肺真菌感染的诊断进展与治疗疗效

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1、肺真菌病诊断与治疗进展复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院胡必杰胡必杰8/12/20241Dr.HU Bijie肺部真菌病肺部真菌病临床上真的很常见吗？临床上真的很常见吗？8/12/20242Dr.HU Bijie男性，男性，51岁，咳嗽、发热岁，咳嗽、发热1月月（2008年年9月月24日）日）8/12/20243Dr.HU Bijie10月月19日病情明显进展日病情明显进展8/12/20244Dr.HU Bijie11月月3日，日，CT示病灶继续发展示病灶继续发展症状仍为咳嗽，低热症状仍为咳嗽，低热8/12/20245Dr.HU Bijie【病例病例】 两肺结节伴空洞两肺结节伴空洞男，男

2、，59岁，岁， 1周前受凉后出现咳嗽、少量周前受凉后出现咳嗽、少量白痰，伴畏寒、发热，白痰，伴畏寒、发热，38.4C ，无胸痛、，无胸痛、咯血。咯血。胸部胸部CT示示“两肺弥漫性肺癌？两肺弥漫性肺癌？”，2006年年10月月17日支气管镜检查后入院。日支气管镜检查后入院。既往无体健，吸烟史既往无体健，吸烟史30支支/天天40年。年。8/12/20246Dr.HU Bijie8/12/20247Dr.HU Bijie两肺弥漫性结节影，考虑特异性感染两肺弥漫性结节影，考虑特异性感染（真菌或结核）可能大，（真菌或结核）可能大，MT不除外不除外8/12/20248Dr.HU Bijie纤支镜：各支气管

3、管腔通纤支镜：各支气管管腔通畅，右下叶背段管口见少畅，右下叶背段管口见少许白色分泌物，右上叶前许白色分泌物，右上叶前段活检肺组织六块段活检肺组织六块肺组织真菌涂片找见烟曲肺组织真菌涂片找见烟曲霉菌丝、孢子。霉菌丝、孢子。WBC3.5*109/L,N62.4%；ESR:36mm/H； 血糖：血糖：20+mmol/L血血GM（2006-10-27）：1.318/12/20249Dr.HU Bijie中山医院中山医院54例肺曲霉病临床分析：年份分布例肺曲霉病临床分析：年份分布8/12/202410Dr.HU Bijie中山医院中山医院54例肺曲霉病临床分析：科室分布例肺曲霉病临床分析：科室分布8/1

4、2/202411Dr.HU Bijie15例侵袭性肺曲霉病曲霉种类构成图例侵袭性肺曲霉病曲霉种类构成图烟曲霉12例黄曲霉2例烟曲霉和黄曲霉1例8/12/202412Dr.HU Bijie42例非例非AIDS患者肺隐球菌病患者肺隐球菌病影像学特征和诊断方法研究影像学特征和诊断方法研究 目的：提高对此病临床和影像学特征及各种诊断目的：提高对此病临床和影像学特征及各种诊断方法的认识。方法的认识。方法：方法：20032008年中山医院确诊年中山医院确诊42例非例非AIDS肺肺隐球菌病隐球菌病结果：结果： 28例（例（66.7%）以咳嗽、咳痰、气急、）以咳嗽、咳痰、气急、发热等非特异性症状起病。多发性结

5、节病灶为最发热等非特异性症状起病。多发性结节病灶为最常见影像学类型（常见影像学类型（67.9%），其中以胸膜下分布），其中以胸膜下分布为主（为主（12/19，63.2%），可伴空洞形成（），可伴空洞形成（50%）。）。亦可见团块亦可见团块/实变型（实变型（31.4%）或斑片型）或斑片型（2.9%）病灶）病灶结论：结论：8/12/202413Dr.HU Bijie侵袭性真菌感染已变得越来越常见侵袭性真菌感染已变得越来越常见发病率增加：易感人群增加发病率增加：易感人群增加骨髓和实体器官移植骨髓和实体器官移植肿瘤化疗肿瘤化疗侵袭性技术如各种留置导管侵袭性技术如各种留置导管肠外应用肠外应用广谱抗生素；

