骨肿瘤雷书宏

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1、骨 肿 瘤第一节第一节 概概 述述l定义：凡发生在骨内或起定义：凡发生在骨内或起源于骨各种组织成分的肿源于骨各种组织成分的肿瘤，不论原发性，还是继瘤，不论原发性，还是继发性或转移瘤，均通称为发性或转移瘤，均通称为骨肿瘤。骨肿瘤。骨肿瘤分类骨肿瘤分类组织来源组织来源 良性良性 中间性中间性 恶性恶性 骨骨 骨样骨瘤骨样骨瘤 骨肉瘤骨肉瘤 软骨软骨 骨软骨瘤骨软骨瘤 内生软骨瘤内生软骨瘤组织细胞组织细胞 骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤 脊索脊索 脊索瘤脊索瘤 骨髓骨髓 尤文肉瘤尤文肉瘤分分 类类瘤样病损瘤样病损 1.孤立性骨囊肿孤立性骨囊肿 2.动脉瘤性骨囊肿动脉瘤性骨囊肿 3.组织细胞增生症组织细胞增生症

2、 4.纤维异样增殖症纤维异样增殖症 5.甲状旁腺功能亢进性甲状旁腺功能亢进性“棕色瘤棕色瘤” 发发 病病 情情 况况1.年龄年龄 发病年龄对诊断原发性骨肿瘤很有意义发病年龄对诊断原发性骨肿瘤很有意义2.性别性别 男稍多于女男稍多于女3.部位部位 多见于长骨的干骺端，骨骺很少受影响多见于长骨的干骺端，骨骺很少受影响4.性质性质 恶性以骨肉瘤、软骨肉瘤和纤维肉瘤多恶性以骨肉瘤、软骨肉瘤和纤维肉瘤多见；良性以骨软骨瘤、软骨瘤多见见；良性以骨软骨瘤、软骨瘤多见临临 床床 表表 现现.疼痛与压痛疼痛与压痛 恶性肿瘤由于生长迅速，几乎均有局部恶性肿瘤由于生长迅速，几乎均有局部疼痛，良性肿瘤则多无疼痛疼痛，

3、良性肿瘤则多无疼痛.局部肿块和肿胀局部肿块和肿胀 良性质硬而无压痛，恶性生长迅速，良性质硬而无压痛，恶性生长迅速，局部有水肿、血管怒张局部有水肿、血管怒张.功能障碍功能障碍 关节附近使关节功能障碍关节附近使关节功能障碍 4.压迫症状压迫症状 脊髓肿瘤可引起截瘫，脊髓肿瘤可引起截瘫， 5. 病理骨折病理骨折 6. 转移和复发转移和复发 骨肿瘤骨肿瘤骨肿瘤骨肿瘤骨肿瘤骨肿瘤骨肿瘤骨肿瘤诊断诊断l诊断必须是临床、影像和病理三诊断必须是临床、影像和病理三结合。生化测定也是一种必不可结合。生化测定也是一种必不可少的辅助诊断手段少的辅助诊断手段 线表现线表现n反应骨反应骨:有些肿瘤表现为骨的沉积有些肿瘤表

4、现为骨的沉积n肿瘤骨肿瘤骨:有些肿瘤细胞产生类骨有些肿瘤细胞产生类骨nCodman三角三角:骨膜被肿瘤顶起骨膜被肿瘤顶起,骨膜下产生新骨骨膜下产生新骨n“葱皮葱皮”现象现象:骨膜的掀起是阶段性的骨膜的掀起是阶段性的,这样就形成板层状骨这样就形成板层状骨沉积沉积n“日光射线日光射线”形态形态:恶性肿瘤生长迅速恶性肿瘤生长迅速,超出骨密质范围超出骨密质范围,同时同时血管随之长入血管随之长入,从密质骨向外放射从密质骨向外放射,肿瘤骨与反应骨乃沿放肿瘤骨与反应骨乃沿放射血管方向沉积射血管方向沉积n病理性骨折病理性骨折:骨因破坏性吸收而容易骨折骨因破坏性吸收而容易骨折n硬骨性转移硬骨性转移:激发骨的成骨

