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1、重症患者重症患者抗凝治疗抗凝治疗的那些事儿的那些事儿1学习交流PPT重症患者的重症患者的抗凝抗凝ACSACS、DICDIC、PEPE、AFAF、脑梗塞、脑梗塞、CRRTCRRT患者患者抗凝策略都一样吗？抗凝策略都一样吗？肝素、低分子肝素、华法林肝素、低分子肝素、华法林2学习交流PPT对凝血机制认识的进展对凝血机制认识的进展3学习交流PPT内皮损伤诱发血栓形成示意图内皮损伤诱发血栓形成示意图凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带凝血酶是血管损伤、凝血及血小板激活的纽带 胶原胶原胶原胶原 组织组织组织组织因子因子因子
2、因子凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶IIaIIa血小板血小板血小板血小板激活激活激活激活凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原II IIADPADPTXATXA2 2凝血凝血凝血凝血瀑布瀑布瀑布瀑布血栓血栓血栓血栓纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白血小板血小板血小板血小板聚集聚集聚集聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集凝血酶是凝血过程中的重要介质，可催化纤维蛋白及诱发血小板聚集PollackCV,etal.TheJourna
3、lofEmergencyMedicine.2008(34)4:417-4284学习交流PPT动脉血栓：动脉血栓：血流速度快，更依赖血流速度快，更依赖血小板的作用，因此治疗以抗血血小板的作用，因此治疗以抗血小板为主小板为主静脉血栓：静脉血栓：血流速度慢，对血小血流速度慢，对血小板作用依赖性低，因此静脉血栓板作用依赖性低，因此静脉血栓以抗凝血因子为主，指南中也不以抗凝血因子为主，指南中也不推荐抗血小板治疗。推荐抗血小板治疗。附壁血栓：附壁血栓：（心房心室中）血栓（心房心室中）血栓较大比较复杂较大比较复杂未形成血栓时危险度低，以预未形成血栓时危险度低，以预防为主，治疗以抗血小板为主防为主，治疗以抗血
4、小板为主已形成血栓时危险度高，治疗已形成血栓时危险度高，治疗以抗凝血因子为主要措施以抗凝血因子为主要措施5学习交流PPT传统凝血模式分为内源性及外源性传统凝血模式分为内源性及外源性凝血途径凝血途径内源性内源性内源性内源性( (接触因子接触因子接触因子接触因子) )途径途径途径途径外源性外源性外源性外源性( ( ( (组织因子组织因子组织因子组织因子) ) ) )途径途径途径途径XIaXIaXIIaXIIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIaVaVaVIIaVIIa组织因子组织因子组织因子组织因子纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白激活激活激活
5、激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活DunnCJ,etal.Drugs.2000(60)1:203-2376学习交流PPT对传统凝血模式的质疑对传统凝血模式的质疑内源性凝血内源性凝血内源性凝血内源性凝血途径途径途径途径外源性凝血外源性凝血外源性凝血外源性凝血途径途径途径途径XIaXIaXIIaXIIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIaVaVaVIIaVIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活组织因子组织因子组织因
6、子组织因子DavieEW.THEJOURNALOFBIOLOGICALCHEMISTRY.2003;278;51:5081950832XIIXII因子缺乏患因子缺乏患因子缺乏患因子缺乏患者无出血倾向者无出血倾向者无出血倾向者无出血倾向?7学习交流PPT血栓形成由外源性途径开始血栓形成由外源性途径开始内源性途径内源性途径内源性途径内源性途径外源性途径外源性途径外源性途径外源性途径DavieEW.THEJOURNALOFBIOLOGICALCHEMISTRY.2003;278;51:50819508328学习交流PPTIIa因子在凝血机制中的作用因子在凝血机制中的作用内源性凝血内源性凝血内源性凝血
7、内源性凝血途径途径途径途径外源性凝血外源性凝血外源性凝血外源性凝血途径途径途径途径XIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIaVaVa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白血小板血小板血小板血小板激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活VIIaVIIa组织因子组织因子组织因子组织因子DavieEW.THEJOURNALOFBIOLOGICALCHEMISTRY.2003;278;51:5081950832MonroeDM,etal.ArteriosclerThrombVascBiol.
