胃食管反流病的中西医诊治赵文霞

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1、河南中医学院第一附属医院河南中医学院第一附属医院赵赵 文文 霞霞胃食管反流病的中西医诊治胃食管反流病的中西医诊治1234定定 义义5流行病学流行病学发病机理发病机理临床表现临床表现诊断鉴别诊断诊断鉴别诊断67其它相关疾病其它相关疾病西医治疗西医治疗8中医辨证与治疗中医辨证与治疗目目 录录1.1.定定 义义n 胃十二指肠内容物反流入食管引起烧心、胸痛等症状,并可导致食管炎及食管外组织损伤等并发症的一种疾病,称为胃食管反流病（GERD）n 酸（碱）反流导致的食管粘膜破损称为反流性食管炎（RE）n 有反流症状而无组织学病变称反流异常(reflux disorder). 生理性生理性餐后发生餐后发生时

2、间短时间短夜间较少发生夜间较少发生一般不引起症状一般不引起症状频发频发时限长时限长日间和日间和/ /或夜间发生或夜间发生可产生症状及食管炎症或粘膜损伤可产生症状及食管炎症或粘膜损伤病理性病理性反流：胃酸反流：胃酸 (pH 1.5-2.0)(pH 1.5-2.0) 食管食管(pH 6.0-7.0)(pH 6.0-7.0) 1.1.定定 义义2.2.2.2.2.2.流行病学流行病学流行病学流行病学流行病学流行病学患病率患病率患病率患病率患病率患病率 GERD REGERD REGERD REGERD REGERD REGERD RE欧美欧美欧美欧美欧美欧美 7-15% 9%7-15% 9%7-15

3、% 9%7-15% 9%7-15% 9%7-15% 9%中国中国中国中国中国中国 5.77% 1.92%5.77% 1.92%5.77% 1.92%5.77% 1.92%5.77% 1.92%5.77% 1.92%Flynn CA, J Fam Pract 2001Flynn CA, J Fam Pract 2001 烧心、反酸烧心、反酸烧心、反酸烧心、反酸 21%-59%21%-59%21%-59%21%-59%首次胃镜检查糜烂性食管炎的检出率(日本)2.9%2.9%Suzuki T, et al.Jpn J Gastroenterol 74: 1446, 1997 n=1323197719

4、771977Furukawa N, et al.Jpn J Gastroenterol suppl 39: 90, 199719.1%19.1%n=19561997199719972.2.2.2.2.2.流行病学流行病学流行病学流行病学流行病学流行病学潘国宗等, 中华消化杂志 1999; 19:223-226 N=4992中国的中国的GERDGERD发病情况发病情况1998年北京、上海流行病学调查结果年北京、上海流行病学调查结果RE 1.92%GERD 5.77%2.2.2.2.2.2.流行病学流行病学流行病学流行病学流行病学流行病学反流症状发生越频繁患食管腺癌的危险性越高0246810121

5、41618无症状无症状2-3次次周3次次/周Lagergren et al.1次次/周周发生食管腺癌的比数比2.2.2.2.2.2.流行病学流行病学流行病学流行病学流行病学流行病学反流症状持续时间越长食管腺癌的发生率越高024681012141618无症状20症状持续时间（年）Lagergren et al.发生食管腺癌的比数比2.2.2.2.2.2.流行病学流行病学流行病学流行病学流行病学流行病学u不良的生活习惯：脂肪、咖啡、巧克力u 药物：钙粒子通道抑制剂、多巴胺、地西泮。u 解剖异常：食管裂孔疝u 感染：Hp感染u 化学性物质刺激u 物理损伤u 继发于肿瘤，憩室，贲门失弛缓症，全身性疾病

6、如糖尿病u 其他（情志因素）3.3.发发病病机机理理- -病因病因u食管抗反流的防御机制下降u食管对反流物廓清能力障碍u食管粘膜的屏障功能下降u保护因子与攻击因子建立的动态平衡被打破u胃排空障碍3.3.发发病病机机理理3.3.发发病病机机理理酸酸蛋白酶蛋白酶碳酸氢盐碳酸氢盐神经末梢神经末梢酸酸- -蛋白酶的侵袭蛋白酶的侵袭使细胞间连接减弱使细胞间连接减弱紧密的紧密的细胞连接细胞连接导致细胞间隙增宽导致细胞间隙增宽细胞间隙增宽细胞间隙增宽致使酸渗入致使酸渗入Orlandou平滑的肌肉管道平滑的肌肉管道u长约长约25-30cm25-30cmu负责将食物由口腔传送至胃负责将食物由口腔传送至胃u食管腔

7、内食管腔内u胃腔内胃腔内G.I. Tract: Functional Anatomy3.3.发发病病机机理理- -食管功能与结构3.3.发发病病机机理理- -食管抗反流机制u食管下端括约肌：环形高压区，防反流屏障。u食管与胃之间的角度（His角）、横膈，膈食管韧带。u食管清除性蠕动u吞咽少量的碱性唾液-化学清除u重力作用-容量清除其中以其中以LESLES张力最为重要张力最为重要3.3.发发病病机机理理- -食管抗反流屏障功能下降u下食管括约肌压力（LESP)极度下降，胃-食管形成共同通道，体位改变时如弯腰、平卧时，引起反流；uLESP低于正常，腹内压力增高时；uLESP正常，但有频发的TlES

