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1、胃癌术后同步放化疗胃癌术后同步放化疗丹阳市人民医院丹阳市人民医院吴书庆吴书庆几个问题几个问题1.胃癌术后需要放疗吗？2.胃癌术后何时做放疗？如何做？3.放射治疗技术？恶性肿瘤发病概况恶性肿瘤发病概况全国每年新发肿瘤病例估计约为312万例，平均每天8550人每分钟有6人被诊断为恶性肿瘤。每年因癌症死亡病例达270万例我国居民一生罹患癌症的概率为22%。我国居民因癌症死亡的几率是13%。我国死亡率前几位的恶性肿瘤我国死亡率前几位的恶性肿瘤中国胃癌的发病和治疗特点中国胃癌的发病和治疗特点J Surg Concepts Pract 2008, Vol.13, No.1：24上海市胃癌发病流行现况上海市
2、胃癌发病流行现况早期病例少，各地治早期病例少，各地治疗疗水平参差不水平参差不齐齐，治，治疗疗方案方案差差别较别较大，缺少大大，缺少大样样本高本高级别级别的循的循证证医学研究。医学研究。胃癌手术切除与生存率胃癌手术切除与生存率胃癌术后生存率比较胃癌术后生存率比较根治术后复发类型根治术后复发类型胃癌单纯术后失败的主要模式为肿瘤局部复发胃癌单纯术后失败的主要模式为肿瘤局部复发根治术后的局部区域复发根治术后的局部区域复发局部复发主要部位在瘤床，吻合口残端及区域淋巴结根治术后的复发部位根治术后的复发部位2002-2004年 中国医学科学院肿瘤医院 T3-4N0-1或TXN2-3M0患者297例接受D1术
3、76.1%术后辅助化疗2例术后放疗 王鑫、金晶等，中华放射肿瘤学杂志,2011,20（2）：133-137根治术后的复发部位根治术后的复发部位根治术后的复发部位与生存时间根治术后的复发部位与生存时间根治术后影响复发的因素根治术后影响复发的因素根治术后影响复发的因素根治术后影响复发的因素局部晚期胃癌根治术后、D1淋巴结清扫且接受术后化疗者术后局部区域复发仍为主要失败原因。Borrmann III或IV、黏液腺癌或印戒细胞癌、淋巴结检出总数18个、术后病理分期偏晚（III或IV期）、淋巴结包膜受侵是局部区域复发的高危因素。 胃癌的淋巴结分区及手术胃癌的淋巴结分区及手术 的有关概念的有关概念胃癌淋巴
4、结分组胃癌淋巴结分组胃癌淋巴结分组胃癌淋巴结分组胃癌淋巴结分组胃癌淋巴结分组有关胃癌手术的几个概念有关胃癌手术的几个概念-D D分级分级 D分级：胃癌手术中胃周淋巴结的清扫范 围和程度D0：第1站胃周淋巴结未完全清扫D1：第1站胃周淋巴结完全清扫D2：D1+第2站淋巴结完全清扫D3：D2+第3站淋巴结完全清扫D4：D3+第4站淋巴结完全清扫2012年NCCN指南更新胃癌D1以及D2手术的详细定义定义了胃癌定义了胃癌D1和和D2手术的淋巴结清扫范围手术的淋巴结清扫范围D1手术是指切除胃部病灶以及大小网膜（包括贲门左右、大小弯侧、幽手术是指切除胃部病灶以及大小网膜（包括贲门左右、大小弯侧、幽门上门
5、上/下淋巴结）下淋巴结）D2手术除包括手术除包括D1切除范围之外还涵盖横结肠前系膜以及沿胃左动脉、肝切除范围之外还涵盖横结肠前系膜以及沿胃左动脉、肝总动脉、腹腔动脉、脾门和脾动脉的所有淋巴结总动脉、腹腔动脉、脾门和脾动脉的所有淋巴结有关胃癌手术的几个概念有关胃癌手术的几个概念- -R R分级分级R分级：胃癌术后残存肿瘤情况 R0：术后无肉眼和镜下肿瘤残存T：距净切缘4-6cmN：清扫至LN+的下一站，即N0则为D1， N1则为D2R1：术后有镜下肿瘤残存R2：术后可见肉眼肿瘤残存D分级越高，淋巴结清扫范围越大分级越高，淋巴结清扫范围越大R分级越高，术后肿瘤残存越多分级越高，术后肿瘤残存越多局部
