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1、慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎（chronic glomerulonephritis）概概 述述1.概念：概念：慢性肾炎，是病情迁延，病变进展缓慢，最终慢性肾炎，是病情迁延，病变进展缓慢，最终将发展成为慢性肾功能衰竭（慢性肾衰竭）的将发展成为慢性肾功能衰竭（慢性肾衰竭）的一组原发性肾小球疾病。一组原发性肾小球疾病。l基本临床表现基本临床表现:l水肿水肿l高血压高血压l蛋白尿蛋白尿l血尿血尿l不同程度的肾功能损害不同程度的肾功能损害l含义：含义：l（1）非病原微生物所致的感染性炎症非病原微生物所致的感染性炎症l（2)原发于肾小球的一组疾病，非继发性原发于肾小球的一组疾病，非继发性l（3）病理类型不
2、同，临床表现多种多样）病理类型不同，临床表现多种多样l(4)诊断前有一个漫长的无症状尿异常期诊断前有一个漫长的无症状尿异常期l（5）病病情情迁迁延延，病病变变进进行行性性发发展展，最最终终发发展展为慢性肾功能衰竭。为慢性肾功能衰竭。【病因和发病机制病因和发病机制】一、病因一、病因l1 1、大多数病因不明，起病即属慢性肾炎、大多数病因不明，起病即属慢性肾炎l2 2、少少数数为为急急性性链链球球菌菌感感染染后后肾肾炎炎病病情情迁迁延延 ( (持持续续性性免免疫损伤疫损伤) ) l3 3、病原微生物相关性肾炎、病原微生物相关性肾炎 如病毒相关如病毒相关l、肿瘤相关性肾炎、肿瘤相关性肾炎二、发病机制二
3、、发病机制1、免疫介导的炎症损伤免疫介导的炎症损伤是疾病的始动因素是疾病的始动因素且且贯穿于疾病的发生发展过程中贯穿于疾病的发生发展过程中l(多数肾小球肾炎是多数肾小球肾炎是免疫免疫介导性炎症疾病介导性炎症疾病)l参与炎症反应的物质：参与炎症反应的物质：l(1)炎症细胞炎症细胞l中中性性粒粒细细胞胞、单单核核细细胞胞、血血小小板板及及肾肾小小球球固固有有细细胞胞(肾小球系膜细胞、上皮细胞、内皮细胞肾小球系膜细胞、上皮细胞、内皮细胞)l(2)炎症介质炎症介质l补体系统及细胞因子等补体系统及细胞因子等、非免疫因素非免疫因素慢性肾脏疾病进行性进展的机制慢性肾脏疾病进行性进展的机制4高血压高血压高凝高
4、凝5高血脂高血脂1肾小球内肾小球内高血流动力学高血流动力学2RAS3蛋白尿蛋白尿细胞因子、细胞因子、生物活性物质生物活性物质肾小球肾小球硬化硬化6小管间质小管间质纤维化纤维化凋亡凋亡缺血性损伤缺血性损伤7高蛋白饮食高蛋白饮食健存肾单位进行性减少的机制健存肾单位进行性减少的机制l系膜细胞增殖细胞外基质增多l系膜细胞的毒性作用l尿中特殊蛋白肾损害过多超过小管重吸收l蛋白尿蛋白尿肾小管损害ll改变肾小管细胞的生物学活性ll转铁蛋白的Fe2+,通过氧自由基损害肾小管l白蛋白中的脂肪酸直接引起肾小管损害l蛋白尿为肾损害的独立危险因素蛋白尿为肾损害的独立危险因素【病理病理】多种病理类型：多种病理类型：系膜
5、增生性肾炎（包括系膜增生性肾炎（包括IgAIgA肾病和非肾病和非IgAIgA系膜增生性肾炎）系膜增生性肾炎）局灶性节段性肾小球硬化（局灶性节段性肾小球硬化（FSGSFSGS）膜性肾病和系膜毛细血管性肾炎等。膜性肾病和系膜毛细血管性肾炎等。 上述病理类型最终发展为硬化性肾小球肾炎：上述病理类型最终发展为硬化性肾小球肾炎： 肾小球硬化、肾小管萎缩和间质纤维化。肾脏体积肾小球硬化、肾小管萎缩和间质纤维化。肾脏体积缩小。缩小。【临床表现临床表现】基本症状：基本症状：血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾功能损害血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾功能损害肾性高血压的发病机制肾性高血压的发病机制水、钠潴留；肾素血管紧