8、R. 3.3.发发病病机机理理- -食管对反流物廓清能力障碍u食管的清除能力（容量清除、化学清除）下降；u反流物：胃酸、胃蛋白酶、胆酸、胰酶对食管粘膜损害： 1、胃酸、胃蛋白酶的损害：食管PH3时，食管粘膜上皮蛋白变性； 2、胆酸、胰酶增加食管粘膜的通透性，加重胃酸、胃蛋白酶对食管粘膜的损害-碱性反流性食管炎。3.3.发发病病机机理理- -食管粘膜的屏障功能下降 u上皮前屏障：即食管粘膜上皮附着的粘液，对胃蛋白酶起着屏障作用，粘膜表面的HCO3_ 能中和一部分反流的H+；u上皮屏障：在结构上有紧密排列的多层鳞状上皮细胞，不具有渗透和吸收作用，使反流物难以通过，中和进入上皮细胞内的H+，减轻H+

9、对粘膜的损害作用；u上皮后屏障：指粘膜下毛细血管提供的血液供给等保护作用 。 反流物食管粘膜的屏障作用破坏。 3.3.发发病病机机理理- -胃排空延迟3.3.发发病病机机理理- -GERD的病理生理 LES LES障碍障碍食食 管管 炎炎更多的反流更多的反流反反 流流清除延迟清除延迟 LES LES过度过度 松松 驰驰3.3.发发病病机机理理- -胃食管反流的后果 反流性食管炎 糜烂、溃疡、疤痕、憩室、 Barrett食管 哮喘、肺炎、肺间质纤维化糜烂性食管炎Barrett食管食管癌3.3.发发病病机机理理- -GERD:家族性疾病?NERD3.3.发发病病机机理理- -引起呼吸道症状的机制迷

10、走迷走反射vagovagal reflex呼吸道微吸入microaspiration3.3.发发病病机机理理- -反流引起哮喘发生机制uH+激活食管感觉神经,将信息传送到中枢神经系统并引发传出迷走神经反应.食管传入神经触突也可伸向气道,调节副交感神经兴奋和激活食管-气道局部神经反射.u酸微吸入下呼吸道,由于刺激周围传入感觉神经引起气管支气管收缩,继发速激肽(tachykinins),乙酰胆碱(Ach),神经激肽A(NKA),P物质(sp)的释放20S December 3,2001 The Amercan Journal Of Medicine Volume 111(8A)4.临床表现-GER

11、D分型糜烂性食管炎糜烂性食管炎 LALA分类强调粘膜破损分类强调粘膜破损非糜烂性食管炎非糜烂性食管炎 内镜阴性内镜阴性GERD(GERD(症状、症状、PH)PH)组织学：基底细胞增生，组织学：基底细胞增生， 乳头延长乳头延长 不典型不典型 狭窄狭窄 溃疡溃疡 食管腺癌食管腺癌 临床表现临床表现 GIGI出血出血(R.Fass Gastroenterol Clin N Am 31(2002) s1s10)4.临床表现-GERD分型4.临床表现-GERD的临床表现典型症状 烧心 反酸 打嗝 反食非典型症状 胸痛，吞咽困难，吞咽痛等食管外表现 咳嗽，咽炎，哮喘等并发症 食管狭窄、出血、穿孔、 Bar

12、rett食管 4.临床表现-NERDu三种类型中最常见，占GERD的65%-70%u特点： 有反流症状，内镜无阳性发现有反流症状，内镜无阳性发现非典型症状和食管外表现常见非典型症状和食管外表现常见部分症状与部分症状与FDFD和和IBSIBS重叠重叠24h24h食管食管PHPH检测，酸暴露时间可以正常检测，酸暴露时间可以正常食管黏膜兴奋敏感性提高，食管黏膜兴奋敏感性提高，“高敏食管高敏食管”PPIPPI治疗效果不如治疗效果不如EEEE反应好反应好4.临床表现-NERD与其他疾病的重叠现象NERDFDIBS4.临床表现-NERD24hPH检测结果 食管内刺激与酸 无关(动力异常）（高敏性) 高敏性

13、食管内PH4 症状性GERD PH微小变化正常范围 （PH4）（症状指数异常） 酸暴露异常 （功能性烧心 与心理因素有关）结论 烧心是食管内不同事件的共同发病途径 （AJG Vol98 No3.Suppl 2003) 4.4.临床表现临床表现 典型表现典型表现u胸骨后灼热感胸骨后灼热感u 反酸反酸u 咽下疼痛与咽下困难咽下疼痛与咽下困难慢性喉炎慢性喉炎接触性溃疡接触性溃疡声带肉芽肿声带肉芽肿4.4.临床表现临床表现-GERD的喉部症状发音困难发音困难慢性声嘶慢性声嘶咽喉发紧咽喉发紧支气管炎、支气管扩张支气管炎、支气管扩张慢性咳嗽慢性咳嗽慢性哮喘慢性哮喘吸入性肺炎、肺脓肿吸入性肺炎、肺脓肿肺不张