8、2006;26:41-489学习交流PPT外源性凝血外源性凝血外源性凝血外源性凝血途径途径途径途径XIaXIaXIIaXIIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIaVaVa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白接触性血栓途径接触性血栓途径接触性血栓途径接触性血栓途径激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活XIIa因子参与接触性血栓形成因子参与接触性血栓形成VIIaVIIa组织因子组织因子组织因子组织因子RenneT,etal.JEM.2005(202)2:271-281DavieEW,eta
9、l.Biochemistry.1991(30)43:10363-1037010学习交流PPT小小 结结血栓形成与内皮损伤有关血栓形成与内皮损伤有关血栓形成与内皮损伤有关血栓形成与内皮损伤有关IIaIIa因子在凝血机制中的作用因子在凝血机制中的作用因子在凝血机制中的作用因子在凝血机制中的作用不容不容不容不容忽视忽视忽视忽视血栓形成途径分为外源性途径与接触性血栓途径血栓形成途径分为外源性途径与接触性血栓途径血栓形成途径分为外源性途径与接触性血栓途径血栓形成途径分为外源性途径与接触性血栓途径XIIXII因子参与接触性血栓形成因子参与接触性血栓形成因子参与接触性血栓形成因子参与接触性血栓形成11学习交
10、流PPT常用抗凝药物抗凝机制常用抗凝药物抗凝机制12学习交流PPT三大抗凝体系三大抗凝体系外源性凝血外源性凝血外源性凝血外源性凝血途径途径途径途径XIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIaVaVa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白XIIaXIIa接触性血栓途径接触性血栓途径接触性血栓途径接触性血栓途径激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活VIIaVIIa组织因子组织因子组织因子组织因子AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175组织因
11、子组织因子组织因子组织因子途径抑制物途径抑制物途径抑制物途径抑制物抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶IIIIII蛋白蛋白蛋白蛋白C/C/蛋白蛋白蛋白蛋白S S13学习交流PPT肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点肝素类、戊糖及水蛭素抗凝作用位点VIIaVIIaVaVaXIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIa激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活MackmanN.NATURE.2008;451:914-918组织因子组织因子组织因子组织因子普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素 水蛭素水蛭素水蛭素水蛭素
12、 磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠 纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白XIIaXIIa14学习交流PPT肝素类抗凝药物抗凝机制肝素类抗凝药物抗凝机制外源性凝血外源性凝血外源性凝血外源性凝血途径途径途径途径XIaXIaIXaIXaXaXaIIaIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白接触性血栓途径接触性血栓途径接触性血栓途径接触性血栓途径XIIaXIIa激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活VIIaVIIaDouglasB.Cines.Chest1986;
13、89;420-426肝素肝素肝素肝素组织因子组织因子组织因子组织因子抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶IIIIII15学习交流PPT分子量分子量5400以上才具有抗以上才具有抗IIa活性活性AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-1175CanalesJF,etal.AmJCardiovascDrugs.2008;8(1):15-25肝素必须与肝素必须与肝素必须与肝素必须与ATAT及及及及IIaIIa分子分子分子分子结合才能发挥抗结合才能发挥抗结合才能发挥抗结合才能发挥抗IIaIIa作用作用作用作用, , 为分子链长度依赖性为分子链长度依赖
