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1、NSTEACS治疗治疗从临床实践到指南从临床实践到指南1ACC/AHA 非非ST段提高段提高 ACS 指南指南 Classes of RecommendationsI I IIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIII指那些已证实和/或一致公认有益,有用和有效的操作或治疗有关证据/观点倾向于有用/有效有关证据/观点不能充分说明有用/有效指那些已证实和一致公认没有用/无效并在有些病例可能是有害的操作或治疗更新的更新的 NSTE ACS 指南指南 证据级别证据级别1=资料资料来自多中心大规模随机临床试验来自多中心大规模随机临床试验=资料资料来自例数有限的对照试验来自例数有限的对照试验,
2、 或来自对非随机试验或观察性资料注册登记的可信性分析或来自对非随机试验或观察性资料注册登记的可信性分析=专家专家建议建议Braunwald E, et al. 2002. http:/.2NSTE ACS 患者死亡危险的确定患者死亡危险的确定必须至少有以下一个表现必须至少有以下一个表现必须至少有以下一个表现必须至少有以下一个表现: :w w静息性疼痛时间静息性疼痛时间静息性疼痛时间静息性疼痛时间 20 20 分分分分w w心脏肌钙蛋白提高心脏肌钙蛋白提高心脏肌钙蛋白提高心脏肌钙蛋白提高 (TnT or TnI 0.1 ng/mL) (TnT or TnI 0.1 ng/mL)w w新的或推测新
3、发的新的或推测新发的新的或推测新发的新的或推测新发的STST段压低段压低段压低段压低w w持续性室性心动过速持续性室性心动过速持续性室性心动过速持续性室性心动过速w w肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿, , 由于缺血所致由于缺血所致由于缺血所致由于缺血所致w w新的或加重的二尖瓣返流新的或加重的二尖瓣返流新的或加重的二尖瓣返流新的或加重的二尖瓣返流w w出现第三心音或新的出现第三心音或新的出现第三心音或新的出现第三心音或新的/ /加重的罗音加重的罗音加重的罗音加重的罗音w w低血压低血压低血压低血压, , 心动过缓心动过缓心动过缓心动过缓, , 心动过速心动过速心动过速心动过速w w年龄年龄年龄年龄
4、75 75 岁岁岁岁Braunwald E, et al. 2002. http:/.3ST段压低程度是预知在段压低程度是预知在ACS死亡率的高危因素死亡率的高危因素30609012015018010%8%6%4%2%T-waveinversion3.4%ST 6.8%ST 8.9%Days from randomization% Cumulative Mortality at 6 MonthsSavonitto S. J Am Med Assoc 1999; 281: 707-711.4与与ACS患者肌钙蛋白测定阳性结果相关的患者肌钙蛋白测定阳性结果相关的死亡危险性死亡危险性Mortalit
5、y at 42 Days8311741481345067 %Antman EM. N Engl J Med 1996; 335: 12342-1349.5案例案例-1年龄年龄年龄年龄:65:65岁岁岁岁性别性别性别性别: :男性男性男性男性主诉主诉主诉主诉: :患者一月前无明显诱因出现阵发胸痛患者一月前无明显诱因出现阵发胸痛患者一月前无明显诱因出现阵发胸痛患者一月前无明显诱因出现阵发胸痛, ,持续持续持续持续3-3-5 5 分钟分钟分钟分钟, ,自服消心痛缓解自服消心痛缓解自服消心痛缓解自服消心痛缓解, ,近近近近2 2天天天天, ,每天发作每天发作每天发作每天发作2 2次次次次, ,持续持续
6、持续持续 时间同前时间同前时间同前时间同前. .既往史既往史既往史既往史: :高血压高血压高血压高血压2020年年年年, ,服用洛汀新服用洛汀新服用洛汀新服用洛汀新1010mg QD.mg QD.糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病病病病病 史史史史2 2年年年年, ,拜糖平拜糖平拜糖平拜糖平5050mg tidmg tid查体查体查体查体: :BP140/80mmhg,HR 60BP140/80mmhg,HR 60次次次次/ /分分分分, ,律齐律齐律齐律齐. .余无殊余无殊余无殊余无殊辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查: : ECG: I avl V2-V6 ST ECG: I avl V2-V6 ST