14、肺纤维化肺不张肺纤维化 睡眠性呼吸暂停睡眠性呼吸暂停婴儿窒息婴儿窒息 4.4.临床表现临床表现-GERD所致肺部疾病咽喉痛咽喉痛流涎过多流涎过多颈部疼痛颈部疼痛球状感球状感牙周病牙周病牙齿受损牙齿受损中耳炎中耳炎食物粘附于咽喉食物粘附于咽喉4.4.临床表现临床表现-GERD的口咽部症状胃内容物的反流胃内容物的反流非心源性胸痛非心源性胸痛4.4.临床表现临床表现-GERD的疼痛4.4.临床表现临床表现- -GERD疼痛的可能分布疼痛的可能分布GERDGERD是非心源性胸痛的常见原因是非心源性胸痛的常见原因GERDGERD可能与冠心病同时存在可能与冠心病同时存在GERDGERD可加重心肌缺血可加重

15、心肌缺血冠心病药物治疗亦会加重冠心病药物治疗亦会加重GERDGERD儿科：心动过缓，婴儿猝死综合征儿科：心动过缓，婴儿猝死综合征4.4.临床表现临床表现- -GERDGERD与心血管症状与心血管症状食管和心脏的感觉神经转入有重叠交叉食管和心脏的感觉神经转入有重叠交叉 5.5.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断- -GERD诊断 u有明显的反流症状：烧心、反酸、有明显的反流症状：烧心、反酸、胸骨后疼痛、吞咽困难或吞咽疼痛；胸骨后疼痛、吞咽困难或吞咽疼痛；uX X线，食管线，食管 压力测定，食管压力测定，食管PHPH监监测，核素扫描证实；测，核素扫描证实；u食管病变食管病变 ( (内镜检查和组织活检内镜

16、检查和组织活检) ) 5.5.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断- -食管PH动态检测u可明确酸反流的形式，频率及持续可明确酸反流的形式，频率及持续时间。时间。u反流发作总次数反流发作总次数 (PH4)(PH4)u最长发作持续时间，最长发作持续时间，PH4PH4持续大于持续大于5 5分钟次数分钟次数u PH4PH4所占时间百分比所占时间百分比 （正常人（正常人 4.5% )4.5% )5.5.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断-诊断方法一、食管一、食管PHPH动态检测动态检测- -较先进，为金标准：较先进，为金标准：uState the desired objectiveuUse multiple poi

17、nts if necessary二二 、食管压力测定食管压力测定： LESLES压力压力 食管继发性蠕动食管继发性蠕动 食管松弛状态食管松弛状态 运动协调运动协调三、其他三、其他膜电位测定，核素显像等膜电位测定，核素显像等5.5.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断-诊断方法5.5.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 -食管病变 一、钡餐一、钡餐 u显示钡剂的胃食管反流显示钡剂的胃食管反流u 较较重重的的食食管管炎炎征征象象：食食管管皱皱襞襞增增厚厚，糜糜烂烂，溃溃疡疡，狭窄狭窄u 钡钡餐餐可可排排除除贲贲门门失失弛弛缓缓症症，食食道道癌癌，食食管管憩憩室室及及食食管管裂裂 孔疝孔疝 5.5.诊断与鉴别诊断

18、诊断与鉴别诊断-RE的X线表现u食管下段局限性痉挛收缩，钡剂通过减食管下段局限性痉挛收缩，钡剂通过减缓受阻。缓受阻。u管壁有局限性或弥漫性增厚或纤维化形管壁有局限性或弥漫性增厚或纤维化形成的食管狭窄。成的食管狭窄。u食管壁扩张受限，蠕动减弱。食管壁扩张受限，蠕动减弱。u食管缩短，合并裂孔疝。食管缩短，合并裂孔疝。5.5.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断-RE的X线表现二二 内镜和组织活检内镜和组织活检- -金标准：金标准： 直视食管粘膜病变直视食管粘膜病变 组织活检组织活检5.5.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断- -食管病变 反流性食管炎的内镜诊断及分级反流性食管炎的内镜诊断及分级必须注明：各病变部

19、位必须注明：各病变部位( (食管上、中、下段食管上、中、下段) )和长度；狭窄部和长度；狭窄部位、直径和程度；位、直径和程度；BarrettBarrett食管改变部位，有无食管裂孔疝食管改变部位，有无食管裂孔疝分级 食管粘膜内镜下表现积分 0级正常(可有组织学改变) 0级 点状或条状发红，糜烂，无融合现象 1级 有条状发红，糜烂，并有融合，但非全周性 2级 病变广泛，发红、糜烂融合呈全周性，或溃疡 35.5.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断- -食管病变二、内镜下反流性食管炎二、内镜下反流性食管炎(Los Angeles)(Los Angeles)u指内镜可见黏膜破损即糜烂或溃疡指内镜可见黏膜破损

20、即糜烂或溃疡u内镜下的红肿、肿脆不作为食管炎的表现内镜下的红肿、肿脆不作为食管炎的表现5.5.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断- -食管病变二、内镜下二、内镜下RERE分级分级(Los Angeles)(Los Angeles)u0 0级级 无食管炎无食管炎uA A级级 一或多处黏膜破损，长度不超过一或多处黏膜破损，长度不超过u 5mm5mm，两处黏膜皱襞上端不向外延伸，两处黏膜皱襞上端不向外延伸uB B级级 一或多处黏膜破损，长度超过一或多处黏膜破损，长度超过5mm5mm，u 两处黏膜皱襞的上端不向外延伸两处黏膜皱襞的上端不向外延伸uC C级级 一或多处黏膜破损，两或多处黏膜皱一或多处黏膜破损，

