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1、上消化道出血的护理课件上消化道出血的护理课件病例男，45岁，间歇性乏力，纳差2年，呕血黑便5天，昏睡不醒2天入院，呕出咖啡色液体约1200ml，柏油样黑便约600g，既往有乙肝病史。查体：T：38.2，P110次/分，BP75/45mmHg,肝病面容，颈部可见蜘蛛痣，四肢湿冷，心率110次/分，腹壁静脉可见曲张，脾肋下4cm，肝脏未及，腹水征阳性。上消化道出血定义是指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、胰、胆及胃空肠吻合术后的空肠）出血。其主要临床表现为呕血和（或）黑便。上消化道大出血是指全数小时内失血量超过1000或循环血量的20%以上，常伴有周围循环衰竭，抢救不及时可
2、危及生命，是临床常见的急症之一。一、病因上消化道出血的病因很多，可见于消化道炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素，也可由临近器官病变和全身性疾病累及胃肠道所致，其中常见的为消化性溃疡、急性胃黏膜病变、食管胃底静脉曲张破裂。约有5左右出血病灶不能确定，即使剖腹探查也未能找到出血原因。归纳如下：（一）食管疾病食管炎、食管憩室炎、食管裂孔疝、食管溃疡、食管癌、食管良性肿瘤、贲门粘膜撕裂综合征。（二）胃、十二指肠疾病：化性溃疡、急性胃粘膜糜烂、应激性溃疡、胃癌、慢性胃炎、胃息肉、胃平滑肌肉瘤、胃粘膜脱垂、手术后吻合口溃疡、胃肉芽肿病变、十二指肠憩室炎。（三）门脉高压致食管胃底静脉曲张破裂肝硬化伴门脉
3、高压症、肝癌伴门脉高压症、门静脉血栓形成、门静脉阻塞综合征、肝静脉阻塞综合征（四）上消化道其他疾病：胆道出血（胆囊胆管的结石、蛔虫、癌肿或肝动脉瘤破入胆道）、壶腹癌、胰腺癌侵犯十二指肠、急性胰腺炎并发脓肿破溃。（五）全身性疾病：血液病（再生障碍性贫血、白血病、过敏性紫癜、血小板减少性紫癜、血友病、弥漫性血管内凝血等）、血管性疾病（胃壁内小动脉瘤、血管瘤、胃粘膜下动静脉畸形、动脉粥样硬化、遗传性出血性毛细血管扩张症）、急性传染病（流行性出血热、钩端螺旋体病）及尿毒症、结缔组织病等。二、临床表现上消化道出血的临床表现与病变的性质、部位、失血量与速度及病人的年龄、心肾功能等状况有关.（一）.呕血和黑
4、便是上消化道出血的特征性表现。幽门以上的出血常表现呕血，幽门以下的出血常表现黑便。食管病变呕血色常鲜红，食管胃底静脉曲张破裂时，出血量大且常呈喷射状。胃部或其他部位出血进入胃又呕出者，其出血多为咖啡渣样（因血液经胃酸作用形成呈咖啡色的正铁血红蛋白）。若出血量大、速度快，血液在胃内停留时间短则呕鲜红色血液且可有血块。上消化道出血除表现呕血外，血液还从肠道排出，表现为黑便（因血红蛋白经肠内硫化物作用形成黑色的硫化铁）、柏油样黑便。上消化道微量出血无黑便仅大便隐血试验阳性。当每日出血量50ml以上时即出现黑便。典型者黑便呈柏油样。若上消化道出血量大、速度快，血液在肠道内停留时间短，可呈暗红色或鲜红色
5、便。十二指肠球部出血以黑粪为主，可伴有呕血。十二指肠下段出血常只有黑粪，少有呕血者。（二）失血性周围循环衰竭若上消化道出血速度慢，量又少，一般无明显全身症状，若为大出血则常伴有失血性周围循环衰竭，病人可有头昏、乏力、心悸、口渴、出汗，突然起立可产生晕厥。体检可见皮肤、口唇、甲床苍白，烦躁不安、四肢厥冷、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿，严重者出现休克或意识障碍。（三）发热多数病人在上消化道大出血后24小时内出现发热，体温不超过38.5，可持续35天，持续35天。发热机制尚不清楚，可能与循环血量减少、周围循环衰竭及贫血等有关。（四）氮质血症在上消化道大出血后，血中尿素氮浓度增高产生的原因为：大量血