7、 压低压低压低压低0.1-0.15 0.1-0.15 MVMV 心肌酶心肌酶心肌酶心肌酶+ +TnI: TnI: 正常正常正常正常LGL LGL 住院号住院号住院号住院号1891951891956案例案例-1 入院诊断入院诊断w冠心病冠心病w不稳定心绞痛不稳定心绞痛w高血压高血压w糖尿病糖尿病II型型LGL LGL 住院号住院号住院号住院号189195189195A:是是A:是是A:是是A:是是B:否否 B:否否B:否否B:否否7案例案例-1 问题问题(1)A.选择早期保守治疗选择早期保守治疗B.选择早期有创治疗选择早期有创治疗8早期危险度分层早期危险度分层I I IIIaIIaIIa IIb
8、IIbIIbIIIIIIIII12导联心电图 ( 10分钟内)测定心脏肌钙蛋白即刻如果阴性, 6-12小时内,重复测定症状发作6小时内,还应考虑测定肌红蛋白或CK-MB 亚型总 CK 无 MB C反应蛋白(CRP)和其他炎性标记物检查非冠状动脉原因导致的症状Braunwald E, et al. 2002. http:/.9需要早期的有创治疗策略的需要早期的有创治疗策略的病人病人I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIII新出现的新出现的ST段下移段下移肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高尽管已采取强化抗缺血治疗尽管已采取强化抗缺血治疗,但是仍有静息或低活动量但是仍有静息或低活动量的
9、复发心绞痛的复发心绞痛/心肌缺血患者心肌缺血患者复发性心绞痛或静息心肌缺血伴充血性心力衰竭症状复发性心绞痛或静息心肌缺血伴充血性心力衰竭症状,S3奔马律奔马律,肺水肿肺水肿,肺部罗音增多或恶化的二尖瓣关闭肺部罗音增多或恶化的二尖瓣关闭不全不全无创性负荷试验有高危表现无创性负荷试验有高危表现左心室收缩功能障碍左心室收缩功能障碍血流动力学不稳定血流动力学不稳定; 静息性心绞痛伴血压下降静息性心绞痛伴血压下降持续性心动过速持续性心动过速既往既往 PCI ( 6 月月) 或既往或既往 CABG复发性复发性 ACS 的病人的病人Braunwald E, et al. 2002. http:/.10 实施
10、实施早期干预治疗或早期保守治疗早期干预治疗或早期保守治疗的病人分层的病人分层I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb III IIIIIIBraunwald E, et al. 2002. http:/.未有高危表现的病人未有高危表现的病人低到中危病人没有血管再通术的禁忌症低到中危病人没有血管再通术的禁忌症11Ongoing Evaluation in an Early Conservative StrategyRecurrent Symptoms/ischemiaHeart failureSerious arrhythmiaPatient stabilizesEF .40Stress
11、 TestNot low riskFollow on Medical RxEvaluate LV functionEF .40Low riskEarly medical managementImmediate angiography12案例案例-1 问题问题(1)A.选择药物治疗选择药物治疗 B.选择有创治疗选择有创治疗13案例案例-1 问题问题(2)抗缺血治疗抗缺血治疗-药物药物w 阻断剂阻断剂 ?w钙阻滞剂钙阻滞剂 ?w长效长效? 短效短效?w非二氢吡叮类钙拮抗剂替代非二氢吡叮类钙拮抗剂替代 阻滞剂阻滞剂w短效二氢吡叮类钙拮抗剂与短效二氢吡叮类钙拮抗剂与 阻滞剂阻滞剂 合用合用wACEI?
12、14最初的抗缺血治疗最初的抗缺血治疗I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIII卧床,床旁连续 ECG 监测硝酸甘油,舍下含服或口喷,即以静脉滴注补足氧气,如果有紫绀或呼吸困难或动脉血氧饱和度( Sa O2 ) 90%静脉注射硫酸吗啡,如果硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血and/or severe agitation is presentACE抑制剂用于糖尿病病人ACE inhibitor if BP persists with NTG + 阻滞剂 用于左心室功能受损或慢心衰的病人ACE 抑制剂用于所有ACS 病人Braunwald E, et al. 2002.