21、两或多处黏膜皱u 襞上端融合，累及小于襞上端融合，累及小于75%75%食管周径食管周径uD D级级 一或多处黏膜破损，累及至少一或多处黏膜破损，累及至少75%75%食食u 管周径管周径5.5.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断- -食管病变Los AngelesLos Angeles分类食管炎比例分类食管炎比例55%阴性阴性A: 20%B: 13%C: 9%D:3%Br Med J 2001;322:344.5.5.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断- -食管病变Los AngelesLos Angeles分类食管炎比例分类食管炎比例A: 34%B: 39%C: 20%D:7%ScandJGastroen

22、terol，2002.5.5.诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断- -食管病变 I级（炎症3或4)u起效时间u每天有效抑酸时间u抑酸治疗的疗程强度强度时间时间6.6.西医治疗西医治疗- -抑酸治疗质子泵抑制剂质子泵抑制剂- 10 - 10 年临床经验年临床经验u临床经验与问题临床经验与问题几天内不能达到抑酸稳定状态几天内不能达到抑酸稳定状态某些情况下，治疗的最初某些情况下，治疗的最初2-32-3天需要每天两次给药天需要每天两次给药第一次给药需在早餐前第一次给药需在早餐前某些病人疗效不确切某些病人疗效不确切u有待改善有待改善症状缓解慢症状缓解慢夜间酸反跳夜间酸反跳6.6.西医治疗西医治疗- -抑酸治疗

23、u质子泵抑制剂有待提高质子泵抑制剂有待提高: :首剂量后迅速起效首剂量后迅速起效有效控制夜间胃酸分泌有效控制夜间胃酸分泌迅速解除疼痛迅速解除疼痛可预测所有患者的治疗效果可预测所有患者的治疗效果药物间相互作用少药物间相互作用少理想的理想的PPIPPI6.6.西医治疗西医治疗- -抑酸治疗（二）促动力药（二）促动力药 通过增加通过增加LESLES张力，促进胃和食张力，促进胃和食管排空，减少胃食管反流。管排空，减少胃食管反流。胃复安胃复安吗丁啉吗丁啉红霉素及衍生物红霉素及衍生物莫沙莫沙比利比利6.6.西医治疗西医治疗-促动力药1.1.胃复安：胃复安：u多巴胺受体拮抗剂多巴胺受体拮抗剂u增加增加 LE

24、S LES 张力张力u协调胃，幽门，十二指肠的运动，促进协调胃，幽门，十二指肠的运动，促进胃排空胃排空u不良反应：躁动，坐立不安，嗜睡，锥不良反应：躁动，坐立不安，嗜睡，锥外体系症状，外体系症状， 3030发生率发生率6.6.西医治疗西医治疗-促动力药2.2.吗丁啉吗丁啉n外周多巴胺受体阻滞剂外周多巴胺受体阻滞剂n增加增加 LES LES 张力张力n协调胃，幽门，十二指肠的运动协调胃，幽门，十二指肠的运动n增加胃蠕动，促进胃排空增加胃蠕动，促进胃排空n不易通过血脑屏障，对脑内多巴胺受体无抑制作用不易通过血脑屏障，对脑内多巴胺受体无抑制作用n 无锥体外系症状无锥体外系症状6.6.西医治疗西医治疗

25、-促动力药吗丁啉吗丁啉 的临床应用的临床应用u由胃排空延缓、胃食道反流、食道炎等引起的消化由胃排空延缓、胃食道反流、食道炎等引起的消化不良症状不良症状 u上腹部胀闷感、腹胀、上腹疼痛、嗳气、上腹部胀闷感、腹胀、上腹疼痛、嗳气、 胃肠胀胃肠胀气、恶心、呕吐、烧灼感气、恶心、呕吐、烧灼感u功能性、器质性、感染性、放射治疗或药物治疗所功能性、器质性、感染性、放射治疗或药物治疗所引起的恶心、呕吐引起的恶心、呕吐适应证适应证: :6.6.西医治疗西医治疗-促动力药3.3.莫沙必利莫沙必利 -5-HT4-5-HT4受体激动剂受体激动剂 u通过选择性地作用于肠管的通过选择性地作用于肠管的5-HT45-HT4

26、受体，促进肠肌间神受体，促进肠肌间神经丛节后胆碱能神经释放乙酰胆碱而发挥促动力作用。经丛节后胆碱能神经释放乙酰胆碱而发挥促动力作用。u莫沙必利作为莫沙必利作为5-HT45-HT4受体激动剂，具有全胃肠道促动力受体激动剂，具有全胃肠道促动力作用作用 6.6.西医治疗西医治疗-促动力药 （三）粘膜保护剂（三）粘膜保护剂 较安全较安全 缓解和治疗轻症反流性食管炎缓解和治疗轻症反流性食管炎 联合治疗联合治疗 轻症：轻症：H H2 2受体阻滞剂粘膜保护剂受体阻滞剂粘膜保护剂/ /吗丁啉吗丁啉 中症：中症： H H2 2受体阻滞剂受体阻滞剂/ /质子泵抑制剂质子泵抑制剂 + + 吗吗丁啉丁啉(30mg/(

