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1、脑出血指南解析u成人自发性脑出血处理指南 2007年美国心脏学会/美国卒中学会脑出血指南 2004年欧洲卒中协会脑出血指南指南简介AHAAHA指南：指南： AHA于1999年第一次出版自发性脑出血治疗指南，那时只有5个内科和4个外科小样本随机试验。在过去的6年中，15个较大的内外科随机试验已经完成，有的还在进行中，它们被列在神经功能障碍国家研究所和卒中基金卒中试验董事会之中。此外，FASTFAST三期临床试验也正在进行。近来，脑内出血/脑室出血（ICH/IVHICH/IVH）试验和新的发现引入注目的增多为脑内出血患者进行新的且有效的治疗带来了希望。 EUSIEUSI指南：在过去的10年里，自发
2、性脑出血基于前瞻性随机对照，积累了大量经验。自从20032003年发表了第二版欧洲卒中协会急性缺血性卒中指南以来，欧洲卒中协会执行委员会认为已经有足够的数据可以编写自发性脑出血治疗指南。20042004年1212月，执行委员会和编写委员会委员在德国HeidelbergHeidelberg会晤，经过两天的准备，推出脑出血治疗指南。 发病率及预后10-17%10-17%35-52%20%神经科重症监护室或神经科重症监护室或者卒中单元者卒中单元（AHAAHA，EUSIEUSI，I I类类, , 证据水平证据水平 B B）病因及危险因素病因及危险因素动脉瘤、动静脉畸形（AVMAVM）、）、口服抗凝药物
3、治疗（OATOAT）、）、抗血小板治疗、毒品、血栓形成性脑梗塞、凝血障碍、肝硬化、小圆细胞癌、肿瘤、脉管炎、Moya-moyaMoya-moya病、静脉窦血栓形成、惊厥、脑子宫内膜异位症80-85%15-20%50%30%20%其他危险因素 ：吸烟、酗酒、低胆固醇血症和应用毒品 出血部位及出血量是影响出血部位及出血量是影响3030天死亡率的主要因素天死亡率的主要因素7575部部位位和和出出血血量量EUSI: EUSI: 入院时格拉斯哥评分、年龄入院时格拉斯哥评分、年龄8080岁、幕下出血和出血破入脑室是岁、幕下出血和出血破入脑室是预示预示3030天死亡的独立因素天死亡的独立因素 5757AHA
4、AHA：皮层出血、中度神经功能缺损、低纤皮层出血、中度神经功能缺损、低纤维蛋白原水平在中到大的出血患者则预后维蛋白原水平在中到大的出血患者则预后较好较好 最主要的并发症：血肿扩大（脑脑CT示血肿体积增大示血肿体积增大33%）发病48小时后仍有发生 重要预示因素：距离发病的时间、脑CTCT的基线水平 病情早期恶化的主要原因 脑出血是急症，经常有早期持续出血和进行性恶化，严重的临床功能缺损，导致高死亡率和患病率，应及时识别和确诊 ( I类, 证据水平A)。 CH病因的急性诊断与评估临床表现：进展性局灶性神经功能缺失头痛、呕吐常见（颅高压表现）血压升高、意识水平下降早期出现心肺功能不全脑出血的影像学
5、诊断脑出血的影像学诊断两项指南均推荐：脑出血急性期 CTCTMRIMRI DSADSA动脉瘤破裂或者软膜或硬膜动静脉畸形 AHA，I类, 证据水平A EUSI,类首选首选MRI禁禁忌症忌症AHAAHA指南推荐指南推荐： 脑出血脑出血ICHICH的自然史，血肿破入脑室具有优越性 潜在的结构损害、血肿周围水肿程度、脑疝及相关的血管畸形尤其是海绵状血管瘤 异常钙化、孤立的脑室出血 血清生物标志 CTCTDSADSAa 2424小时后基质金属蛋小时后基质金属蛋白酶白酶9(MMP-9)9(MMP-9)水平与水平与血肿相关血肿相关 b 24244848小时后小时后MMPMMP3 3与死亡相关与死亡相关 c
6、 细胞纤维连接蛋白细胞纤维连接蛋白（c cFnFn）是血管损伤）是血管损伤的标志的标志 MRAMRAEUSIEUSI指南推荐：指南推荐： 脑出血脑出血高血压性脑出血部位的出血非高血压性脑出血需急诊手术非高血压性脑出血不需急诊手术高血压病史有无年轻CT、MRI随访MRA CTADSACTA MRADSAa 海绵状血管瘤、CAA：MRIb 硬脑膜窦血栓形成：CTA、MRACH放射学检查指南 常规实验室检查包括常规实验室检查包括: :CH病因的急性诊断与评估全血细胞计数;电解质;肾功能;血糖;心电图;胸片;PT、KPTT对中青年患者应进行毒理学筛查,以排除可卡因滥用,对育龄期妇女应进行妊娠试验。对I
