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1、2型糖尿病老年患者的血糖管理PP-HI-CN-0915 内容概要引言病理生理老年患者的特殊性治疗目标治疗方案生活方式调整降糖药物内容概要引言病理生理老年患者的特殊性治疗目标治疗方案生活方式调整降糖药物引言全球老年人口（65岁）逐渐增长1老年人群糖尿病患病率高（6579岁人群中糖尿病患者比例约为22.7%），引起越来越多的关注2美国65岁老年人群中，已诊断或未诊断的糖尿病患者比例约为26%3随着年龄增长，糖耐量异常和糖尿病风险均显著升高4糖尿病严重威胁老年人的健康和生活质量，也为医疗系统带来巨大的负担51.UnitedNations,WorldPopulationProspects,2015./
2、2.IDFDiabetesAtlas,7thedition,2015.3.CDCNationalDiabetesStatisticsReport,2014.http:/4.PratleyREetal.EndocrPract2014;20:722-365.SinclairAetal.LancetDiabetesEndocrinol2015;3:275-85全球6579岁糖尿病患者数IDFDiabetesAtlas,7thedition,2015.2015年全球6579岁人群糖尿病患者人数超过9400万，估计2040年将超过2亿人。估计2040年全球糖尿病患者（百万）（22.7%）（31.2%）老
3、年糖尿病患者的疾病相关成本糖尿病相关成本中的35%40%与血管并发症（主要为心血管疾病和肾脏疾病）管理和住院治疗相关1-3额外成本，如照护机构费用，进一步增加老年患者的经济负担1,4,5与生活独立的患者相比，日常起居活动（ADL）受限的患者相关成本升高3倍护理院住院的成本升高9倍药物依从性差也与成本升高相关6约10%的老年糖尿病患者因药物依从性差而住院6药物依从性每提高10%，年度医疗总费用可降低9%29%6,71.SinclairAetal.LancetDiabetesEndocrinol2015;3:275-852.BrunoGetal.Diabetologia2008;51:795-80
4、13.ClarkePMetal.PLoSMed2010;7:e10002364.WeissCO.ClinGeriatrMed2011;27:39-525.LubitzJetal.NEnglJMed2003;349:1048-556.IugaAOandMcGuireMJ.RiskManagHealthcPolicy2014;7:35-447.BalkrishnanRetal.ClinTher2003;25:2958-71内容概要引言老年患者的特殊性治疗目标治疗方案生活方式调整降糖药物“老年人”的定义不一致人群特征：缓慢持续进展的器官功能衰退，直至生命终结1但目前尚无正式、公认的老年人定义1-6各
5、项指南、研究中对于年龄的切点值并不统一1-61.CanadianDiabetesAssociationClinicalPracticeGuidelinesExpertCommitteeetal.CanJDiabetes2013;37(Suppl1):S184-902.UnitedNations,WorldPopulationProspects,2015.3.ADAStandardsofMedicalCareinDiabetesinOlderAdults,20154.IDFGlobalGuideline:Managingolderpeoplewithtype2diabetes,20135.Sin
6、clairAetal.JAmMedDirAssoc2012;13:497-5026.SinclairAetal.LancetDiabetesEndocrinol2015;3:275-85老年人?6065707580年龄：ADA：美国糖尿病协会IDF：国际糖尿病联盟IAGG：国际老年病学和老年医学协会EDWPOP：欧洲老年糖尿病工作小组其他研究6联合国2ADA3IDF4;IAGG/EDWPOP5随着年龄增长，糖尿病的病理生理有所改变随着年龄增长，胰岛素分泌逐渐降低，每年降低0.7%左右1,2细胞敏感性大幅降低，葡萄糖刺激后的胰岛素反应降低1体型消瘦和肥胖患者发生胰岛素抵抗和代谢综合症的潜在风险有
7、显著差异2不肥胖的患者也可能存在胰岛素抵抗1可能与肌肉和肝脏组织内脂肪堆积或骨骼肌线粒体功能障碍相关11.SinclairAetal.LancetDiabetesEndocrinol2015;3:275-852.PratleyREetal.EndocrPract2014;20:722-36与年龄增长相关的生理变化包括1,2心血管疾病高血压脂质代谢异常肾脏疾病由于以下因素，糖尿病的管理越来越复杂1随着年龄增长，药代动力学的改变肝脏清除药物的能力下降肾功能受损并发症发生的易感性有差异，取决于1遗传倾向糖尿病病程时间长短高血糖的长期控制治疗地点（例如，照护机构内并发症的发生率更高）1.Pratley
