果，早早期期死死亡亡率率高高达达71% 71% ，因因此此临临床床上上必必须须高高度度重重

100、视视这这种种特特殊殊情情况况。急急性性心心肌肌梗梗塞塞尤尤其其是是下下壁壁梗梗塞塞的的患患者者，在在进进行行溶栓或抗凝治疗前，首先要除外溶栓或抗凝治疗前，首先要除外AD AD 主动脉夹层：主动脉夹层：临床表现临床表现u心包填塞心包填塞 p积积液液可可由由病病变变主主动动脉脉周周围围炎炎性性渗渗出出反反应应引引起起 , ,也可由于也可由于ADAD短暂破裂或渗漏造成心包积血短暂破裂或渗漏造成心包积血p临床易误诊为心包炎临床易误诊为心包炎u休克休克 p多由于多由于型并发外膜破裂所致型并发外膜破裂所致p易易误误诊诊为为消消化化性性溃溃疡疡、肝肝硬硬化化、支支气气管管扩扩张张、肺结核和肿瘤等肺结核和肿瘤

101、等主动脉夹层：主动脉夹层：临床表现临床表现u神经系统病变神经系统病变p神志异常、昏迷、神志异常、昏迷、 偏瘫、截瘫及抽搐等偏瘫、截瘫及抽搐等p易误诊为脑血管意外易误诊为脑血管意外p发病机制发病机制 无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外无名动脉或左颈总动脉受累可发生脑血管意外夹夹层层动动脉脉瘤瘤的的夹夹层层阻阻断断了了主主动动脉脉进进入入脑脑脊脊髓髓的的直直接接分分支支开开口口，或或夹夹层层动动脉脉瘤瘤内内血血肿肿延延伸伸至至主主动动脉脉重重要要分分支支，引引起起分分支支口口狭狭窄窄、闭闭塞塞而而致致脑脑脊脊髓髓急急性缺血。性缺血。主动脉夹层：主动脉夹层：临床表现临床表现u严重的肾血管性高血

102、压、肾衰竭严重的肾血管性高血压、肾衰竭 p常见于常见于型，是由于主动脉夹层动脉瘤型，是由于主动脉夹层动脉瘤病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉病变累及肾动脉或血肿压迫肾动脉引起肾动引起肾动脉狭窄，造成急性肾衰竭脉狭窄，造成急性肾衰竭 p临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭临床易误诊为其他疾病引起的肾衰竭u其它罕见其它罕见的临床表现的临床表现p声音嘶哑、上呼吸道阻塞、吞咽困难、咳血声音嘶哑、上呼吸道阻塞、吞咽困难、咳血或呕血等或呕血等 主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断u临床表现临床表现uECGECG：病变累及冠状动脉可出现急性心肌缺血甚至：病变累及冠状动脉可出现急性心肌缺血甚至心肌梗死的改变心肌梗死的改变

103、uX X线：纵隔增宽线：纵隔增宽 u超声心动图：对诊断升主动脉夹层有重要意义，超声心动图：对诊断升主动脉夹层有重要意义，且易识别并发症且易识别并发症uCTCT：可显示主动脉夹层的各种征象，增强扫描表：可显示主动脉夹层的各种征象，增强扫描表现为：主动脉管腔显示不同密度的真假两腔，真现为：主动脉管腔显示不同密度的真假两腔，真假腔之间可见剥离内移的内膜瓣假腔之间可见剥离内移的内膜瓣 主动脉夹层的诊断主动脉夹层的诊断uMRIMRI：最理想的检查方法：最理想的检查方法 。MRIMRI不仅能显不仅能显示内膜瓣形态示内膜瓣形态, , 而且能很好显示内膜瓣而且能很好显示内膜瓣撕裂的位置及其出口位置撕裂的位置及

