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1、 胃肠道肿瘤的规范治疗与现状 广东省人民医院胃肠肿瘤外科广东省人民医院胃肠肿瘤外科林锋林锋 胃肠恶性肿瘤胃肠恶性肿瘤n n发病率高发病率高发病率高发病率高 胃癌：男第二，女第四胃癌：男第二，女第四胃癌：男第二，女第四胃癌：男第二，女第四 结肠癌：男第四，女第三结肠癌：男第四，女第三结肠癌：男第四，女第三结肠癌：男第四，女第三n n长期生存率长期生存率长期生存率长期生存率 胃癌：胃癌：胃癌：胃癌：5 5 5 5年约年约年约年约20-3020-3020-3020-30 结肠癌：结肠癌：结肠癌：结肠癌：5 5 5 5年约年约年约年约40404040左右左右左右左右n n预后相关预后相关预后相关预后相
2、关 分期、治疗分期、治疗分期、治疗分期、治疗n n治疗效果与发达国家有差距，规范化治疗优显重治疗效果与发达国家有差距，规范化治疗优显重治疗效果与发达国家有差距，规范化治疗优显重治疗效果与发达国家有差距，规范化治疗优显重要要要要规范化治疗n n提高病人的长期生存提高病人的长期生存 n n改善生活质量改善生活质量 n n评价现行治疗的效果评价现行治疗的效果 n n评估新的治疗方法评估新的治疗方法 n n防止过度治疗，避免资源浪费防止过度治疗，避免资源浪费手术的个体化手术的个体化n n目的：根据不同分期、术前、术中情况、医院条件及医生技术水平，是手术原则的具体化，希望病人获得最佳治疗。n误解：随心所
3、欲 缩小?扩大?姑息?胃癌手术胃癌手术n n胃切除范围n n淋巴清扫范围n n重建方式n n脾、胰联合切除问题n n晚期胃癌的姑息性手术n n早期胃癌的缩小手术胃切除范围胃切除范围n n争论 全胃切除或胃部分切除？n n胃上部癌 全胃切除： 主流，渐成共识 近端胃切除： 很少使用，有条件n n胃下部癌 远端胃次全切除 全胃切除（欧洲15）近端胃癌近端胃癌 Kim JHKim JH, , et al et aln nTG 104，PG 43n n术后并发症：TG15，PG20n n肿瘤复发：TG4.8%，PG39.5%n n两组相同分期比较：5年生存率差异显著性n n结论：PG慎用于早期近端胃癌
4、n n不足：非随机，病例少World J Surg. 2006 Oct;30(10):1870-6;World J Surg. 2006 Oct;30(10):1870-6; 远端胃癌远端胃癌Bozzetti FBozzetti F，et alet aln nTG 303TG 303，SG 315SG 315n n术后死亡：术后死亡：TG 7TG 7，SG 4SG 4n n5 5年生存率：年生存率：TG 62.4%TG 62.4%，SG 65.3%SG 65.3%n n多中心随机对照，病例数多多中心随机对照，病例数多n n未做未做QOLQOL分析，分析，1 1，2 2期高达期高达56%-63%
5、56%-63%Ann Surg 1999;230(2):170-178Ann Surg 1999;230(2):170-178T3T3远端胃癌远端胃癌Manzoni GManzoni G，et alet aln nTG 40TG 40，SG 77SG 77n n死亡率及并发症：死亡率及并发症：TGTG对对SG 5%SG 5%，15%15%对对1.3%1.3%，14.3%(p0.05)14.3%(p0.05)n n中位生存期：中位生存期：TG 23TG 23月，月，SG 38SG 38月月(P=0.011)(P=0.011)n n5 5年生存率：年生存率：TG 22%TG 22%，SG 36%S
6、G 36%n n非随机，两组年龄及非随机，两组年龄及NN数目不均衡数目不均衡Gastric cancer 2003;6:237-242Gastric cancer 2003;6:237-242胃癌的淋巴清扫胃癌的淋巴清扫n n基本概念变化 取消N4、D4淋巴清扫概念 D2、D3手术较前有所扩大 淋巴分站的微调n n基本确定D2手术为标准根治术 根据肿瘤部位不同进行相应的淋巴清扫 日本胃癌规约第13版D2D2对对D1D1（荷兰试验）（荷兰试验） 胃癌胃癌D1D1、D2D2清扫术后结果清扫术后结果 D1 D2 P D1 D2 P 术后并发症术后并发症% 25 43 0.001% 25 43 0.0