8、REetal.EndocrPract2014;20:722-362.KalyaniRRetal.LancetDiabetesEndocrinol2014;2:819-29视网膜病变神经病变肌肉含量/强度降低脂肪含量升高随年龄增长发生的生理变化可以影响糖尿病病程老年患者的2型糖尿病并发症负担尤其严重慢性并发症特征视网膜病变最常见的糖尿病并发症，也是导致失明的主要原因121%39%的患者确诊糖尿病后不久即有不同程度视网膜病变，3%的患者有威胁视力的视网膜病变1老年患者和较年轻患者的风险水平相当；风险取决于糖尿病病程、年龄、血糖控制水平、血压控制情况、血脂水平、遗传倾向和种族差异1肾脏病变超过1/3
9、的2型糖尿病患者存在肾功能受损2是终末期肾脏衰竭的主要原因；在部分地区，需要肾脏替代治疗的患者比例50%2CVD发生风险显著升高1无论年轻还是老年患者，均推荐在风险评估中常规检测尿白蛋白1心血管风险60岁糖尿病患者是CV高风险人群1危险因素包括：近期或既往CVD病史、心房颤动、血压、血脂、血糖、白蛋白尿和吸烟1神经病变50%70%的老年糖尿病患者合并周围神经病变3姿势不稳、平衡失调和肌肉萎缩的发生风险升高3糖尿病足老年患者中更常见1生活自理能力和生活质量受损，护理费用增高1定期足部视诊，检查是否存在异常受压部位、感染或溃疡11.IDFGlobalGuideline:Managingolderp
10、eoplewithtype2diabetes,20132.EbohCandChowdhuryTA.AnnTranslMed2015;3:1543.KirkmanMSetal.JAmGeriatrSoc2012;60:2342-23562型糖尿病老年患者中包括多种多样的人群，疾病特征存在异质性1年龄差异（“相对年轻的老年患者”：6575岁；“高龄患者”：75岁2）健康状态差异（从功能良好到衰弱）中年发病的患者病程较长近期发病2型糖尿病病理损伤的严重程度不同1胰岛素缺乏外周胰岛素抵抗肝脏胰岛素抵抗上述因素导致2型糖尿病老年患者选择药物和进行恰当的管理尤其有挑战性1异质性1.PratleyREeta
11、l.EndocrPract2014;20:722-362.AustralianDiabetesEducatorsAssociation.GuidelinesfortheManagementandCareofDiabetesintheElderly,20031.MorleyJEetal.JAmMedDirAssoc2013;14:392-72.FriedLPetal.JGerontolABiolSciMedSci2001;56:M146-56虚弱的概念及其与合并症和依赖性的相关性虚弱是一种由多种原因和因素导致的临床综合症，表现为力量减弱、耐力降低和生理功能减退，个体健康受损，容易进展为需要依赖他
12、人照护和/或死亡1虚弱（Frailty）、合并症（Comorbidity）和失能（Disability）并非同义词，但三者的定义有一定的重叠：合并症是虚弱的致病因素之一，而失能是虚弱的结果2虚弱合并症依赖他人照护虚弱对老年糖尿病患者的影响糖尿病和虚弱常同时存在，在老年患者中越来越普遍1,2虚弱与以下风险相关2,3生活质量下降跌倒风险失能住院死亡率升高虚弱会影响糖尿病管理1,31.IDFGlobalGuideline:Managingolderpeoplewithtype2diabetes,20132.FriedLPetal.JGerontolABiolSciMedSci2001;56:M146
13、-563.CanadianGeriatricsSociety.Managementofdiabetesamongfrailolderadults,2014跌倒是老年患者首要的致残和致死原因跌倒相关残疾和生活质量下降是老年虚弱人群面对的最严峻挑战之一IDF推荐意见：所有老年患者均应评估跌倒风险首次访视时、每年定期评估、近期发生跌倒时所有老年糖尿病患者应接受预防跌倒教育和培训，尤其是高危人群耐力、步态、平衡和力量训练可降低跌倒风险避免使用严格的血糖控制目标，尽量降低低血糖风险HbA1c7%与虚弱老年患者跌倒和髋部骨折风险升高相关，尤其是使用胰岛素治疗的患者定期评估视力，按需矫正定期评估居家风险，按
14、需调整如果可能，停用有问题的药物，尤其是会增加跌倒风险的药物（如精神或麻醉类药物）老年患者跌倒和骨折风险升高IDFGlobalGuideline:Managingolderpeoplewithtype2diabetes,2013老年糖尿病患者（65岁）是需要优先考虑接受抑郁症筛查和治疗的人群1同时存在的糖尿病和抑郁症有协同作用，会导致不良健康结局（死亡、残疾和并发症）风险进一步升高2患有抑郁症的老年患者（65岁）死亡率比无抑郁症的老年患者高78%（TRIAD研究）3在65岁的糖尿病患者中，抑郁症与餐后血糖升高相关，但与空腹血糖或HbA1c不相关2,4抑郁与体力水平下降相关51.ADAStand
15、ardsofMedicalCareinDiabetesinOlderAdults,20152.SinclairAetal.LancetDiabetesEndocrinol2015;3:275-853.KimbroLBetal.JAmGeriatrSoc2014;62:1017-224.KaulgudRSetal.InternationalJournalofBiomedicalResearch20135.AtinzarPetal.BritishJournalofDiabetes&VascularDisease2012;12:119-22老年糖尿病患者的抑郁风险升高（1/2）糖尿病控制不佳3859