6、张素分泌增多；l肾内降压物质分泌减少;l交感兴奋、内分泌系统均直接或间接参与肾性高血压的发病。肾功能损害肾功能损害慢性进行性损害，进展速度与病理类型相关；慢性进行性损害，进展速度与病理类型相关；l也与治疗情况和有无加重因素有关；也与治疗情况和有无加重因素有关；l肾功能严重受损者可出现贫血肾功能严重受损者可出现贫血因个体差异大，症状轻重不一因个体差异大，症状轻重不一 （1 1）部分表现持续的无症状尿异常。）部分表现持续的无症状尿异常。（2 2）部分以高血压为突出表现，甚至出现高）部分以高血压为突出表现，甚至出现高 血压脑病。眼底改变（如出血血压脑病。眼底改变（如出血）。）。 （3 3）部分以大量
7、蛋白尿、水肿为突出表现。）部分以大量蛋白尿、水肿为突出表现。 （4 4）部分有急性发作倾向）部分有急性发作倾向如感染、过度疲劳等可导如感染、过度疲劳等可导致高血压、水肿加重、肾功能急剧恶化。致高血压、水肿加重、肾功能急剧恶化。【实验室检查实验室检查】一、尿常规：程度不等的蛋白尿和（或）血尿。一、尿常规：程度不等的蛋白尿和（或）血尿。 二、血常规：早期二、血常规：早期HbHb正常或轻度异常。正常或轻度异常。三、肾功能检查：三、肾功能检查：CcrCcr下降，晚期下降，晚期CrCr升高。升高。四、四、B B型超声波检查：了解肾脏大小。型超声波检查：了解肾脏大小。五、肾活检：了解病理类型、指导治疗、估
8、计预后。五、肾活检：了解病理类型、指导治疗、估计预后。【鉴别诊断鉴别诊断】一、一、LNLN（lupus nephritislupus nephritis）其特点如下：）其特点如下： 1.1.好发于青年女性；好发于青年女性； 2.2.多系统器官受损的表现（多系统器官受损的表现（egeg）；）； 3.3.特异的免疫学指标（如特异的免疫学指标（如ANAANA、 抗抗ds- DNAds- DNA抗体、抗体、 抗抗SmSm抗体阳性等）；抗体阳性等）； 4.4.肾活检见肾活检见ICIC广泛沉积于肾小球各部位。广泛沉积于肾小球各部位。二、二、DNDN（diabetic nephropathydiabetic
9、 nephropathy） 较长时间的糖尿病史，后出现尿异常（逐较长时间的糖尿病史，后出现尿异常（逐渐出现微量白蛋白尿、蛋白尿、肾功能减退）。渐出现微量白蛋白尿、蛋白尿、肾功能减退）。 糖尿病早期或糖尿病与蛋白尿同时发现时，糖尿病早期或糖尿病与蛋白尿同时发现时，诊断诊断DNDN的依据应有糖尿病眼底的依据应有糖尿病眼底病变病变。否则，不否则，不能诊断能诊断DNDN。 三、高血压肾损害三、高血压肾损害 高血压肾小动脉硬化慢性肾炎家族史有无高血压与蛋白尿的关系高血压1015年以后出现蛋白尿先有蛋白尿，后有高血压肾损害部位先有肾小管损害，表现为浓缩功能障碍，如夜尿增多，低比重尿，后期出现肾小球损害。先
10、有肾小球损害，表现为Ccr下降，血尿素氮、肌酐升高。临床表现浮肿：无蛋白尿：+血尿：多无眼底改变：明显有+有不明显四、紫癜性肾炎四、紫癜性肾炎 患者常同时或先后出现皮肤紫癜、关患者常同时或先后出现皮肤紫癜、关 节痛、腹痛。节痛、腹痛。 五、慢性肾盂肾炎五、慢性肾盂肾炎 1.1.多有反复发作的尿路感染病史；多有反复发作的尿路感染病史； 2.2.尿细菌学检查常阳性；尿细菌学检查常阳性； 3.3.影像学检查示双肾不对称缩小。影像学检查示双肾不对称缩小。六、隐匿性肾小球肾炎六、隐匿性肾小球肾炎 表现为无症状（即无水肿、高血压表现为无症状（即无水肿、高血压） 血尿或（和）蛋白尿血尿或（和）蛋白尿。七、七
11、、AlportAlport综合征综合征 1.1.多于青少年起病；多于青少年起病； 2.2.肾脏损害与耳部疾病及眼疾患同时肾脏损害与耳部疾病及眼疾患同时 存在；存在； 3.3.常有阳性家族史。常有阳性家族史。急性肾炎急性肾炎慢性肾炎慢性肾炎发病年龄儿童、少年青中年潜伏期13周不足1周血清补体C3呈动态变化，发病初期升高，8周内恢复正常不呈动态变化，始终正常或持续降低病理检查光镜：肾小球弥漫性炎症，内皮细胞、系膜细胞毛细血管内增生。电镜：肾小球上皮下驼峰状电子致密物沉积。免疫荧光：系膜区和毛细血管壁有IgG、C3沉积肾小球硬化，肾间质纤维化，肾小管萎缩。预后良好（自限性）不良【诊诊 断断】凡有血尿