104、其出口位置 ，而，而MRIMRI可有可有效显示内膜瓣开口位置、形态效显示内膜瓣开口位置、形态, , 同时可同时可以全面显示病变血管的全貌以全面显示病变血管的全貌u血管造影：最早用于主动脉夹层患者的血管造影：最早用于主动脉夹层患者的确诊手段确诊手段 主动脉夹层的诊断要点主动脉夹层的诊断要点u高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛 , ,镇痛剂不镇痛剂不能缓解能缓解 u疼痛伴休克样证候疼痛伴休克样证候 ，而血压反而升高或正常或稍降，而血压反而升高或正常或稍降低低 u短期内出现主动脉瓣关闭不全和短期内出现主动脉瓣关闭不全和 ( (或或) )二尖瓣关闭不二尖瓣关闭不全的体

105、征全的体征 ，可伴有心力衰竭，可伴有心力衰竭 u突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等包填塞等 u胸片显示主动脉增宽或外形不规则胸片显示主动脉增宽或外形不规则 u本病确诊有赖于影像学诊断技术本病确诊有赖于影像学诊断技术主动脉夹层的治疗主动脉夹层的治疗u药物治疗药物治疗u手术手术u血管内导管介入治疗血管内导管介入治疗主动脉夹层的治疗：主动脉夹层的治疗：急性期处理急性期处理o立即将病人送监护室，监测心电图、血压、中心静脉压、呼立即将病人送监护室，监测心电图、血压、中心静脉压、呼吸和尿量吸和尿量o疼痛剧烈者可给予吗啡类药物止痛及镇静药，严格卧

106、床休息疼痛剧烈者可给予吗啡类药物止痛及镇静药，严格卧床休息o休克者积极抗休克，静脉输全血、血浆或代血浆，必要时用休克者积极抗休克，静脉输全血、血浆或代血浆，必要时用多巴胺或阿拉明等多巴胺或阿拉明等o呼吸困难、发绀者取半卧位、吸氧呼吸困难、发绀者取半卧位、吸氧o合并心梗者禁用溶栓或抗凝治疗合并心梗者禁用溶栓或抗凝治疗主动脉夹层的治疗：主动脉夹层的治疗：药物治疗药物治疗u药物治疗的必要性药物治疗的必要性p药物治疗是怀疑或确诊药物治疗是怀疑或确诊ADAD后立即进行的必要治疗手段后立即进行的必要治疗手段 p无并发症无并发症Debakey Debakey 型型ADAD疗效明确，不亚于外科治疗疗效明确，不

107、亚于外科治疗p稳定的孤立的主动脉弓夹层稳定的孤立的主动脉弓夹层p病情已不可能实施手术病情已不可能实施手术p长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施u药物治疗主要目标药物治疗主要目标p降低血压至患者能耐受的最低水平，使主动脉壁的压尽降低血压至患者能耐受的最低水平，使主动脉壁的压尽可能降低可能降低p控制心脏左室收缩速率控制心脏左室收缩速率 ，降低，降低dp/dtdp/dt（等容收缩期左心（等容收缩期左心室内压力上升的最大速率室内压力上升的最大速率 ），使搏动性张力下降），使搏动性张力下降主动脉夹层的治疗：主动脉夹层的治疗：药物治疗药物治疗u较

108、理想的药物为较理想的药物为p阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物p抗高血压药物抗高血压药物 钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 利尿剂利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素受体拮抗剂血管紧张素受体拮抗剂p镇静剂镇静剂p通便药通便药p对症、支持治疗对症、支持治疗主动脉夹层的治疗：主动脉夹层的治疗：o联合应用血管扩张剂和联合应用血管扩张剂和受体阻滞剂，控制受体阻滞剂，控制收缩压在收缩压在100-120100-120甚至甚至70-80mmHg70-80mmHg，首选硝普，首选硝普钠和钠和肾上腺受体阻滞剂肾上腺受体阻滞剂o注意保证尿量在注意保证尿量在25 ml/