16、8糖尿病控制良好21247老年糖尿病患者的抑郁风险升高（2/2）糖尿病状态事件/风险比值比(95%CI)c非糖尿病372/19251(参考值)糖尿病145/5971.27(1.03-1.57)糖尿病控制良好(HbA1c7%)47/2121.16(0.84-1.60)糖尿病控制不佳(HbA1c7%)98/3851.33(1.05-1.70)7079岁老年患者抑郁心境复发a的累积发生率b7079岁老年患者抑郁心境发生率的比值比MaraldiCetal.ArchInternMed2007;167:1137-44252015105受试者数事件数无糖尿病1925372糖尿病597145无糖尿病19253
17、72累积发病率(%)0P=0.02趋势P=0.02糖尿病控制良好=HbA1c7%糖尿病控制不佳=HbA1c7%a确诊抑郁接受治疗，或连续2年常规诊室随访均有明显的抑郁症状b根据年龄、性别、种族和研究地点校正c根据年龄、性别、人种、研究地点、基线抑郁量表评分（CenterforEpidemiologicStudiesDepressionScalescore）、教育水平、吸烟习惯、酒精摄入量和体力运动水平校正血糖控制与认知障碍在老年人群中，新诊断糖尿病是发生痴呆的重要危险因素1,2基于人群的配对队列研究1:对加拿大安大略省老年人（66105岁）进行随访，共纳入225,045例19952007年新诊
18、断糖尿病的患者和668,070例未出现新诊断糖尿病的患者，随访至2012年，评估新诊断痴呆的情况老年人新诊断糖尿病可使痴呆风险升高16%最大的危险因素既存血管疾病严重低血糖包括超过140万例患者（平均年龄75岁）的荟萃分析显示，低血糖和痴呆之间有双向相互作用31.HaroonNNetal.DiabetesCare2015;38:1868-752.CranePKetal.NEnglJMed2013;369:540-8(updated369:1476)3.MattishentKandLokeYK.DiabetesObesMetab2015;doi:10.1111/dom.12587Epubahea
19、dofprint低血糖是2型糖尿病老年患者发生痴呆的危险因素吗？a归因风险即该组和参照组（低血糖的发生次数为0）的风险差异WhitmerRAetal.JAMA2009;301:1565-72血糖控制不佳的老年患者常发生低血糖一项在三级糖尿病中心开展的研究，纳入40例69岁、HbA1c8.0%的社区居住患者（其中37例使用胰岛素）评估指标持续血糖监测（CGM）所有患者每隔5分钟监测一次的间质血糖水平，共维持3天，期间患者照常进行日常活动自我血糖监测（SMBG）患者在携带CGM设备的同时采用手指血糖设备进行自我监测，每天4次，并记录疑似低血糖的症状结果CGM显示，65%的患者发生过1次低血糖a基于
20、手指血糖监测和症状记录的结果显示，93%的低血糖事件未被患者察觉仅2例患者在问卷中自我报告既往有“低血糖未察觉”情况69%的患者发生至少1次夜间低血糖b所有夜间低血糖事件均未被患者察觉MunshiMNetal.ArchInternMed2011;171:362-4a低血糖定义为血糖水平70mg/dL；平均低血糖发生次数为4次；平均持续46分钟b夜间低血糖定义为10pm6am血糖水平70mg/dL；平均持续56分钟在所有2型糖尿病老年患者（80岁）的住院原因中，严重低血糖占近20%GrecoDetal.ExpClinEndocrinolDiabetes2010;118:215-9最常用的OAD为
21、格列本脲49%的患者合并痴呆50%的患者合并肾功能受损平均HbA1c6.5%（48mmol/mol）严重低血糖17%糖尿病慢性并发症17%急性心血管事件14%间断发作的疾病14%失代偿性糖尿病39%长期照护机构中的糖尿病管理（1/2）在长期照护机构住院的患者中，糖尿病非常常见（患病率25%）1提供24小时看护的照护机构成人家庭护理中心（非紧急护理）与无糖尿病患者相比，糖尿病患者有以下特征1跌倒风险较高心血管疾病和抑郁的发病率较高功能障碍较常见认知下降和缺陷较常见特殊问题包括人员问题（人员流动频繁、对血糖控制的监测不力/很少回顾血糖趋势、缺乏训练）1过分依赖滑动胰岛素注射法（SSI）；在使用SS
22、I作为起始治疗的照护机构住院患者中，高达83%的患者6个月后仍仅用SSI治疗1,2不规律进食；营养不良或厌食1渴觉障碍/吞咽困难11.KirkmanMSetal.JAmGeriatrSoc2012;60:2342-23562.PandyaNetal.JAmMedDirAssoc2008;9:663-9推荐意见1-3为每一例在照护机构中住院的糖尿病患者提供个体化护理计划提供的饮食应考虑患者的偏好、文化、个人目标和能力，以提高患者的生活质量、饮食满意度和营养状态鼓励饮用液体，并进行监测对员工进行糖尿病知识教育采用循证策略控制血糖、使用胰岛素和处理低血糖可潜在改善糖尿病患者的护理情况，减轻人员流动造
