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1、1第第28章章 抗心绞痛药抗心绞痛药【目的要求】1掌握硝酸酯类、受体阻断药和钙通道阻滞药抗心绞痛的作用机制和临床应用2熟悉硝酸酯类和受体阻断药合用治疗心绞痛的特点。 3了解心绞痛的发病基础及心绞痛的临床分类。 2心绞痛心绞痛是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、是冠状动脉供血不足引起的心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧综合征。暂时的缺血与缺氧综合征。是冠心病最常见的症是冠心病最常见的症状或首先症状。状或首先症状。疼痛性状疼痛性状 阵发性胸骨后压榨性疼痛并向左上阵发性胸骨后压榨性疼痛并向左上肢放散。持续发作得不到及时缓解可能发展成为肢放散。持续发作得不到及时缓解可能发展成为急性心肌梗死。急性心肌梗死。3
2、最常见的最常见的诱发因素诱发因素是体力活动，其诱发疼是体力活动，其诱发疼痛所需的运动量也相差很大。痛所需的运动量也相差很大。持续时间持续时间 大多持续大多持续23分钟，时间少于分钟，时间少于1分钟或长于分钟或长于15分钟的都很少见。分钟的都很少见。4心绞痛心绞痛类型类型l劳累性心绞痛劳累性心绞痛（劳累、情绪波动时发作）：（劳累、情绪波动时发作）：与增加心肌耗氧量有关。与增加心肌耗氧量有关。l自发性心绞痛自发性心绞痛（夜间、休息时发作）：（夜间、休息时发作）：包括包括变异型心绞痛（冠状动脉痉挛诱发）变异型心绞痛（冠状动脉痉挛诱发）l混合型心绞痛混合型心绞痛（不定时频繁发作）：耗氧量（不定时频繁发
3、作）：耗氧量增加或无明显增加时均可发生。增加或无明显增加时均可发生。5心绞痛的病生基础心绞痛的病生基础心肌供氧与心肌耗氧平衡失调心肌供氧与心肌耗氧平衡失调心肌暂时性缺血缺氧心肌暂时性缺血缺氧代谢产物聚积代谢产物聚积刺激心肌自主神经传入纤维末梢引起疼痛刺激心肌自主神经传入纤维末梢引起疼痛6决定心肌供决定心肌供O2与需与需O2的因素的因素7 供供O2需需O2心肌摄氧率心肌摄氧率 心肌收缩力心肌收缩力心率心率动脉血氧含量动脉血氧含量 心室内压心室内压 心室容积心室容积心室壁张力心室壁张力冠脉血流量冠脉血流量 8心绞痛：心绞痛：供供O2/需需O2 供供O2 需需O2冠脉粥样硬化冠脉粥样硬化 心肌收缩力
4、心肌收缩力冠脉痉挛冠脉痉挛 心率心率冠脉血栓形成冠脉血栓形成 （运动、情绪改变）（运动、情绪改变）抗心绞痛药作用机制抗心绞痛药作用机制1. 增加心肌供增加心肌供O2 - 舒张冠脉舒张冠脉 - 解除冠脉痉挛解除冠脉痉挛 -开放侧枝循环开放侧枝循环92. 减少心肌耗氧减少心肌耗氧l 扩张血管，减轻心脏负荷扩张血管，减轻心脏负荷 小静脉扩张小静脉扩张心脏前负荷心脏前负荷心室壁张力心室壁张力小动脉扩张小动脉扩张外周阻力外周阻力心脏后负荷心脏后负荷降低室壁张力降低室壁张力l 抑制心肌收缩力，减慢心率抑制心肌收缩力，减慢心率（减少心脏作功）（减少心脏作功）103. 抑制血小板聚集和血栓形成，抑制血小板聚集
5、和血栓形成，改善心脏血供。改善心脏血供。4. 改善心肌代谢改善心肌代谢 降低细胞内降低细胞内Ca2+浓度浓度，保护线粒体功能，降，保护线粒体功能，降低非酯化脂肪酸，促进脂代谢转化为糖代谢，低非酯化脂肪酸，促进脂代谢转化为糖代谢，纠正心肌代谢紊乱。纠正心肌代谢紊乱。 11第一节第一节 常用抗心绞痛药常用抗心绞痛药l硝酸酯类硝酸酯类（硝酸甘油、硝酸异山梨酯）（硝酸甘油、硝酸异山梨酯）l 受体阻断药受体阻断药（普萘洛尔、阿替洛尔）（普萘洛尔、阿替洛尔）l钙通道阻滞药钙通道阻滞药（维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓（维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓) )12一、硝酸酯类一、硝酸酯类l 体内过程体内过程口服首过消