6、糖皮质激素和免疫抑制剂广谱抗生素；糖皮质激素和免疫抑制剂支持技术使原来致死性疾病或早产儿存活支持技术使原来致死性疾病或早产儿存活HIV/AIDS流行流行检测或诊断技术提高检测或诊断技术提高肺真菌感染：肺真菌感染：CT，支气管镜与肺活检，支气管镜与肺活检血清抗原，血清抗原，PCR接触真菌机会增加？接触真菌机会增加？中央空调系统，旧房改建装修（普通人群真菌感染）中央空调系统，旧房改建装修（普通人群真菌感染）8/12/202414Dr.HU Bijie8/12/202415Dr.HU Bijie致病性深部真菌致病性深部真菌组织胞浆菌组织胞浆菌球孢子菌球孢子菌副球孢子菌副球孢子菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌孢

7、子丝菌孢子丝菌条件致病性真菌条件致病性真菌隐球菌隐球菌念珠菌念珠菌曲霉菌曲霉菌毛霉菌毛霉菌肺孢子菌肺孢子菌增加的感染主要是条件致病性真菌8/12/202416Dr.HU Bijie深部真菌感染呈持续增多趋势深部真菌感染呈持续增多趋势真菌病真菌病每年每百万人发病率每年每百万人发病率19701970年年19761976年年1980-19821980-1982年年1992-19931992-1993年年组织胞浆菌病组织胞浆菌病19.719.723.023.013.913.97.17.1球孢子菌病球孢子菌病10.310.317.917.911.211.215.315.3曲霉病曲霉病1.91.94.84

8、.88.48.412.412.4隐球菌病隐球菌病1.31.32.32.34.04.065.565.5念珠菌病念珠菌病1.81.81.81.82.62.672.872.8孢子丝菌病孢子丝菌病0.90.90.20.22.42.41=1:88/12/202423Dr.HU BijieDiagnostic Methods for the 140 Patients With Pulmonary Fungal InfectionPathologic74 (53) Thoracotomy or thoracoscopy50 (36) Percutaneous ultrasound-guided biopsy

9、9 (6) Transbronchial lung biopsy10 (7) Necropsy 5 (4)Microbiological58 (41) Thoracotomy or thoracoscopy8 (6) Percutaneous ultrasound-guided biopsy26 (19) Transbronchial lung biopsy3 (2) Pleural effusion16 (11) Blood5 (4)Microscopic Percutaneous ultrasound-guided aspiration3 (2)Serologic Percutaneous

10、 ultrasound-guided aspiration5 (4)Chen KY, Ko SH, Hsueh PR, et al.Pulmonary Fungal Infection. Chest 2001;120:177-1848/12/202424Dr.HU BijieFungal Species Identified From 140 Patients With Pulmonary Fungal InfectionsAspergillus 曲霉80 Cryptococcus 隐球菌30A fumigatus12 C neoformans30A flavus9 Mycelium ster

11、ila3A niger2 Penicillium marneffei2A terreus1 Coccidioides immitis1Candida 念珠菌20 Mucor spp1C albicans9 Rhizopus spp1C tropicalis4 Histoplasma capsulatum1C glabrata4 Rhodotorula glutinis1C parapsilosis2Chen KY, Ko SH, Hsueh PR, et al.Pulmonary Fungal Infection. Chest 2001;120:177-1848/12/202425Dr.HU

12、BijiePatients and Mortality Rate With Different Patterns of Pulmonary Fungal InfectionsNo.Mortality, No. (%)Total14051 (36.4)Aspergillus spp曲霉8032 (40.0)Aspergilloma413 (7.3)Invasive aspergillosis 3324 (72.7)Systemic65 (83.3)Cryptococcus spp隐球菌302 (6.7)Cryptococcoma230 (0)Pneumonia50 (0)Systemic22 (

13、100)Candida spp念珠菌2014 (70.0)Pneumonia 129 (75.0)Systemic85 (62.5)Others其他103 (30.0)Mycetoma40 (0)Pneumonia42 (50.0)Systemic21 (50.0)8/12/202426Dr.HU Bijie8/12/202427Dr.HU Bijie7960例尸检深部真菌感染病原体构成例尸检深部真菌感染病原体构成JOURNAL OF CLINICAL MICROBIOLOGY,June 1999, p. 173217388/12/202428Dr.HU BijieJOURNAL OF CLI

14、NICAL MICROBIOLOGY,June 1999, p. 173217388/12/202429Dr.HU Bijie侵袭性肺曲菌病高危因素侵袭性肺曲菌病高危因素中性粒细胞减少时间延长中性粒细胞减少时间延长3wk3wk移植移植( (包括器官移植和包括器官移植和HSCT)HSCT)受体受体激素的应用，尤其是长时间大剂量激素的应用，尤其是长时间大剂量血液系统恶性肿瘤血液系统恶性肿瘤细胞毒性药物细胞毒性药物HIVHIV感染进展期感染进展期CHEST 2002; 121:19881999)8/12/202430Dr.HU Bijie8/12/202431Dr.HU Bijie肺部真菌病必定有肺

