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1、人感染H7N9禽流感 Avian Influenza广州市第八人民医院H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南背景n n20132013年年2 2月以来，上海市、安徽省、江苏省先后发月以来，上海市、安徽省、江苏省先后发生不明原因重症肺炎病例，经检测，确定生不明原因重症肺炎病例，经检测，确定为人感为人感染染H7N9H7N9禽流感禽流感n n到目前为之，全国共发现到目前为之，全国共发现2424例确诊病例，这些病例确诊病例，这些病例分布是上海例分布是上海1111例（死亡例（死亡5 5例）；江苏例）；江苏8 8例；安徽例；安徽2 2例；浙江例；浙江3 3例（死亡例（死亡2 2例）。例）。H7N9H
2、7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南疫区图H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南人感染禽流感疫情人感染禽流感疫情年份年份地点地点型别型别感染数感染数死亡数死亡数1997中国香港中国香港H5N11861998中国内地中国内地H9N21999中国香港中国香港H9N222003中国香港中国香港H5N1322003中国香港中国香港H9N212003荷兰荷兰H7N78310405越南越南H5N1914104052005泰国泰国柬埔寨柬埔寨印尼印尼中国中国H5N1H5N1 H5N1 H5N12047213441H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南病原体n n人感染H7N9禽流感病毒 80120
3、nmH7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南病原学n n单股负链RNA病毒；n n正粘病毒科；n n甲型流感病毒；n n包膜病毒。H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南病毒结构n n包膜：包膜：包膜：包膜：血凝素（血凝素（血凝素（血凝素（HAHA）、神经氨酸酶（神经氨酸酶（神经氨酸酶（神经氨酸酶（NANA）；n n膜蛋白：膜蛋白：膜蛋白：膜蛋白：MM蛋白蛋白蛋白蛋白，保护病毒核心；，保护病毒核心；，保护病毒核心；，保护病毒核心；n n核心：核心：核心：核心：单负股单负股单负股单负股RNARNA、核糖核蛋白、核糖核蛋白、核糖核蛋白、核糖核蛋白、RNARNA多聚酶多聚酶多聚酶多聚酶H7N
4、9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南图流感病毒模式图H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南HA基因组进化分析结果H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南NA蛋白基因组进化分析结果H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南有易突变表现！血凝素的560个氨基酸中，发现A/Shanghai/1/2013病毒的HA有9个变异。这说明新H7N9甲型禽流感有很强的变异能力。由于血凝素蛋白是病毒用来吸附感染生物细胞的，它的高变异能力可能导致它传播感染能力和治病能力的变化。H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南病原学结论n n新H7N9甲型禽流感病毒不是由经典H7N9进化而来；n n基因重
5、组地点可能在江浙一带。H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南病原体生物特性n n对热敏感，对热敏感，65 65 条件下，条件下，30min30min可灭活；可灭活；n n煮沸煮沸2 2分钟以上可灭活；分钟以上可灭活；n n对低温抵抗力较强；粪便中可活一周。对低温抵抗力较强；粪便中可活一周。n n对酸环境有一定的抵抗力。对酸环境有一定的抵抗力。H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南传染源n n尚未明确，可能为携带病毒的禽类及其分泌物或排泄物；n n人是否传染源尚无直接证据。H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南传播途径n n呼吸道传播；n n密切接触禽类分泌物或排泄物；n n直
6、接接触病毒；n n尚无人传人的确切证据。H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南易感人群n n普遍易感；n n多数为青壮年。H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南临 床 表 现H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南潜伏期n n17天。H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南一般表现n n流感样症状：发热、咳嗽、少痰，可伴头痛、肌肉酸痛、乏力等；n n重症患者病情迅速进展，表现为严重肺炎，出现持续高热、呼吸困难，咯血痰；n n可快速进展为急性呼吸窘迫综合征，伴发纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍、急性肾功能不全等。H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南实验室检查n n血常