6、除明显。口服首过消除明显。舌下含服易吸收，无首过消舌下含服易吸收，无首过消除，除，其效快速，作用维持时间短。其效快速，作用维持时间短。l 使用使用舌下含服缓解和预防各类心绞痛发作。舌下含服缓解和预防各类心绞痛发作。急性心肌梗死：静脉滴注急性心肌梗死：静脉滴注预防发作：预防发作：硝酸甘油贴剂硝酸甘油贴剂13作用机制：作用机制： 直直接接松松弛弛各各种种平平滑滑肌肌，松松弛弛血血管管平平滑滑肌最显著肌最显著，所松弛的节段与剂量有关。，所松弛的节段与剂量有关。1415剂量（剂量（g/kg）舒舒 张（血管）张（血管）0.5静脉与冠脉静脉与冠脉5.0外周血管外周血管20.0心肌阻力血管心肌阻力血管低剂量
7、亦可显著抑制血小板的聚集低剂量亦可显著抑制血小板的聚集 松弛血管机制：松弛血管机制：硝酸甘油硝酸甘油 谷胱甘肽转移酶谷胱甘肽转移酶 NO 激活激活鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 抑血小板抑血小板 内内Ca2+释放释放，外外Ca2+内流内流 血管平滑肌胞内血管平滑肌胞内Ca2+ 血管舒张血管舒张 cGMP17药理作用药理作用1心肌耗心肌耗O2舒张容量血管舒张容量血管回心血量回心血量心脏前负荷心脏前负荷 心室壁张力心室壁张力 舒张阻力血管舒张阻力血管外周总阻力外周总阻力心脏后负荷心脏后负荷 （较大剂量）（较大剂量）182舒张冠脉，增加心肌供血供舒张冠脉，增加心肌供血供O2l 选择性扩张较大的心外膜血管、
8、输送血管及侧选择性扩张较大的心外膜血管、输送血管及侧支血管，尤其在冠脉痉挛时更明显，对阻力血管支血管，尤其在冠脉痉挛时更明显，对阻力血管舒张作用弱；舒张作用弱；l冠脉粥样硬化或痉挛发生狭窄时，冠脉粥样硬化或痉挛发生狭窄时，舒张非缺血舒张非缺血区输送血管区输送血管利于血经侧枝分流向缺血区。利于血经侧枝分流向缺血区。19输送输送血管血管输送输送血管血管侧枝侧枝血管血管3. 降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室降低左室充盈压，增加心内膜供血，改善左室顺应性顺应性心前负荷心前负荷心室舒张末期压力心室舒张末期压力利于血从心外利于血从心外膜下区流向心内膜下区膜下区流向心内膜下区4. 保护缺血心肌细胞减
9、轻缺血损伤保护缺血心肌细胞减轻缺血损伤促进内源性促进内源性PGI2、降钙素基因相关肽的生成、降钙素基因相关肽的生成注注意意：血血管管舒舒张张血血压压反反射射性性兴兴奋奋心心脏脏心心力力、心率、心率耗耗O2部份抵消其有益作用。部份抵消其有益作用。20临床应用临床应用l心绞痛心绞痛 最常用药物。最常用药物。各型各型心绞痛。心绞痛。l急性心肌梗死急性心肌梗死 静脉注射，缩小梗静脉注射，缩小梗死范围。死范围。l心衰心衰 降低心脏前后负荷降低心脏前后负荷21【不良反应及注意事项】多由血管舒张作用引起；多由血管舒张作用引起；（搏动性头痛搏动性头痛、颜面潮红；升高颅内压；体、颜面潮红；升高颅内压；体位性低血
10、压位性低血压及晕厥及晕厥）2周左右，出现耐受性周左右，出现耐受性血管耐受性血管耐受性伪耐受：伪耐受：NA-RAAS22二、二、 受体阻断药受体阻断药代表药：代表药： 普萘洛尔、阿替洛尔普萘洛尔、阿替洛尔药理作用药理作用1、降低心肌耗氧量（阻断、降低心肌耗氧量（阻断受体，减慢心率、降低收缩受体，减慢心率、降低收缩力）力）2、增加缺血区心肌供血（阻断、增加缺血区心肌供血（阻断受体，减慢心率、延长受体，减慢心率、延长舒张期，延长冠脉灌注，使血流从非缺血区流向缺血舒张期，延长冠脉灌注，使血流从非缺血区流向缺血区）区）3、阻断、阻断受体，抑制脂肪分解酶活性；促进氧合血红蛋受体，抑制脂肪分解酶活性；促进氧
11、合血红蛋白解离，增加组织供氧白解离，增加组织供氧23【临床应用临床应用】1.1.硝酸甘油不敏感或疗效差的稳定型心绞痛。硝酸甘油不敏感或疗效差的稳定型心绞痛。尤尤其：伴有高血压或心率失常的心绞痛。其：伴有高血压或心率失常的心绞痛。2.2.对冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛不宜使用。对冠状动脉痉挛诱发的变异型心绞痛不宜使用。阻断阻断受体，受体，受体相对占优势，加重冠脉收缩。受体相对占优势，加重冠脉收缩。24硝酸甘油和硝酸甘油和受体阻断药合用抗心绞痛受体阻断药合用抗心绞痛1.抗心绞痛作用协同抗心绞痛作用协同2.互相弥补不足互相弥补不足 心率心率 心室壁张力心室壁张力 冠脉阻力冠脉阻力 硝酸甘油硝酸甘油