27、30mg/日日) /) /莫沙必利莫沙必利6.6.西医治疗西医治疗-粘膜保护剂胃食管反流病- - 停药复发 - 70%- 70%的病人一年后出现新的糜烂的病人一年后出现新的糜烂/ /溃疡溃疡 - 55%-60%- 55%-60%的病人的病人4 4周内出现糜烂周内出现糜烂/ /溃疡溃疡 - 70%-75%- 70%-75%的病人的病人4 4周内白天出现烧心症状周内白天出现烧心症状 可能因未得到治疗而引起可能因未得到治疗而引起6.6.西医治疗西医治疗三、手术治疗三、手术治疗 巴德内镜缝合术巴德内镜缝合术 GERDGERD导致的食管溃疡或狭窄导致的食管溃疡或狭窄 药物难以治愈药物难以治愈 难治性吸入

28、性肺炎及喉炎难治性吸入性肺炎及喉炎 BarrettBarrett食管或食管裂孔疝导致的反复出血食管或食管裂孔疝导致的反复出血 不愿接受终生药物治疗者不愿接受终生药物治疗者6.6.西医治疗西医治疗-手术治疗6.6.西医治疗西医治疗-手术治疗十二指肠胃反流是由于十是由于十二指肠内容物反流入胃引二指肠内容物反流入胃引起的症状和起的症状和/ /或组织损害，或组织损害，部分可引起食管炎。部分可引起食管炎。 一般人群发病率一般人群发病率10107.7.其它相关疾病其它相关疾病-十二指肠胃反流病 因u括约肌功能不全括约肌功能不全 幽门括约肌，幽门括约肌，LESLESu胃窦十二指肠动力异常胃窦十二指肠动力异常

29、 十二指肠逆蠕动十二指肠逆蠕动 胃窦十二指肠协调性障碍胃窦十二指肠协调性障碍u胃大部切除术后胃大部切除术后7.7.其它相关疾病其它相关疾病-十二指肠胃反流临床表现：临床表现：u 多发生于胃手术后多发生于胃手术后u 上腹痛，饭后加重，制酸药无效，胸骨后疼痛上腹痛，饭后加重，制酸药无效，胸骨后疼痛u 常晚间或清晨空腹时呕吐苦水或胆汁常晚间或清晨空腹时呕吐苦水或胆汁u 全身症状：贫血，体重减轻，失眠，心悸全身症状：贫血，体重减轻，失眠，心悸u 体检可有上腹压痛体检可有上腹压痛7.7.其它相关疾病其它相关疾病-十二指肠胃反流 胃胃镜镜下下可可见见胃胃或或食食管管内内有有黄黄绿绿色色胆胆汁汁，胃胃粘粘膜

30、膜充充血血水水肿肿， 呈呈颗颗粒粒状状，组组织织脆脆弱弱或或糜糜烂烂，出出血血灶灶。组组织织学学检检查查除除有有明明显显的的炎炎细细胞胞浸浸润润外外，可见肠化生，不典型增生可见肠化生，不典型增生7.7.其它相关疾病其它相关疾病-十二指肠胃反流胃镜下表现：胃镜下表现：7.7.其它相关疾病其它相关疾病-十二指肠胃反流放射学检查：可见到钡剂反流入胃或食管放射学检查：可见到钡剂反流入胃或食管 核素扫描：需依据反流量大小评价异常核素扫描：需依据反流量大小评价异常DGERDGER 胃肠压力测定：大多出现胃窦或幽门压力降低，胃肠压力测定：大多出现胃窦或幽门压力降低，十二指肠球部压力上升十二指肠球部压力上升

31、胃内胃内PHPH值测定值测定 ：病理性：病理性DGRDGR时时PHPH值升高时间长，值升高时间长，次数增多。次数增多。7.7.其它相关疾病其它相关疾病-十二指肠胃反流诊断u胃内碱灌注激惹试验胃内碱灌注激惹试验u 胃液胃液Na+Na+测定测定u 2424小时胆红素检测：长时间动态定量检测小时胆红素检测：长时间动态定量检测DGRDGR或或DGERDGER，u 还可同步监测还可同步监测PH. (Bilitec 2000) PH. (Bilitec 2000) 7.7.其它相关疾病其它相关疾病-十二指肠胃反流诊断n 一般治疗：卧床休息，清淡饮食，少一般治疗：卧床休息，清淡饮食，少量多餐，戒烟戒酒量多餐

32、，戒烟戒酒n 药物治疗：消胆胺，达喜，吗丁啉，药物治疗：消胆胺，达喜，吗丁啉，熊去氧胆酸，熊去氧胆酸，n H H2 2受体阻滞剂，受体阻滞剂， n 静脉高营养治疗静脉高营养治疗n 外科治疗外科治疗7.7.其它相关疾病其它相关疾病-十二指肠胃反流治疗中医学的认识中医学的认识u反流性食管炎属于中医学反流性食管炎属于中医学“胃脘痛胃脘痛”、“吐酸吐酸”、“嘈杂嘈杂”、“胸痹胸痹”等范等范畴。畴。u中医认为本病的病因多为饮食不节、中医认为本病的病因多为饮食不节、七情所伤，劳逸不均，年老体弱，或七情所伤，劳逸不均，年老体弱，或体态肥胖，误用、过用药物伤及胃气。体态肥胖，误用、过用药物伤及胃气。8.8.中