23、成的负担，进一步提升员工满意度在照护机构中住院的糖尿病患者管理3预防低血糖避免急性代谢综合症降低感染风险预防医院住院适时引入临终关怀1.KirkmanMSetal.JAmGeriatrSoc2012;60:2342-23562.IDFGlobalGuideline:Managingolderpeoplewithtype2diabetes,20133.SinclairAetal.JAmMedDirAssoc2012;13:497-502长期照护机构中的糖尿病管理（2/2）内容概要引言老年患者的特殊性治疗目标治疗方案生活方式调整降糖药物老年糖尿病的“特殊性”1.SinclairAetal.JAmM
24、edDirAssoc2012;13:497-5022.PratleyREetal.EndocrPract2014;20:722-36老年糖尿病患者的治疗需考虑多种因素：1,2合并症和老年综合症虚弱易跌倒和骨折抑郁认知障碍功能损害易发生低血糖长期照护设施住院和糖尿病自我管理中的特殊需求服用多种药物，药物间的相互作用视力和听力受损营养问题体力活动和运动能力预期寿命老年糖尿病患者的治疗目标：2015年ADA糖尿病医学诊治标准（1/2）功能和认知正常且预期寿命较长的老年患者（65岁）可以采用与年轻成人相似的糖尿病控制目标所有患者均应避免高血糖，但一些老年患者可以使用个体化的标准应在考虑获益时间窗和患者
25、个体情况的前提下，对心血管风险因素进行治疗几乎所有老年患者均有降压治疗指征对于预期寿命与一级和二级预防临床试验中时间窗相当的患者，使用降脂和阿司匹林治疗可以获益应个体化筛查糖尿病并发症，尤其注意筛查有无可导致功能障碍的并发症这类患者应优先考虑接受抑郁症筛查和治疗ADAStandardsofMedicalCareinDiabetesinOlderAdults,2015ADAStandardsofMedicalCareinDiabetesinOlderAdults,2015健康状态HbA1c目标a空腹血糖(mg/dL)睡前血糖(mg/dL)血压(mmHg)血脂理论基础健康（几乎没有慢性疾病；认知和
26、功能状态完好)7.5%90-13090-150140/90他汀类，除非有禁忌证或不耐受预期寿命较长复杂/中等（2项工具性ADL受损，或轻中度认知障碍，或合并多种慢性疾病）8.0%90-150100-180140/90他汀类，除非有禁忌证或不耐受预期寿命中等；治疗负担重；低血糖和跌倒风险高非常复杂/健康状态差（中重度认知障碍或2项工具性ADL无法独立完成，或接受长期护理，或慢性疾病终末期）8.5%100-180110-200150/90考虑他汀类治疗获益的可能性（与一级预防相比，更倾向于二级预防）预期寿命有限获益不明确a如无反复或严重低血糖、不会过度加重治疗负担，也可以采用更严格的个体化控制目标
27、老年糖尿病患者的治疗目标：2015年ADA糖尿病医学诊治标准（2/2）老年患者血糖控制需要考虑的因素InzucchiSEetal.DiabetesCare2015;38:140-9HbA1c7%更严格更宽松患者/疾病特征重要合并症无少/轻度重度已证实的血管并发症无少/轻度重度病程新诊断长期存在预期寿命长短低血糖和其他药物相关不良反应的潜在风险低高老年糖尿病患者需要个体化的评估和治疗方法1,2INTERVAL研究显示，在2型糖尿病老年患者（70岁）中，可以使用降糖药物（维格列汀）将患者的HbA1c水平控制在一个预先设定的个体化目标范围内3：为期24周的随机、双盲、安慰剂对照临床试验未经药物治疗或
28、控制不佳（HbA1c7%10%）的2型糖尿病老年患者（N=137）基于患者在随机分组时的年龄、基线HbA1c、合并症和虚弱状态，制定个体化治疗目标治疗组和安慰剂组中分别有52.6%和27%的患者达到个体化治疗目标1.PratleyREetal.EndocrPract2014;20:722-362.BrownAFetal.JAmGeriatrSoc2003;51(Suppl5Guidelines):S265-803.StrainWDetal.Lancet2013;382:409-16支持老年糖尿病患者个体化治疗的循证依据内容概要引言老年患者的特殊性治疗目标治疗方案生活方式调整降糖药物治疗推荐意见
29、：国际老年病学/欧洲老年糖尿病工作组1,21.SinclairAJetal.DiabetesMetab2011;37(Suppl3):S27-382.SinclairAetal.JAmMedDirAssoc2012;13:497-502血糖控制目标：HbA1c=7.0%7.5%无FBG6.0mmol/L如果FBG11.0mmol/L可选治疗：DPP-4抑制剂，或低风险SU，或格列奈类36个月饮食和生活方式建议2型糖尿病老年患者（70岁）中的推荐意见虚弱的诊断标准：照护机构住院患者认知功能明显下降严重下肢活动障碍卒中致残史生活方式推荐意见：耐力训练、平衡和心血管适应性训练糖尿病教育二甲双胍二甲双