7、CH紧急诊断和评价的推荐 级推荐级推荐CT和MRI都是首选的早期影像学检查 (级推荐级推荐,A,A级证据级证据) )对于存在MRI禁忌证的患者,必须进行CT检查 (级推荐级推荐,A,A级证据级证据) ) ICH是一种急症,经常存在早期持续性出血和进展性恶化,临床功能缺损严重,残疾率和病死率很高,应迅速识别和诊断 (级推荐级推荐,A,A级证据级证据) )内科治疗降颅高压床头抬高（排除低血容量）（排除低血容量）脑脊液引流（尤其是存在脑积水时）（尤其是存在脑积水时）止痛和镇静神经肌肉阻滞（必须有确切的颅高压证据，当止痛镇静不能控制时）（必须有确切的颅高压证据，当止痛镇静不能控制时）渗透疗法 甘露醇（
8、低血容量和诱发高渗）（低血容量和诱发高渗） 高张盐水（但作用机制，用量和用法尚待确定）（但作用机制，用量和用法尚待确定）过度通气 时间短，超过时间短，超过6 h6 h以后以后, ,动脉动脉PCO2 PCO2 正常化能导致显著的反弹性正常化能导致显著的反弹性ICPICP增高增高巴比妥昏迷 抑制脑代谢，降低颅内压，对外伤病人无效甚至有害，最常见的不良反应是抑制脑代谢，降低颅内压，对外伤病人无效甚至有害，最常见的不良反应是低血压低血压内科治疗降颅高压指南推荐ICP增高的治疗应采用一种均衡和分级的措施( (a a级推荐级推荐,B,B级证据级证据) ) 抬高床头镇静和止痛如渗透性利尿(甘露醇和高渗盐水)
9、 、脑室内CSF引流、神经肌肉阻滞和过度通气通常需要同时监测ICP和血压并维持CPP 70 mm Hg脑出血的内科治疗脑出血的内科治疗 两项指南均推荐：两项指南均推荐： 1 1 所有急性脑出血患者均应在卒中单元、重症监护室进行监测和管理。(AHA(AHA，EUSIEUSI，I I类, 证据水平B)B) 2 2 不推荐所有患者早期预防性治疗癫痫，但是可以选择性应用于脑叶出血的患者。 （EUSIEUSI，证据水平C C） 3 3 有临床痫性发作时，给予适当抗癫痫药物治疗。抗惊厥治疗应连续应用3030天。之后的治疗应逐渐减量最后停药。如果癫痫再次发作，患者则需要长期抗惊厥治疗。 (EUSI(EUSI
10、，AHAAHA，I I类, 证据水平B) B) 4 4 水肿加重导致病情恶化，则需要开始治疗颅内高压。 (EUSI, AHA, IIa(EUSI, AHA, IIa类, 证据水平B) B) 5 5 需要机械通气以进一步治疗的患者以及在降颅压治疗的同时需要同步监测颅内压和血压的患者，使脑灌注压 70 mmHg70 mmHg 。 (AHA(AHA，IIaIIa类, 证据水平B) B) 6 6 脑出血患者病情稳定后，建议早期活动和康复训练。 (I(I类, 证据水平C) C) 7 7 rFarFa的有效性和安全性需要进一步的证据证实，不应该在IIIIII期试验以外使用。 （IIbIIb类, 证据水平B
11、 B） 预防深静脉血栓形成和肺栓塞预防深静脉血栓形成和肺栓塞 1 1 伴有轻偏瘫/偏瘫的急性原发性脑出血患者，应该使用间歇充气加压装置预防静脉血栓栓塞 ( I( I类，类，证据水平B)B) 2 2 发病后3-4天，如果出血停止，可以考虑给伴有偏瘫的患者皮下注射低剂量低分子量肝素或普通肝素 (IIb(IIb类，证据水平B)B) 3 3 发生一种急性近端静脉血栓形成的脑出血患者，尤其有临床或亚临床肺栓塞的患者，应考虑紧急安装腔静脉滤器 (IIb(IIb类, 证据水平C)C) 4 4 安装腔静脉滤器后数周或更长时间，要增加长期抗栓治疗时，必须考虑出血的可能原因，增加动脉栓塞风险的相关因素，以及患者整