12、 （反射性）（反射性） 普萘洛尔普萘洛尔 3.降低血压作用相加降低血压作用相加 血压下降过多，冠脉流量减血压下降过多，冠脉流量减少，对心绞痛不利，应予注意！少，对心绞痛不利，应予注意！25不良反应不良反应1、心脏功能抑制（心率减慢，心动过缓，房室传、心脏功能抑制（心率减慢，心动过缓，房室传导阻滞等）导阻滞等） 故心动过缓，低血压，严重心功能不全禁用。故心动过缓，低血压，严重心功能不全禁用。2、诱发或加重哮喘、诱发或加重哮喘 故哮喘和慢性阻塞性肺疾病禁用。故哮喘和慢性阻塞性肺疾病禁用。3、突然停药，会出现反跳现象突然停药，会出现反跳现象，导致心绞痛加剧，导致心绞痛加剧，诱发心肌梗死。诱发心肌梗死
13、。应逐渐减量。应逐渐减量。26三、钙通道阻滞药三、钙通道阻滞药代表药有维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓代表药有维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓药理作用药理作用 抑制抑制Ca2+内流内流（1） 降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量：心肌收缩力减弱，心心肌收缩力减弱，心率减慢，平滑肌松弛，血压下降，心脏负荷减率减慢，平滑肌松弛，血压下降，心脏负荷减轻。轻。27（2）舒张冠状动脉：舒张冠状动脉：对处于痉挛状态的血管有对处于痉挛状态的血管有显著解除痉挛的作用，增加缺血区血流量。亦显著解除痉挛的作用，增加缺血区血流量。亦可增加侧枝循环。可增加侧枝循环。 （3） 保护缺血心肌细胞：抑制保护缺血心肌细胞：抑制Ca2+超载
14、超载（4）抑制血小板聚集：阻止减少血栓形成。）抑制血小板聚集：阻止减少血栓形成。28临床应用临床应用（1）各型）各型心绞痛。尤适用心绞痛。尤适用变异型（冠脉痉挛）变异型（冠脉痉挛）心绞痛。心绞痛。（2）松弛支气管平滑肌，对伴有哮喘的心绞痛松弛支气管平滑肌，对伴有哮喘的心绞痛更适用。更适用。（3）心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病适用。（）心肌缺血伴外周血管痉挛性疾病适用。（ 受体阻断药禁用）受体阻断药禁用）（4）反射性加强心肌收缩力，较少诱发心衰。）反射性加强心肌收缩力，较少诱发心衰。29硝苯地平硝苯地平以扩血管为主。以扩血管为主。对变异型心绞痛效果好（可解除冠脉痉挛）对变异型心绞痛效果好（可解除冠
15、脉痉挛）对稳定型心绞痛不及普萘洛尔，合用可提对稳定型心绞痛不及普萘洛尔，合用可提高疗效高疗效对伴有房室传导阻滞者较安全。对伴有房室传导阻滞者较安全。30维拉帕米维拉帕米可用于稳定型心绞痛。可用于稳定型心绞痛。抗心律失常作用明显，抗心律失常作用明显，特别适用于特别适用于伴有心律失常的心绞痛患者伴有心律失常的心绞痛患者。31地尔硫卓地尔硫卓主要用于冠脉痉挛引起的变异型主要用于冠脉痉挛引起的变异型心绞痛心绞痛，效果好，不良反应少。，效果好，不良反应少。对不稳定型心绞痛疗效较好。对不稳定型心绞痛疗效较好。32心绞痛的用药原则心绞痛的用药原则1、迅速救治急性发作，防止心肌梗死、迅速救治急性发作，防止心肌
16、梗死2、长期用药防治、长期用药防治硝酸甘油：硝酸甘油：各型各型心绞痛心绞痛硝苯地平：硝苯地平：各型各型心绞痛，心绞痛，变异型疗效好变异型疗效好普萘洛尔：主要用于普萘洛尔：主要用于稳定型稳定型，禁用于变异型禁用于变异型3、合理配伍，提高疗效、合理配伍，提高疗效 受体阻断药受体阻断药(普萘洛尔普萘洛尔)硝酸酯类硝酸酯类(硝酸甘油硝酸甘油) 受体阻断药受体阻断药(普萘洛尔普萘洛尔)Ca通道阻滞剂通道阻滞剂(硝苯地平硝苯地平)33第二节 其它抗心绞痛药物ACEI卡维地洛尼可地尔吗多明34【复习思考题】1治疗心绞痛的药物有哪几类？它们是如何发挥作用的？ 2硝酸甘油的抗心绞痛作用机制、临床应用和不良反应，为什么硝酸酯类常与受体阻 断药合用？35