6、液进入肠道后，其蛋白质产物被吸收引起氮质血症，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约2448小时可达高峰，34日后恢复正常。三、实验室及辅助检查（一）实验室检查1、血常规：急性失血早期可无明显变化，（由于周围血管及脾脏收缩等血液浓缩和从新分布的代偿）约在412小时后红细胞计数、血红蛋白浓度才出现不同程度下降。大出血后25小时白细胞数增高，血止后23天恢复正常肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，由于常伴脾功能亢进，白细胞增高不明显，甚至白细胞与血小板计数偏低。上消化道出血后均有急性失血性贫血。出血612小时后红细胞计数、血红蛋白浓度及血细胞比容下降；上消化道出血后25小时，白
7、细胞数增高，止血后23天降至正常2、大便隐血试验呈强阳性。3、肝功能试验肝硬化病人有肝功异常。血胆红素增高，多提示胆道疾病、肝硬化、壶腹部肿瘤等。（二）内窥镜检查是目前诊断上消化道出血病因和部位的首选方法。多主张出血后2448小时内进行急诊检查，除明确出血部位和病因诊断外，还可通过内镜进行止血治疗。（三）X线钡餐检查X线钡餐检查有助于某些消化系统病变的诊断，特别是对消化性溃疡的诊断帮助较大，但出血期间做此检查可加重出血，最好在出血已停止和病情基本稳定数天进行，虽然诊断价值不如胃镜，但它无痛苦，易于被病人接受，可用于胃镜检查有禁忌症者。（四）选择性动脉造影若上述辅助诊断未能确诊时出血病因时，可行
8、选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，一般主张在出血活动期进行，可发现造影剂溢出的部位、血管畸形或肿瘤血管影像，还可同时行介入止血治疗，对急诊手术前定位诊断亦很有意义。（五）放射性核素显象探测标记物自血管外溢的情况，可发现活动性出血病灶。（六）含线胶囊试验对十二指肠远端与近端空肠病变引起出血的定位有一定价值。护理评估：1、有乙肝病史及肝硬化体征（蜘蛛痣、脾大、腹水）2、出血诱因明确，3、有呕血、柏油样便4、失血性周围循环衰竭的症状体征护理诊断（一）上消化道大量出血的确立根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，血红蛋白含量、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可做出上消化道出血的诊断。（二
9、）出血量的估计1、成人每日消化道出血510ml时粪便隐血试验出现阳性。2、每日出血量50100ml时可出现黑粪。3、胃内贮积血量在250300ml时可引起呕血。4、一次出血量不超过400ml时，一般不引起全身症状；出血量超过400500ml，可出现全身症状；短期内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现。5、平卧位改为坐位时出现血压下降（下降幅度大于1520mmHg）、心率加快（上升幅度大于10次分），提示血容量不足，是紧急输血的指征。6、如收缩压低于80mmHg，心率大于120次分，即已进入休克状态，属严重大量出血，需积极抢救。（三）出血是否停止的判断出现下列情况时应考虑继续出血或再出
10、血：1、反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进。2、周围循环衰竭的表现经补液、输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降。3、血红蛋白含量、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高。4、在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。（四）判断出血原因根据病史、症状和体征，结合必要的实验室检查，约90以上病起可查明出血原因和部位。消化性溃疡并出血常有慢性、周期性、节律性上腹痛，进食或服碱性药可缓解，出血前疼痛加剧、节律改变，出血后疼痛减轻，体检可有剑突下偏左或偏右处有局限性压痛。急