14、性为分子链长度依赖性为分子链长度依赖性XaAT肝素分子链肝素分子链肝素分子链肝素分子链IIaAT肝素分子链肝素分子链肝素分子链肝素分子链抗抗抗抗IIaIIa示意图示意图示意图示意图抗抗抗抗XaXa示意图示意图示意图示意图肝素只与肝素只与肝素只与肝素只与ATAT分子结合分子结合分子结合分子结合即可发挥抗即可发挥抗即可发挥抗即可发挥抗XaXa作用作用作用作用, ,不依赖分子链长度不依赖分子链长度不依赖分子链长度不依赖分子链长度16学习交流PPT抗抗抗抗IIaIIa活性随分子量增加而升高活性随分子量增加而升高活性随分子量增加而升高活性随分子量增加而升高各类肝素分子量各类肝素分子量各类肝素分子量各类肝
15、素分子量抗抗IIa活性与肝素分子量相关活性与肝素分子量相关抗抗抗抗XaXa活性活性活性活性1IU/ml1IU/ml时时时时的抗的抗的抗的抗IIaIIa活性活性活性活性GerotziafasGT,etal.JThrombHaemost2007;5:95596217学习交流PPT普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素平均分子量平均分子量平均分子量平均分子量15000d15000d有相似的抗有相似的抗有相似的抗有相似的抗XaXa与抗与抗与抗与抗IIaIIa活性活性活性活性低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素平均分子量平均分子量平均分子量平均分子量4000-6000d4000-6000d抗抗抗抗XaXa
16、大于抗大于抗大于抗大于抗IIaIIa活性活性活性活性戊糖戊糖戊糖戊糖分子量分子量分子量分子量1728d1728d只有抗只有抗只有抗只有抗XaXa活性活性活性活性常用肝素类药物的分子量常用肝素类药物的分子量ACCP7.Chest.2004;126:188-203;WALENGAJM,etal.TurkJHaematol2002;19(2):137-150;JEFFREYI.WEITZ.TheNewEnglandJournalofMedicine.1997;337:688-698;AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-117518学习交流P
17、PT肝素类抗凝药物、戊糖及水蛭素抗凝特性肝素类抗凝药物、戊糖及水蛭素抗凝特性抗凝药物抗凝药物抗凝药物抗凝药物代表药物代表药物代表药物代表药物抗凝特性抗凝特性抗凝特性抗凝特性普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素普通肝素有相似的抗有相似的抗有相似的抗有相似的抗XaXa与抗与抗与抗与抗IIaIIa活性活性活性活性低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素法安明法安明法安明法安明( (达肝素达肝素达肝素达肝素) )依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素那曲肝素那曲肝素那曲肝素那曲肝素抗抗抗抗XaXa大于抗大于抗大于抗大于抗IIaIIa活性活性活性活性戊糖戊糖戊糖戊糖磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达
18、肝癸钠磺达肝癸钠 只有抗只有抗只有抗只有抗XaXa活性活性活性活性水蛭素类水蛭素类水蛭素类水蛭素类比伐卢定比伐卢定比伐卢定比伐卢定只有抗只有抗只有抗只有抗IIaIIa活性活性活性活性AlbanS.CurrentPharmaceuticalDesign.2008;14:1152-117519学习交流PPT外源性凝血途径外源性凝血途径外源性凝血途径外源性凝血途径XIaXIaXIIaXIIaIXaIXaXaXaIIaIIaVIIIaVIIIaVaVa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白接触性血栓途径接触性血栓途径接触性血栓途径接触性血栓途径激活激活激活激活激活激活
19、激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活激活Xa因子与因子与IIa因子是凝血系统的共同途径因子是凝血系统的共同途径VIIaVIIaDavieEW.THEJOURNALOFBIOLOGICALCHEMISTRY.2003;278;51:5081950832组织因子组织因子组织因子组织因子20学习交流PPT肝素、低分子肝素抗肝素、低分子肝素抗肝素、低分子肝素抗肝素、低分子肝素抗IIaIIa活性差异活性差异活性差异活性差异 药物药物药物药物平均分子量平均分子量平均分子量平均分子量(D)(D)抗抗抗抗Xa/Xa/抗抗抗抗IIaIIa比例比例比例比例 UFH: UFH: 普通