7、01 术后死亡术后死亡% 4 10 0.004% 4 10 0.004 总生存率总生存率% 30 35 0.53% 30 35 0.53D2D2对对D1D1（荷兰试验）（荷兰试验）n nHartgrink HHHartgrink HH，et alet aln nD2D2手术手术331331例，例，D1D1手术手术380380例；随访例；随访1111年年n n多中心随机对照研究多中心随机对照研究n n结果：结果：N2N2病人得益病人得益n n原因：并发症和死亡率太高原因：并发症和死亡率太高n n进一步控制手术，增加样本量进一步控制手术，增加样本量 J Clin Oncol, 2004, 22(1
8、1): 2069-2077J Clin Oncol, 2004, 22(11): 2069-2077. . D2D2：东西方趋向共识：东西方趋向共识n nHartgrink HHHartgrink HH, , van de Velde CJvan de Velde CJ. . n nThe only way to survive is complete locoregional The only way to survive is complete locoregional control. control. n nMore extended dissections should lead t
9、o better More extended dissections should lead to better outcome outcome n nincreased morbidity and mortality probably increased morbidity and mortality probably offset its long-term effectoffset its long-term effectn n Centralisation of gastric cancer treatment Centralisation of gastric cancer trea
10、tment should be achieved in order to improve results should be achieved in order to improve results and to facilitate research. and to facilitate research. J Surg Oncol. 2005 Jun 1;90(3):153-65 J Surg Oncol. 2005 Jun 1;90(3):153-65. . 争论的问题争论的问题有必要”脉络化”吗? 解剖清晰,清扫完整,有利规范.淋巴个数=手术质量? 淋巴检测15个即能满足临床分期,不代
11、表手术合格Transverse colonPancreasMiddle colic artery and veinDuodenumCommon bile ductPancreasHepatic arteryGastroduodenal arteryPortal veinPancreasHepatic arteryLeft gastric arteryDuodenumCommon bile ductGastroduodenal arteryPortal veinPancreasPortal veinDuodenumHepatic arteryGastroduodenal arteryCommon
12、 bile ductInferior vena cava Common bile ductPancreasHepatic arteryDuodenumAnterior gastroduodenal vein全胃术后消化道重建全胃术后消化道重建n nRoux-en-Y、间置空肠、空肠贮袋等n n种类繁多、各有优缺点，没一种完美的术式n n缺乏严格的评判标准及科学设计n n目前应选择简单、熟悉的术式n n尚需大样本、严密设计的临床研究脾、胰联合切除脾、胰联合切除n n5 5 5 5年前：胃上部癌脾切除年前：胃上部癌脾切除年前：胃上部癌脾切除年前：胃上部癌脾切除n n现今：现今：现今：现今： 无明确
