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1、 腹腔镜手术中卵巢功能的保护腹腔镜手术中卵巢功能的保护卵巢对于生育年龄妇女是不可缺少的！卵巢对于生育年龄妇女是不可缺少的！尽管有了许多的可以用于替代的激素。尽管有了许多的可以用于替代的激素。 成也卵巢，败也卵巢 因此不到万不得以，不要轻易破坏或切除卵巢。因此不到万不得以，不要轻易破坏或切除卵巢。 传传 统统 手手 术术 VSVS 腔腔 镜镜 手手 术术 妇科腹腔镜手术是当今妇科微创手术的妇科腹腔镜手术是当今妇科微创手术的典型代表，是妇科手术发展的方向。典型代表，是妇科手术发展的方向。 最大限度保护卵巢功能，提高育龄妇最大限度保护卵巢功能，提高育龄妇的生活质量，才能使腹腔镜手术具有完美的生活质量
2、，才能使腹腔镜手术具有完美妇科手术的未来。妇科手术的未来。 目前，腹腔镜手术已经成为卵巢良目前，腹腔镜手术已经成为卵巢良性成熟畸胎瘤、单纯囊肿、上皮性囊肿性成熟畸胎瘤、单纯囊肿、上皮性囊肿及卵巢冠囊肿等良性卵巢肿瘤的首选手及卵巢冠囊肿等良性卵巢肿瘤的首选手术方式术方式 。妇科腹腔镜手术中卵巢功能的保护问题妇科腹腔镜手术中卵巢功能的保护问题 腹腔镜手术同其他手术一样腹腔镜手术同其他手术一样, ,除了常规操作本身除了常规操作本身对卵巢的损伤外对卵巢的损伤外, ,其具有自身的特点其具有自身的特点, ,电器械的热能电器械的热能可导致对卵巢功能的影响。可导致对卵巢功能的影响。 术中的卵巢功能保护对妇科腹
3、腔镜手术的发展有重要意义术中的卵巢功能保护对妇科腹腔镜手术的发展有重要意义 保留生殖腺以维持女性正常生理功能保留生殖腺以维持女性正常生理功能的手术原则已被大家认可。的手术原则已被大家认可。 经典的卵巢囊肿剔除术仅剔除囊肿经典的卵巢囊肿剔除术仅剔除囊肿及其少量包膜，理论上对卵巢影响不大。及其少量包膜，理论上对卵巢影响不大。 但卵巢囊肿剔除术无论是传统的开但卵巢囊肿剔除术无论是传统的开腹手术还是腹腔镜手术都在近期内对卵腹手术还是腹腔镜手术都在近期内对卵巢功能有一定的影响。巢功能有一定的影响。启启 示示手术中如何保护卵巢功能？手术中如何保护卵巢功能？手术对卵巢储备功能的影响手术对卵巢储备功能的影响评
4、价卵巢功能指标：评价卵巢功能指标：l1 1、年龄、年龄l2 2、静态指标检测（、静态指标检测（FSH,LH,FSH/LHFSH,LH,FSH/LH比值，比值，E2E2，AMH)AMH)l3 3、动态试验（克罗米芬、动态试验（克罗米芬NRH-ANRH-A刺激试验，）刺激试验，） l4 4、超声影像学指标（卵巢大小，窦卵泡数，卵、超声影像学指标（卵巢大小，窦卵泡数，卵巢血流）巢血流） l5 5、抗苗勒氏管激素（、抗苗勒氏管激素（AMHAMH）是预测卵巢储备功）是预测卵巢储备功能和辅助生育过程中卵巢反应及妊娠结局最有价能和辅助生育过程中卵巢反应及妊娠结局最有价值的指标，其水平随下降而逐渐降低。精确稳
5、定值的指标，其水平随下降而逐渐降低。精确稳定不受月经周期影响。不受月经周期影响。电外科器械与卵巢功能保护电外科器械与卵巢功能保护 l电外科器械：电外科器械：包括单极、双极、包括单极、双极、LigasureLigasure、PKPK刀刀等等 。l电外科学：电外科学：需要为电子创建一条完整回路，包括需要为电子创建一条完整回路，包括电极、患者、发生器和导线，将电能在组织中转电极、患者、发生器和导线，将电能在组织中转化成热能。化成热能。l高频电流发生器：高频电流发生器：一般有一般有3 3种种：单极高频电流发单极高频电流发生器生器，双极高频电流发生器双极高频电流发生器，单、双极混合一体单、双极混合一体的