13、 http:/.15 阻滞剂阻滞剂(静脉静脉 口服口服), 如果没有禁忌症如果没有禁忌症连续连续/频繁发作缺血的病人频繁发作缺血的病人(如果如果 阻断剂禁忌和阻断剂禁忌和如果没有严重的左心功能障碍如果没有严重的左心功能障碍) 选用非二氢吡叮选用非二氢吡叮类钙拮抗剂类钙拮抗剂.对再发缺血的病人对再发缺血的病人,长效钙拮抗剂替代硝酸甘油长效钙拮抗剂替代硝酸甘油 + 阻断剂阻断剂 (如无禁忌症如无禁忌症)非二氢吡叮类钙拮抗剂替代非二氢吡叮类钙拮抗剂替代 阻滞剂阻滞剂 短效二氢吡叮类钙拮抗剂与短效二氢吡叮类钙拮抗剂与 阻滞剂阻滞剂 合用合用最初的抗缺血治疗最初的抗缺血治疗I I IIIaIIaIIa
14、IIbIIbIIbIIIIIIIIIBraunwald E, et al. 2002. http:/.16RESULTS% - blockers in hospitalGRACE 2* : Countries are not in GRACE17入院时入院时Beta-BlockerUA & NSTEMI- CHINA - CHINA 18RESULTSACE-I in hospital%GRACE 2* : Countries are not in GRACE19案例案例-1 问题问题(2)抗缺血治疗抗缺血治疗-药物药物w 阻断剂阻断剂w钙阻滞剂钙阻滞剂 w长效长效? 短效短效?w非二氢吡叮类
15、钙拮抗剂替代非二氢吡叮类钙拮抗剂替代 阻滞剂阻滞剂w短效二氢吡叮类钙拮抗剂与短效二氢吡叮类钙拮抗剂与 阻滞剂阻滞剂 合用合用wACEI洛汀新洛汀新 10mg Qd络活喜络活喜 5mg Qd 倍他乐克倍他乐克 6.25mg Bid加至加至12.5mg Bid20案例案例-1 问题问题(3)抗栓治疗抗栓治疗-抗血小板药物抗血小板药物w阿司匹林阿司匹林w剂量剂量w如不耐受如不耐受wGPIIb/IIIa?A:是是B:否否A:50mg B:100mg C:150mg21入院时阿司匹林入院时阿司匹林-UA & NSTEMI- CHINA - CHINA 22Antithrombotic Trialists
16、 Collaboration: Evidence Antithrombotic Trialists Collaboration: Evidence Supports Low Dose ASA (75150mg)Supports Low Dose ASA (75150mg)1 11. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.ASA doseASA dose% odds % odds reductionreduction5001500 mg daily5001500 mg daily160325 mg daily160
17、325 mg daily75150 mg daily75150 mg daily 75 mg daily 75 mg dailyAny ASA doseAny ASA dose 23 2 23 2 ( (p p 0.0001) 0.0001)1.00.50.01.52.0Control betterASA better23RESULTSTiclopidine / Clopidogrel in hospital%GRACE 2* : Countries are not in GRACE24CURE: Early and Long-Term CURE: Early and Long-Term Be
18、nefits Benefits of Clopidogrelof Clopidogrel1,21,20.000.020.040.060.080.100.120.14036912Months of follow-upCumulative hazard rate1.The CURE Trial Investigators. N Engl J Med 2001; 345: 494502.2.Data on file, 2002, p73 internal CSR-EFC 3307.Placebo*(n = 6,303)Clopidogrel* (n = 6,259)20% relativerisk
19、reductionp = 0.00009Cumulative Events(Myocardial Infarction, Stroke, or Cardiovascular Death)*In addition to standard therapy (including ASA)25CURE Investigators. CURE Investigators. N Engl J MedN Engl J Med. 2001;345:494. 2001;345:494.* * P P 0.001; Death or MI 10.5% vs. 8.6%; RR: 0.81; 0.001; Deat
20、h or MI 10.5% vs. 8.6%; RR: 0.81; P P 0.001 130 mg/dLLipid agents, if LDL 100 mg/dL with dietACE I, 充血型心衰,左心功能障碍( EF 130 mg/dLLipid agents, if LDL 100 mg/dL with dietACE I, 充血型心衰,左心功能障碍( EF 40%)糖尿病,高血压出院出院/出院后药物治疗出院后药物治疗I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIBraunwald E, et al. 2002. http:/.55案例案例-2年龄年龄年龄