7、规：白细胞总数一般不高或降低；血常规：白细胞总数一般不高或降低；n n重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并可重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并可有血小板降低；有血小板降低；n n血生化：多有血生化：多有CKCK、LDHLDH、ALTALT、ASTAST等升高，等升高，C C反应反应蛋白升高。蛋白升高。H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南胸部影像学检查n n发病3天即可发生肺炎；n n患者肺内出现斑片状影像，多见于一侧肺部，类似病毒性肺炎。n n重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。n n发生ARDS时，病变分布广泛。 H7N9H7N9禽流感
8、诊治指南禽流感诊治指南病原学检查n n核酸检测：患者的呼吸道标本采用核酸检测：患者的呼吸道标本采用RT-PCRRT-PCR检测检测H7N9H7N9禽流感病毒核酸；禽流感病毒核酸；n n病毒分离：从患者呼吸道标本中分离病毒。需要病毒分离：从患者呼吸道标本中分离病毒。需要2-32-3周时间。周时间。H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南预 后n n预后恶劣n n病死者年龄偏大，多合并有基础疾病。H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南诊 断n n疑似病例n n确诊病例H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南疑似病例符合下列情况之一即可诊断为疑似病例：n n发病前发病前7 7天内与禽类
9、或其分泌物有密切接触（可无）；天内与禽类或其分泌物有密切接触（可无）；n n有典型流感的临床表现、血像、生化指标、胸部特征影像；有典型流感的临床表现、血像、生化指标、胸部特征影像；n n甲型甲型流感流感病毒核酸通用引物检测阳性，并排除季节性流感。病毒核酸通用引物检测阳性，并排除季节性流感。H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南确诊病例符合疑似病例诊断标准，并有以下结果之一：n n人感染人感染H7N9H7N9禽流感病毒核酸检测阳性；禽流感病毒核酸检测阳性；n n分离到人感染分离到人感染H7N9H7N9禽流感病毒。禽流感病毒。H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南高危病例及重症病例H7
10、N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南高危病例 高危病例是指患甲型高危病例是指患甲型H1N1H1N1流感后可能病情较重，病死率流感后可能病情较重，病死率较高的人群。包括：较高的人群。包括：1.1.年龄年龄5 5岁的儿童（年龄岁的儿童（年龄2 2岁更易发生严重并发症）；岁更易发生严重并发症）；2.2.年龄年龄6565岁的老年人；岁的老年人；3.3.妊娠妇女；妊娠妇女；4.4.伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病，心血管系统伴有以下疾病或状况者：慢性呼吸系统疾病，心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代
11、谢及内分泌系统疾病、免疫功能系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制抑制( (包括应用免疫抑制剂或包括应用免疫抑制剂或HIVHIV感染等致免疫功能低下感染等致免疫功能低下) )、1919岁以下长期服用阿司匹林者；岁以下长期服用阿司匹林者；5.5.集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的人员。集体生活于养老院或其他慢性病疗养机构的人员。H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南重症病例出现以下情况之一时为重症病例：n n肺炎合并呼吸衰竭。肺炎合并呼吸衰竭。n n合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭。合并多脏器功能不全或多脏器功能衰竭。H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南鉴别诊
12、断n n季节性流感季节性流感n nH5N1H5N1等禽流感等禽流感n n上感上感n n肺炎肺炎n nSARSSARSn n传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症n n腺病毒肺炎腺病毒肺炎n n军团菌肺炎军团菌肺炎n n衣原体、支原体肺炎衣原体、支原体肺炎 H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南治 疗H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南病原治疗1抗病毒治疗：疑似及确诊病例均应抗病毒治疗：疑似及确诊病例均应及早及早应用抗应用抗病毒药物病毒药物: : 奥司他韦（奥司他韦（ 达菲）达菲）75mg75mg Bid Bid 扎那米韦扎那米韦 10mg 10mg 吸入吸入 bid bid 奥
13、斯他韦奥斯他韦 75mg qd 75mg qd 预防用预防用2 2抗生素：不常规使用，合并细菌感染才用。抗生素：不常规使用，合并细菌感染才用。H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南奥司他韦n n奥司他韦作用的靶点是分布于流感病毒表面的神经氨酸酶奥司他韦作用的靶点是分布于流感病毒表面的神经氨酸酶n n对由对由H1N1H1N1、H5N1H5N1、H9N2H9N2等亚型流感病毒引起的流行性感冒等亚型流感病毒引起的流行性感冒有治疗和预防的作用有治疗和预防的作用n n推荐的流感治疗使用剂量推荐的流感治疗使用剂量 从症状开始的两天起，成人和青少年（从症状开始的两天起，成人和青少年（1313岁以上）每