6、晚期胃癌的综合治疗模式局部晚期胃癌的综合治疗模式术前新辅助化疗+手术术前新辅助同步放化疗+手术术前诱导化疗+新辅助同步放化疗+手术手术+术后辅助化疗手术+术后同步放化疗手术+术后同步放化疗+辅助化疗 局部晚期胃癌术后同步放化疗的局部晚期胃癌术后同步放化疗的循证医学证据循证医学证据INT-0116: 入组条件入组条件病理证实的胃癌和贲门癌根治性切除术(R0) IB-IV M0 (1988 AJCC) PS2 (SWOG) 主要器官功能基本正常INT-0116: 随机分组随机分组INT-0116: 病灶部位病灶部位INT-0116: 治疗计划治疗计划INT-0116: 总生存率总生存率INT-01
7、16: 无复发生存率无复发生存率INT-0116: 复发部位与发生率复发部位与发生率INT-0116: 结论结论术后同步放化疗提高生存率推荐为T3、4/N+胃癌术后辅助治疗INT-0116-长期随访结果长期随访结果胃癌胃癌D2术后同步放化疗术后同步放化疗 韩国回顾性研究韩国回顾性研究-入组标准入组标准病理证实胃腺癌D2根治性切除术II-IV M0 18 年龄 70 ECOG 1 多中心研究胃癌胃癌D2术后同步放化疗术后同步放化疗 韩国回顾性研究韩国回顾性研究研究思路研究思路胃癌胃癌D2术后同步放化疗术后同步放化疗 韩国回顾性研究韩国回顾性研究病例特点病例特点胃癌胃癌D2术后同步放化疗术后同步放
8、化疗 韩国回顾性研究结果胃癌胃癌D2术后同步放化疗术后同步放化疗 韩国回顾性研究韩国回顾性研究结果结果胃癌胃癌D2术后同步放化疗术后同步放化疗 韩国回顾性研究失败类型韩国韩国 III期试验期试验 (ARTIST): 可切除胃癌术后辅助可切除胃癌术后辅助XP与与XP + 放疗的放疗的III 期试验期试验Lee, et al. ASCO GI 2009XP:卡培他卡培他滨 2000 mg/m2/day d1-14顺铂 60 mg/m2 d1 q3w最多最多 6 疗程程D2 根治胃癌根治胃癌主要主要终点点: 3年无病生存率年无病生存率次要次要终点点: 总生存生存, 毒性毒性, 生物生物标记分析分析4
9、58 例患者随机化例患者随机化随随 机机化化XP:2 疗程程卡培他卡培他滨 1625 mg/m2/day + 放放疗 45 Gy5周周XP:2 疗程程韩国韩国 III期试验期试验 (ARTIST): 可切除胃癌术后辅助可切除胃癌术后辅助XP与与XP + 放疗的放疗的III 期试验期试验韩国韩国 III期试验期试验 (ARTIST): 可切除胃癌术后辅助可切除胃癌术后辅助XP与与XP + 放疗的放疗的III 期试验期试验A:全体患者全体患者 B：淋巴结阳性：淋巴结阳性68例T3T4N+胃癌，术后随机分为单纯化疗和调强放疗加化疗组，观察毒性、OS,DFS结果：结果：OS与与DFS 淋巴结阳性的胃癌
10、术后患者，辅助性同步放淋巴结阳性的胃癌术后患者，辅助性同步放化疗与单纯化疗相比，提高了化疗与单纯化疗相比，提高了DFS和和OS。2012年NCCN胃癌指南更新将XELOX列为D2术后辅助化疗唯一推荐方案卡培他滨联合卡培他滨联合奥沙利铂用于奥沙利铂用于胃癌胃癌D2D2根治术根治术后辅助化疗后辅助化疗20122012年年NCCNNCCN指南指南中国版指南和卫生部规范不同点中国版指南和卫生部规范不同点 术后辅助化疗术后辅助化疗 亚洲国家学者主张进展期胃癌行根治性胃癌切除术后应行S1单药化疗。日本ACTSGC研究结果显示，亚洲患者接受D2胃癌根治术后，联合S1辅助化疗，可以有效延长生存期，3年生存率从
