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1、安全生产事故案例汇编蝼蚁之穴 溃千里之堤安全警钟 应永不绝耳安全生产重于泰山2008年产品线重大事故案例 传输新建设备加电事故传输新建设备加电事故 传输设备断电退网事故传输设备断电退网事故 沟通不畅导致沟通不畅导致W运营商客户投诉事故运营商客户投诉事故 E局局支路业务间歇中断事故支路业务间歇中断事故 传输新建设备加电事故传输新建设备加电事故 事件描述事件描述lZ市L运营商本地传输网二期工程于12月18日正式开工，B局6楼，7楼，13楼站点硬件于12月30日完工，2008年1月10日凌晨开始对B局及各站点进行设备加电操作。 l1月10日凌晨，硬件产品线员工在B局7楼为10G设备加电时，因没做加电
2、前的自检且未能对设备电源端子正确测试，在加电过程中造成该列头柜所带其它传输设备的瞬间断网，随后对设备进行检查，发现10G设备的主电源端子连线连接错误。传输新建设备加电事故传输新建设备加电事故l事后调查该设备侧电源线硬件产品线员工在安装过程中粗心大意，误将该设备侧的电源线按2500+设备连接，在连接时根本没有按要求查看电源端子的正负级，安装完成后没有对设备做自检，给后期工作埋下严重隐患。l公司对施工过程中的各个环节都有严格的施工行为规范和自检要求，但硬件产品线员工和工程督导在施工过程中，仍然无视公司管理制度，忽视自检工作，最终引起事故发生，给公司造成极其恶劣的影响并最终导致郑州联通这一重要客户的
3、丢失。传输新建设备加电事故传输新建设备加电事故 事故分析事故分析l1、现场工程师安全生产意识淡薄：、现场工程师安全生产意识淡薄：对电源操作容易造成重大事故的特性没有引起足够的重视，麻痹大意，对运行设备的操作缺乏安全意识，自检意识差。连续出现低级错误；同时对设备不了解，现场工程师盲目自信，对加电设备不做严格检查，存在严重的侥幸心理，在施工中严重违反公司加电操作规范，最终导致事故发生；l2、产品线负责人对工程师管理松懈，监控不力：、产品线负责人对工程师管理松懈，监控不力：产品线负责人未能对工程师形成有力的监控和检查，对员工的责任心关注不够，负有管理上的责任； 传输新建设备加电事故传输新建设备加电事
4、故 事故反思事故反思 l电源设备操作必须遵循如下规范：工程实施中需要对在运行电源设备进行操作，必须在晚上12点后业务量较小的情况下进行；原则上由局方人员进行操作，如果局方坚持要求现场硬件工程师进行操作，现场硬件工程师必须要有电源操作经验，在准备好相关工具的情况下必须要有局方人员在现场指挥，并且硬件工程师必须按照局方人员的指挥进行操作。在加电前必须严格检查，用万用表做好短路测试。传输设备断电退网事故传输设备断电退网事故事件描述事件描述l4月16日光网络产品工程师按施工计划在L市Y运营商Y站实施传输设备拆除工作，4月17日凌晨3：40分光网络产品线员工没有按照操作步骤进行操作，在需要拆迁的设备断电
5、后没有按步骤拔掉设备侧尾纤，而是替代工程局人员的操作去ODF架侧拔出尾纤，在尾纤标签无法分辨的情况下，贸然拔出光纤以确定尾纤的正确与否，结果造成业务的大面积中断，且当时没有及时上报现场情况，事后第二天经网管确认才得知有216个站点业务中断，中断时间为1分17秒，造成了一次重大的人为事故。 传输设备断电退网事故传输设备断电退网事故 事故分析事故分析l1、现场工程师不严格按照割接操作步骤擅自操作，表明工程师规范性差；l2、在ODF侧无法确认尾纤的情况下以拔纤来确认，现场操作随意性太大；l3、网管上告知有业务中断，不及时上报，表现工作责任心差，流程规范没有严格执行；l4、产品线各管理岗位对工程现场监
6、控不到位，没有对员工实行有效监控；l5、工程师对工程界面模糊不清，对界面外的工作擅自操作；传输设备断电退网事故传输设备断电退网事故 事故反思事故反思l设备硬件操作应遵循如下规范：设备硬件操作应遵循如下规范：对设备操作前必须核对设备是否是要操作的设备，对设备操作前，必须先核对清楚设备的端口连接资料，不清楚应通过咨询熟悉情况的相关人员核实等方法进行核对，且要对操作过程和结果进行详细的检查，严禁对设备不了解的情况下贸然进行操作。沟通不畅导致客户投诉事故沟通不畅导致客户投诉事故 事件描述事件描述 l3月18日，W运营商对S站接入网点准备进行工程验收，通知工程师做好准备工作，工程师在头一天到现场后检查准