5、反应激发骨的成骨反应骨肿瘤骨肿瘤X线表现线表现骨肿瘤骨肿瘤X线表现线表现骨肿瘤骨肿瘤X线表现线表现骨肿瘤骨肿瘤X线表现线表现骨肿瘤骨肿瘤X线表现线表现影像学检查影像学检查n可提供横断面影像，因而可可提供横断面影像，因而可确定瘤骨及软组织侵犯情况确定瘤骨及软组织侵犯情况n能更清楚反映软组织情况，能更清楚反映软组织情况，并可初步判定肿瘤的性质并可初步判定肿瘤的性质骨肿瘤骨肿瘤CT改变改变生化测定生化测定 生化检查生化检查:血沉、血磷、碱性磷酸酶、酸血沉、血磷、碱性磷酸酶、酸性磷酸酶、总蛋白浓度。溶骨性肿瘤血性磷酸酶、总蛋白浓度。溶骨性肿瘤血钙升高；成骨性肿瘤碱性磷酸酶升高；钙升高；成骨性肿瘤碱性磷

6、酸酶升高；前列腺癌晚期骨转移酸性磷酸酶升高；前列腺癌晚期骨转移酸性磷酸酶升高；浆细胞骨髓瘤尿本周氏蛋白（浆细胞骨髓瘤尿本周氏蛋白（）阳性）阳性病理检查病理检查l确定肿瘤唯一可靠的方法。分切开确定肿瘤唯一可靠的方法。分切开活检和穿刺活检两种活检和穿刺活检两种外外 科科 分分 期期用来评估骨肿瘤治疗用来评估骨肿瘤治疗,已被公认合理已被公认合理,有效。外科有效。外科分期是分级分期是分级G,区域区域T和转移和转移M三结合。三结合。G: G0良性良性; G1低度恶性低度恶性; G2高度恶性高度恶性T: T0囊内囊内; T1间室内间室内; T2间室外间室外M: M0无转移无转移; M1为转移为转移治治 疗

7、疗 原原 则则1.良性的采用手术治疗良性的采用手术治疗2.恶性采取以手术为主的联合治疗方法恶性采取以手术为主的联合治疗方法,术前术前术后化疗、放疗、免疫疗法、中药等术后化疗、放疗、免疫疗法、中药等3.手术应首先考虑肢体的保留，尽量切除，手术应首先考虑肢体的保留，尽量切除，而将截肢放在慎重的地位而将截肢放在慎重的地位4.手术应按外科分期来选择手术界限和方法手术应按外科分期来选择手术界限和方法 第二节第二节 瘤样病变瘤样病变骨 囊 肿诊断要点u年龄:多见于儿童和青少年u好发部位:肱骨、股骨及胫骨上端、桡骨下端u一般无疼痛,病理性骨折后或查体发现X线:干骺端椭圆形界限清楚的溶骨性病灶，呈单房或多房性

8、改变，边界清楚，骨皮质有不同程度膨胀变薄诊断要点骨骨 囊囊 肿肿X X线表现线表现骨骨 囊囊 肿肿X X线表现线表现治疗l1.骨折后可自愈l2.囊内注射泼尼松l3.刮除植骨l4.病理性骨折：按骨折原则治疗骨纤维异样增殖症l特征：骨纤维变性l多无症状，发展缓慢lX线：病骨变粗，皮质变薄，髓腔呈磨砂玻璃样，股骨上端呈“牧羊人手杖”l治疗：刮除植骨，有畸形者截骨矫形第三节第三节 良性骨肿瘤良性骨肿瘤一、骨样骨瘤n是一个孤立性、小圆是一个孤立性、小圆形或圆形的痛性病变形或圆形的痛性病变n好发年龄好发年龄岁岁n以下肢长管骨为主以下肢长管骨为主n病理特征是一个圆形病理特征是一个圆形或卵圆形的瘤巢，被或卵圆