30、胍+DPP-4抑制剂二甲双胍+胰岛素二甲双胍禁用于肝肾功能失代偿、呼吸/心脏衰竭、厌食症和胃肠道疾病患者虚弱患者使用GLP-1受体激动剂进一步减重可导致严重后果虚弱患者的低血糖风险升高：使用胰岛素或磺脲类药物治疗时，应警惕低血糖发生可选治疗：二甲双胍+低风险SU二甲双胍+GLP-1受体激动剂二甲双胍+吡格列酮可选治疗：低风险SU+胰岛素血糖未达标血糖未达标血压控制目标：75岁且功能依赖患者，血压应150/90mmHg血糖未达标血压控制目标：血糖控制目标：HbA1c(%)功能独立7.07.5功能依赖7.08.0虚弱8.5痴呆8.5临终避免低血糖治疗推荐意见：IDF老年患者血糖控制管理和目标IDF
31、GlobalGuideline:Managingolderpeoplewithtype2diabetes,2013可选治疗：SU或DPP-4抑制剂生活方式评估血糖未达标二甲双胍一线治疗+SU或DPP-4抑制剂血糖控制未达标血糖控制未达标其他方案：阿卡波糖，或格列奈类，或胰岛素，或SGLT-2抑制剂，或噻唑烷二酮类（TZD）其他方案：阿卡波糖，或格列奈类，或GLP-1受体激动剂，或胰岛素，或SGLT-2i，或TZD可选治疗：二甲双胍（如果一线治疗未使用）其他方案：+阿卡波糖，或格列奈类，或SGLT-2i，或TZD其他方案：口服药物换药，或基础胰岛素，或预混胰岛素，或GLP-1受体激动剂，或基础+
32、餐时胰岛素三联口服治疗（DPP-4抑制剂或SU），胰岛素（基础或预混）可选治疗：GLP-1受体激动剂血糖控制未达标药物选择时需考虑的因素：肾功能选择低血糖风险较低的SU药物不良反应谱导致体重减轻的潜在风险费用可及性当地处方规定停用无效治疗a严格控制并无额外优势mmHg功能独立140/90功能依赖140/90虚弱150/90痴呆140/90a临终-血脂控制目标：mg/dLLDL80已确诊CVD的患者70甘油三酯39非HDL150分钟，HbA1c降低0.9%；每周锻炼50分钟，HbA1c降低0.4%1.PratleyREetal.EndocrPract2014;20:722-362.BrownAF
33、etal.JAmGeriatrSoc2003;51(Suppl5Guidelines):S265-803.ADAStandardsofMedicalCareinDiabetesinOlderAdults,20154.InzucchiSEetal.DiabetesCare2015;38:140-95.UmpierreDetal.JAMA2011;305:1790-9内容概要内容概要引言老年患者的特殊性治疗目标治疗方案生活方式调整降糖药物降糖药物：概览虽然老年人群2型糖尿病患病率高，药物治疗需求大，但针对该人群个体化治疗的循证依据有限1证据较少也反映在ADA指南中，老年患者相关推荐意见的强度级别被
34、列为“E”级（专家共识或临床经验）2以下幻灯将总结已发表的相关随机对照研究和基于人群的流行病学研究，以及全球糖尿病指南推荐意见和处方信息1.PratleyREetal.EndocrPract2014;20:722-362.ADAstandardsofMedicalCareinDiabetesinOlderAdults,2015降糖药物：二甲双胍是一类对老年患者安全、有效的药物1-3大多数处方信息推荐以二甲双胍作为一线治疗，除非有肾损伤证据或其他禁忌证2,4-6恶心和腹泻是最常见的不良反应1-3如果症状持续，可导致虚弱、厌食和低体重患者体重减轻和脱水风险升高1乳酸酸中毒不良反应罕见，但一旦出现，
35、可能威胁生命1-4,6有肾损伤证据时，应谨慎使用英国NICE指南推荐5当血清肌酐1.7mg/dL或eGFR30mL/min/1.73m2时，停用二甲双胍有肾功能突然恶化和eGFR降至70岁）伴有多种合并症，包括肾损伤糖尿病病程长大量降糖药治疗有引起体重增加的趋势2指南强调，在老年患者中需慎用SU3,5,6降糖药物：格列奈类1.PratleyREetal.EndocrPract2014;20:722-362.InzucchiSEetal.DiabetesCare2015;38:140-93.IDFGlobalGuideline:Managingolderpeoplewithtype2diabet
36、es,20134.PapaGetal.DiabetesCare2006;29:1918-205.SchwarzSLetal.DiabetesObesMetab2008;10:652-606.Prandin(repaglinide)PrescribingInformation,20117.Starlix(nateglinide)PrescribingInformation,2013与磺脲类相比，速效胰岛素促泌剂的作用时间和半衰期较短1-3可以为餐后高血糖和饮食不规律的老年患者提供更灵活的剂量方案1,2潜在不足包括低血糖风险（风险低于SU）、体重增加和频繁给药1-3在65岁患者中：与SU类的优降糖
37、（格列本脲EU）相比，瑞格列奈控制血糖的效果更好，且较少发生低血糖4与安慰剂相比，那格列奈组HbA1c水平较基线时显著降低（-0.5%，P=0.004），且无低血糖事件报告5那格列奈+二甲双胍与格列本脲+二甲双胍的血糖控制效果相当（HbA1c较基线时降低1.2%），但前者低血糖事件显著减少5肾损伤患者可以使用；可能无需调整剂量，但应慎用5-7降糖药物：噻唑烷二酮类（TZD）与SU类疗效相当（HbA1c降低1.0%1.5%），无低血糖风险1-3可用于肾功能受损患者1潜在严重不良反应水盐潴留，可导致心力衰竭；禁用于NYHAIIIIV级心力衰竭患者2-5有导致体重增加的趋势2,3骨密度降低和骨折风险