11、性胃粘膜病变者有服用NSAID类药物、酗酒史或处于昏迷、烧伤等应激状态。肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血者，常有病毒性肝炎、慢性酒精中毒史，有门静脉高压的临床表现。中年以上，近期出现无规律的上腹痛，伴有厌食、消瘦者应警惕胃癌。如剧烈呕吐后有呕血、黑便应考虑贲门粘膜撕裂综合征。但确诊出血的原因与部位则多需依靠辅助检查：胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选方法，多主张检查在出血后2448小时内进行；X线钡餐检查多主张在出血停止和病情基本稳定数天后进行为宜，一般为胃镜检查所代替，故主要是用于患者有胃镜检查禁忌证或不愿意进行胃镜检查时，但对经过胃镜检查而出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下小肠段者
12、，则有特殊诊断价值；此外，选择性动脉造影、放射性核素标记红细胞扫描、吞棉线试验及小肠镜检查等主要适用于不明原因的小肠出血。护理诊断体液不足：与呕血，黑便引起体液丢失过多，液体摄入量不足有关。活动无耐力：与血容量减少有关。清理呼吸道无效：与无力咳嗽，呼吸到痉挛有关。排便异常：与上消化道出血有关。焦虑：与环境陌生，健康受到威胁，担心疾病后果有关。知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活及服药，手术等知识。潜在并发症：窒息。五、计划实施上消化道大量出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量是治疗的关键。（一）一般急救措施患者应卧位休息，严密监测生命体征，保持呼
13、吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。活动出血期间禁食。（二）积极补充血容量为预防和治疗出血性休克，应尽快补充血容量；同时，积极纠正酸碱平衡失调；输液开始宜快，可用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品。紧急输血指征：患者改变体位时出现晕厥、血压下降和心率加快；收缩压低于90mmHg（或较基础压下降25）；血红蛋白70g/L或血细胞比容25。输血量视患者周围循环动力学及贫血改善而定，尿量是有价值的参考指标。（三）止血措施1、药物止血：(1）血管升压素：主要用于门静脉高压所致出血，静脉内给药可使内脏小血管收缩而降低门静脉血流量和压力，以达到止血目的。血管升压素的推荐疗法是0.2Umin静
14、脉持续滴注，视治疗反应，可逐渐增加剂量至0.4U/min。有冠状动脉粥样硬化性心脏病的患者禁忌使用。(2）生长抑素：直接作用于内脏血管平滑肌，使内脏血流量减少30%40，对上消化道出血，尤其是控制食管静脉曲张出血的效果优于血管升压素，且不良反应小。用法是0.1mg加10%葡萄糖静脉推注，然后以2550gh静脉持续滴注。(3)H2受体拮抗剂及质子泵抑制剂消化性溃疡和急性胃黏膜损害所引起的出血应常规给予，止血效果较好。其机制为：抑制胃酸分泌，提高胃内pH值（当pH6时胃蛋白酶即失去活性，血小板聚集止血）。常用药物有：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁及奥美拉唑等。（4）其他止血药物可选用卡巴克络（安络血
15、）、6-氨基乙酸、对羧基苄氨等2、气囊压迫止血：主要用于食管胃底静脉曲张破裂出血，有暂时性效果，可赢取时间为手术创造条件。操作时应警惕置管引起血液反流入气管或三腔管向外滑脱，膨胀的气囊可阻塞呼吸道产生窒息。3、内镜治疗：（1）内镜直视下注硬化剂至曲张的静脉，或用皮圈套扎曲张静脉，是目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。不但能达到止血目的，而且可有效防止早期再出血。（2）内镜直视下止血是消化性溃疡出血安全有效的方法，包括激光、高频电凝疗法等（图3-9-1）4、局部用药：常用于消化性溃疡和急性胃黏膜病变的病人。1）去甲肾上腺素通过使局部血管强烈收缩而止血。去甲肾上腺素8mg加冰生理盐水100