15、部真菌病必定有全身免疫功能受损吗？全身免疫功能受损吗？8/12/202432Dr.HU Bijie男性，男性，3333岁，岁，“干咳干咳2 2月余月余”入院入院8/12/202433Dr.HU Bijie20062006年年2 2月支气管镜检查行月支气管镜检查行TBLBTBLB：活检报告纤维结缔组织活检报告纤维结缔组织及肺组织，其间见肉芽肿性炎，并见霉菌孢子结构，特殊染色及肺组织，其间见肉芽肿性炎，并见霉菌孢子结构，特殊染色阳性，考虑霉菌感染。阳性，考虑霉菌感染。HE染色染色PAS染色染色血清乳胶凝集试验血清乳胶凝集试验隐球菌隐球菌：阳性，滴度阳性，滴度1:6401:6408/12/20243

16、4Dr.HU Bijie42例非例非AIDS患者肺隐球菌病患者肺隐球菌病影像学特征和诊断方法研究影像学特征和诊断方法研究 目的：提高对此病临床和影像学特征及各种诊断目的：提高对此病临床和影像学特征及各种诊断方法的认识。方法的认识。方法：方法：20032008年中山医院确诊年中山医院确诊42例非例非AIDS肺肺隐球菌病隐球菌病结果：结果： 均无禽鸟或其粪便接触史，均无禽鸟或其粪便接触史，免疫健全者免疫健全者占占71.4%（30/42）。14例（例（33.3%）无起始症状，）无起始症状，于体检或其他疾病常规检查时偶然发现肺部病灶；于体检或其他疾病常规检查时偶然发现肺部病灶；结论：结论：8/12/2

17、02435Dr.HU Bijie【病例病例】曲霉菌肺炎曲霉菌肺炎男性，男性，27岁，岁，2007-2-17入院。入院。20天前出现发热，体温天前出现发热，体温39.0-40.0。半个月前出现咳嗽、胸。半个月前出现咳嗽、胸痛、气急。痛、气急。检查：血常规：检查：血常规：WBC 14109/L N 76.8% IgE 2254IU/ml ANCA()血血GMI 0.34 0.46 胸部胸部CT示：右下肺片状高密度示：右下肺片状高密度影，密度不均，其间见空洞，右影，密度不均，其间见空洞，右肺、左上肺斑片状影。肺、左上肺斑片状影。TBLB病理：（右主支气管）壁病理：（右主支气管）壁组织见大片坏死。（右

18、下叶外基组织见大片坏死。（右下叶外基地段）见炎性渗出坏死物，特染地段）见炎性渗出坏死物，特染曲霉菌。曲霉菌。8/12/202436Dr.HU Bijie肺部疾病是真菌病易感因素肺部疾病是真菌病易感因素您知道吗？您知道吗？8/12/202437Dr.HU Bijie侵袭性深部真菌感染的诊断侵袭性深部真菌感染的诊断确诊确诊Proven宿主临床表现组织病理微生物学宿主临床表现组织病理微生物学临床诊断临床诊断Probable宿主临床表现微生物学宿主临床表现微生物学拟诊拟诊Possible宿主微生物学宿主微生物学宿主临床表现宿主临床表现8/12/202438Dr.HU Bijie8/12/202439D

19、r.HU Bijie8/12/202440Dr.HU Bijie肺曲菌病肺曲菌病不仅仅是侵袭性真菌感染不仅仅是侵袭性真菌感染8/12/202441Dr.HU BijieAspergillus species: Clinical DiseaseSpectrum of human diseaseInvasive aspergillosisColonization of respiratory tractPulmonary aspergilloma/mycetomaAllergic bronchopulmonary aspergillosis & sinusitisAllergySaprophyti

20、cSemi-invasiveInvasiveColonizationTracheobronchitis, chronic necrotizing aspergillosisMarr et al ID Clin N Am 2002; 16:875-958/12/202442Dr.HU Bijie【案例案例】患者，女性，患者，女性，50岁岁因因“反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰20余年，再发余年，再发1月月”就诊。就诊。患者患者20余年前因余年前因“过敏过敏”出现打喷嚏、流涕，之出现打喷嚏、流涕，之后反复出现咳嗽、咳脓痰，痰液粘稠不易咳出，后反复出现咳嗽、咳脓痰，痰液粘稠不易咳出，可呈拉丝状外观。无明