38、升高，尤其是老年女性3,5-7早期研究者担心TZD（尤其是吡格列酮）可引起膀胱癌，后续研究结果已使这一顾虑大幅减轻2,8,9指南强调，在有心力衰竭或相关风险的老年患者中使用TZD应非常谨慎2,3,51.PratleyREetal.EndocrPract2014;20:722-362.InzucchiSEetal.DiabetesCare2015;38:140-93.IDFGlobalGuideline:Managingolderpeoplewithtype2diabetes,20134.NestoRWetal.Circulation2003;108:2941-85.ADAStandardsof
39、MedicalCareinDiabetesinOlderAdults,20156.SchwartzAVetal.JClinEndocrinolMetab2006;91:3349-547.ColhounHMetal.Diabetologia2012;55:2929-378.MonamiMetal.ActaDiabetol2014;51:91-1019.ErdmannEetal.DiabetesObesMetab2014;16:63-74降糖药物： -糖苷酶抑制剂延缓碳水化合物在肠道中的吸收速率1,2低血糖风险低2降低HbA1c的效果中等2米格列醇可用于60岁的2型糖尿病患者3降糖效果约为SU类药
40、物格列本脲的1/2（HbA1c降幅：米格列醇25mgTID：0.49%，米格列醇50mgTID：0.40%，SU：0.92%；P0.05）3米格列醇组中未观察到明显低血糖或体重增加3阿卡波糖可减少2型糖尿病老年患者的胰岛素抵抗4,5可减少餐后血糖波动，尤其是进食高碳水化合物饮食后的血糖波动，因此可能适用于老年患者2,5但胃肠道不良反应较多，使其应用受限2,4腹泻胃肠胀气1.PratleyREetal.EndocrPract2014;20:722-362.InzucchiSEetal.DiabetesCare2015;38:140-93.JohnstonPSetal.JClinEndocrino
41、lMetab1998;83:1515-224.JosseRGetal.DiabetesResClinPract2003;59:37-425.MeneillyGSetal.DiabetesCare2000;23:1162-7通过抑制内源性肠促胰素GLP-1和GIP降解，延长其活性而发挥降糖作用1,2低血糖风险未显著升高，除非联合其他药物，如SU或胰岛素3-6不影响体重2如怀疑发生胰腺炎，应立刻停药3,5-7，但关于这一风险的研究不足1,8近期研究显示，胰腺炎风险无统计学意义升高1,8降糖药物：二肽基肽酶（DPP）-4抑制剂（基于肠促胰素的治疗）（1/2）1.InzucchiSEetal.Diab
42、etesCare2015;38:140-92.PratleyREetal.EndocrPract2014;20:722-363.Januvia(sitagliptin)PrescribingInformation,20154.Onglyza(saxagliptin)PrescribingInformation,20095.Nesina(alogliptin)PrescribingInformation,20136.Tradjenta(linagliptin)PrescribingInformation,20157.Galvus(vildagliptin)PrescribingInformati
43、on,20158.MeierJJandNauckMA.Diabetologia2014;57:1320-4一项纳入12项前瞻性研究的荟萃分析显示1,2应用DPP-4抑制剂的2型糖尿病老年患者（通常65岁）HbA1c降幅（0.7%1.2%）与年轻患者无显著差异，低血糖风险较低，体重无明显变化1,2在70岁的2型糖尿病患者中利格列汀可有效降低HbA1c水平24周时较基线时的平均变化幅度（安慰剂校正）：-0.64%，P0.0001；患者平均年龄74.9岁，范围：7091岁3两项RCT研究的24周和52周汇总分析显示，在已使用基础胰岛素的患者中加用利格列汀，可显著降低HbA1c水平（患者平均年龄744
44、岁）4维达列汀可有效降低HbA1c水平24周时较基线时的平均变化幅度（安慰剂校正）：-0.6%；患者平均年龄74.8岁，范围：7097岁575岁患者的汇总分析也显示，维达列汀在该人群中的疗效和安全性良好6DPP-4抑制剂主要由肾脏排泄；因此，合并肾功能降低，尤其是中重度肾功能不全的老年患者应调整剂量7-10利格列汀非肾脏排泄，无需调整剂量111.PratleyREetal.EndocrPract2014;20:722-362.SchwartzSL.AmJGeriatrPhamacother2010;8:405-183.BarnettAHetal.Lancet2013;382:1413-234.