9、形的瘤巢，被反应骨包围反应骨包围一、骨样骨瘤n主要症状为疼痛，影主要症状为疼痛，影响睡眠，进行性加重。响睡眠，进行性加重。可服阿司匹林止痛可服阿司匹林止痛n属良性肿瘤，一旦确属良性肿瘤，一旦确诊，应手术治疗，术诊，应手术治疗，术后疼痛很快消失后疼痛很快消失二、骨软骨瘤u较常见，结构为骨组织和其上的软骨帽，u主要由表面生长的软骨帽逐渐骨化而成，因此肿瘤应属软骨源性u多发于青少年，常见于长骨的干骺端u可长期无症状，压迫周围组织及表面滑囊发炎可出现疼痛等症状二、骨软骨瘤n线表现：在干骺端线表现：在干骺端可见骨性隆起，其皮可见骨性隆起，其皮质与松质骨与正常骨质与松质骨与正常骨相连，可带蒂或无蒂相连，可

10、带蒂或无蒂n若有症状或生长过快，若有症状或生长过快，应切除，范围包括基应切除，范围包括基底四周正常组织及滑底四周正常组织及滑囊、软骨帽，瘤本身囊、软骨帽，瘤本身三、软骨瘤n以透明软骨为主要病以透明软骨为主要病变的良性肿瘤变的良性肿瘤n为于骨干中心者称为为于骨干中心者称为内生软骨瘤，偏心向内生软骨瘤，偏心向外突出者成骨膜下软外突出者成骨膜下软骨瘤骨瘤n好发于手和足的管状好发于手和足的管状骨骨三、软骨瘤n一般无症状，有时因病理性一般无症状，有时因病理性骨折就诊骨折就诊n线表现：内生软骨瘤显示线表现：内生软骨瘤显示瘤腔内有椭圆形透亮点，呈瘤腔内有椭圆形透亮点，呈溶骨性破坏，皮质变薄无膨溶骨性破坏，皮

11、质变薄无膨胀，溶骨区内有钙化影。骨胀，溶骨区内有钙化影。骨膜下软骨瘤在一侧皮质形成膜下软骨瘤在一侧皮质形成凹形缺损，可有钙化影凹形缺损，可有钙化影n以手术治疗为主，采用刮除以手术治疗为主，采用刮除植骨，预后好植骨，预后好第四节第四节 骨巨细胞瘤骨巨细胞瘤病理病理l根据肿瘤的基质细胞和多核巨细胞的多根据肿瘤的基质细胞和多核巨细胞的多少，分化程度分为三级：少，分化程度分为三级：级基质细胞正级基质细胞正常，有大量巨细胞；常，有大量巨细胞；级基质细胞多而密级基质细胞多而密集，核分裂较多，巨细胞数量减少；集，核分裂较多，巨细胞数量减少；级以基质细胞为主，核异形性明显，分级以基质细胞为主，核异形性明显，分

12、裂极多，巨细胞量少。因此裂极多，巨细胞量少。因此级偏良性，级偏良性，级有侵袭性，级有侵袭性，级为恶性。级为恶性。 临床表现临床表现 n好发年龄好发年龄2040岁，男女发病率无明显差异。岁，男女发病率无明显差异。n多侵犯长骨骨端，约多侵犯长骨骨端，约50%的病变位于膝关节上下的病变位于膝关节上下两骨端，其次为桡骨下端或肱骨上端等。两骨端，其次为桡骨下端或肱骨上端等。n在扁骨中骶骨是好发部位。在扁骨中骶骨是好发部位。n病变处肿痛，其严重性与肿瘤的生长速度有关，病变处肿痛，其严重性与肿瘤的生长速度有关，局部压之有疼痛、乒乓球样感觉，常合并关节功局部压之有疼痛、乒乓球样感觉，常合并关节功能受限。能受限

13、。 X线检查线检查nX线摄片显示长骨骨端偏心性、溶骨性破坏，线摄片显示长骨骨端偏心性、溶骨性破坏，骨皮质膨胀变薄，呈肥皂泡样改变，无骨骨皮质膨胀变薄，呈肥皂泡样改变，无骨膜反应，可并发病理性骨折。膜反应，可并发病理性骨折。 诊断要点n年龄年龄:2040岁的成年人。性别差别不大岁的成年人。性别差别不大n部位部位:多见长管骨的骨端多见长管骨的骨端, 好发于股骨下端和胫好发于股骨下端和胫骨上端骨上端n按分化程度分为三级：按分化程度分为三级：级偏良性，级偏良性，级为侵袭级为侵袭性，性，级为恶性级为恶性n局部渐肿胀、疼痛、有乒乓球样感。影响关节局部渐肿胀、疼痛、有乒乓球样感。影响关节活动活动治 疗n级者