33、医辨证与治疗中医辨证与治疗病因病机病因病机u 本病病位在食管，但与脾胃升降失调，本病病位在食管，但与脾胃升降失调，肝肺升降功能失调关系极为密切。食管的肝肺升降功能失调关系极为密切。食管的功能是通过蠕动将食团送进胃中，传化物功能是通过蠕动将食团送进胃中，传化物而不藏，以通降为顺，故应属而不藏，以通降为顺，故应属“胃胃”的范的范围。围。8.8.中医辨证与治疗中医辨证与治疗u 多因暴饮暴食、进食过快，或饥饱不均多因暴饮暴食、进食过快，或饥饱不均损伤脾胃，致胃失和降；损伤脾胃，致胃失和降；u饮食有偏，过食生冷、喜食肥甘伤及中饮食有偏，过食生冷、喜食肥甘伤及中焦阳气；焦阳气；u饮酒嗜烟、偏食辛辣、煎炸、

34、粗糙、热饮酒嗜烟、偏食辛辣、煎炸、粗糙、热烫食物，热自胃生；烫食物，热自胃生；病因病机病因病机- -饮食不节饮食不节8.8.中医辨证与治疗中医辨证与治疗u胃主和降，胃气不降，即胃的排空障碍胃主和降，胃气不降，即胃的排空障碍, ,则转则转化无由化无由, ,壅滞成病壅滞成病, ,饮食不能及时排空饮食不能及时排空, ,经初步经初步消化的水谷精微物质不能正常移至小肠消化的水谷精微物质不能正常移至小肠, ,以供以供脾转输周身脾转输周身, , 气不降则满，满则逆，所致胃气气不降则满，满则逆，所致胃气上逆的主要表现为腹痛胀饱，胸膈痞满，呕吐上逆的主要表现为腹痛胀饱，胸膈痞满，呕吐反胃，呃逆上气等症。故可导致

35、反胃，呃逆上气等症。故可导致 反流性食管反流性食管炎的发生。炎的发生。病因病机病因病机- -脾胃失和脾胃失和8.8.中医辨证与治疗中医辨证与治疗u脾主运化，以升清为主，即脾将水谷精微等营脾主运化，以升清为主，即脾将水谷精微等营养物质的吸收和上输于心肺，通过心肺化生气养物质的吸收和上输于心肺，通过心肺化生气血，营养全身，故有：血，营养全身，故有：“脾以升为健脾以升为健”之说。之说。若脾之清气不升，则胃之浊气不降，消化、吸若脾之清气不升，则胃之浊气不降，消化、吸收、转输水谷精微的功能障碍收、转输水谷精微的功能障碍, , 浊气上逆，则浊气上逆，则脘腹痞满，纳差、呕逆、泄泻。脘腹痞满，纳差、呕逆、泄泻

36、。病因病机病因病机- -脾胃失和脾胃失和8.8.中医辨证与治疗中医辨证与治疗u 抑郁恼怒，所愿不遂，郁怒伤肝，肝失调达，抑郁恼怒，所愿不遂，郁怒伤肝，肝失调达，肝气犯胃。肝气犯胃。 肝主疏泄，喜条达，主升，主动，肝主疏泄，喜条达，主升，主动，对气机的疏通、畅达、升发是一个重要的因素，对气机的疏通、畅达、升发是一个重要的因素，肝的疏泄功能，是脾胃正常升降的一个条件。肝的疏泄功能，是脾胃正常升降的一个条件。如肝的疏泄功能异常，不仅影响脾的升清功能，如肝的疏泄功能异常，不仅影响脾的升清功能，而且妨碍胃的降浊功能：表现为在上则为呕逆而且妨碍胃的降浊功能：表现为在上则为呕逆嗳气；在中则为脘腹胀满疼痛；在

37、下则为便秘、嗳气；在中则为脘腹胀满疼痛；在下则为便秘、泄泻。泄泻。 病因病机病因病机- -情志所伤情志所伤8.8.中医辨证与治疗中医辨证与治疗u近年对功能性消化不良患者中医证型与近年对功能性消化不良患者中医证型与胃排空功能关系研究发现，肝胃不和型胃排空功能关系研究发现，肝胃不和型和肝胃郁热型餐后和肝胃郁热型餐后2 2小时胃排空率明显小小时胃排空率明显小于正常对照组和脾胃虚弱组，从而推测于正常对照组和脾胃虚弱组，从而推测肝胃不和可能是功能性消化不良的主要肝胃不和可能是功能性消化不良的主要中医病机。中医病机。 病因病机病因病机- -情志所伤情志所伤8.8.中医辨证与治疗中医辨证与治疗u灵枢灵枢 本

38、腧本腧称：称：“胆者，中清之府胆者，中清之府”。东医宝鉴东医宝鉴曰曰“肝之余气，泄与胆，肝之余气，泄与胆， 聚而聚而成精成精”。胆汁的合成与排泄，由肝的疏泄功能。胆汁的合成与排泄，由肝的疏泄功能控制和调节。肝的疏泄功能正常，则胆汁排泄控制和调节。肝的疏泄功能正常，则胆汁排泄畅达，胆汁注入小肠有助于食物的消化，而胃畅达，胆汁注入小肠有助于食物的消化，而胃气下降亦有助于胆汁的排泄气下降亦有助于胆汁的排泄 。胆汁排泄不利，。胆汁排泄不利，影响脾胃的运化功能，即胆木不降克胃土，致影响脾胃的运化功能，即胆木不降克胃土，致使胆胃失和，胁下胀满疼痛、腹胀、便溏，胃使胆胃失和，胁下胀满疼痛、腹胀、便溏，胃气上

