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1、镇痛镇静在神经外科患者的应用病例分享 宜昌市第二人民医院.重症医学科周立涛1病情介绍男性，45岁。 主诉：突发头痛伴抽搐3小时。现病史：患者3小时前开会过程中无明显诱因出现头痛，进行性加重，伴恶性、呕吐，并伴有肢体抽搐。患者意识清楚，急诊科测血压172/121mmHg，急诊查颅脑CT示：蛛网膜下腔出血；头部CTA示：前交通动脉瘤。急诊予以对症处理，在收住神经外科途中，患者突发四肢不自主抽搐，口唇紫绀，呈昏迷状态，返回急诊测血压220/130mmHg，予以镇静气管插管呼吸机辅助呼吸并降压治疗。复查颅脑CT示：蛛网膜下腔出血范围略较前增大。神外暂不手术，以“前交通动脉瘤 蛛网膜下腔出血”收住ICU
2、。2病情介绍3入院诊断既往史：高血压病4年，血压最190/120mmHg，口服硝苯地 平控释片及美托洛尔控制血压，血压控制欠佳。糖尿病病史1年，口服二甲双胍片控制，血糖控制不佳。辅助检查：颅脑CT：蛛网膜下腔出血。 脑CTA：前交通动脉瘤 蛛网膜下腔出血。查体：患者呈镇静状态，痛刺激可定位，双侧瞳孔等大等 圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏。四肢肌力不配合，双侧巴氏征阴性。入院诊断：1.前交通动脉瘤 自发性蛛网膜下腔出血 2.高血压病（3级，极高危）3.2型糖尿病4主要治疗措施蛛网膜下腔的诊治流程5患者的管理要点u呼吸管理u血压管理u容量管理u预防脑血管痉挛u其他：体温、电解质、感染等。6病程
3、第一阶段术前u患者入科后予以呼吸机辅助呼吸，很快出现躁动，呼唤不能睁眼，刺痛可定位，生命体征波动。 HR150-160次/分，BP 180/120mmHgu神经外科意见:严格控制血压，避免再出血，收缩压控制在120-140mmHg。7镇痛镇静方案时间时间21:0022:0023:0024:0001:0002:00舒芬太尼(ug/kg.h)0.120.120.120.120.120.12咪达唑仑(mg/h)静脉注射3mg55555RASS10-1-1-2-1乌拉地尔(mg/h)201612666血压(mmHg)161/110132/75128/72130/78135/75138/768镇痛镇静效
4、果 患者呈药物镇静状态，气管插管，呼吸机辅助呼吸，RASS评分0-1分呼唤可睁眼，可遵嘱动作，血压控制达标9ICU镇静镇痛 u镇痛基础上的镇静u轻度镇静10RASS评分11疼痛评估工具意识障碍患者CPOT(Critical-Care Pain Observation Tool)指标0分1分2分1.面部表情没有肌肉紧张，放松的皱眉，面部肌肉紧张除以上表情外，双眼紧闭2.身体运动安静平躺/侧卧，正常体位动作慢而小心，按摩疼痛部位拉管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员3.四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力被动运动时有阻力，紧张僵硬被动运动时阻力异常大，无法完成肢体伸缩运动4a.人机
5、同步（气插或气切者）呼吸机报警次数少，耐受呼吸机报警可自动停止，虽咳嗽但可耐受报警频繁，人机对抗4b.发声（针对无气插或气切者）没有声音或说话时音调正常叹气或呻吟哭泣或呜咽12镇静评估工具Richmond Agitation-Sedation Scale (RASS): Richmond躁动镇静评分分值状态临床症状+4攻击行为 明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险+3 非常躁动不安抓或拔除引流管或各种插管；具有攻击性+2躁动不安频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗+1烦躁不安焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击0 清醒状态且平静-1昏昏欲睡 不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁
6、 眼/眼睛接触10sec）-2轻度镇静状态声音能叫醒并有短暂的眼睛接触（10sec）-3中度镇静状态声音刺激后有动静或睁眼反射（但无眼睛接触）-4深度镇静状态对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应-5不可叫醒状态对声音或身体刺激均无反应13病程第二阶段- 术后患者于收住院第二日，在全身麻醉下行“经股动脉全脑血管造影术、前交通动脉瘤介入栓塞术”，术后因麻醉干预，患者刺痛无反应，停用镇静、镇痛药物，评估患者意识状态 出血增多 急性脑积水 脑血管痉挛 无阵挛癫痫 迟发性脑缺血14矛盾来了停用镇静镇痛，会影响对病情的判断，会影响意识主任，没法停啊，生命体征糟糕的不能看啊？15用药前后对比150
7、-160次/分40余次/分200/140mmHgHR R BP90-110次/分25次/分160/80mmHg16神经重症的镇静镇痛必要性疼痛、躁动等因素导致心动过速、血压和颅内压增高，形成脑水肿及脑出血的重要危险因素躁动所带来的意外情况，造成伤害各种有创治疗的刺激，导致氧耗增加，使得氧代谢失衡加剧交感风暴得不到控制，器官并发症的危险得到升高趋利避害123417神经重症的镇静镇痛适应症脑保护控制癫痫持续状态 低温治疗中的辅助用药降低应激反应123418瑞芬太尼+咪达唑仑-我们的选择药代动力学药代动力学瑞芬太尼瑞芬太尼舒芬太尼舒芬太尼阿芬太尼阿芬太尼芬太尼芬太尼 持续输注后半衰期3min30mi
8、n50-55min100min非器官依赖代谢是是否否否非特异性酯酶代谢是是否否否19我们选择的理由u 瑞芬太尼是人工合成的超短效阿片受体激动药，起效迅速、清除快、血脑平衡时间短、可控性好，更适用于持续静脉输注，但给药过快、过量时可产生呼吸和循环抑制。u 咪达唑仑起效快而持续时间短。无耐药性和戒断症状或反跳。毒性小，安全范围大。 经肝脏代谢或与葡萄糖醛酸结合而失活，最后自肾脏排出。长期用药无蓄积作用，药动学数据及代谢保持不变。20瑞芬太尼药代动力学 u静脉给药后，1分钟可达有效浓度，作用持续时间仅510分钟。药物浓度衰减符合三室模型，其分布半衰期（t1/2）为1分钟；消除半衰期（t1/2）为6分钟；终末半衰期（t1/2）为10-20分钟；有效的生物学半衰期约3-10分钟。 u 瑞芬太尼代谢不受血浆胆碱酯酶及抗胆碱酯酶药物的影响，不受肝、肾功能及年龄、体重、性别的影响，主要通过血浆和组织中非特异性酯酶水解代谢，大约95%的瑞芬太尼代谢后经尿排泄，主代谢物活性仅为瑞芬太尼的1/4600。u本品长时间输注给药或反复注射用药其代谢速度无变化，体内无蓄积。 21后记u患者术后第5日行气管切口，随后脱机，术后第6日 转回神经外科。u转科后是否继续应用镇痛镇静治疗？22总结神经重症中镇静镇痛是毋庸置疑的！瑞芬太尼在神经重症中的作用是不言而喻的！感谢各位
