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1、 发病率为发病率为606080/1080/10万人口万人口/ /年年 占急性脑血管病的占急性脑血管病的30%30%左右左右 急性期病死率约为急性期病死率约为30%30%40%40% 大脑半球出血约占大脑半球出血约占80%80% 脑干和小脑出血约占脑干和小脑出血约占20%20%一一一、诊诊诊 断断断 （一）（一）一般性诊断一般性诊断 1 1、临床特点、临床特点 （1 1）多在动态下急性起病；多在动态下急性起病； （2 2）突发出现局灶性神经功能缺损突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。膜刺激征。
2、 2 2、辅助检查、辅助检查（1 1）血液检查血液检查：可有白细胞增高：可有白细胞增高，血糖升高等；血糖升高等；（2 2）影像学检查：影像学检查： 头头颅颅CTCT扫扫描描：血血肿肿灶灶为为高高密密度度影影，边边界界清清楚楚，CTCT值值为为757580Hu80Hu；在在血血肿肿被被吸吸收收后后显显示示为为低低密密度影。度影。 头头颅颅MRIMRI检检查查：对对急急性性期期脑脑出出血血的的诊诊断断CTCT优优于于MRIMRI，但但MRIMRI检检查查能能更更准准确确地地显显示示血血肿肿演演变变过过程程，对对某某些些脑脑出出血血患患者者的的病病因因探探讨讨会会有有所所帮帮助助，如能较好地鉴别瘤卒
3、中，发现如能较好地鉴别瘤卒中，发现AVMAVM及动脉瘤等。及动脉瘤等。 脑脑血血管管造造影影（DSADSA）：可可清清楚楚地地显显示示异异常常血血管管和造影剂外漏的破裂血管及其部位。和造影剂外漏的破裂血管及其部位。（3 3）腰腰穿穿检检查查：脑脑出出血血破破入入脑脑室室或或蛛蛛网网膜膜下下腔腔时时，腰腰穿穿可可见见血血性性脑脑脊脊液液。在在没没有有条条件件或或不不能能进进行行CTCT扫扫描描者者，可可行行腰腰穿穿检检查查协协助助诊诊断断脑脑出出血血，但但阳阳性性率率仅仅60%60%左左右右。对对大大量量的的脑脑出出血血或或脑脑疝疝早早期期，腰腰穿穿应慎重，以免诱发脑疝。应慎重，以免诱发脑疝。（
4、4 4）血量的估算：血量的估算： 出血量出血量 = = 0.50.5最大面积长轴最大面积长轴（cmcm） 最大面积短轴最大面积短轴（cmcm） 层面数层面数（二）脑出血的病因（二）脑出血的病因 脑出血的病因多种多样，应尽脑出血的病因多种多样，应尽可能明确病因，以利治疗。下面介可能明确病因，以利治疗。下面介绍常见的病因及诊断线索。绍常见的病因及诊断线索。 1 1、高血压性脑出血、高血压性脑出血 （1 1）5050岁以上者多见。岁以上者多见。（2 2）有高血压病史。有高血压病史。（3 3）常常见见的的出出血血部部位位是是壳壳核核、丘丘脑脑、小小脑脑和脑桥。和脑桥。（4 4）无外伤无外伤、淀粉样血管
5、病等脑出血证据淀粉样血管病等脑出血证据。 2 2、脑血管畸形出血、脑血管畸形出血（1 1）年轻人多见。年轻人多见。（2 2）常见的出血部位是脑叶。常见的出血部位是脑叶。（3 3）影像学可发现血管异常影像。影像学可发现血管异常影像。（4 4）确诊需依据脑血管造影。确诊需依据脑血管造影。 3 3、脑淀粉样血管病、脑淀粉样血管病（1 1）多见于老年患者或家族性脑出血患者多见于老年患者或家族性脑出血患者。（2 2）多无高血压病史多无高血压病史。（3 3）常常见见的的出出血血部部位位是是脑脑叶叶，多多发发者者更更有有助于诊断助于诊断。（4 4）常有反复发作的脑出血病史常有反复发作的脑出血病史。（5 5）