20、肝素普通肝素普通肝素普通肝素1500015000100100：100100 Tinzaparin: Tinzaparin: 亭扎肝素亭扎肝素亭扎肝素亭扎肝素67506750100100：5050 Dalteparin: Dalteparin: 达肝素达肝素达肝素达肝素60006000100100：4040 Nadroparin: Nadroparin: 那屈肝素那屈肝素那屈肝素那屈肝素45004500100100：2828 Enoxaparin: Enoxaparin: 依诺肝素依诺肝素依诺肝素依诺肝素42004200100100：2020 FondparinuxFondparinux: :磺
21、达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠磺达肝癸钠 17251725100100：0 0肝素类及戊糖抗肝素类及戊糖抗Xa/抗抗IIa比值比值GerotziafasGT,etal.JThrombHaemost2007;5:9556221学习交流PPT总总 结结IIaIIa因子在血栓形成中的作用不容忽视因子在血栓形成中的作用不容忽视因子在血栓形成中的作用不容忽视因子在血栓形成中的作用不容忽视抗抗抗抗IIaIIa活性与肝素分子量相关活性与肝素分子量相关活性与肝素分子量相关活性与肝素分子量相关低分子肝素中达肝素抗低分子肝素中达肝素抗低分子肝素中达肝素抗低分子肝素中达肝素抗Xa/Xa/抗抗抗抗IIaIIa比值更趋合
22、理比值更趋合理比值更趋合理比值更趋合理22学习交流PPT抗凝药种类抗凝药种类凝血酶间接抑制剂：肝素、低分子量肝素凝血酶直接抑制剂： DabigatranDabigatran（达比加群酯）、比伐卢定维生素K K拮抗剂：华法林X X因子抑制剂： RivaroxabanRivaroxaban（利伐沙班）、ApixabanApixaban（阿哌沙班）23学习交流PPT重症患者的抗凝，我们需要重症患者的抗凝，我们需要关注什么？关注什么？24学习交流PPT关注抗凝的利弊关注抗凝策略关注抗凝的并发症25学习交流PPT ACS ACS的抗凝26学习交流PPTACSACS的抗凝的抗凝抗凝治疗在ACSACS患者的
23、整个治疗策略中起着基础的作用；有助于促进和维持冠脉再灌注；限制 MIMI进展，加强心肌恢复和降低事件再发可能；加强或巩固其他治疗（溶栓、介入）的疗效。27学习交流PPT对于大于对于大于48h48h的抗凝治疗，为防止的抗凝治疗，为防止UFHUFH导致的导致的HITHIT，应把应把UFHUFH换成依诺肝素换成依诺肝素STEMISTEMI从链激酶溶栓不使用肝素，到使用肝素，到使从链激酶溶栓不使用肝素，到使用肝素，到使用依诺肝素，有越来越多的循证依据用依诺肝素，有越来越多的循证依据STEMISTEMI的介入治疗有越来越多的使用依诺肝素的循证的介入治疗有越来越多的使用依诺肝素的循证依据依据28学习交流P
24、PT肺栓塞的抗凝治疗29学习交流PPT肺栓塞的抗凝治疗肺栓塞的抗凝治疗u初始抗凝治疗初始抗凝治疗急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少减少死亡及再发栓塞事死亡及再发栓塞事件。件。u长期抗凝治疗长期抗凝治疗急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防预防致死性及非致致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件。死性静脉血栓栓塞事件。30学习交流PPT肺栓塞的抗凝治疗肺栓塞的抗凝治疗u怀怀疑疑急急性性肺肺栓栓塞塞的的患患者者等等待待进进一一步步确确诊诊过过程程中中即即应应开始抗凝治疗。开始抗凝治疗。(1C)(1C)u高危患者溶栓后序贯抗凝治疗。（高危患者溶
25、栓后序贯抗凝治疗。（1A1A）u中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（中、低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施。（1A1A）31学习交流PPTVitaminK拮抗剂(INR2.0-3.0)3月LMWHorUFH或磺达肝癸至少5天(untilINR2)初始治疗（怀疑PE开始）长期治疗急性PE推荐在第一天即启用VKA+PE抗凝治疗方案抗凝治疗方案32学习交流PPT普通肝素普通肝素抗凝治疗抗凝治疗u普通肝素应用指征u肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。u高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。u对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。33学习交流PPT普通