21、年龄:75:75岁岁岁岁性别性别性别性别: :男性男性男性男性主诉主诉主诉主诉: :患者与今患者与今患者与今患者与今2 2amam睡眠中睡眠中睡眠中睡眠中, ,突感左前胸疼痛突感左前胸疼痛突感左前胸疼痛突感左前胸疼痛, ,为绞为绞为绞为绞痛痛痛痛, ,向左肩向左肩向左肩向左肩, ,左臂放射左臂放射左臂放射左臂放射, ,自服硝酸甘油自服硝酸甘油自服硝酸甘油自服硝酸甘油2 2片无效片无效片无效片无效, ,急急急急呼呼呼呼999999送入我院急诊送入我院急诊送入我院急诊送入我院急诊. .既往史既往史既往史既往史: :高血压高血压高血压高血压1010年年年年, ,服用拜心痛可控制服用拜心痛可控制服用拜
22、心痛可控制服用拜心痛可控制. .发现血脂发现血脂发现血脂发现血脂升高升高升高升高4 4年年年年4 4年年年年, ,服用舒降之服用舒降之服用舒降之服用舒降之2020mg.mg.查体查体查体查体: :BP130/80mmhg,HR 76BP130/80mmhg,HR 76次次次次/ /分分分分, ,律齐律齐律齐律齐. .余无殊余无殊余无殊余无殊辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查: : ECG: I avl V2-V6 ST ECG: I avl V2-V6 ST 压低压低压低压低0.1-0.15 0.1-0.15 MVMV 心肌酶心肌酶心肌酶心肌酶+ +TnI: TnI: 心肌酶正常心肌酶正常心肌酶
23、正常心肌酶正常, ,TnI0.22ng/MLTnI0.22ng/MLZZB ZZB 住院号住院号住院号住院号366813668156案例案例-2 入院诊断入院诊断w冠心病冠心病w非非ST段抬高心梗段抬高心梗w高血压高血压A:是是A:是是A:是是B:否否 B:否否B:否否ZZB ZZB 住院号住院号住院号住院号366813668157案例案例- 2 问题问题(1)w选择药物治疗选择药物治疗 w选择有创治疗选择有创治疗58案例案例- 2 问题问题(1)w选择药物治疗选择药物治疗 w选择有创治疗选择有创治疗药物治疗方案同案例药物治疗方案同案例- 159案例案例- 2 问题问题(1)w选择药物治疗选择
24、药物治疗 w选择有创治疗选择有创治疗60心导管心导管- UA & NSTEMI- CHINA - CHINA 61RESULTSCardiac catheterization%GRACE 2* : Countries are not in GRACE62案例案例-2 问题问题(3)抗栓治疗抗栓治疗-抗血小板药物抗血小板药物w阿司匹林阿司匹林?w剂量剂量?w如不耐受如不耐受?wGPIIb/IIIa?630.150.100.050.010 0040100200300400Cumulative hazard rates31% RRRp=0.002n=2658Days of follow-upa bP
25、lacebo ClopidogrelThe CURE Investigators. Lancet August 2001a = median time from randomization to PCI (10 days)b = 30 days after median time of PCIup to 12 months In addition to standard therapy including ASA12.6%8.8%Composite of CV-death or MI from randomization to end of follow-upPCI-CURE Long-ter
26、m Efficacy of Clopidogrel64CREDO-Long-term Benefits of Clopidogrel in PCI Patients27% RRRp = 0.02Clopidogrel*Placebo*COMBINED ENDPOINT OCCURRENCE (%)MONTHS FROM RANDOMIZATION0369128.5%11.5%(MI, Stroke, or Death)1 year resultsJAMA, November 20, 2002 Vol 288, No 19: 241120* Standard therapy including
27、ASA65阿司匹林阿司匹林; 如阿司匹林不能耐受如阿司匹林不能耐受,使用氯吡格雷使用氯吡格雷低分子肝素或普通肝素低分子肝素或普通肝素与普通肝素比较与普通肝素比较,依诺肝素优先使用依诺肝素优先使用.除非准备在除非准备在24小时内做小时内做CABG如果计划心导管检查和如果计划心导管检查和PCI,使用使用GP IIb-IIIa 拮抗拮抗剂剂 , 在不准备做在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗的患者使用阿昔单抗(Abciximab)需早期有创治疗的病人需早期有创治疗的病人最初的抗栓治疗最初的抗栓治疗I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIBraunwald E, et al.