6、高频电流发生器。的高频电流发生器。 l 利用电流对细胞汽化来进行对组织的切割，并利用电流对细胞汽化来进行对组织的切割，并使组织坏死、变性、脱水来完成对组织的凝固。使组织坏死、变性、脱水来完成对组织的凝固。l 但电流的切割和凝固对组织和细胞都是一种热但电流的切割和凝固对组织和细胞都是一种热损伤作用，对卵巢也是同样。损伤作用，对卵巢也是同样。 手术中使用热能破坏卵巢组织及血供，造成手术中使用热能破坏卵巢组织及血供，造成卵巢功能破坏。卵巢功能破坏。 较高温度及较长时间的热能，特别是电凝不较高温度及较长时间的热能，特别是电凝不仅对电凝部位的卵巢组织有破坏而且对周围的卵仅对电凝部位的卵巢组织有破坏而且对
7、周围的卵巢组织也有辐射热损伤。巢组织也有辐射热损伤。 单单极极、双双极极在在腹腹腔腔镜镜手手术术应应用用 高频电流对卵巢组织的影响高频电流对卵巢组织的影响 l 1 1、电流对组织的作用主要由其产生的热能导致、电流对组织的作用主要由其产生的热能导致细胞内温度升高引起的。细胞内温度升高引起的。l 2 2、如果细胞内温度达、如果细胞内温度达60906090，细胞内几乎同，细胞内几乎同时出现蛋白变性和脱水的过程。时出现蛋白变性和脱水的过程。l 3 3、如果细胞内温度迅速达到或超过、如果细胞内温度迅速达到或超过100100，细细胞内出现汽化，细胞体积膨大，导致细胞破裂。胞内出现汽化，细胞体积膨大，导致细
8、胞破裂。 研究结果提示：研究结果提示：l 单纯电切波形的损伤深度常深达单纯电切波形的损伤深度常深达200m200m。l 混合波形及电凝波的深度不小于混合波形及电凝波的深度不小于300m300m。 1 1、为避免出现电凝造成卵巢手术性去势，更好的、为避免出现电凝造成卵巢手术性去势，更好的保护卵巢功能，在腹腔镜手术中应尽量少用或不保护卵巢功能，在腹腔镜手术中应尽量少用或不用电刀，而且不当电灼后卵巢可能出现坏死。用电刀，而且不当电灼后卵巢可能出现坏死。2 2、然而电外科仍是目前腹腔镜手术盆腔内止血使、然而电外科仍是目前腹腔镜手术盆腔内止血使用最常用、最节省的方法。用最常用、最节省的方法。3 3、如何
9、掌握电外科手术技巧，如功率的大小、作、如何掌握电外科手术技巧，如功率的大小、作用的时间、止血的精确度就显得非常重要。用的时间、止血的精确度就显得非常重要。 提醒提醒：单极设备引起患者并发症及造成卵巢：单极设备引起患者并发症及造成卵巢局部损伤影响的危险要高于双极。局部损伤影响的危险要高于双极。 提倡使用双极电凝和生理盐水冷却冲洗提倡使用双极电凝和生理盐水冷却冲洗 1 1、卵巢手术中提倡使用双极电凝。、卵巢手术中提倡使用双极电凝。 2 2、双极电凝时仅有浅表的组织穿透，电凝准确、损伤、双极电凝时仅有浅表的组织穿透，电凝准确、损伤较小，常用在卵巢囊肿剥出后包膜止血。较小，常用在卵巢囊肿剥出后包膜止血
10、。3 3、为了减少电凝对卵巢组织损伤，可在术中同时应用、为了减少电凝对卵巢组织损伤，可在术中同时应用生理盐水冲洗液对创面进行冲洗，包括卵巢打孔创面。生理盐水冲洗液对创面进行冲洗，包括卵巢打孔创面。 电极与组织距离和接触时间的影响电极与组织距离和接触时间的影响 1 1、卵巢创面的凝血以渗血为主，而为保护深、卵巢创面的凝血以渗血为主，而为保护深部卵巢组织，应采取出血点的点状止血和浅表止部卵巢组织，应采取出血点的点状止血和浅表止血血。2、在使用电极进行切割时电极与组织的距离在使用电极进行切割时电极与组织的距离要处于接近但不接触的状态，可产生良好的切开要处于接近但不接触的状态，可产生良好的切开效果。效
