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1、第六第六节 新型新型隐球菌球菌脑膜炎膜炎一一、概念概念新型新型隐球菌球菌脑膜炎膜炎（cryptococcosis）是由新型是由新型隐球球菌感染引起的菌感染引起的脑膜炎膜炎，是最常，是最常见的中枢神的中枢神经系系统真菌感染，病情真菌感染，病情重，病死率高。重，病死率高。发病率低，病率低，临床床表表现与与结核性核性脑膜炎膜炎颇相似，相似，临床常被床常被误诊为后者。后者。二二、发病机制病机制新型新型隐球菌广泛存在于水果、球菌广泛存在于水果、奶奶类、土壤、黄蜂、土壤、黄蜂窝、鸟类的的粪便中。便中。鸽子子饲养者患新型养者患新型隐球菌感染要比一般人群高出几球菌感染要比一般人群高出几倍。倍。隐球菌球菌为条件
2、致病菌，当条件致病菌，当宿主的免疫力低下宿主的免疫力低下时才会致病，才会致病，该病原体的病原体的CNS感染可单感染可单独独发生，但常生，但常见于全身性免于全身性免疫缺陷性疾病，慢性衰竭性疫缺陷性疾病，慢性衰竭性疾病疾病时，如，如获得性免疫缺陷得性免疫缺陷综合征（合征（AIDS）、淋巴肉瘤、）、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、白血病、霍网状细胞肉瘤、白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、奇金病、多发性骨髓瘤、类肉瘤病（肉瘤病（sarciodosis）、）、结核病、糖尿病、肾病和红结核病、糖尿病、肾病和红斑狼疮等。感染的最初部位斑狼疮等。感染的最初部位是是皮肤和粘膜，常皮肤和粘膜，常经上呼吸上呼吸道侵入体内。道
3、侵入体内。三三、病理病理肉眼肉眼脑膜呈广泛性增厚，膜呈广泛性增厚，脑膜血膜血管充血，管充血，脑组织水水肿，脑回回变平，平，脑沟和沟和脑池肉芽池肉芽肿、结节和和脓肿，蛛网膜下腔内有胶蛛网膜下腔内有胶样渗出物，渗出物，脑室室扩大。大。镜下下脑膜有淋巴膜有淋巴细胞、胞、单核核细胞浸胞浸润，在在脑膜、膜、脑池、池、脑室和室和脑实质中可中可见的的隐球菌菌体，球菌菌体，脑实质局部很少有炎症反局部很少有炎症反应。四四、临床表床表现（一）（一）病程病程起病起病隐袭，进展展缓慢。慢。（二）临床表现（二）临床表现早期不早期不规则低低热或或间歇性歇性头痛，痛，免疫功能低下的病人呈急性免疫功能低下的病人呈急性发病，病
4、，发热、头痛、痛、恶心、呕吐心、呕吐为首首发症状，明症状，明显的的脑膜刺激征，膜刺激征，颈强强及及Kernig征阳性；少数烦躁不安、征阳性；少数烦躁不安、人格改变、记忆衰退、意识模糊人格改变、记忆衰退、意识模糊和痫性发作等。和痫性发作等。偶因偶因较大肉芽大肉芽肿引起肢体引起肢体瘫痪和共和共济失失调等，等，颅内内压增高增高症状和体征，如症状和体征，如视乳乳头水水肿及及后期后期视神神经萎萎缩；蛛网膜粘；蛛网膜粘连常累及听神常累及听神经、面神、面神经和和动眼眼神神经等；等；脑室系室系统梗阻出梗阻出现脑积水。水。（三三）本病常呈）本病常呈进行性加重。行性加重。（四）预后（四）预后未未经治治疗者数月内死
5、亡，平均者数月内死亡，平均病程病程为6个月，偶见几年内病个月，偶见几年内病情反复缓解和加重者，病人预情反复缓解和加重者，病人预后不良，极个别可自愈。后不良，极个别可自愈。五五、辅助助检查（一）（一）脑脊液脊液检查 脑脊液脊液压力常增高，力常增高，脑脊液有脊液有轻度或中度淋巴度或中度淋巴细胞增多，多胞增多，多为（10500）l06/L，常达，常达1000106/L，蛋白含量增高，蛋白含量增高，糖含量减少（其含量通常在糖含量减少（其含量通常在1535mg/dl）。）。离心沉淀离心沉淀CSFCSF后涂片做墨汁染后涂片做墨汁染色，色，检出出隐球菌可确球菌可确诊；脑脊脊液液细胞常胞常规MGG染色可发现染
6、色可发现隐球菌。病人的尿液、血、粪隐球菌。病人的尿液、血、粪便、唾液和骨髓也可进行隐球便、唾液和骨髓也可进行隐球菌培养，通常菌培养，通常24天，最迟天，最迟10天可有隐菌的菌落出现。天可有隐菌的菌落出现。（二）（二）头颅CT和和MRI 帮助帮助诊断断较大的肉芽大的肉芽肿病灶或病灶或软化坏死灶，化坏死灶，发现梗阻性梗阻性脑积水等。水等。（三）（三）肺部肺部X线检查线检查多数可有肺多数可有肺门淋巴淋巴结病、斑片病、斑片样或粟粒或粟粒样浸浸润、空洞或胸膜、空洞或胸膜渗出等异常，渗出等异常，类似似结核病灶、核病灶、肺炎肺炎样改改变或肺部占位或肺部占位样病灶。病灶。六六、诊断及断及鉴别诊断断（一）（一）
7、诊断断 1 1、慢性消耗性疾病或全身性慢性消耗性疾病或全身性免疫缺陷性疾病的病史免疫缺陷性疾病的病史；2 2、慢性慢性隐袭病程病程；3 3、脑膜炎的症状和体征膜炎的症状和体征；4 4、脑脊液中脊液中发现隐球菌球菌。（二）（二）鉴别诊断断 本病与本病与结核性核性脑膜炎的膜炎的临床表床表现及及脑脊液常脊液常规检查的的结果非果非常相似常相似，临床容易床容易误诊，通，通过脑脊液病原体脊液病原体检查鉴别。七七、治治疗（一）抗真菌治（一）抗真菌治疗 1、两性霉素、两性霉素B：目前：目前药效最效最强强的抗真菌的抗真菌药物物。2、氟康唑（、氟康唑（Fluconazole）：口服吸收良好，血及口服吸收良好，血及
8、脑脊液中脊液中药浓度高，度高，对隐球菌球菌脑膜炎有膜炎有特效，特效，每日每日200400mg，每日，每日1次口次口服，服，510天可达稳态血浓度，天可达稳态血浓度，疗效一般疗效一般612个月；副作用为个月；副作用为恶心、腹痛、腹泻、胃肠胀气恶心、腹痛、腹泻、胃肠胀气及皮疹等；或用及皮疹等；或用依曲康依曲康唑（itraconazole）200mg，2次次/d，餐时口服。，餐时口服。3、5-氟胞嘧啶氟胞嘧啶（flucytosine，5-FC）：与两性霉素）：与两性霉素B合用可合用可增强疗效，单用疗效差，易产增强疗效，单用疗效差，易产生耐受性。生耐受性。（二）（二）对症及全身支持治症及全身支持治疗 颅内内压增高者可用脱水增高者可用脱水剂，脑积水者行水者行侧脑室分流减室分流减压术，因病程，因病程较长，病情重，病情重，机体慢性消耗很大，注意全机体慢性消耗很大，注意全身身营养、全面养、全面护理、防治肺理、防治肺感染及泌尿系感染及泌尿系统感染。感染。