6、确定诊断需做病理组织学检查确定诊断需做病理组织学检查。 4 4、溶栓治疗所致脑出血、溶栓治疗所致脑出血（1 1）近期曾应用溶栓药物。近期曾应用溶栓药物。（2 2）出出血血多多位位于于脑脑叶叶或或原原有有的的脑脑梗梗死死病病灶灶附近。附近。5 5、抗凝治疗所致脑出血、抗凝治疗所致脑出血（1 1）近期曾应用抗凝剂治疗。近期曾应用抗凝剂治疗。（2 2）常见脑叶出血。常见脑叶出血。（3 3）多有继续出血的倾向。多有继续出血的倾向。 6 6、瘤卒中、瘤卒中（1 1）脑出血前即有神经系统局灶症状。脑出血前即有神经系统局灶症状。（2 2）出血常位于高血压脑出血的非典型部位。出血常位于高血压脑出血的非典型部位
7、。（3 3）影像学上早期出现血肿周围明显水肿。影像学上早期出现血肿周围明显水肿。 二二二、治治治 疗疗疗 （一）（一）急性脑出血的内科治疗急性脑出血的内科治疗 1 1、一般治疗、一般治疗 （1 1）卧卧床床休休息息：一一般般应应卧卧床床休休息息2 24 4周周，避免情绪激动及血压升高。避免情绪激动及血压升高。 （2 2）保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅：昏昏迷迷患患者者应应将将头头歪歪向向一一侧侧，以以利利于于口口腔腔分分泌泌物物及及呕呕吐吐物物流流出出，并并可可防防止止舌舌根根后后坠坠阻阻塞塞呼呼吸吸道道，随随时时吸吸出出口口腔腔内内的的分分泌泌物物和和呕呕吐吐物，必要时行气管切开。物，必要时行
8、气管切开。 （ 3 3）吸吸氧氧：有有意意识识障障碍碍患患者者应应给给予予吸吸氧氧（POPO2260mmHg50mmHg50mmHg 呼呼吸吸机机治治疗疗）。（4 4）鼻鼻饲饲：昏昏迷迷或或有有吞吞咽咽困困难难者者在在发发病病第第2 23 3天即应鼻饲。天即应鼻饲。（5 5）对对症症治治疗疗：过过度度烦烦躁躁不不安安的的患患者者可可适适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。（6 6）预预防防感感染染：加加强强口口腔腔护护理理，及及时时吸吸痰痰，保保持持呼呼吸吸道道通通畅畅；留留置置导导尿尿时时应应做做膀膀胱胱冲冲洗洗，昏昏迷迷患者可酌情用抗菌素预防感染患者可酌情用抗菌
9、素预防感染。（7 7）观观察察病病情情：严严密密注注意意患患者者的的意意识识、瞳瞳孔孔大大小小、血血压压、呼呼吸吸等等改改变变，有有条条件件时时应应对对昏昏迷迷患患者者进行监护。进行监护。 2 2、调控血压、调控血压 脑脑出出血血患患者者血血压压的的控控制制并并无无一一定定的的标标准准，应应视视患患者者的的年年龄龄、既既往往有有无无高高血血压压、有有无无颅颅内内压压增增高高、出出血血原原因因、发发病病时时间间等等情况而定。一般可遵循下列原则：情况而定。一般可遵循下列原则：（1 1）脑脑出出血血患患者者不不要要急急于于降降血血压压，因因为为脑脑出出血血后后的的血血压压升升高高是是对对颅颅内内压压
10、升升高高的的一一种种反反射射性性自自我我调调节节，应应先先降降颅颅内内压压后后，再再根根据血压情况决定是否进行降血压治疗。据血压情况决定是否进行降血压治疗。（2 2）血血压压200/110mmHg200/110mmHg时时，在在降降颅颅压压的的同同时时可可慎慎重重平平稳稳降降血血压压治治疗疗，使使血血压压维维持持在在略略高高于于发发病病前前水水平平或或180/105mmHg180/105mmHg左左右右；收收缩缩压压在在170170 200mmHg200mmHg或或舒舒张张压压100100 110mmHg110mmHg，暂暂时时尚尚可可不不必必使使用用降降压压药药，先先脱脱水水降降颅颅压压，并
11、并严严密密观观察察血血压压情情况况，必必要要时时再再用用降降压压药药。血血压压降降低低幅幅度度不不宜宜过过大大，否否则则可可能能造造成成脑脑低低灌灌注注。收收缩缩压压165mmHg165mmHg或或舒舒张张压压95mmHg95mmHg，不需降血压治疗。不需降血压治疗。（3 3）血压过低者应升压治疗血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压以保持脑灌注压。3 3、降低颅内压、降低颅内压 必必须须根根据据颅颅内内压压增增高高的的程程度度和和心心肾肾功功能能状状况选用脱水剂的种类和剂量。况选用脱水剂的种类和剂量。（1 1）甘甘露露醇醇：其其渗渗透透压压约约为为血血浆浆的的4 4倍倍，用用药药后后血血浆浆渗