14、：手术局部刮除加物理或化学级者：手术局部刮除加物理或化学处理，松质骨或骨水泥填塞。若复发，处理，松质骨或骨水泥填塞。若复发，广泛切除和大块骨或假体植入广泛切除和大块骨或假体植入n级者：应广泛或根治切除或截肢。化级者：应广泛或根治切除或截肢。化疗无效，放疗虽有效，易肉瘤变，不可疗无效，放疗虽有效，易肉瘤变，不可取取第五节第五节 恶性骨肿瘤恶性骨肿瘤一、骨 肉 瘤 骨肉瘤骨肉瘤(osteosarcoma)是一种最常是一种最常见的恶性骨肿瘤，其特点是肿瘤细胞直见的恶性骨肿瘤，其特点是肿瘤细胞直接形成骨样组织，也称成骨肉瘤，恶性接形成骨样组织，也称成骨肉瘤，恶性程度高，预后差。程度高，预后差。 临床表

15、现临床表现 l好发于青少年，以好发于青少年，以1020岁发病率最高，岁发病率最高，男多于女。男多于女。l主要侵袭生长迅速的干骺端，全身骨骼主要侵袭生长迅速的干骺端，全身骨骼都可受累，股骨下端，胫骨上端和肱骨都可受累，股骨下端，胫骨上端和肱骨上端是最好发部位。上端是最好发部位。l主要症状为疼痛，多为持续性，夜间加主要症状为疼痛，多为持续性，夜间加重。患部早期出现肿块，发展迅速，局重。患部早期出现肿块，发展迅速，局部皮温增高，浅静脉充盈或怒张，可出部皮温增高，浅静脉充盈或怒张，可出现血管杂音及震颤。病人早期出现消瘦、现血管杂音及震颤。病人早期出现消瘦、贫血、乏力、食欲减退等全身症状。贫血、乏力、食

16、欲减退等全身症状。l实验室检查可见血清碱性磷酸酶增高，实验室检查可见血清碱性磷酸酶增高，血沉增快，血红蛋白降低。大量临床资血沉增快，血红蛋白降低。大量临床资料证明血清碱性磷酸酶与骨肉瘤的预后料证明血清碱性磷酸酶与骨肉瘤的预后密切相关。密切相关。 诊 断 要 点n1.年龄年龄 1525岁年青人岁年青人n2.部位部位 常见长管状骨的干骺端常见长管状骨的干骺端,高度恶性高度恶性n3.局部疼痛局部疼痛,开始轻开始轻,间歇性间歇性,以后重以后重,持续性持续性n4.局部皮温高局部皮温高,浅静脉怒张浅静脉怒张,关节活动受限关节活动受限nX线表现:干骺端破坏、Codman三角、“日光射线”现象、肿瘤软组织影诊

17、 断 要 点骨肉瘤骨肉瘤X X线表现线表现骨肉瘤骨肉瘤X X线表现线表现骨肉瘤骨肉瘤CT表现表现治 疗1.术前大剂量化疗，然后根治切除后置入假体保肢或截肢，术后继续化疗（新辅助化疗）2.骨肉瘤恶性度高,早诊断、早治疗，才能提高5年存活率二、尤二、尤 文文 肉肉 瘤瘤 尤文肉瘤（Ewings sarcoma）是起源于骨髓间充质结缔组织，以小圆细胞为主要结构的恶性骨肿瘤。 诊 断 要 点n年龄年龄:儿童儿童n好发部位好发部位:股骨、胫骨、股骨、胫骨、尺骨等尺骨等n进行性疼痛进行性疼痛,夜间重夜间重,伴发伴发烧烧n局部肿块局部肿块,有压痛有压痛n化验化验:白细胞多白细胞多,血沉快。血沉快。X线葱皮反应线葱皮反应腓骨的尤文肉瘤腓骨的尤文肉瘤治 疗对放疗极为敏感、预后差；截肢或保肢手术效果也不理想；化疗也很有效，能延缓转移。现采用放疗加化疗和手术的综合治疗。