11、果。 手术导致卵巢储备降低和卵巢早衰的原因手术导致卵巢储备降低和卵巢早衰的原因1 1、手术操作的损伤：、手术操作的损伤： 盆腔粘连，解剖结构失常。盆腔粘连，解剖结构失常。 内异症内异症皮质粘连层次不清，血管增生剥离时出血。皮质粘连层次不清，血管增生剥离时出血。2 2、术者经验不足，切除部分正常组织。、术者经验不足，切除部分正常组织。3 3、电损伤卵巢储备功能。、电损伤卵巢储备功能。始基卵泡核固缩、碎裂始基卵泡核固缩、碎裂, ,胞浆坏死胞浆坏死 生发上皮消失、剥脱生发上皮消失、剥脱 黄体细胞变性、缩小、核溶解、固缩、脂质空泡消失黄体细胞变性、缩小、核溶解、固缩、脂质空泡消失 1234窦状卵泡核坏
12、死溶解窦状卵泡核坏死溶解窦状卵泡核坏死溶解窦状卵泡核坏死溶解, , , ,颗粒细胞与卵泡膜细胞分颗粒细胞与卵泡膜细胞分颗粒细胞与卵泡膜细胞分颗粒细胞与卵泡膜细胞分离离离离, , , ,周围血管网状基底膜消失周围血管网状基底膜消失周围血管网状基底膜消失周围血管网状基底膜消失 当卵巢组织受到电损伤后出现当卵巢组织受到电损伤后出现 卵巢囊肿及其剥除术对卵巢功能的影响卵巢囊肿及其剥除术对卵巢功能的影响 卵巢囊肿剥除术是保留卵巢功能的常见妇科手术，卵巢囊肿剥除术是保留卵巢功能的常见妇科手术，腹腔镜下进行该手术一定腹腔镜下进行该手术一定 程度上影响卵巢功能程度上影响卵巢功能 。卵巢囊肿本身可能破坏病灶周围
13、的卵巢组织，从卵巢囊肿本身可能破坏病灶周围的卵巢组织，从而减少卵巢储备功能。而减少卵巢储备功能。子宫内膜异位囊肿周围的卵巢皮质正常只有子宫内膜异位囊肿周围的卵巢皮质正常只有19%19%。而卵巢畸胎瘤周围的卵巢皮质正常则有而卵巢畸胎瘤周围的卵巢皮质正常则有92%92%。 从剥除囊肿病理组织标本上发现从剥除囊肿病理组织标本上发现： 有有54%54%的子宫内膜异位囊肿标本周围附带有正的子宫内膜异位囊肿标本周围附带有正常卵巢组织常卵巢组织。非内膜异位囊肿标本中，周围有正常卵巢组织非内膜异位囊肿标本中，周围有正常卵巢组织标本仅占标本仅占6%6%。层次不适当的囊肿剥离术会带走正常卵巢组织层次不适当的囊肿剥
14、离术会带走正常卵巢组织而破坏卵巢功能。而破坏卵巢功能。 卵巢囊肿及其剥除术对卵巢功能的影响卵巢囊肿及其剥除术对卵巢功能的影响 子子宫宫内内膜膜异异位位囊囊肿肿剥剥离离术术卵卵巢巢囊囊肿肿剥剥除除术术术中对卵巢功能的保护术中对卵巢功能的保护 1 1 、手术精确，注意剥离层次、手术精确，注意剥离层次： 避免带走正常卵巢组织及破坏卵巢血管，尤其在卵巢避免带走正常卵巢组织及破坏卵巢血管，尤其在卵巢门部位的囊肿剥除以及电凝止血要谨慎，一方面有卵门部位的囊肿剥除以及电凝止血要谨慎，一方面有卵泡丢失的风险，另一方面此处血供丰富。泡丢失的风险，另一方面此处血供丰富。 2 2 、对卵巢手术剥离创面的出血应采用灌
15、流冲、对卵巢手术剥离创面的出血应采用灌流冲洗洗 : 定位止血定位止血，避免大面积盲目电凝，尽量采用，避免大面积盲目电凝，尽量采用低功率及血止即停的电凝方式，减少对卵巢组织的低功率及血止即停的电凝方式，减少对卵巢组织的辐射损伤，必要时可采取辐射损伤，必要时可采取缝合止血缝合止血 。3 3 、对已发生卵巢功能衰退的内膜样囊肿或复发、对已发生卵巢功能衰退的内膜样囊肿或复发的卵巢内膜样囊肿的卵巢内膜样囊肿, ,可采用囊肿穿刺或药物控制来可采用囊肿穿刺或药物控制来取代剥除手术。取代剥除手术。术中对卵巢功能的保护术中对卵巢功能的保护 解决之道解决之道注水分离法剥离卵巢囊肿注水分离法剥离卵巢囊肿使卵巢囊壁与