12、、蛋白尿、水肿、高血压凡有血尿、蛋白尿、水肿、高血压的患者，在排除上述肾脏疾病后，则可的患者，在排除上述肾脏疾病后，则可确立慢性肾炎的诊断。确立慢性肾炎的诊断。【治治 疗疗】应根据肾活检病理类型进行针对性治疗应根据肾活检病理类型进行针对性治疗目的：延缓肾功能的恶化改善或缓解临床症状防治严重并发症的发生不以消除蛋白尿和血尿为目的l一、一、饮食疗法la、肾功能正常者蛋白质摄入1g/kgdlb、肾功能异常者以优质低蛋白饮食为主lc 、足够的热量 125.5kJ/kgd。可减少体内蛋白质的分解消耗。以碳水化合物为主。ld 、丰富的B族维生素，维生素C，叶酸、钙、铁、锌等矿物质；lf、控制钠、钾、水份的
13、摄入 le、肾功能不全者控制磷的摄入少于600800mg/dl二、积极控制高血压 l目的：l 延缓慢性肾脏病的进展l减少心、脑血管并发症l降低死亡率l治疗原则：l1）血压控制在理想水平l2）选择能延缓肾功能恶化、具有肾脏保护作用的降压药l3）联合用药l措施：l（1）高血压患者应限盐（3g/d)；l（2）利尿剂：l用于有明显水钠潴留的容量依赖性高血压者或与ACEI合用。l*若无水肿而肾素活性特别高则不宜用利尿剂。l*应注意可引起电解质紊乱，高凝状、血栓形成、加重高脂血症。l（3）ACEI或ARB：l降压作用机制：l减少AngII合成或抑制其生物学效应；l降低交感神经的兴奋性及去甲肾上腺素的释放；
14、l还具有肾脏保护作用：l改善肾脏血流动力学，降低肾小球内压，减少蛋白尿；l抑制系膜细胞增殖，减少细胞外基质沉积，延缓肾小球硬化；l维持肾脏调节水钠平衡的功能；l增加胰岛素的敏感性，改善慢性肾衰竭患者胰岛素抵抗和糖耐量异常；l改善脂代谢；改善心肌组织重塑，减少心血管事件的发生l对肾素依赖性高血压首选ACEI和/或ARB。l*注意事项：l防止血高钾；l用药后2个月SCr上升和/或Ccr下降小于30%，是药物的药理作用，可在严密监测下继续作用；lSCr上升和/或Ccr下降小于50%，应立即停药；lSCr350mol的非透析患者及双侧肾动脉狭窄者不用。l。l（4）CCB：l降压机制：l CCB抑制血管
15、平滑肌收缩，减少外周血管阻力，降低血压，不影响脏器的血供，不影响糖、脂和尿酸的代谢，改善心肌组织重塑，延迟动脉粥样硬化的形成。l具有肾脏保护作用：l增加肾脏血流量，但不明显增加肾小球的高滤过与毛细血管内压；l抑制系膜细胞增殖，减少细胞外基质的产生;l调整系膜的大分子物质转运；l减少自由基的产生；l改善入球小动脉的血管重塑；l减少组织钙化。以达到减轻肾损害及稳定肾功能的作用。 （5）受体阻滞剂：l可降低肾素作用，对肾素依赖性高血压有较好的疗效。l常用有：l康可2.55mgl倍他乐克 2550mgl*注意观察心率及节律（6）a-受体阻滞剂：l 扩张外周血管如：特拉唑嗪2mg/dl*注意体位性低血压
16、的发生三、对症治疗三、对症治疗 1.1.预防感染，防止水、电解质和酸碱平衡预防感染，防止水、电解质和酸碱平衡 紊乱；紊乱； 2.2.避免使用肾毒性的药物（中药和西药）；避免使用肾毒性的药物（中药和西药）； 3.3.纠正高尿酸血症，降脂治疗等。纠正高尿酸血症，降脂治疗等。四、四、抗凝和血小板聚集药物 l（1）潘生丁（双密达莫）75100mg tid；l（2）肠溶阿司匹林 40300mg /d。l（3）肝素 非常规应用l五、五、避免或纠正加重肾损害的因素l（1）避免感染、劳累、妊娠等加重病情的因素；l（2）避免使用肾毒性药物，如氨基甙类抗生素、磺胺药、非类固醇抗炎药及造影剂、中药关木通等。l（3）
17、若伴有高脂血症、高血糖、高尿酸血症等，应予积极处理。l6、对本病使用激素和细胞毒药物的问题： 一般不主张应用。l 若蛋白尿3.5g/d而肾功能正常者，可试用。【预预 后后】慢性肾炎是一组持续进行性发展的肾脏疾慢性肾炎是一组持续进行性发展的肾脏疾病，最终将发展为尿毒症。病，最终将发展为尿毒症。 其发展速度主要取决于病理类型、血压控其发展速度主要取决于病理类型、血压控制情况、血脂的水平、蛋白尿的程度、血尿酸制情况、血脂的水平、蛋白尿的程度、血尿酸的水平以及各种危险因素（感染、用药情况、的水平以及各种危险因素（感染、用药情况、饮食等）。饮食等）。38以上有不当之处，请大家给与批评指正，以上有不当之处，请大家给与批评指正，谢谢大家！谢谢大家！