109、h25 ml/h以上以上o上述药物疗效不佳者可选用二氮嗪、上述药物疗效不佳者可选用二氮嗪、ACEIACEI类、类、特拉唑嗪等特拉唑嗪等o对对受体阻滞剂有禁忌者，可选用钙离子拮受体阻滞剂有禁忌者，可选用钙离子拮抗剂抗剂主动脉夹层的治疗主动脉夹层的治疗o多数病人降压后疼痛症状明显缓解，一些并发症也有多数病人降压后疼痛症状明显缓解，一些并发症也有所好转；但血压不高的病人不宜降压，仅减弱心肌收所好转；但血压不高的病人不宜降压，仅减弱心肌收缩力加对症治疗，即有利于病情缓解缩力加对症治疗，即有利于病情缓解o若病人出现严重的低血压，应考虑心包填塞瘤体破裂，若病人出现严重的低血压，应考虑心包填塞瘤体破裂，心包

110、填塞时行心包穿刺弊大于利，若病情稳定应尽快心包填塞时行心包穿刺弊大于利，若病情稳定应尽快手术手术o经初步处理后，如病情稳定，无心、脑、肾等重要器经初步处理后，如病情稳定，无心、脑、肾等重要器官供血受累，无夹层动脉继续扩大或破裂的迹象，可官供血受累，无夹层动脉继续扩大或破裂的迹象，可暂缓手术继续药物治疗暂缓手术继续药物治疗主动脉夹层的治疗主动脉夹层的治疗u手术治疗手术治疗p急急性性期期应应内内科科治治疗疗，此此期期间间若若出出现现主主动动脉脉破破裂裂、主主动动脉脉进进行行性性扩扩张张、不不能能控控制制的的胸胸背背疼疼痛和高血压痛和高血压，则必须立即中转手术，则必须立即中转手术u导管介入导管介入p

111、导导管管介介入入手手术术创创伤伤小小、恢恢复复快快 , ,多多数数患患者者能能耐受耐受 p避免了外科手术过程可能导致的一些并发症避免了外科手术过程可能导致的一些并发症最重要的专业思路与对策最重要的专业思路与对策对有生命危险的急症者，必须先对有生命危险的急症者，必须先 “开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”，即：，即：u判断、但暂不诊断判断、但暂不诊断u对症、但暂不对因对症、但暂不对因u救命、但暂不治病救命、但暂不治病 所谓先所谓先“救人救人”、然后再、然后再“治病治病”，而，而不遵循不遵循“治病治病救人救人”的常规！的常规！患者病情按轻重缓急分为五类患者病情按轻重缓急分为五类(criticalpat

112、ient)(acutepatient)(emergency patient)(non-emergencypatient)5 5 5 510101010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施30303030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理30303030分钟至分钟至分钟至分钟至1 1 1 1小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予

113、诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治(fatalpatient)刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者生命垂危患者 有生命危险急症者有生命危险急症者 暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者 普通急诊患者普通急诊患者 非急诊患者非急诊患者 A 第一步第一步 判断判断( (贯穿贯穿) )A Assessment ssessment 是否昏迷？是否昏迷？ 开放气道开放气道A Airway openirway open如果昏迷或者如果昏迷或者呼吸道阻塞、呼吸道阻塞、立即开放气道立即开放气道 第二步第二步 呼呼 吸吸

114、B Breathingreathing有效吸氧有效吸氧人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 环环C Circulationirculation 心脏心脏（心力、心（心力、心律）律） 血管血管（有无出血）（有无出血） 血液血液（量和质）（量和质） 第四步第四步 评评 价价D Diagnosesiagnoses 生命八征生命八征 心电监护心电监护 脉氧饱和脉氧饱和度度BCD万用的急诊施救措施与流程万用的急诊施救措施与流程 血血 压压 BPBPblood pressureblood pressure生命八征（生命八征（1）123423 体体 温温 T Ttemperature temperature 呼呼 吸吸 R Rrespiration respiration 脉脉 搏搏 P P pulse pulse 皮肤粘膜皮肤粘膜skin & membraneskin & membrane生命八征（生命八征（2）523867 神神 志志 C Cconsciousness consciousness 尿尿 量量 U U urine urine 瞳瞳 孔孔 A Aapple of ones eye apple of ones eye