14、日服用两次，岁以上）每日服用两次，每次每次75mg75mg，连续是用，连续是用5 5天天n n流感预防流感预防 成人和青少年（成人和青少年（1313岁以上）每日服用岁以上）每日服用75mg75mg，连续服用，连续服用7 7天，可以得天，可以得到到6 6周的保护，服用的时间越长，累计的剂量越大，得到保护的时周的保护，服用的时间越长，累计的剂量越大，得到保护的时间越长间越长 H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南一般治疗n n主要是对症支持治疗：注意休息、多饮水、注意电解质，密切观察病情变化；n n发病初48小时是最佳治疗期，对高热、临床症状明显者，应拍胸片，查血气。H7N9H7N9禽流感诊
15、治指南禽流感诊治指南重症病例治疗n n如出现低氧血症或呼吸衰竭的情况，应及时给予如出现低氧血症或呼吸衰竭的情况，应及时给予相应的治疗措施，包括吸氧、无创机械通气或有相应的治疗措施，包括吸氧、无创机械通气或有创机械通气等。创机械通气等。n n出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗。n n没有推荐使用糖皮质激素。没有推荐使用糖皮质激素。H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南隔 离n n对疑似和确诊患者，特别是疑似患者单间隔离对疑似和确诊患者，特别是疑似患者单间隔离n n隔离病房应通风良好，最好是负压病房隔离病房应通风良好，最好是负压病房n n医务人
16、员进行诊疗操作需二级防护医务人员进行诊疗操作需二级防护H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南临床分类处理原则H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南疑似病例n n在通风条件良好的单人房间进行隔离观察，不可多人同室。n n安排行H7N9禽流感病毒特异性检查。n n对其中的高危病例、重症病例应及时给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）治疗。H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南确诊病例n n在通风条件良好的房间进行隔离治疗，可多人同室。n n及时给予神经氨酸酶抑制剂（如奥司他韦）治疗。H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南防 护H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南一级防护
17、 适用于发热门适用于发热门适用于发热门适用于发热门( ( ( (急急急急) ) ) )诊的医务人员。诊的医务人员。诊的医务人员。诊的医务人员。1 1、穿工作服、隔离衣，戴工作帽和医用防护口罩。、穿工作服、隔离衣，戴工作帽和医用防护口罩。2 2、每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。手消毒、每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。手消毒用用0.3-0.5%0.3-0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂（洗必碘伏消毒液或快速手消毒剂（洗必泰醇、新洁尔灭醇、泰醇、新洁尔灭醇、75%75%酒精等）揉搓酒精等）揉搓1-31-3分钟。分钟。H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南二 级 防 护 适用于进入隔离留观
18、室和专门病区的医务人员，适用于进入隔离留观室和专门病区的医务人员，适用于进入隔离留观室和专门病区的医务人员，适用于进入隔离留观室和专门病区的医务人员，转运病人的医务人员和司机。转运病人的医务人员和司机。转运病人的医务人员和司机。转运病人的医务人员和司机。n n进入隔离室和专门病区必须戴外科口罩，穿工作进入隔离室和专门病区必须戴外科口罩，穿工作服、隔离衣，戴手套、工作帽。服、隔离衣，戴手套、工作帽。n n每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。每次接触病人后立即进行手清洗和消毒。n n对病人实施近距离操作时，戴防护眼镜。对病人实施近距离操作时，戴防护眼镜。n n注意呼吸道及粘膜防护。注意呼吸道及粘膜
19、防护。H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南三 级 预 防 适用于为病人实施吸痰、气管切开和适用于为病人实施吸痰、气管切开和气管插管的医务人员。气管插管的医务人员。 除二级防护外，还应当加戴全面型呼吸防护器。H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南禽流感诊疗流程发热等流感症状流行病学史疫区与病人接触实验室接触A/H7N9-RNA阳性隔离，呼吸道分泌物送检排除确诊住院隔离治疗奥斯他韦A/H7N9-RNA阴性H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南小 结n n一种新型的禽流感病毒；n n以空气传播、密切接触传播为主；n n病死率高；n n以发热、咳嗽为主要临床表现；n n部分病例可迅速进展为重症肺炎；n n目前只能用病毒核酸检测及病毒分离确诊；n n达菲在病程早期用有治疗作用；n n目前接诊确诊病人需要二级防护。H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南谢 谢 ！谢 谢！H7N9H7N9禽流感诊治指南禽流感诊治指南