16、ml口服或胃管注入,q1/2-1h,重复3-4次无效者停用。2）凝血酶直接作用于凝血过程的第三阶段，促使血液中的纤维蛋白原迅速生成胶体状态的纤维蛋白凝块而达到止血目的，疗效好而副作用小。用法，凝血酶200-2000U/次加生理盐水溶解，口服或灌注，每隔1-6个小时重复应用。凝血酶在酸性环境中易失去活性，若同时给予H2受体阻滞剂可使药液获得较好疗效。3）其他云南白药、三七粉、孟氏液等口服、或胃管注入止血。5、外科手术手术治疗：上消化道大量出血经内科治疗仍出血不止时，可行紧急手术治疗。手术指征如下：出血量大，短期内即出现休克；有多次出血史，近期内又反复大出血者；持续大量出血，在68小时内输血600
17、800ml，血压、脉搏仍不稳定者；年龄超过50岁或伴有动脉硬化，经治疗24小时仍出血不止者；大出血同时伴有幽门梗阻、急性穿孔或急性弥漫性腹膜炎；肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血经三腔管压迫止血、硬化剂注射等治疗无效者。护理措施（一）迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充液体。立即配血，做好输血准备。监测心率，呼吸，血压情况。加强观察头晕，心悸，口渴，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和周围静脉，尤其是颈静脉充盈情况。准确记录每天出入量和呕血，黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。提供舒适的体位。呕血时，指导病人漱口，做好口腔护理。护
18、理措施（二）提供安静，舒适的环境，注意保暖。协助病人日常基本生活。卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。出血停止后适当室内活动，逐渐增加。和病人指定活动计划，逐渐提高活动耐力。（三）取半卧位或坐位。指导深呼吸和有效咳嗽。遵医嘱给予雾化吸入，抗生素，痰掖稀释剂。保持舒适洁净的环境，室温在1820C。护理措施（四）禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流，逐渐过度到正常饮食。协助病人做好肛门皮肤护理，保持清洁，干燥。知道家属和病人学会观察排泄物，性质，次数。密切观察继续出血情况和再出血情况。防止病人出血停止或因数天无排便而滥用泻药。（五）热情接待病人进入病
19、房。主动介绍管床医生和护士。尽量主动满足病人生理，心理需求，让病人对医护人员产生信任感。针对病人的顾虑给予确认，解释或指导。病情稳定后介绍病区环境，病房制度。介绍同室病友，互相交流，加强沟通。耐心解释病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。做好解释工作，减轻病人紧张，心理不安和恐惧。护理措施（六）解释疾病有关危险因素。针对疾病的程度，建议病人合理的饮食。解释各项检查前后的注意事项。讲解手术前后的准备和注意事项。指导病人按时服药。辅导病人的工作，活动，休息，定期复查。（七）加强观察生命体征和呕吐情况。保持身心两方面的休息，减少交流时间。指导病人在呕血时，采取侧卧位，或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于
20、吐出，防止窒息。病人大量出血时，应及时通知医生。床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。六、预防（一）积极进行针对出血病因的治疗。（二）注意生活习惯、饮食、情志，避免刺激因素。七健康教育1.应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡及肝硬化等。（掌握有关疾病的病因及诱因掌握有关疾病的病因及诱因，预防，治疗知识，以减少自发出血的危险预防，治疗知识，以减少自发出血的危险）2.生活要有规律。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。3.注意药物的使用，（一定要遵医嘱用药，一定要遵医嘱用药，)应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保持胃粘膜药物。4.要定期体检，