12、体的健康和活动能力 (IIb(IIb类，证据水平B)B) 两项指南均认为对于急性脑出血后有肢体活动障碍的患者应进行预防血栓形成治疗AHAAHA指南做出了更详细的推荐：指南做出了更详细的推荐： 脑出血内科治疗的其他推荐：脑出血内科治疗的其他推荐：AHAAHA指南推荐：指南推荐： 应当治疗发热源，对于卒中后发热的患者使用退热药降低体温。 (I(I类, 证据水平C)C) 卒中后最初2424小时内持续高血糖(140 mg/dL)(140 mg/dL)预示结局不良，应给予治疗。缺血性卒中指南中建议血糖浓度高时(185 mg/dL(185 mg/dL并可能在140 mg/dL140 mg/dL时),可开始
13、胰岛素治疗，这在脑出血中同样适用。目前正在进行的研究将会阐明卒中后高血糖的治疗标准。 (IIa(IIa类, 证据水平C)C) EUSIEUSI指南推荐指南推荐： 其他的一般治疗（控制高血糖、超高热、液体的管理和营养、预防吸入性肺炎和褥疮）与缺血性卒中的患者相同脑出血止血药使用问题 ICH内科治疗内科治疗早期是否使用止血药问题？早期是否使用止血药问题？ 关于高血压性脑出血的止血药应用关于高血压性脑出血的止血药应用, , 是经过了是经过了“用用“”“”不用不用”“”“用用? ?”的的“一波三折一波三折”的认识过程的。的认识过程的。用用过去, 对于高血压性脑出血是必须用止血药的; 不用不用近20余年
14、(不准确), 认为高血压性脑出血是瞬间性事件, 出血会自行中止, 勿需止血药物; 用？用？近年神经影像学发现高血压性脑出血多在出血后3-4小时中止, 一般在24小时内都会停止出血的. 但是, 同时发现早期血肿扩大的问题. 因此又有人提出了应该应用止血剂的观点 ICH内科治疗内科治疗早期是否使用止血药问题？早期是否使用止血药问题？ATTENTION:要早期应用, 尤其是4小时内;要应用强效的抗纤溶制剂;国外国外: : 重组的活化第重组的活化第因子（因子（rFa）, 正在进行多中心的研究;4小时内应用可以限制血肿扩大，降低病死率，改善预后。 Mayer SA. Ultra-early hemost
15、atic therapy for intracerebral hemorrhage. Stroke, 2003, 34:224-229 Dejgaard A. Update on Novo Nordisks clinical trial programme on NovoSeven. Blood Coagul Fibrinolysis. 2003, 14( Suppl) 1:S39-41国内国内: :立止血, 也见诸杂志.目前, 高血压性脑出血的超早期止血疗法是有人提倡的, 是进展性的, 是积极的. 尽管有些争议. 而教材, 指南是迟后的, 保守的, 暂时公认的. 脑出血血压调控问题ICH内科
16、治疗内科治疗血压调控问题？血压调控问题？ 理论上,发病后数小时内血压升高可能会增高破裂小动脉和微动脉继续出血的风险。血压与ICP增高和出血量有关很难确定血压升高是很难确定血压升高是血肿增大的原因还是血肿增大的原因还是ICHICH血肿体积增大和血肿体积增大和ICPICP升高的结果升高的结果。ICH内科治疗内科治疗血压调控问题？血压调控问题？专家共识：对于SAH和AVM的血压调控更为积极；平均动脉压130mmHg，应该给予静脉抗高血压药物，脑灌注压应该维持在70mmHg以上；3d后病人情况稳定，给予口服抗高血压药物；应该使用阻断剂、血管扩张剂以及ACEI类降压药，因为这引起药物对脑循环的影响小；血
17、压管理国内指南 脑出血患者血压的控制并无一定的标准，视患者年龄、既往高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则： u不要急于降血压，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否降血压。 u血压200/110mmHg时，降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105 mm Hg左右；u收缩压在170-200mmHg或舒张压100-110 mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先降颅压，必要时再用降压药。u收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，不需降血压治疗。 u血压过低者应升压治疗，以保持脑灌注压。血压管理2007美国AHA-ICH指南自发