45、InzucchiSEetal.DiabetesObesMetab2015;17:868-775.StrainWDetal.Lancet2013;382:409-166.SchweizerAetal.DiabetesObesMetab2011;13:55-647.Galvus(vildagliptin)PrescribingInformation,20158.Januvia(sitagliptin)PrescribingInformation,20159.Onglyza(saxagliptin)PrescribingInformation,200910.Nesina(alogliptin)Pre
46、scribingInformation,201311.Tradjenta(linagliptin)PrescribingInformation,2015降糖药物：二肽基肽酶（DPP）-4抑制剂（基于肠促胰素的治疗）（2/2）1.InzucchiSEetal.DiabetesCare2015;38:140-92.Byetta(exenatide)PrescribingInformation,20153.Bydureon(exenatideextended-release)PrescribingInformation,20154.Victoza(liraglutide)PrescribingInf
47、ormation,20155.Tanzeum(albiglutide)PrescribingInformation,20156.Eperzan(albiglutide)ANNEX1,SmPC,20157.Lyxumia(lixisenatide)ANNEX1,SmPC,20138.Trulicity(dulaglutide)PrescribingInformation,20159.Byetta(exenatide)ANNEX1,SmPC,201510.Bydureon(exenatideextended-release)ANNEX1,SmPC,201511.Victoza(liraglutid
48、e)ANNEX1,SmPC,201412.Trulicity(dulaglutide)ANNEX1,SmPC,2015GLP-1受体激活可引起胰岛素分泌增多，胰高血糖素分泌减少1总体而言，老年患者和年轻患者在疗效或安全性方面并无差异，但对老年人群的评估有限，不能排除一些老年患者对治疗较敏感2-8在老年患者中启动GLP-1受体激动剂治疗，需要基于肾功能情况仔细评估2-8；根据用药不同，具体指导意见也不相同轻度肾损伤患者（CrCl5080mL/min）无需调整剂量2,3,7中度肾损伤患者（CrCl3050mL/min）应慎用，重度肾损伤患者（CrCl30mL/min）不应使用2,3,7利拉鲁肽、阿
49、必鲁泰和杜拉鲁肽无需根据肾功能损伤情况调整剂量，但如果患者报告发生严重胃肠道不良反应，启动治疗或上调剂量应谨慎，同时监测肾功能4,5,8（FDA处方信息）在欧洲，严重肾功能受损患者不建议使用任何GLP-1受体激动剂6,7,9-12降糖药物：胰高血糖素样肽（GLP）-1受体激动剂（基于肠促胰素的治疗）（1/2）1.InzucchiSEetal.DiabetesCare2015;38:140-92.Byetta(exenatide)PrescribingInformation,20153.Bydureon(exenatideextended-release)PrescribingInformati
50、on,20154.Victoza(liraglutide)PrescribingInformation,20155.Tanzeum(albiglutide)PrescribingInformation,20156.Eperzan(albiglutide)ANNEX1,SmPC,20157.Lyxumia(lixisenatide)ANNEX1,SmPC,20138.Trulicity(dulaglutide)PrescribingInformation,20159.MeierJJandNauckMA.Diabetologia2014;57:1320-4胃肠道不良反应（恶心、呕吐、腹泻）1-8食
51、欲降低，体重减轻1,2低血糖风险未显著升高，除非联合其他药物，如SU或胰岛素2-8潜在的严重风险：甲状腺C细胞肿瘤1-8如怀疑发生胰腺炎，应立刻停药2-8，但关于这一风险的研究不足9近期研究显示，胰腺炎风险无统计学意义升高9降糖药物：胰高血糖素样肽（GLP）-1受体激动剂（基于肠促胰素的治疗）（2/2）降糖药物：葡萄糖协同转运蛋白（SGLT）-2抑制剂老年患者应慎用1通过抑制SGLT-2阻断肾脏近侧肾单位的葡萄糖再吸收1存在肾功能不全时（eGFR4560mL/min/1.73m2）禁用2HbA1c降低0.5%1.0%1低血糖风险低1,2中度减重（约2kg，612个月期间保持稳定）1,2同步降低
52、收缩压和舒张压（24mmHg/12mmHg）1,2生殖系统真菌感染风险升高1,2潜在严重风险：酮症酸中毒；出现症状的患者应立即寻求治疗3,41.InzucchiSEetal.DiabetesCare2015;38:140-92.IDFGlobalGuideline:Managingolderpeoplewithtype2diabetes,20133.http:/4.20/Procedure_started/WC500187926.pdf许多2型糖尿病患者最终需要胰岛素治疗12型糖尿病是慢性疾病，通常随年龄增长而逐渐恶化细胞功能逐渐下降胰岛素可用于以下情况1-3口服降糖药治疗失败存在合并症或饮食
53、不规律可快速纠正高血糖1,2有多种制剂2速效胰岛素类似物：赖脯胰岛素、门冬胰岛素、诺和锐、赖谷胰岛素短效：人常规胰岛素中效：人中性鱼精蛋白锌胰岛素长效基础胰岛素类似物：甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素预混胰岛素（多种类型）长效基础胰岛素类似物在老年患者（单药治疗或在口服降糖药基础上加用）中的优势：给药方便4潜在严重并发症：低血糖1-5胰岛素是最常导致65岁患者急诊住院的药物（住院患者中的40.6%直接由急诊入院）5降糖药物：胰岛素1.PratleyREetal.EndocrPract2014;20:722-362.InzucchiSEetal.DiabetesCare2015;38:140-