16、正常组织之间确切分离。使卵巢囊壁与正常组织之间确切分离。1 1、水分离法是利用、水分离法是利用“水分离垫水分离垫”的张力作用促使的张力作用促使囊肿壁与正常卵巢组织之间自然剥离下来，减少出囊肿壁与正常卵巢组织之间自然剥离下来，减少出血，减少电凝及创面缝合。血，减少电凝及创面缝合。2 2、相对直接剥离法，一定程度上避免了器械对正、相对直接剥离法，一定程度上避免了器械对正常卵巢组织及囊肿周围组织造成的机械创伤，减少常卵巢组织及囊肿周围组织造成的机械创伤，减少了牵拉操作，因此对卵巢储备功能的损伤减轻。了牵拉操作，因此对卵巢储备功能的损伤减轻。卵卵巢巢良良性性肿肿瘤瘤腹腹腔腔镜镜手手术术卵卵巢巢良良性性
17、肿肿瘤瘤腹腹腔腔镜镜手手术术其他腹腔镜手术对卵巢功能的影响：其他腹腔镜手术对卵巢功能的影响： 腹腔镜下卵巢打孔术：腹腔镜下卵巢打孔术： 卵巢打孔术电穿刺及电凝可以损伤卵巢，尤卵巢打孔术电穿刺及电凝可以损伤卵巢，尤其破坏卵巢门的血管及血液供应，极易造成卵巢其破坏卵巢门的血管及血液供应，极易造成卵巢功能破坏。功能破坏。 腹腔镜下卵巢打孔术演变腹腔镜下卵巢打孔术演变卵巢契形切除术卵巢契形切除术2020孔孔/ /每侧卵巢每侧卵巢198319831010孔孔/ /每侧卵巢每侧卵巢199419948 8孔孔/ /每侧卵巢每侧卵巢现在现在4 4孔孔/ /每侧卵巢，单侧卵巢与双侧卵巢打孔每侧卵巢，单侧卵巢与双
18、侧卵巢打孔数相当。数相当。打孔数目仅仅是决定传导到卵巢电量多少的多打孔数目仅仅是决定传导到卵巢电量多少的多个变量之一个变量之一。打孔的数目由卵巢的大小决定，打孔过多容易打孔的数目由卵巢的大小决定，打孔过多容易造成卵巢早衰造成卵巢早衰。避免选择容易接触到输卵管伞部的部位，减少避免选择容易接触到输卵管伞部的部位，减少术后粘连术后粘连。卵巢打孔术手术原则卵巢打孔术手术原则 打孔以打孔以4646孔为佳。孔为佳。 电凝时间电凝时间24s24s，时间不易过长。，时间不易过长。 远离卵巢门。远离卵巢门。 打孔操作过程，同时以生理盐水灌洗降温。打孔操作过程，同时以生理盐水灌洗降温。输卵管手术与卵巢功能输卵管手
19、术与卵巢功能 输卵管手术有可能破坏卵巢的子宫动脉吻合支输卵管手术有可能破坏卵巢的子宫动脉吻合支供血，从而影响卵巢功能供血，从而影响卵巢功能 。处处 理理 原原 则则 输卵管手术时尽量避免损伤输卵管系膜内血输卵管手术时尽量避免损伤输卵管系膜内血管。管。避免输卵管血管的电热损伤。避免输卵管血管的电热损伤。输卵管切除时要谨慎输卵管切除时要谨慎。输输 卵卵 管管 切切 除除 术术 不能暴力牵拉系膜，以减少出血及电凝机会。不能暴力牵拉系膜，以减少出血及电凝机会。应尽量贴近输卵管，以减少系膜内血管的损伤。应尽量贴近输卵管，以减少系膜内血管的损伤。保护卵巢血供：保护卵巢血供：血供来源卵巢动脉及子宫动脉上行支，卵巢血供来源卵巢动脉及子宫动脉上行支，卵巢动脉同时在在输卵管系膜形成许多分支。动脉同时在在输卵管系膜形成许多分支。若手术同时切除了较多输卵管系膜，影响对输卵管间血运，即若手术同时切除了较多输卵管系膜，影响对输卵管间血运，即可能对卵巢功能造成一定的影响。可能对卵巢功能造成一定的影响。谢谢 谢谢聆聆 听听THANK YOU FOR YOUR ATTENTION