39、逆则恶心、口苦、反酸、烧心。气上逆则恶心、口苦、反酸、烧心。病因病机病因病机- -胆胃失和胆胃失和8.8.中医辨证与治疗中医辨证与治疗u现代医学研究发现胃食管反流病，因胃现代医学研究发现胃食管反流病，因胃窦窦- -幽门幽门- -十二指肠协调运动障碍，十二十二指肠协调运动障碍，十二指肠屏障指肠屏障压降压降低，导致大量的十二指肠液低，导致大量的十二指肠液胃反流，而后者又进一步使胃排空缓慢。胃反流，而后者又进一步使胃排空缓慢。 因此认为胃排空迟缓和十二指肠胃反流因此认为胃排空迟缓和十二指肠胃反流可互为因果。可互为因果。 病因病机病因病机- -胆胃失和胆胃失和8.8.中医辨证与治疗中医辨证与治疗古代医

40、家论述古代医家论述u如周学海曰如周学海曰“世谓脾胃为升发之本，非也。脾世谓脾胃为升发之本，非也。脾者，升发所由之径；肝者，升降发始之根也。者，升发所由之径；肝者，升降发始之根也。”张肇青亦云张肇青亦云“木不升发，则心血不升，脾不木不升发，则心血不升，脾不为胃行其津液，胆不能下化相火，胃不能下降为胃行其津液，胆不能下化相火，胃不能下降以资盛纳。以资盛纳。” 唐溶川唐溶川：“木之性木之性主疏泄主疏泄, ,食气入胃食气入胃, ,全赖肝木之气以疏泄之全赖肝木之气以疏泄之, ,而而水谷乃化水谷乃化; ;设肝之清阳不升设肝之清阳不升, ,则不能疏泄水谷则不能疏泄水谷, ,渗泄中满之证在所难免。渗泄中满之证

41、在所难免。” 8.8.中医辨证与治疗中医辨证与治疗u1 1 、肝胃不和、肝胃不和 胃脘胀满、胀痛、或痞塞，胃脘胀满、胀痛、或痞塞，痛及两胁，嗳气频作，嘈杂泛酸，食欲减退，痛及两胁，嗳气频作，嘈杂泛酸，食欲减退，失眠多梦。常因恼怒而诱发或加重，舌淡红失眠多梦。常因恼怒而诱发或加重，舌淡红苔薄白或白厚，脉沉弦。胃镜下食管黏膜基苔薄白或白厚，脉沉弦。胃镜下食管黏膜基本正常，或在黏膜活检时发现有食管炎的改本正常，或在黏膜活检时发现有食管炎的改变，贲门闭合欠佳。幽门闭和差，胃内黏液变，贲门闭合欠佳。幽门闭和差，胃内黏液糊黄绿色，胃窦部黏膜充血水肿。糊黄绿色，胃窦部黏膜充血水肿。8.8.中医辨证与治疗中医

42、辨证与治疗u治法治法 疏肝和胃、降逆除满。疏肝和胃、降逆除满。u方药方药 四逆散或柴胡疏肝散加刀豆子、四逆散或柴胡疏肝散加刀豆子、旋复花；此类患者多半有失眠多梦，加旋复花；此类患者多半有失眠多梦，加伏神养心安神，煅龙牡既重镇安神又中伏神养心安神，煅龙牡既重镇安神又中和胃酸。和胃酸。8.8.中医辨证与治疗中医辨证与治疗u2 2、肝胃郁热、肝胃郁热 胃脘及胸骨后灼痛，嘈杂胃脘及胸骨后灼痛，嘈杂泛酸，口干口苦，恶心呕吐，口中有异味，泛酸，口干口苦，恶心呕吐，口中有异味，心烦失眠，嗳气、大便不畅或干结。舌质心烦失眠，嗳气、大便不畅或干结。舌质红苔黄或黄腻，脉弦数。胃镜检查见食管红苔黄或黄腻，脉弦数。胃

43、镜检查见食管下段黏膜条索状充血、水肿、糜烂，或环下段黏膜条索状充血、水肿、糜烂，或环周黏膜充血水肿、斑片状糜烂、或有溃疡周黏膜充血水肿、斑片状糜烂、或有溃疡形成。幽门、贲门关闭差，镜下见黄绿色形成。幽门、贲门关闭差，镜下见黄绿色胆汁、胃液反流入胃或食管。胆汁、胃液反流入胃或食管。8.8.中医辨证与治疗中医辨证与治疗u治法治法 疏肝泄热，和胃降逆疏肝泄热，和胃降逆 u方药方药 半夏泻心汤去干姜，加生姜、枳实半夏泻心汤去干姜，加生姜、枳实消痞止呕。丹栀逍遥散和左金丸。化肝煎、消痞止呕。丹栀逍遥散和左金丸。化肝煎、（青、陈皮、芍药、丹皮、栀子、泽泻、（青、陈皮、芍药、丹皮、栀子、泽泻、贝母）加竹茹、

