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1、林州中医院郭华波肺性脑病(简称肺脑)是慢性肺心病最常见最严重的并发症之一,由于呼吸功能衰竭导致缺氧、二氧化碳潴留而引起的精神障碍,神经症候的一种综合征。其死亡率高,晚期死亡率高达60%,在肺心病患者死亡原因中占首位。 酸中毒、缺氧、PaCO2增高导致脑血管扩张,脑充血,颅内压增高。 缺氧和酸中毒损伤血管内皮使脑血管通透性增加导致间质性脑水肿。 缺氧使脑细胞ATP生成减少,影响Na+泵功能,细胞内Na+、水增多,形成脑细胞水肿。脑水肿使颅内压增高,压迫脑血管,加重脑缺氧。 肺性脑病常见诱因:1急性上、下呼吸道感染。2使用过量镇静剂。3肺心病使用高浓度吸氧。4自发性气胸。肺性脑病临床表现:(1)一
2、般症状:常见于肺性脑病早期,病人神志清醒、主诉头痛、头昏、精神疲倦、记忆力减退、工作能力降低等慢性肺功能不全的症状。(2)意识障碍:轻者嗜睡、昏沉,重者昏迷。(3)精神症状:表现为兴奋、烦躁不安、胡言乱语,忧郁,有的可出现幻觉、妄想等。(4)神经症状:约30%左右的人发生抽搐。( 1、兴奋型 多由烦躁不安开始,呕吐腹胀,幻听幻视,言语杂乱,甚至狂叫乱动,抽搐、肌颤、瞳孔改变、视乳头水肿,严重时可发生痫样抽搐及偏瘫和病理反射征的出现,然后进入深昏迷; (2)、抑制型 先为表情淡漠,思睡,精神萎靡等,逐渐进入嗜睡,浅昏迷,呼吸不规则。当瞳孔改变时,随之进入深昏迷; (3)、不定型 兴奋和抑制症状交
3、替出现,最后进入深昏迷。 根据第三次全国肺心病专业会议修订的肺脑诊断标准: 1慢性肺、胸膜疾患,有呼吸功能衰竭,出现缺氧,二氧化碳潴留的临床表现。 2具有意识障碍,神经精神症状或体征,临床上根据病情的轻重将肺性脑病分成三型(见慢性肺原性心脏病诊疗常规)。 3动脉血气分析PaO270mmHg并除外其它原因引起的神经精神症状。也有为PaO250mmHg (1)轻型:神志恍惚、淡漠、嗜睡、精神异常或兴奋、多语,无神经系统异常体征。 (2)中型:神志模糊或混浊、谵妄、躁动、肌肉轻度抽搐或语无伦次,对各种刺激反应迟钝,瞳孔对光反射迟钝,尚无上消化道出血或弥散性血管内凝血等并发症者。 (3)重型:昏迷或出
4、现癫痫样抽搐,对各种刺激无反应;反射消失或出现病理性神经体征,瞳孔扩大或缩小;可伴有上消化道出血、弥散性血管内凝血或休克。 1脑动脉硬化症:两者均多见于老年人,脑动脉硬化症常有高血压,糖尿病史,较长时间动作反应迟钝,脑CT常有脑萎缩表现。肺性脑病患者是在原有疾病基础上出现缺氧,二氧化碳潴留后才产生神经精神症状。 2感染中毒性脑病:神经系统的表现与感染中毒表现相平行,常伴有脑膜刺激征,颅压高,感染控制后,神经症状随之好转。 3电解质紊乱:常伴有低钠、低钾、低镁、低氯血症,当电解质紊乱得以纠正后神经症状消失。去除诱因纠正电解质紊乱及酸碱失衡处理呼吸衰竭防止脑水肿1合理氧疗:应立即给予持续低流量吸氧
5、1-3升/分,氧浓度25-33%。 2积极控制呼吸道感染:肺性脑病的发生常在多年慢性肺心病的基础上,此类病人几乎均使用过多种抗生素,对抗生素耐药情况多见,尽快做痰培养,寻找对病原菌敏感的抗生素。如痰培养为金黄色葡萄球菌,应首选万古霉素,每日一次静点,并监测肾功能。如痰培养以G-杆菌为主,应选用喹诺酮类药物或头孢三代抗生素。 3保持呼吸道通畅: (1) 支气管扩张剂: A 氨茶碱。 B 2激动剂:特布他林;沙丁胺醇;丙卡特罗。 C 肾上腺皮质激素:激素可降低细胞膜和毛细血管的通透性,减轻支气管粘膜炎症与水肿,减轻脑水肿,注意霉菌感染和激素 的副作用。2 化痰剂 氨溴索 4.呼吸兴奋剂的应用:可兴
6、奋呼吸中枢,增加通气量,使二氧化碳潴留状态得以改善。可拉明0.75g+5%葡萄糖100ml静点,洛贝林100ml液体中3-9mg。使用24小时无效时,呼吸兴奋剂应停止使用。 5机械通气:经上述治疗呼吸衰竭仍得不到纠正,应考虑机械通气,无创通气无效时可考虑气管插管行有创机械通气,这是治疗肺性脑病最有效的措施。心力衰竭的处理:如存在有心功能不全应予处理。 血管扩张剂的应用: (1) 硝酸甘油类:硝酸甘油10mg+5%葡萄糖250ml静点,可扩张小静脉, 减轻心脏前负荷。 (2) 硝普钠:25-50mg加入250-500ml液体持续避光静点,如有注射泵条件 也可放在48ml液体中,24小时持续静点(
7、每小时进入2ml),可扩张阻力血管和容量血管,降低心脏前后负荷。使用血管扩张剂时可使生理分流增加,故应在吸氧条件下使用。 (3) 钙离子拮抗剂:心痛定5-10mg,每日三次,恬尔心30mg,每日三次口 服。 (4) 苄胺唑林:10-20mg加入5%葡萄糖液250-500ml静点,扩张小动脉, 降低心脏后负荷。 利尿剂的应用:速尿,但使用利尿剂同时要注意电解质与体液补充,以避免其副作用。 强心剂的应用:选用快速小剂量洋地黄制剂,如西地兰0.2mg加入小壶,每日二次。应注意在纠正电解质紊乱的基础上给药。亚低温治疗 消除脑水肿:可使用20%甘露醇125ml快速静点,每日二次。但要注意使用脱水剂以后导致的电解质紊乱和血液浓缩。 激素应用:可减轻脑水肿,用法同前。 脑保护剂:ATP、辅酶A 、纳洛酮 。营养支持疗法: 肺心病患者绝大多数因长期缺氧,酸中毒,导致胃肠道功能减退,呼吸肌营养不良,通气量不足,造成呼吸衰竭,并发肺性脑病。为提高其呼吸功能,改善呼吸肌疲劳,提高其机体免疫功能,应使用血浆200ml/日,20%脂肪乳500ml/日,和复方氨基酸250ml/日,白蛋白10-20g/日