12、渗透透压压明明显显增增高高，使使脑脑组组织织的的水水分分迅迅速速进进入入血血液液中中，经经肾肾脏脏排排出出，大大约约8g8g甘甘露露醇醇带带出出100ml100ml水水分分。一一般般用用药药后后1010分分钟钟开开始始利利尿尿，2 23 3小小时时作作用用达达高高峰峰，维维持持4 46 6小小时时，有有反反跳跳现现象象。可可用用2020甘甘露露醇醇125125250ml250ml快快速速静静脉脉滴滴注注，6 68 8小小时时1 1次次，一一般般情情况况应应用用5 57 7天天为为宜宜。颅颅内内压压增增高高明明显显或或有有脑脑疝疝形形成成时时，可可加加大大剂剂量量，快快速速静静推推，使用时间也可
13、延长。使用时间也可延长。 （2 2）呋呋喃喃苯苯胺胺酸酸（速速尿尿）：一一般般用用2020 40mg40mg静静注注，6868小小时时1 1次次，与与甘甘露露醇醇交交替替使使用用可可减减轻轻二者的不良反应。二者的不良反应。（3 3）甘甘油油果果糖糖：其其渗渗透透压压约约相相当当于于血血浆浆的的7 7倍倍，起起作作用用的的时时间间较较慢慢，约约3030分分钟钟，但但持持续续时时间间较较长长（612612小小时时）。可可用用250500ml250500ml静静脉脉滴滴注注，每每日日1212次次，脱脱水水作作用用温温和和，一一般般无无反反跳跳现现象象，并并可可提提供供一一定定的的热热量量，肾肾功功能
14、能不不全全者者也也可可考考虑虑使使用用。甘甘油油盐盐水水溶溶血血作作用用较多，不推荐使用。较多，不推荐使用。 其其它它虽虽皮皮质质内内固固醇醇激激素素可可减减轻轻脑脑水水肿肿，但但易易引引起起感感染染、升升高高血血糖糖、诱诱发发应应激激性性溃溃疡疡，故故多多不不主主张张使使用用。大大量量白白蛋蛋白白（20g20g，每每日日2 2次次），可可佐佐治治脱脱水水，但但价价格格较较贵贵，可可酌酌情情考虑使用。考虑使用。在使用在使用脱水药物脱水药物时，应注意心肾功能，特时，应注意心肾功能，特别是老年患者大量使用甘露醇易致心肾功别是老年患者大量使用甘露醇易致心肾功能衰竭，应记出入量，观察心律及心率变能衰竭
15、，应记出入量，观察心律及心率变化；甘油盐水滴注过快时可导致溶血；速化；甘油盐水滴注过快时可导致溶血；速尿易致水电解质紊乱特别是低血钾，均应尿易致水电解质紊乱特别是低血钾，均应高度重视。高度重视。 4 4、止止血血药药物物：一一般般不不用用，若若有有凝凝血血功功能能障障碍碍，可应用，时间不超过可应用，时间不超过1 1周。周。5 5、亚低温治疗、亚低温治疗 亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种方法，亚低温治疗是辅助治疗脑出血的一种方法，初步的基础与临床研究认为局部亚低温是一项初步的基础与临床研究认为局部亚低温是一项有前途的治疗措施，而且越早用越好。有条件有前途的治疗措施，而且越早用越好。有条件的单位可
16、以试用，并总结经验。的单位可以试用，并总结经验。6 6、康复治疗、康复治疗 早期将患肢置于功能位，如病情允许，危早期将患肢置于功能位，如病情允许，危险期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及险期过后，应及早进行肢体功能、言语障碍及心理的康复治疗。心理的康复治疗。 （二）（二）手术治疗手术治疗 自自发发性性脑脑出出血血患患者者哪哪些些需需手手术术治治疗疗、手手术术方方法法及及手手术术治治疗疗的的时时机机，目目前前尚尚无无定定论论。手手术术目目的的主主要要是是尽尽快快清清除除血血肿肿、降降低低颅颅内内压压、挽挽救救生生命命，其其次次是是尽尽可可能能早早期期减减少少血血肿肿对对周周围围脑脑组组织的压迫