11、单纯手术组的70.1%提高到80.1%，患者的5年生存率从单纯手术组的61.1%提高到71.7% 。 术后放化疗术后放化疗 D0/D1,未行标准D2手术，且未行术前放化疗者，建议术后同步放化疗。D1术后或局部复发高危患者,应推荐术后放化疗 。卫生部卫生部胃癌诊疗规范（2011年版）52规范精细塑品牌 完善创新铸卓越 适应症：适应症：1.1.胃癌胃癌D0-D1D0-D1根治性切除术后病理分期为根治性切除术后病理分期为T3T3，T4T4或或N+N+但无远处转移的病例应给予术后但无远处转移的病例应给予术后同步放化疗；标准同步放化疗；标准D2D2根治术后病理分期为根治术后病理分期为T3T3，T4T4或
12、区域淋巴结转移较多的建议行术或区域淋巴结转移较多的建议行术后同步放化疗。后同步放化疗。2.2.非根治性切除局部有肿瘤残存病例非根治性切除局部有肿瘤残存病例(R1(R1或或R2)R2)，只要没有远处转移均应考虑给予术后，只要没有远处转移均应考虑给予术后局部区域同步放化疗局部区域同步放化疗。53规范精细塑品牌 完善创新铸卓越 适应证：3.3.无远处转移的局部晚期不可手术切除胃癌。无远处转移的局部晚期不可手术切除胃癌。如果病人一般情况允许，给予同步放化疗，期如果病人一般情况允许，给予同步放化疗，期望取得可手术切除的机会或长期控制的机会。望取得可手术切除的机会或长期控制的机会。4.术后局部复发病例如果
13、无法再次手术，可同术后局部复发病例如果无法再次手术，可同步放化疗。放化疗后步放化疗。放化疗后4-6周评价疗效，期望争取周评价疗效，期望争取再次手术切除，如无法手术建议局部提高剂量再次手术切除，如无法手术建议局部提高剂量放疗并配合辅助化疗。放疗并配合辅助化疗。54规范精细塑品牌 完善创新铸卓越 胃癌的放射治疗技术胃癌的放射治疗技术照射范围照射范围-中三分之一或多部位原发灶中三分之一或多部位原发灶1、这个部位的原发灶容易产生贲门周围、胃小弯和胃大弯淋巴结转移按 分法属于第 、 和 组。2、脾门淋巴结、脾动脉淋巴结（ 第 和 组）和后上胰腺淋巴链（位于上段胰腺的后面）肝十二指肠韧带淋巴结 （第 组）
14、 也容易转移。 根据术后 扫描定位的肝门照射野包括这个区域。3、十二指肠第 和第 段之间的 袢的中上部淋巴结和胰头后面、胰腺上段淋巴结一样容易被侵犯。进行上述淋巴区域照射时还应该包括腹腔干淋巴结， 绝大部分胃癌容易侵犯这个部位。照射范围照射范围-上三分之一胃或胃食管结合部上三分之一胃或胃食管结合部1、该部位出现幽门下淋巴结转移的机率小于 ， 食管周围的淋巴结有更多的机会出现转移 。这类病人的吻合多数位于隔肌以上。2、照射野应该包括吻合口和食管周围的淋巴结，残端胃（ 包括胃周的淋巴结） 也应该包括在照射野内， 而幽门下淋巴结视实际情况决定是否照射。照射范围照射范围-下三分之一胃和胃窦癌下三分之一