18、性脑出血血压升高时的治疗建议自发性脑出血血压升高时的治疗建议1If SBP200mmHg或MAP150mmHg，考虑持续静脉给药积极降低血压，每5分钟监测一次血压2If SBP180mmHg或MAP130mmHg，并有ICP增高的证据或怀疑，考虑监测ICP，间断或持续静脉用药降压，以保证脑灌注压60-80mmHg3If SBP180mmHg或MAP130mmHg，但无ICP增高的证据或怀疑，考虑间断或持续静脉给药适度降压（eg，MAP 110mmHg或目标血压160/ 90mmHg），每15分钟给病人做一次临床检查SBP 收缩压 MAP 平均动脉压血压管理2007 美国指南可用于控制脑出血患者
19、血压增高的静脉药物可用于控制脑出血患者血压增高的静脉药物药物团注剂量持续速度 拉贝洛尔 每15 分钟5-20mg 2 mg/min (最大300 mg/d) 尼卡地平 5-15 mg/h 艾司洛尔 250gkg IVP负荷量 25-300gkgmin 依那普利 1.25-5mg IVP每6小时* 肼屈嗪 5-20mg IVP每30分钟 1.5-5gkgmin 硝普钠 0.1-10gkgmin 硝酸甘油 20-400g/min *因有可能造成突然血压降低, 依那普利的首次剂量应为0.625mg欧洲卒中协会2004年指南脑出血患者有高血压病史或有高血压病史或慢性高血压症象慢性高血压症象 无高血压病
20、史无高血压病史 颅内压升高颅内压升高血压高限血压高限 目标血压目标血压 180/105mmHg 160/95mmHg160/100mmHg（120mmHg）150/90mmHg（110mmHg）CPP： 60-70mmHgEUSIEUSI指南推荐： （类）类） 最新文献Rapid blood pressure reduction in acute intracerebral hemorrhage: feasibility and safety前瞻性随机研究（急性脑出血快速降压试验）前瞻性随机研究（急性脑出血快速降压试验）目的目的 降低急性脑出血患者血压于推荐水平之下的可行性及安全性方法方法 4
21、2例脑出血患者在发病8小时内，随机分为标准治疗组（MAP 110-130 mmHg）和强化降压组（MAP 3 cm的小脑出血并且神经功能进行性加重或存在脑干受压和(或)脑室梗阻引起脑积水的患者,应尽早进行外科手术清除血肿。 (级推荐, B级证据 )脑出血外科治疗AHAAHA指南指南级推荐级推荐尽管在尽管在发病病72 h内向血内向血肿腔内立体定向注射尿激腔内立体定向注射尿激酶酶能明能明显缩小血小血肿体体积和降低死亡和降低死亡风险,但再出血更加多但再出血更加多见,功能功能转归也未改善也未改善,因此其因此其有效性尚不确定有效性尚不确定虽然理然理论上很有吸引力上很有吸引力,但但应用各种机械装置和用各种
22、机械装置和(或或)内内镜技技术微微创清清除血除血肿的有效性仍有待在的有效性仍有待在临床床试验中中进一步一步评价价,因此其有效性尚不因此其有效性尚不确定确定对于血于血肿距离距离脑表面表面1 cm以内的以内的脑叶出血患者叶出血患者,可以考可以考虑应用常用常规颅骨切除骨切除术对幕上幕上ICH清除血清除血肿脑出血外科治疗AHAAHA指南指南级推荐级推荐 级级 推推 荐荐不推荐在不推荐在发病病96 h内常内常规应用常用常规颅骨切除骨切除术清除幕上清除幕上ICH ( 级推荐推荐,A级证据据) 。(距离距离脑表面表面1 cm以内的以内的脑叶出血除外叶出血除外,参参见上面的上面的级推荐推荐) 。脑出血外科治疗