13、脾门转移，尽量保脾、胰无明确脾门转移，尽量保脾、胰无明确脾门转移，尽量保脾、胰无明确脾门转移，尽量保脾、胰n n原因：增加创伤原因：增加创伤原因：增加创伤原因：增加创伤 不能延长生存期不能延长生存期不能延长生存期不能延长生存期 脾的抗肿瘤细胞毒活性脾的抗肿瘤细胞毒活性脾的抗肿瘤细胞毒活性脾的抗肿瘤细胞毒活性n n指征：肿瘤侵犯、损伤指征：肿瘤侵犯、损伤指征：肿瘤侵犯、损伤指征：肿瘤侵犯、损伤 近端胃癌保脾与否近端胃癌保脾与否n nYu WYu W, , Choi GSChoi GS, , Chung HYChung HY. . n n随机临床试验，随机临床试验，103103保脾，保脾，1041
14、04切脾切脾n n结果结果 高的病死率和并发症发生率高的病死率和并发症发生率 较高的脾门，动脉干较高的脾门，动脉干LNLN转移率转移率 生存期稍好，但无统计学意义生存期稍好，但无统计学意义 脾切除对脾门、脾动脉脾切除对脾门、脾动脉LNLN转移转移 者生存期无影响者生存期无影响n n预防性脾切除无意义预防性脾切除无意义 Br J Surg. 2006 May;93(5):559-63 Br J Surg. 2006 May;93(5):559-63 胃癌与胰切除胃癌与胰切除n nOkajima: 根治性手术联合切除胰1、5年生存率分别为55.6% 和11.1%；姑息性手术1、5年生存率分别为42
15、.9%和0。认为姑息性手术时切除胰脾的效果有限n nMaruyama: 胰实质不存在淋巴转移的可能，除非肿瘤直接侵犯胰实质，一般不宜切除胰脾胃癌姑息性手术胃癌姑息性手术n n姑息性切除、姑息性其它手术n n目的： 延长生存期？ 缓解症状？ 提高生存质量？ 有利于辅助治疗？n n赞成与反对者各半Kahlke V，et aln n术前169例晚期病人分为两组 严重症状组：出血、梗阻、穿孔，75例 轻微症状组：其它，94例n n姑息性手术（切除/探查） 分别为61/14和71/17n n生存期、生活质量（QOL）n n结果 生存期：两组总的中位生存期分别为4月和6月（p0.05)。但生存期跟手术方式
16、无关。 QOL：严重症状组可获改善，但轻微症状组不能改善n n结论：晚期胃癌并轻微症状者手术应慎重 World J surg 2004,28;369-375姑息手术是否有利化疗n n姑息手术不一定能减体积n n现已证实化疗对晚期胃癌有效n n手术对晚期胃癌病人的打击可能使其失去化疗机会 对无严重症状者姑息手术是否要慎重晚期胃癌的姑息手术晚期胃癌的姑息手术n n局部晚期病变，估计切除后可延长生存期或改善生活质量，综合治疗有效的病例，可考虑姑息手术 问题思考：手术刀能力多大？ 我们是在治疗人身上的肿瘤 还是长肿瘤的人？ 早期胃癌手术早期胃癌手术n n可选择内镜粘膜切除、腔镜胃部分切除、D1/D2淋
17、巴清扫术n n关键是术前分期和术中、后病理n n粘膜下癌淋巴转移率可高达15左右，选择缩小手术应慎重n n国内很多单位的超声内镜、病理分期不够成熟，应严格规范手术方式早期胃癌（早期胃癌（mmcaca）n n内镜下根治性癌灶切除（病灶小于2cm）n n腹腔镜下胃局部切除（病变为隆起型，直径应小于2.5cm，凹陷型应小于1.5cm，且无溃疡。n n剖腹局部性手术（隆起型可放宽指征，凹陷型小于2cm）东京大学东京大学KeminishiKeminishin n188例早癌，保留大网膜，胃局限切除，第一站淋巴清扫加第7组。 144例m-ca淋巴全阴性 44例sm-ca有10例淋巴阳性 建议：局限性手术指