15、胃和胃窦癌1、该部位的胃癌病人几乎 会发生幽门下的胰十二指肠淋巴结转移， 然而一些研究却发现脾门淋巴结极少受侵犯。2、在这种情况下脾门淋巴结是否照射要慎重考虑， 在前后对穿照射时不照射脾门淋巴结可以明显避免左肾的照射。不同部位的原发肿瘤需要照不同部位的原发肿瘤需要照射的淋巴结区射的淋巴结区 中段胃癌（胃体癌）中段胃癌（胃体癌） 贲门旁淋巴结（第1、2组）、小弯和大弯侧淋巴结（第3-6 组）、胃左动脉（第7组）、脾动脉/脾门区（第10、11组）、胰十二指肠后（第13组）、肝十二指肠韧带（第12组） 贲门癌贲门癌 （胃上（胃上1/3癌癌）食管旁淋巴结、贲门旁淋巴结（第1、2组）、小弯和大弯侧淋巴结
16、（第3、4组）、胃左动脉（第7组）、脾动脉/脾门区（第10、11组）。可不必包括幽门上下组（第5、6组），除非胃周伴广泛淋巴结转移时 胃窦癌（胃下胃窦癌（胃下1/3癌癌）小弯和大弯侧淋巴结（第3-6组）、胃左动脉（第7组）、肝总动脉（第8组）、腹腔动脉（第9组）、胰十二指肠后（第13组）和肝十二指肠韧带（第12组）。不必包括脾动脉/脾们区（第10、11组）和贲门左右（第1、2组） 治疗范围治疗范围: INT 0116瘤床吻合口区域淋巴结残胃 Gunderson, et al. IJROBP, 1982;8:1 二维治疗时代的放射治疗二维治疗时代的放射治疗 技术技术常规射野定位标记常规射野定位标
17、记 AP/PA 野野上界T8或T9锥体下缘，包括胃左动脉淋巴结、贲门区、胃底（如果是贲门癌，则上界则需包括食管下5cm） 下界L3锥体下缘，包括胃十二指肠淋巴结和胃窦（贲门癌可在L2锥体下缘） 左侧界2/3或3/4左侧膈肌，包括胃底、胰上淋巴结和脾门淋巴结区右侧界锥体右侧旁开3-4厘米，包括肝固有动脉淋巴结区和胃十二指肠淋巴结 常规射野定位标记常规射野定位标记 水平野水平野上下界同AP/PA上下界前界腹壁内侧壁后界锥体一半或后2/3注意减少重要器官受量注意减少重要器官受量用高能X线（6MV） 多野照射，每日每野均予照射每周拍摄较位片用计划系统进行计划设计，减少靶区内热点，可适当使用楔形板三维适
18、形放疗三维适形放疗/调强适形放疗调强适形放疗 胃癌根治术后的胃癌根治术后的3D-CRT/IMRT-步骤与方法步骤与方法 CT模拟定位步骤定位前空腹4小时定位前10分钟口服20%泛影葡胺+水200ml，以显影残胃 仰卧位，双手抱肘置于额头，激光灯摆位，用体膜固定器CT模拟定位，可用造影剂增强扫描扫描范围从膈上5cm左右至脐水平（如为贲门癌，扫描上界最好在胸骨角水平），层间距为2.5-5mm 用高能X线（6MV） 采用多野技术用剂量-体积直方图（DVH）评价靶区适形度和正常组织器官受量胃癌术后精确放疗的胃癌术后精确放疗的PTV 左右方向（X）：CTV + 0.70 cm 头尾方向（Y） ：CTV+
19、 1.00 cm 胸腹方向（Z） ：CTV + 0.70 cm PTV和重要器官的剂量定义和重要器官的剂量定义95%PTV DT 45Gy/25f，5次/周,脊髓Dmax40 Gy 双肾V15 50%，任一侧肾脏平均18Gy肝脏：Dmean 23Gy，且V20 50% 小肠： Dmax 46Gy， V20 50% 安徽省立医院放疗科从2007年开展胃癌术后同步放化疗：在放疗的前4天和后3天予以同步化疗，方案为5-氟尿嘧啶400mg/ （m2d ）+四氢叶酸20mg/ （m2d ）；或放疗期间每天予以卡培他滨1000mg早晚2次口服。放化疗后继续给予单纯化疗3-4个周期,每3周为一周期。 靶区勾画举例靶区勾画举例钟亚华钟亚华 武汉大学中南医院武汉大学中南医院N8N8：肝总动脉淋巴结：肝总动脉淋巴结IMRT放疗靶区剂量分布及计划评估 谢谢大家！谢谢大家！