26、肝素抗凝治疗方法普通肝素抗凝治疗方法 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注，首剂负荷量为80U/kg80U/kg（一般300030005000U)5000U)，继之7007001000U/h1000U/h或18U/kg/h18U/kg/h维持。用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间（APTTAPTT）,APTT,APTT至少要大于对照值的1.51.5倍（通常是1.51.5倍2.02.0倍）。34学习交流PPT 根据根据APTTAPTT调整普通肝素用量的方案调整普通肝素用量的方案 APTT APTT 肝素剂量的调节肝素剂量的调节 秒秒 控制倍数控制倍数 首剂负荷量首剂负荷量80IU/kg80I
27、U/kg静脉推入静脉推入, , 随后随后18IU/(kg.h)18IU/(kg.h)维持维持 35 1.2 80IU/kg35 90 3.0 90 3.0 停药停药1h,1h,随后减量随后减量 3IU/(kg.h)3IU/(kg.h)继续给药继续给药35学习交流PPT低分子肝素抗凝治疗低分子肝素抗凝治疗与普通肝素比，磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同与普通肝素比，磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果样的抗凝效果, ,且无需监测且无需监测APTTAPTT。36学习交流PPT低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案药物剂量间隔时间Enoxaparin1.0mg/kg每12
28、h一次（依诺肝素）or1.5mg/kg每天一次Tinzaparin175U/kg每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux5mg(体重50kg)每天一次（磺达肝素）7.5mg(体重50100kg)10mg(体重100kg)37学习交流PPT口服抗凝药抗凝治疗口服抗凝药抗凝治疗u最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，直到用，直到INRINR达标（达标（2.02.03.03.0）2 2天后再停用肝素。天后再停用肝素。u对于年轻（小于对于年轻（小于6060岁）患者或者既往健康的院外岁）患者或者既往健康的院外患者而言，起始剂量通常为患者而言，起始剂量
29、通常为10mg10mg；而对于老年及；而对于老年及住院患者，起始剂量通常为住院患者，起始剂量通常为5mg5mg，以后根据国际，以后根据国际标准化比值（标准化比值（INRINR）调整剂量）调整剂量, ,长期服用者长期服用者INRINR宜宜维持在维持在2.02.03.03.0之间之间38学习交流PPT抗凝治疗时程抗凝治疗时程u急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要少需要3 3个月。个月。u如果急性肺栓塞（如果急性肺栓塞（0.50.55 5患者）发展成慢患者）发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。u如果
30、急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者右心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。39学习交流PPT抗凝治疗时程抗凝治疗时程 u由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）由暂时或可逆性诱发因素（服用雌激素、临时制动、创伤和手术）导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3 3个月。（个月。（1A1A）u对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血栓）建议对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者（特发性静脉血
31、栓）建议抗凝至少抗凝至少3 3个月，个月，3 3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗，对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗。（凝治疗。（1A1A）u对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。（对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝。（1A1A）u对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗，如癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。（癌症患者、抗心脂抗体综合征、易栓症等。（1C1C）40学习交