28、2002. http:/.66在不伴持续性缺血或高危表现的患者在不伴持续性缺血或高危表现的患者,使用使用Eptifibatide或或 tirofiban 不推荐在不准备做不推荐在不准备做PCI的患者使用阿昔单的患者使用阿昔单抗抗(Abciximab)氯吡格雷使用至少氯吡格雷使用至少 1 个月个月氯吡格雷使用氯吡格雷使用 9 个月个月需早期有创治疗的病人需早期有创治疗的病人最初的抗栓治疗最初的抗栓治疗I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIBraunwald E, et al. 2002. http:/.67案例案例-2 问题问题(4)抗栓治疗抗栓治疗-抗凝血酶药物抗凝
29、血酶药物普通肝素普通肝素 ?低分子肝素低分子肝素 ?哪种低分子肝素哪种低分子肝素 ?68阿司匹林阿司匹林; 如阿司匹林不能耐受如阿司匹林不能耐受,使用氯吡格雷使用氯吡格雷低分子肝素或普通肝素低分子肝素或普通肝素与普通肝素比较与普通肝素比较,依诺肝素优先使用依诺肝素优先使用.除非准备在除非准备在24小时内做小时内做CABG如果计划心导管检查和如果计划心导管检查和PCI,使用使用GP IIb-IIIa 拮抗拮抗剂剂 , 在不准备做在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗的患者使用阿昔单抗(Abciximab)需早期有创治疗的病人需早期有创治疗的病人最初的抗栓治疗最初的抗栓治疗I I IIIaIIaIIa
30、 IIbIIbIIbIIIIIIIIIBraunwald E, et al. 2002. http:/.69GP IIb-IIIa 拮抗剂拮抗剂 如果患者需要诊断性心导管或血管再通术如果患者需要诊断性心导管或血管再通术,在使用氯在使用氯吡格雷吡格雷,阿司匹林阿司匹林,肝素同时加用肝素同时加用GP IIb-IIIa 拮抗剂拮抗剂不推荐在不准备做不推荐在不准备做PCI的患者使用阿昔单抗的患者使用阿昔单抗(Abciximab)如计划行如计划行PCI,氯吡格雷使用至少氯吡格雷使用至少 1 个月个月PCI后使用后使用氯吡格雷使用氯吡格雷使用 9 个月个月在准备在准备 CABG 的病人的病人,氯吡格雷停药
31、氯吡格雷停药 5-7 天天在准备在准备 24小时内小时内,做做CABG 的病人的病人, 停用依诺肝停用依诺肝素素需早期有创治疗需早期有创治疗-冠脉造影的病人的抗栓治疗冠脉造影的病人的抗栓治疗I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIIIBraunwald E, et al. 2002. http:/.70Recommendations for RevascularizationCardiac CatheterizationCoronary Artery DiseaseLeft Main DiseaseDischarge from ProtocolNOCABG1 or 2 V
32、essel DiseasePCI or CABG, if eligible3 Vessel Disease or 2 Vessel Disease withproximal LAD involvementLeft Ventricular DysfunctionOr Treated DiabetesCABG PCI or CABGYESNONOYES71RESULTS%PCIGRACE 2* : Countries are not in GRACE7230天存活率天存活率(所有所有 PCI)Death rates: +GP+stent 2.8%+GP stent 6.6%GP+stent 3.2
33、% GPstent 16.5%GP +stent+GP +stent+GP stentGP stent P0.000173在准备血管再通术的病人在准备血管再通术的病人 抗栓治疗抗栓治疗在准备做在准备做PCI的病人的病人,使用使用GP IIb-IIIa拮抗剂拮抗剂,也可在也可在PCI之前使用之前使用在准备做在准备做PCI的病人的病人,氯吡格雷使用氯吡格雷使用1个月个月在准备做在准备做PCI的病人的病人,氯吡格雷使用氯吡格雷使用9个月个月, 在准备在准备 CABG 的病人的病人,氯吡格雷停药氯吡格雷停药 5-7 天天在准备在准备 24小时内小时内,做做CABG 的病人的病人, 停用依诺停用依诺肝素
34、肝素I I IIIaIIaIIaIIbIIbIIbBraunwald E, et al. 2002. http:/.I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIbIIIIIIIII74PCI 治疗治疗-UA & NSTEMI- CHINA - CHINA 75GRACEUA & NSTEMIw其他76住院时间住院时间-UA & NSTEMI- CHINA - CHINA 77RESULTS%Stress test78RESULTSEchocardiography%79RESULTS%ThrombolyticsGRACE 2* : Countries are not in GRACE80RESULTSCardiogenic shock%GRACE 2* : Countries are not in GRACE81RESULTS%DeathGRACE 2* : Countries are not in GRACE82医院死亡医院死亡-UA & NSTEMI- CHINA - CHINA 8384GRACEGlobal Registry of Acute Coronary Events评价今日的治疗模式评价今日的治疗模式改善明日的治疗改善明日的治疗85“We dont want to make the wrong mistake.”Yogi Berra86