18、征仅限于m-caKuritaKurita报道报道n n832例早癌，施行D2手术 m-ca淋巴管浸润4.3 sm-ca淋巴管浸润74.1 403例m-ca中，5例淋巴结阳性全部为凹陷型病变 建议：凹陷型m-ca直径小于2cm局限切除是合理的KobayashiKobayashi报道报道n n480例m-ca外科切除 9例淋巴转移，皆属凹陷型，组织学为por，直径小于2cm 建议：m-ca、tub1直径3cm por直径2cm SLRSLR不加淋巴清扫不加淋巴清扫n nNashimot1445Nashimot1445例早癌研究例早癌研究 建议：隆起型病变建议：隆起型病变3cm3cm，凹陷型，凹陷型
19、1cm1cm可可行行SLRSLR 超出上述条件不够安全n nKajiyama716Kajiyama716例根治术早癌例根治术早癌 建议：建议：tub1tub12cm2cm可行可行EMREMR porpor应行包括淋巴清扫的手术应行包括淋巴清扫的手术 存在的问题存在的问题n n根治度不够，很多还停留在胃大部切除根治度不够，很多还停留在胃大部切除加网膜切除水平，加网膜切除水平，D2D2手术应加强推广手术应加强推广n n晚期肿瘤姑息切除指证过松，没考虑到晚期肿瘤姑息切除指证过松，没考虑到患者是否从中得益患者是否从中得益n n早期胃癌试验性缩小手术，但辅助诊断早期胃癌试验性缩小手术，但辅助诊断经验不多
20、经验不多胃癌辅助治疗胃癌辅助治疗n n20世纪70年代开始，FAM、FAMTX等n n随机研究目前尚无一致的结论n n总体倾向于有积极的结果，支持辅助治疗n n尚缺乏一致的共识性方案n n围手术期化疗？术后放化疗？术后化疗？n n化疗药物以嘧啶类、铂类及蒽环类联合用药为主n n过分看重西方结果,缺少国内研究结果INT-0116n n多中心随机对照研究、北美n n对象：R0切除的胃癌病人n n术后辅助放化疗n n两组：5-Fu/Lv+放疗VS单纯手术n n观察：OS、DFS等n n现作为北美胃癌术后辅助治疗的标准INT-0116 结 果 对照组 实验组 P DFS(月） 19 30 0.001
21、O S(月） 26 35 0.006INT-0116n n仅有10的病人完成了D2淋巴清扫术 n n实验组仅有65的病人完成了整个治疗n n主要减少的是局部复发，对远处转移控制不佳 MAGIC n n欧洲胃癌随机对照试验n n围手术期化疗n n两组：化疗VS单纯手术n n术前后各3次的ECF方案化疗n n5年OS：36%vs23%，P=0.009 n nPFS、局部复发率及远处转移率均改善 n nR0切除率没有改善、难以评估生存优势是术前还是术后化疗的结果 进行中的试验进行中的试验n nMAGIC-B ：bevacizumab+ECF n nCALGB 80101 ：ECF+放疗 n nCRI
22、TICS ：ECX+放疗 n nSAKK：术前、术后DCF 胃癌辅助治疗胃癌辅助治疗n n国内尚无一致意见、缺乏金标准n n相对比较混乱n n试验FOLFOX4、XELOX等也在进行中 n n进展期胃癌的辅助化疗指证是否可适当放宽？ 手术切除的不彻底性 术后病理检验的不完善 大肠癌手术大肠癌手术n n与胃癌相比争论较少n n规范化手术问题n n直肠癌侧方清扫n n直肠癌的局部切除n n直肠癌的术前辅助治疗n n大肠癌的姑息切除n n大肠癌的腔镜手术结肠癌手术结肠癌手术n nD3手术：肠旁/上LN、中间LN、中央LNn n切除肿瘤上下各10肠段n n网膜的切除n n侧后壁侵犯全层的肿瘤要求切除相
23、应的Toldt筋膜。n n血管根部结扎血管，清除淋巴 n n远至近整块切除 直肠癌手术直肠癌手术n n肠系膜下动脉根部清除淋巴结 n n根部结扎或不结扎肠系膜下动脉 主干n n下缘切除距离 3cm以上，1-2cm?n n全直肠系膜切除 n n自主神经保留应以根治肿瘤为前提n n侧方清扫大多不必： 分期前移？ 并发症n n保肛：保留括约肌及齿线上1粘膜 直肠癌的局部切除术直肠癌的局部切除术 n n粘膜、粘膜下肿瘤粘膜、粘膜下肿瘤n n小于周径小于周径30%30%n n肿瘤距肛缘肿瘤距肛缘8 8以内以内n n细胞分化良好、无脉管浸润细胞分化良好、无脉管浸润n n术后病理为浸润性癌或不确定的病理要术