32、流PPT急性脑梗塞的抗凝治疗41学习交流PPT急性脑梗塞的抗凝治疗急性脑梗塞的抗凝治疗1.1.对大多数急性缺血性卒中患者，不推荐无选择地早对大多数急性缺血性卒中患者，不推荐无选择地早期进行抗凝治疗期进行抗凝治疗(I(I级推荐级推荐, , A A级证据级证据) )。2.2.关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、关于少数特殊患者的抗凝治疗，可在谨慎评估风险、效益比后慎重选择效益比后慎重选择(级推荐级推荐, , D D级证据级证据) )。3.3.特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗的患者，应在2424h h后后使用抗凝剂使用抗凝剂(I(I级推荐级推荐, , B
33、 B级证据级证据) )。42学习交流PPT急性脑梗塞的抗凝治疗急性脑梗塞的抗凝治疗抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支循环。但对急性期抗凝治疗多年来一直存在争议。43学习交流PPT建议：建议：(1)一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。(2)溶栓治疗的患者，不推荐在24小时内使用抗凝剂，以后可考虑使用低分子肝素。44学习交流PPT (3) (3) 下列情况无禁忌证时，可考虑选择性使用抗凝剂：下列情况无禁忌证时，可考虑选择性使用抗凝剂： 容易复发卒中的心源性脑梗死（如人工瓣膜、心房纤颤，容易复发卒中的心源性脑梗死（如人工瓣膜、
34、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者。心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者。 缺血性卒中伴有蛋白缺血性卒中伴有蛋白c c缺乏、蛋白缺乏、蛋白s s缺乏、活性蛋白缺乏、活性蛋白c c抵抗抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；症状性颅内外等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；症状性颅内外动脉狭窄患者。动脉狭窄患者。 卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。45学习交流PPT(1) (1) 普通肝素普通肝素(unfactionated hepari
35、n(unfactionated heparin，UFH)UFH) 虽然普通肝素在国外常用于脑梗死的治疗，但全量的普通虽然普通肝素在国外常用于脑梗死的治疗，但全量的普通肝素作为一种治疗选择尚无临床试验报告，低或中等剂量普肝素作为一种治疗选择尚无临床试验报告，低或中等剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗死的随机对照试验通肝素皮下注射治疗急性脑梗死的随机对照试验(IST)(IST)显示：显示：虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。(2) (2) 低分子肝素低分子肝素(Low Molecular Weight(Low Molecular W
36、eight，LMW)LMW) 国外一些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不明显。国外一些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不明显。但一项香港的试验用两种剂量的低分子肝素皮下注射治疗缺但一项香港的试验用两种剂量的低分子肝素皮下注射治疗缺血性卒中血性卒中1010天，大剂量组天，大剂量组6 6个月时死亡率降低，但另个月时死亡率降低，但另3 3个临床个临床试验没有同样的结果。试验没有同样的结果。46学习交流PPT(3) (3) 类肝素类肝素 美国的美国的TOASTTOAST试验显示类肝素不降低卒中复发率，也试验显示类肝素不降低卒中复发率，也不缓解病情的发展。但在卒中亚型分析时发现类肝不缓解病情的发
37、展。但在卒中亚型分析时发现类肝素可能对大动脉硬化型卒中有效。素可能对大动脉硬化型卒中有效。47学习交流PPTDIC的抗凝治疗48学习交流PPTDICDIC的治疗的治疗1.1.原发病治疗（去除或治疗原发原因）原发病治疗（去除或治疗原发原因）2.2.抗凝治疗，阻断抗凝治疗，阻断DICDIC病理过程病理过程3.3.补充缺乏的凝血成分（血浆、冷沉淀、血小板及纤补充缺乏的凝血成分（血浆、冷沉淀、血小板及纤维蛋白原制剂）维蛋白原制剂）4.4.抑制纤溶亢进（抑制纤溶亢进（EACA 1g/hEACA 1g/h、PMABA 0.2-0.5/PMABA 0.2-0.5/日日 、抑肽酶抑肽酶8 8万万-10-10万