7、备时发现光端机的2M传输线未做好接头，因2M线接头未找到，决定在第二天再去现场做。并在当天将局点验收。3月19日上午9：18分工程师接到客户电话询问：“是否可以验收”，工程师回答说：“2M头还没做，数据昨天刚做完，2M头做完后看看设备是否起来，如果我们拨测完了再通知您，大概中午可以做完下午可以验收。” 客户说：“可以，做完了通知我去验收。” 并安排硬件员工去现场做2M接头。11:00左右客户到达了S站现场查看工程情况，发现我方人员未在现场施工，非常不满意导致投诉。沟通不畅导致客户投诉事故沟通不畅导致客户投诉事故 事件分析事件分析 l在工程中没能及时响应客户所关注的，造成客户认为被怠慢的后果。l
8、工程师在沟通中没能将自身的情况讲清楚，并在处理过程中不能及时跟踪硬件员工的到位情况，导致投诉。沟通不畅导致客户投诉事故沟通不畅导致客户投诉事故 事件反思事件反思 l与客户良好的沟通是工程师做好工作的基本保证。只有客户的积极配合才能把工程作好，所以工程师要及时向客户汇报事情的进展情况。E局支路业务间歇中断局支路业务间歇中断事故 事件描述事件描述lZ市W运营商传输优化项目，其中E局站点完成了硬件安装和加电，需要单站调测， 5月12号，工程师前去E局5楼机房对本次工程新建的一台OSN3500设备进行2M支路进行了通断测试。工程师到达现场，因子架较多，误将网线插到了现网的一个OSN3500的子架上。登
9、陆上网元后，查看了14、15板位两块pq1支路板的业务，发现没有TA_LOS告警，就将这两块单板的业务逐个单条删除，并重新配置了支路环回业务。用这种方法共测试了两块单板的50个2M业务。l由于现场工程师粗心大意接错网元，错误操作致使E局50个2M业务间歇性中断，造成了一起严重的人为事故。E局支路业务间歇中断局支路业务间歇中断事故 事故分析事故分析l（1）、工程师对现场情况了解不够，缺少有效的沟通。去工程现场之前没有搞清楚新建设备安装具体的位置，只是凭自己大致印象去找机柜，导致弄错机柜，接错网元。l（2）、现场工程师在对设备操作的时没有与高级督导很好的联系，在进行业务的删除时没有询问高级督导，导
10、致将现网2M业务间歇性中断，造成影响。l（3）、现场工程师在对网元进行操作的时候没有与机房取得联系，结果错误的对现网设备业务进行了操作以致发生事故。l（4）、安全生产意识淡薄，轻率的对网元业务进行删除，导致事故发生。E局支路业务间歇中断局支路业务间歇中断事故 事故分析事故分析 管理问题：l（1）、对工程师施工流程规范培训不够，缺乏严格执行流程规范的行为；l（2）、产品线对员工具体操作监控不够，缺少行之有效的监控力度；l（3）、日常事故案例的学习没有真正触动员工内心；l（4）、员工的责任感没有完全激发起来，缺乏高度的责任心。E局支路业务间歇中断局支路业务间歇中断事故 事故反思事故反思l产品线对工
11、程师施工流程规范培训不够，缺乏严格执行流程规范的行为；产品线对员工具体操作监控不够，缺少行之有效的监控方法和力度；日常事故案例的学习没有真正触动员工内心，方法单一，流于形式；员工的责任感没有完全激发起来，缺乏高度的责任心 。安全生产保证措施安全生产保证措施l成立质量安全小组，负责公司各区域的质量监控。l对工程师的技能水平和施工水平要详细记录和考核，对待新员工要重点监控和指导。l工程督导要加强工程的自检和检查，要提前发现问题，及时避免。现场施工的人员必须随身携带自检表，一经检查发现不带者将给予处罚。l高危操作要提前写方案和操作计划，并严格按照操作流程操作，对重点工程和敏感客户要全程监控。下月重点
12、检查传输部的高危操作和现场实施操作的规范性。 安全生产保证措施安全生产保证措施l全体员工签署安全生产承诺书，保证按承诺书的要求来约束自己。l各产品线加强对工程师的考核，并对不适合岗位的人员要及时发现和调整，特别是视安全生产为儿戏的员工要从严从重处理。l全体工程师加强学习华为办事处下发的各项安全生产通知，包括安全生产十大禁令，高危操作细则规定等。l加强质量意识培训，质量部每月组织两次质量培训，每周例会上进行安全和质量分析，每月组织月度质量安全汇总分析会，输出会议纪要，制定下月的质量检查计划抄送给相关人员。安全生产形势总结安全生产形势总结 办事处近段时间面临着非常严峻的安全生产局面，需要全体工程师共同努力度过难关，要严格管理，深刻总结，把措施执行下去。质量是我们的生命，没有质量就等于没有了生命。所以每个人都要重视安全生产，把安全和质量放在第一位。公司今后将加大质量监控的力度和强度，每一人都要从自己做起，从小处做起，争取在短时间内让工程质量有所提高。望全体员工从公司的利益出发，做好本职工作保证工程质量。