24、后病理为浸润性癌或不确定的病理要求加根治性手术求加根治性手术 大肠癌姑息手术大肠癌姑息手术n n指证较胃癌宽 n n梗阻、穿孔及出血 n n预期可能出现梗阻 n n晚期大肠癌对化疗较为敏感 n n出现梗阻的时间与预期生存时间相比较短n n肠癌的姑息手术创伤相对较小 大肠癌的腔镜手术大肠癌的腔镜手术n n优点：出血少、恢复快、创伤小n n缺点：术时长、费用高？根治不足？n n目前尚不能完全代替开放手术n n虽有争论，但倾向于肯定n n熟练的开放手术和腔镜手术基础n n大肠癌手术的基本技术，不应与开放手术分开大肠癌的腔镜手术大肠癌的腔镜手术国内存在问题n n学习曲线不够n n培训制度建立n n准入
25、制度建立n n腔镜手术与开放手术的学科分离大肠癌术后辅助化疗结、直肠结、直肠n n适应证适应证 高危高危期、期、 期结肠癌，期结肠癌，期、期、 期直期直肠癌肠癌n n以以5-Fu/LV5-Fu/LV方案为辅助化疗的基础，三种不同的方案为辅助化疗的基础，三种不同的5-5-Fu/LVFu/LV方案用法不会影响辅助治疗效果；直肠癌最方案用法不会影响辅助治疗效果；直肠癌最好加术后辅助放疗好加术后辅助放疗n n希罗达（希罗达（CapecitabineCapecitabine）单药、）单药、 FOLFOX FOLFOX方案可用方案可用于术后辅助化疗于术后辅助化疗n n不支持不支持IrinotecanIri
26、notecan用于辅助化疗的用于辅助化疗的IFLIFL方案方案高危期结肠癌n nT4T4肿瘤肿瘤n n低分化癌和分化癌低分化癌和分化癌n n肿瘤旁脉管浸润肿瘤旁脉管浸润n n肿瘤并梗阻病人肿瘤并梗阻病人n n肿瘤部位穿孔肿瘤部位穿孔n n手术清扫淋巴结不足手术清扫淋巴结不足1212个个大肠癌几项辅助化疗的结果试验试验例数例数治疗治疗3 3年年DFSDFS各期各期IIIIII期期MOSAIC(2003MOSAIC(2003) )22462246LV5FULV5FU73.3%73.3%65.8%65.8%FOLFOX4FOLFOX478.7%78.7%72.8%72.8%X-ACT(2004)X-
27、ACT(2004)19871987MayoMayo60.6%60.6%60.6%60.6%XelodaXeloda64.2%64.2%64.2%64.2%Andre(2003)Andre(2003)9059055FU/LV bolus5FU/LV bolus72%72%61%61%5FU/LV CI5FU/LV CI73%73%61%61%IMPACT(1995IMPACT(1995) )15261526观察观察62%62%44%44%5FU/LV bolus5FU/LV bolus71%71%62%62%NSABP C-07比较比较5-Fu/LV5-Fu/LV与与5-Fu/LV5-Fu/LV
28、L-OHPL-OHP的辅助化疗结果的辅助化疗结果治疗治疗 N HR risk reduction P N HR risk reduction P值值FULVFULV 1207 0.79 - 1207 0.79 -FLOX 1200 (0.67-0.93) 21% 0.004FLOX 1200 (0.67-0.93) 21% 0.0045-Fu/LV5-Fu/LVL-OHPL-OHP可减少复发风险可减少复发风险2121国内大肠癌辅助化疗n n应用的规范程度不一n n专科医院与综合医院专科较好n n疗程不完整，减少用药周期等n n联合用药不规范，中间更改方案、休息期不合理等n n剂量强度不够、用药
29、途径不合理等直肠癌的辅助放疗直肠癌的辅助放疗n n20世纪70年代开始，主要为术后放疗n n提高局控率n nDFS、OS未见提高n n有一定的副作用：出血、穿孔、肠炎等n n术前放疗 术后放疗 新辅助放化疗直肠癌的辅助放疗直肠癌的辅助放疗n n术前放疗 降期 增加保肛机会 肿瘤血供对放疗较为敏感 小肠炎发生率低 提高局控率 DFS、OS仍未见提高直肠癌的辅助放疗直肠癌的辅助放疗n n新辅助放化疗新辅助放化疗 T3 T3、4/N+4/N+的患者的患者 肿瘤缩小程度、淋巴结阳性率优于单纯放疗肿瘤缩小程度、淋巴结阳性率优于单纯放疗 更高的病理更高的病理CRCR率率 较好的局控率和耐受性较好的局控率和耐受性 DFS DFS、OSOS提高仍不满意提高仍不满意 还没有最优的方案还没有最优的方案