38、万/ /日）日）49学习交流PPTDICDIC的抗凝治疗（一）的抗凝治疗（一）原则：原则： 1.1.高凝期：仅仅抗凝治疗高凝期：仅仅抗凝治疗 2.2.消耗期：先补缺后抗凝消耗期：先补缺后抗凝 3.3.纤溶亢进期：一补缺，二抗纤溶，三抗凝纤溶亢进期：一补缺，二抗纤溶，三抗凝50学习交流PPTDICDIC的抗凝治疗（二）的抗凝治疗（二）1.1.肝素仍是抗凝药物首选；肝素仍是抗凝药物首选；2.2.原则是早用、疗程足，约原则是早用、疗程足，约1 1周左右，取决于病情控制周左右，取决于病情控制情况；情况；3.3.主张低剂量，推荐剂量成人约主张低剂量，推荐剂量成人约300-600u/h300-600u/h
39、，连续静，连续静滴，也可以皮下；滴，也可以皮下；4.4.应常规监测应常规监测APTT,APTT,维持正常对照维持正常对照1.5-2.51.5-2.5倍；倍；5.5.每每8H8H（必要时（必要时4H4H）复测实验室指标，评价疗效，调）复测实验室指标，评价疗效，调整治疗方案；整治疗方案；51学习交流PPTDICDIC的抗凝治疗（三）的抗凝治疗（三）6.6.重症重症DICDIC或合并酸中毒者应适当增加肝素剂量，而或合并酸中毒者应适当增加肝素剂量，而合并肝肾功能损害应减少剂量；合并肝肾功能损害应减少剂量； 7.7.大手术后或大手术后或BPC3BPC 1.5INR 1.5，但患者需要及早手术，口服1-2
40、mg1-2mg维生素K1K1，使INRINR正常。 对植入机械心脏瓣膜及存在其他血栓高危因素的房颤患者，停用华法林，使用低分子肝素及肝素过渡治疗。 64学习交流PPT特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗稳定型心绞痛与外周动脉疾病：建议此类患者仅应用华法林治疗，最佳策略尚有待探讨。65学习交流PPT特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗心房扑动回顾性研究显示，心房扑动患者发生血栓栓塞并发症的风险与房颤患者相同，因此应遵循房颤患者的抗栓治疗原则对此类患者进行处理。66学习交流PPT特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗房颤复律房颤发作484848小时或持续时间不明的患者中，拟行择期心脏复律前建议行经食
41、道超声检查以了解是否存在左心房或心耳血栓。无条件进行经食道超声检查时应使用剂量调整的华法林（INR2.0-3.0INR2.0-3.0）进行至少3 3周的抗栓治疗。复律后应继续进行约4 4周的抗凝治疗。 房颤发生4848小时且伴血流动力学不稳定（心绞痛、心肌梗死、休克或肺水肿）时应立即进行心脏复律，且在复律前应用肝素治疗，复律后继续口服抗凝药物治疗。 67学习交流PPT CRRT CRRT患者的抗凝68学习交流PPT血液净化常用的抗凝技术血液净化常用的抗凝技术标准肝素抗凝法标准肝素抗凝法 (Standard heparin anticoagulation)(Standard heparin an
42、ticoagulation)低分子量肝素抗凝法低分子量肝素抗凝法(Low molecular weight heparin (Low molecular weight heparin anticoagulation)anticoagulation)无肝素抗凝法无肝素抗凝法 (No anticoagulation)(No anticoagulation)局部枸橼酸盐抗凝法局部枸橼酸盐抗凝法(Regional citrate (Regional citrate anticoogulation)anticoogulation)直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂 (Direct-acting throm
43、bin inhibitor(Direct-acting thrombin inhibitor，DTI)DTI)肝素类似物肝素类似物 (Heparinoidsanticoagulation)(Heparinoidsanticoagulation)X X 因子抑制剂因子抑制剂 血清蛋白酶抑制剂血清蛋白酶抑制剂 (Protease inhibitors)(Protease inhibitors)前列腺素抗凝法前列腺素抗凝法(Prostaglandin anticoagulation)(Prostaglandin anticoagulation)69学习交流PPT制定恰当的制定恰当的CRRTCRRT抗凝策略抗凝策略70学习交流PPT制定恰当的制定恰当的CRRTCRRT抗凝策略抗凝策略71学习交流PPT总结总结重症患者涉及多脏器损害，抗凝策略更为复杂是否抗凝，权衡利弊预防比治疗更为重要72学习交流PPT73学习交流PPT