21、以期发现早期病变，(出现呕血出现呕血或黑便时卧床休息，保持安静，减少身体活动；或黑便时卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位避免吸入气管，呕吐时取侧卧位避免吸入气管，)及时治疗，在出现头昏等贫血症状时，应尽早上医院检查。八护理评价1）抗休克：中凹位、迅速建立静脉通道补液、输血等2）止血治疗：静脉应用血管升压素、三腔二囊管压迫、必要时经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血等3）其他：暂禁食、保暖、心理安慰等。A1型题.上消化道出血最常见的病因有。A.胃癌B.溃疡性结肠炎C.结肠癌D.消化性溃疡2.出现呕血说明出血量在以上。A.5mlB.60mlC.250mlD.8001000ml3.上消化道
22、出血的病人，多在出血后小时出现发热。A.24B.12C.48D.24484.诊断上消化道出血的首选方法为。A.X线检查B.胃镜检查C.选择性动脉照影D.病史5.上消化道出血的特征性表现是。A呕血B.黑便C.呕血黑便D.循环衰竭A2型题6男性，42岁，上腹烧灼样痛半年，近一周排柏油便，为确诊，宜首选下列哪项检查方法A.X线胃肠钡餐透视B.X线Ba灌肠透视检查C.便潜血检查D.B型超声检查E.胃镜检查7女性，59岁，突感恶心，上腹不适，呕出血性胃内容物。该病人最可能的诊断是A消化道出血B上消化道出血C胃溃疡D下消化道出血E急性胃炎8男，24岁，胃穿孔术后6天，病人正在输液，突然出现四肢湿冷，面色苍
23、白，胃肠减压瓶内有600毫升鲜红色液体，医生应采取的措施是A急查血常规B经胃管注入肾上腺素C病人平卧，加快输液速度D静脉滴注止血剂E配血，作好输血准备A3题（9-10题共题干）男,36岁，间断性上腹痛,服制酸药可缓解,前天便血,呈柏油样,约600ML,活动后心悸,乏力,头晕.血压96/60mmHg,HB92g/L,无肝掌蜘蛛痔,否认肝病史。9、该病人出血最可能的原因：A.肝硬化，食道胃底静脉曲张破裂出血B.消化性溃疡C.急性胃黏膜病变D.待查10该病人最应做的辅助检查为：A.胃镜B.X线钡餐透视C.CTD.MRI（11-14题共题干）男，40岁，“乏力、腹胀3个月，半小时前呕鲜血3次”入院。既
24、往HbsAg阳性。体检：脉搏124次/min，血压96/72mmHg；神智清楚；中度贫血貌，前胸见数枚蜘蛛痣、注射部位淤斑；巩膜不黄，腹壁静脉充盈；肝脾未触及，移动性浊音阴性。11.对这种上消化道出血，首先应该采取的抢救措施是：A立即输血B建立静脉输液通路、补液C静脉滴注质子泵抑制剂D静脉注射生长抑素类似物E静脉滴注垂体后叶素12.半小时后化验报告：Hb76g/L；PT23.5秒(正常对照13秒)、纤维蛋白原1.5g/L。诊断是：A肝炎后肝硬化，失代偿期B肝炎后肝硬化，代偿期C弥漫性血管内凝血D消化性溃疡E低纤维蛋白原血症13.综合治疗3天后，体检发现脾脏轻度肿大，腹水阴性。Hb126g/L。
25、治疗后脾脏肿大的原因是：A入院时体检遗漏B治疗不当C治疗后血容量恢复D慢性粒细胞性白血病E病情恶化14胃镜检查发现食管静脉曲张(II度)，为预防出血再发，可以考虑哪种治疗措施：A食管下段静脉结扎术B食管曲张静脉硬化剂注射C脾脏切除术DTIPSE肝脏移植二、名词解释1.上消化道出血2.上消化道3.肠源性氮质血症谢谢大家！辛苦了！制作人：姜文浩监制人：杨银霞指导人：钟涛张明会等等特别鸣谢：贵州航天医院护理部进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中
26、的故那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇强子，别跑了，快
27、来我给你扇扇”。孩。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，圆，轻巧又便宜的蒲扇。蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅长的时间隧道，袅结束