54、93.JoverNetal.JNutrHealthAging2009;13:456-94.ZafonCandCreusC.ActaDiabetol2013;50:33-75.BudnitzDSetal.NEnglJMed2011;365:2002-12老年糖尿病胰岛素治疗的适应症.中国实用内科杂志.2008;28(4):246-251口服口服2种以上降糖种以上降糖药血糖血糖难以达以达标合并合并DM急性并急性并发症、急性感染、急性心症、急性感染、急性心脑血管疾病血管疾病时外外伤、手、手术治治疗时，需静脉，需静脉补充葡萄糖制充葡萄糖制剂时合并肝、合并肝、肾功能不全，功能不全，OADs不宜不宜应用用
55、时合合并并严重糖尿病慢性并重糖尿病慢性并发症者症者消消瘦、瘦、营养不良的养不良的DM患者，或合并慢性消耗性疾病患者，或合并慢性消耗性疾病某某时段高血糖，段高血糖，OADs难以有效控制以有效控制时初初诊断断DM过高者的短期替代治高者的短期替代治疗DURABLE研究研究短期起始治短期起始治疗优泌泌乐25 vs. 甘精胰甘精胰岛素素老年老年亚组改善患者改善患者HbA1c患者患者HbA1c达达标率高率高维持达持达标更更长久久餐餐后血糖控制更好后血糖控制更好不增不增加低血糖加低血糖发生率生率DURABLE研究显示：短期起始治疗中，优泌乐25显著降低老年糖尿病患者的HbA1c，优于甘精胰岛素Wolffen
56、buttel BH, et al. Diabet Med. 2009 Nov;26(11):1147-55. HbA1c(%)=-1.5，P0.001=-1.7，P0.001P0.001DURABLE研究是一项为期30个月、全球性、多中心、随机、开放性研究，本研究为DURABLE研究老年亚组的事后分析，纳入480例、年龄65岁、未使用胰岛素的老年T2DM患者，随机分为优泌乐25组(n=258，BID)和甘精胰岛素组(n=222，QD)，同时联合口服降糖药，进行24周的起始治疗DURABLE研究显示：短期起始治疗中，优泌乐25治疗老年糖尿病患者的HbA1c达标率显著高于甘精胰岛素Wolffenb
57、uttel BH, et al. Diabet Med. 2009 Nov;26(11):1147-55. 达达到到HbA1c7.0%的的患患者者比比例例(%)P=0.005DURABLE研究是一项为期30个月、全球性、多中心、随机、开放性研究，本研究为DURABLE研究老年亚组的事后分析，纳入480例、年龄65岁、未使用胰岛素的老年T2DM患者，随机分为优泌乐25组(n=258，BID)和甘精胰岛素组(n=222，QD)，同时联合口服降糖药，进行24周的起始治疗DURABLE研究显示：长期维持治疗中，优泌乐25治疗老年糖尿病患者的HbA1c降幅显著高于甘精胰岛素Jovanovi L, et
58、al. Aging Clin Exp Res. 2014 Apr;26(2):115-21. HbA1c自自基基线的的降降幅幅(%)P=0.003DURABLE研究是一项为期30个月、全球性、多中心、随机、开放性研究。起始治疗阶段，T2DM患者随机分为优泌乐25组和甘精胰岛素组进行治疗；6个月后，各组HbA1c7.0%的T2DM患者进入维持治疗阶段，治疗24个月。本研究对DURABLE研究中维持治疗阶段年龄65岁的老年T2DM患者进行亚组分析DURABLE研究显示：长期维持治疗中，优泌乐25治疗老年糖尿病患者的HbA1c达标率显著高于甘精胰岛素JovanoviL,etal.AgingClinE
59、xpRes.2014Apr;26(2):115-21.维持HbA1c7.0%的患者比例(%)P=0.003DURABLE研究是一项为期30个月、全球性、多中心、随机、开放性研究。起始治疗阶段，T2DM患者随机分为优泌乐25组和甘精胰岛素组进行治疗；6个月后，各组HbA1c7.0%的T2DM患者进入维持治疗阶段，治疗24个月。本研究对DURABLE研究中维持治疗阶段年龄65岁的老年T2DM患者进行亚组分析DURABLE研究显示：长期维持治疗中，优泌乐25治疗老年糖尿病患者的HbA1c达标维持时间显著长于甘精胰岛素JovanoviL,etal.AgingClinExpRes.2014Apr;26(
60、2):115-21.维持HbA1c7.0%的时间(月)P=0.007DURABLE研究是一项为期30个月、全球性、多中心、随机、开放性研究。起始治疗阶段，T2DM患者随机分为优泌乐25组和甘精胰岛素组进行治疗；6个月后，各组HbA1c7.0%的T2DM患者进入维持治疗阶段，治疗24个月。本研究对DURABLE研究中维持治疗阶段年龄65岁的老年T2DM患者进行亚组分析DURABLE研究显示：长期维持治疗中，优泌乐25治疗老年糖尿病患者的餐后血糖控制显著优于甘精胰岛素JovanoviL,etal.AgingClinExpRes.2014Apr;26(2):115-21.DURABLE研究是一项为期
61、30个月、全球性、多中心、随机、开放性研究。起始治疗阶段，T2DM患者随机分为优泌乐25组和甘精胰岛素组进行治疗；6个月后，各组HbA1c7.0%的T2DM患者进入维持治疗阶段，治疗24个月。本研究对DURABLE研究中维持治疗阶段年龄65岁的老年T2DM患者进行亚组分析餐后血糖浓度(mg/dL)P=0.017DURABLE维持阶段：优泌乐25与甘精胰岛素低血糖发生相似低血糖发作次数/人/年P=0.581总体低血糖低血糖发作次数/人/年P=0.065夜间低血糖低血糖发作次数/人/年P=0.268严重低血糖Diabetes Care 34:249255, 2011；老年人群：在65岁的老年人群中，在维持阶段，两组总体低血糖，和严重低血糖发生率均无统计学差异。整体人群糖尿病患病率正在迅速升高，在65岁人群中尤甚老年糖尿病患者的治疗应特别考虑以下因素：2型糖尿病老年患者的异质性患者的生理功能和功能状态老年患者病程长，病情复杂，应采用比年轻患者或同龄健康人群更宽松的血糖控制目标应根据老年糖尿病患者的情况（包括肾功能障碍），个体化制定药物选择、剂量和低血糖预防的综合管理策略优泌乐25是老年人群起始胰岛素治疗的信赖之选结论PratleyREetal.EndocrPract2014;20:722-36Thank you