23、AHAAHA指南指南手术时机的选择级推荐级推荐 目前尚无明确证据表明超早期颅骨切除术能改善功能转归或降低病死率。12h内手术清除血肿,特别是应用微创手术方法,已得到最多的支持性证据,但在这个时间窗内接受治疗的病例数极少. (b级推荐,B级证据 ) 超早期颅骨切除术可能会增高再出血风险. (b级推荐,B级证据 ) 脑出血外科治疗AHAAHA指南指南手术时机的选择级推荐级推荐相当确定的是,应用颅骨切除术延期清除血肿几乎无益。实际上,对于出现昏迷的深部出血患者,颅骨切除术清除血肿会使转归恶化,因此不推荐. ( 级推荐,A级证据 ) 级推荐级推荐目前关于颅骨切除减压术改善ICH转归的资料太少从而无法对
24、其进行评价. ( b级推荐, C级证据 ) EUSIEUSI指南推荐：指南推荐： 1 1 深部出血不能由手术获益，可以考虑立体定向血肿抽吸，特别是存在占位效应时。（IVIV类）类） 2 2 AVM AVM的治疗方法包括观察、栓塞、手术切除或局部放疗，联合应用预后较好。如果考虑手术治疗，可以在发病2 23 3月内进行。如果患者有意识障碍，血肿直径至少3cm3cm，需要急诊手术，可以在手术中切除AVMAVM。（。（IVIV类）类） 3 3 如果是交通性脑积水，可以通过脑室或腰部进行外引流，对所有梗阻性脑积水或病因不清的脑积水，腰部引流绝对禁忌。IVIV类）类） 4 4 如果必须脑室外引流，可以考虑
25、脑室内溶栓，但不适用于新生儿。（IVIV类）类） 口服抗凝药物、凝血异常、纤维蛋白溶解相关性脑出血的治疗口服抗凝药物、凝血异常、纤维蛋白溶解相关性脑出血的治疗肝素华法林INR异常溶栓治疗脑出血脑出血逆转逆转硫酸鱼精蛋白，剂量取决于停用肝素的时间 静脉给予维生素，凝血因子替代治疗凝血酶原复合物浓缩剂、因子IX复合物浓缩剂、FVIIa FVIIa 新鲜冷冻血浆凝血因子和血小板进行替代 EUSIEUSI指南推荐： OAT相关性ICH和INR1.4的患者应停用OAT，并重新评估血栓栓塞性风险和ICH复发风险，OAT可在1014天后重新使用 口服抗凝药物、凝血异常、纤维蛋白溶解相关性脑出血的治疗口服抗凝
26、药物、凝血异常、纤维蛋白溶解相关性脑出血的治疗级推荐级推荐应使用硫酸鱼精蛋白逆转肝素相关性ICH,剂量取决于肝素停止使用的时间(级推荐, B级证据) 。 推荐剂量为1 mg/100 U肝素 if肝素已停用3060 min,硫酸鱼精蛋白的剂量应为0.50.75 mg/100 U肝素; if肝素已停用60120 min,硫酸鱼精蛋白的剂量应为0.3750.5 mg/100 U 肝素; if肝素已停用120 min,硫酸鱼精蛋白的剂量应为0.250.375 mg/100 U肝素。 硫酸鱼精蛋白应缓慢静脉注射, 速度不超过5 mg/min, 总剂量不应超过50 mg。快速注射可引起严重的全身性低血压。
27、 华法林相关性ICH患者应接受静脉维生素K治疗以逆转华法林的抗凝作用, 可使用凝血因子替代治疗( 级推荐,B级证据) 。对抗凝和纤溶相关性对抗凝和纤溶相关性ICHICH处理的推荐意见处理的推荐意见级推荐级推荐n与FFP(新鲜冰冻血浆）相比,凝血酶原复合物浓缩液、因子复合物浓缩液和rFa能非常迅速地使INR恢复正常,需要输注的液体容量更少,但血栓栓塞风险较高。FFP是另一种有潜力的治疗选择,但输液量较大,输液时间更长。n抗栓治疗相关性ICH后重新开始抗栓治疗的决策取决于继发静脉或动脉血栓栓塞的风险、ICH复发的风险和患者的全身状况。对于脑梗死风险相对较低(如既往无缺血性卒中病史的心房颤动患者) 、CAA风险较高(即老年脑叶ICH患者)或总体神经功能极差的患者,抗血小板药可能是比华法林更好的缺血性卒中预防选择。如果患者的血栓栓塞风险极高,可考虑在ICH发病后710 d重新开始华法林治疗。n溶栓治疗相关性ICH的治疗包括输入凝血因子和血小板等紧急经验性治疗。撤离技术支持的建议撤离技术支持的建议 AHA指南推荐：脑出血发病24 小时内，应积极考虑进行全面治疗，不采取新的不复苏（DNR）医嘱（发病前有不复苏医嘱的患者除外）。在任何情况下，如果脑出血患者进入不复苏状态，除非心肺功能停止，否则均应进行所有恰当的内科和外科治疗。 (IIb (IIb 类,证据水平B)B) Thank you!