44、黄连清胃泄热，鱼骨、煅贝母）加竹茹、黄连清胃泄热，鱼骨、煅瓦楞制酸护膜。瓦楞制酸护膜。8.8.中医辨证与治疗中医辨证与治疗u3 3、脾胃气滞：胃脘隐痛、喜暖喜按、脘腹、脾胃气滞：胃脘隐痛、喜暖喜按、脘腹胀满、食后加重、纳呆嗳气、口流清涎、胀满、食后加重、纳呆嗳气、口流清涎、大便溏薄，倦怠乏力，面色不华、舌质淡，大便溏薄，倦怠乏力，面色不华、舌质淡，苔白，脉沉细或弱。胃镜下见胃蠕动差、苔白，脉沉细或弱。胃镜下见胃蠕动差、贲门、幽门关闭不全。有胆汁或胃液反流贲门、幽门关闭不全。有胆汁或胃液反流入胃中或食管内。入胃中或食管内。8.8.中医辨证与治疗中医辨证与治疗u治法治法 健脾益气、理气和胃健脾益气

45、、理气和胃 u方药方药 香砂六君子汤加减：或枳术丸加味。香砂六君子汤加减：或枳术丸加味。人参、茯苓、炒白术、半夏、陈皮、木人参、茯苓、炒白术、半夏、陈皮、木香、砂仁、生姜、炙草加苏梗宽胸理气、香、砂仁、生姜、炙草加苏梗宽胸理气、旋复花、乌贼骨、浙贝、刀豆子、柿蒂；旋复花、乌贼骨、浙贝、刀豆子、柿蒂；u注：用枳术丸时注意比例，脾虚甚时，注：用枳术丸时注意比例，脾虚甚时，加大白术用量，且白术宜炒用。加大白术用量，且白术宜炒用。8.8.中医辨证与治疗中医辨证与治疗u4.4.痰气交阻痰气交阻 胸骨后疼痛，吞咽不利，胸骨后疼痛，吞咽不利，咽部有紧箍感，胸部及脘腹部憋闷，咽部有紧箍感，胸部及脘腹部憋闷，嗳

46、气不畅，恼怒时症状加重，心情舒嗳气不畅，恼怒时症状加重，心情舒畅时症状减轻；口干。舌质偏红，苔畅时症状减轻；口干。舌质偏红，苔薄腻，脉弦滑。胃镜下见粘膜糜烂、薄腻，脉弦滑。胃镜下见粘膜糜烂、附有白色分泌物。附有白色分泌物。8.8.中医辨证与治疗中医辨证与治疗u治法治法 开郁化痰，降逆和胃开郁化痰，降逆和胃 u 方药方药 启隔散（丹参、郁金、砂仁壳、启隔散（丹参、郁金、砂仁壳、茯苓、沙参、川贝、荷叶蒂、杵头糠）、茯苓、沙参、川贝、荷叶蒂、杵头糠）、加木香、陈皮、栝蒌、刀豆子。胸脘痞加木香、陈皮、栝蒌、刀豆子。胸脘痞闷加小陷胸汤（黄连、半夏、栝蒌仁）闷加小陷胸汤（黄连、半夏、栝蒌仁）清热化痰，宽胸

47、散结。清热化痰，宽胸散结。8.8.中医辨证与治疗中医辨证与治疗u5 5、瘀血阻络、瘀血阻络 胸骨后疼痛，牵及胸胸骨后疼痛，牵及胸背，吞咽困难，胃中嘈杂，形体消背，吞咽困难，胃中嘈杂，形体消瘦，乏力，舌质暗红，脉沉弦。胃瘦，乏力，舌质暗红，脉沉弦。胃镜下食管黏膜溃疡融合或环周，黏镜下食管黏膜溃疡融合或环周，黏膜充血水肿。膜充血水肿。8.8.中医辨证与治疗中医辨证与治疗u治法治法 活血化瘀，通络止痛活血化瘀，通络止痛 。u方药方药 六君子汤加丹参饮加减六君子汤加丹参饮加减 。 太太子参、白术、茯苓、陈皮、法半夏、子参、白术、茯苓、陈皮、法半夏、丹参、檀香、砂仁、九香虫、乌贼丹参、檀香、砂仁、九香虫

48、、乌贼骨、莪术。胁背部痛加金铃子散、骨、莪术。胁背部痛加金铃子散、急性子。急性子。8.8.中医辨证与治疗中医辨证与治疗u疏肝和胃、降逆制酸的治法要贯穿治疗的始终；疏肝和胃、降逆制酸的治法要贯穿治疗的始终；u胆汁返流性胃炎要适当加入利胆药物，如金钱胆汁返流性胃炎要适当加入利胆药物，如金钱草、内金、虎杖等；草、内金、虎杖等；u教患者畅情志，或加入合欢花、百合舒畅情志；教患者畅情志，或加入合欢花、百合舒畅情志；u减肥、饮食有节；减肥、饮食有节；u采取右侧卧位，上半身抬高采取右侧卧位，上半身抬高15-20cm15-20cm；u药物中加入藕粉或白芨粉调成糊状，一口一口药物中加入藕粉或白芨粉调成糊状，一口一口慢慢咽下，使药物在食管停留时间延长。慢慢咽下，使药物在食管停留时间延长。8.8.中医辨证与治疗中医辨证与治疗-小结谢谢 谢谢