17、，降低致残率。织的压迫，降低致残率。去骨瓣减压术去骨瓣减压术 对颅压非常高的减压较对颅压非常高的减压较 充分，但创伤较大，已经较少单独采用；充分，但创伤较大，已经较少单独采用； 内窥镜血肿清除术内窥镜血肿清除术 只有少数医院在试只有少数医院在试 行阶段；行阶段； 钻孔穿刺碎吸术钻孔穿刺碎吸术 对脑组织损伤较大已对脑组织损伤较大已 基本不用；基本不用； 小骨窗手术小骨窗手术止血效果较好，比较适合血止血效果较好，比较适合血 肿靠外的脑出血，对深部的血肿止血往肿靠外的脑出血，对深部的血肿止血往 往不够彻底，对颅压较高者，减压不够往不够彻底，对颅压较高者，减压不够 充分；充分； 微微创创穿穿刺刺血血肿
18、肿清清除除术术 适适用用于于各各种种血血肿肿，但但由由于于不不能能在在直直视视下下止止血血，可可能能发发生生再再出出血血，优优点点是是简简单单、方方便便、易易行行，在在病病房房及及处处置置室室即即可可完完成成手手术术，同同时时由由于于不不需需要要复复杂杂的的仪仪器器设设备备，术术后后引引流流可可放放置置时时间间较较长长，感感染染机机会会较较少少，现现已已在在国国内内广广泛泛开开展展。目目前前正正在在利利用用YL-YL-型型穿穿刺刺针针进进行行多多中中心心、随随机机对对照照研研究究，不不久久将将能能取取得得较较客客观观的的评评价价。全全脑脑室室出出血血采采用用脑脑室室穿穿刺刺引引流流术术加加腰腰
19、穿穿放放液液治治疗疗很很有有效效，即即使使深深昏昏迷迷患患者者也也可能取得良好的效果可能取得良好的效果。 建建建 议议议（1 1） 既既往往有有高高血血压压的的中中老老年年患患者者，如如突突然然出出现现局局灶灶性性神神经经功功能能缺缺损损症症状状，并并伴伴有有头头痛痛、呕呕吐吐、血血压压增增高高，应应考考虑虑脑脑出出血血。首首选选头头部部CTCT扫扫描描，明明确确诊诊断断及及脑脑出出血血的的部部位位、出出血血量量、是是否否破破入入脑脑室室及及占占位位效效应应、脑脑组组织织移位情况。移位情况。 （2 2）根据出血部位及出血量决定治疗方案：根据出血部位及出血量决定治疗方案： 基基底底节节区区出出血
20、血：小小量量出出血血可可内内科科保保守守治治疗疗；中中等等量量出出血血（壳壳核核出出血血30ml30ml，丘丘脑脑出出血血15ml15ml）可可根根据据病病情情、出出血血部部位位和和医医疗疗条条件件，在在合合适适时时机机选选择择微微创创穿穿刺刺血血肿肿清清除除术术或或小小骨骨窗窗开开颅颅血血肿肿清清除除术术，及及时时清清除除血血肿肿；大大量量出出血血或或脑脑疝疝形形成成者者，多多需需外外科科行行去去骨骨片片减压血肿清除术减压血肿清除术，以挽救生命以挽救生命。 小脑出血：小脑出血：易形成脑疝易形成脑疝，出血量出血量10ml10ml，或直径或直径3 3 cmcm，或合并明显脑积水或合并明显脑积水，
21、在有条件的医院应尽快手在有条件的医院应尽快手术治疗术治疗。 脑脑叶叶出出血血：高高龄龄患患者者常常为为淀淀粉粉样样血血管管病病出出血血，除除血血肿肿较较大大危危及及生生命命或或由由血血管管畸畸形形引引起起需需外外科科治治疗疗外外，宜宜行行内内科科保保守守治疗。治疗。脑脑室室出出血血：轻轻型型的的部部分分脑脑室室出出血血可可行行内内科科保保守守治治疗疗；重重症症全全脑脑室室出出血血（脑脑室室铸铸形形），），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。 （3 3） 内内科科治治疗疗为为脑脑出出血血的的基基础础治治疗疗，脱脱水水降降颅颅压压、调调控控血血压压、防防治治并并发发症症是是治治疗疗的的中中心心环环节节，要要精心组织实施。精心组织实施。