21、显发热、咯血、胸痛。因可呈拉丝状外观。无明显发热、咯血、胸痛。因咳嗽、咳痰发生频繁，且抗感染治疗效果不佳，咳嗽、咳痰发生频繁，且抗感染治疗效果不佳，于于1988行右中肺切除术行右中肺切除术。2006年患者再次发生咳嗽、咳脓痰，痰液性状同年患者再次发生咳嗽、咳脓痰，痰液性状同前。支气管镜检查示左上肺支气管痰栓形成。胸前。支气管镜检查示左上肺支气管痰栓形成。胸部部CT附后。因患者抗感染后上述情况缓解不佳，附后。因患者抗感染后上述情况缓解不佳，予行予行左上肺切除术左上肺切除术。8/12/202443Dr.HU Bijie2006年胸部CT8/12/202444Dr.HU Bijie2006年胸部CT

22、8/12/202445Dr.HU Bijie2008年胸部CT8/12/202446Dr.HU Bijie2008年胸部CT8/12/202447Dr.HU Bijie过敏性支气管肺曲霉菌病过敏性支气管肺曲霉菌病ABPA哮喘表现哮喘表现慢性肺炎表现慢性肺炎表现向心性支气管扩张和指套样改变向心性支气管扩张和指套样改变血嗜酸细胞高，血清血嗜酸细胞高，血清IgE高高支气管镜检查粘稠清亮分泌物支气管镜检查粘稠清亮分泌物糖皮质激素治疗有效糖皮质激素治疗有效抗曲霉治疗减少复发抗曲霉治疗减少复发。8/12/202448Dr.HU Bijie病史患者术后咳嗽、咳痰情况有短时间缓解，但不久咳嗽、咳痰又反复加重，

23、且逐渐出现活动后气促，夜间喉头可闻及喘鸣音。辅助检查示：嗜酸性粒细胞比例 26.5% 血清IgE 1604 IU/ml 支气管镜下示右上肺支气管大量痰栓形成8/12/202449Dr.HU Bijie诊断及治疗诊断为过敏性肺支气管曲霉病予甲基强的松龙 80mg Bid*2d 40mg Bid*4d 醋酸泼尼松龙 30mg Qd*7d治疗后复查 嗜酸性粒细胞比例 0.1% 血清IgE 1094 IU/ml 8/12/202450Dr.HU Bijie治疗后复查胸部CT8/12/202451Dr.HU Bijie治疗后复查胸部CT8/12/202452Dr.HU Bijie治疗后复查胸部CT8/1

24、2/202453Dr.HU BijieABPA要不要抗真菌治疗？要不要抗真菌治疗？用何种药物？用何种药物？ABPA：有没有真菌定植？管腔菌斑？有没有真菌定植？管腔菌斑？8/12/202454Dr.HU Bijie【病例病例】乳腺癌根治术后化疗乳腺癌根治术后化疗6次再放次再放疗，咳嗽气急半年伴间歇性发热疗，咳嗽气急半年伴间歇性发热女，女，47岁，浙江象山人。岁，浙江象山人。6月余前出现咳嗽、少量白色泡沫样痰，伴气月余前出现咳嗽、少量白色泡沫样痰，伴气急，时有发热。无咯血、胸痛等。急，时有发热。无咯血、胸痛等。4年前因乳腺癌行双侧乳癌根治术，术后化疗年前因乳腺癌行双侧乳癌根治术，术后化疗6次。次。

25、1年前行胸部年前行胸部CT检查发现纵隔淋巴结肿大检查发现纵隔淋巴结肿大并伴有锁骨上淋巴结肿大，活检病理示找到癌并伴有锁骨上淋巴结肿大，活检病理示找到癌细胞，并予放疗。细胞，并予放疗。胸部胸部CT示双肺上叶及下叶背段靠近纵隔处条索示双肺上叶及下叶背段靠近纵隔处条索网格状高密度影。网格状高密度影。8/12/202455Dr.HU Bijie2007-7-31支气管镜：声支气管镜：声门下约门下约1.5cm开始见广泛开始见广泛分布的大小不等灰白色分布的大小不等灰白色突出物并向下延伸至隆突出物并向下延伸至隆突上约突上约5cm。病理：坏死组织及曲霉病理：坏死组织及曲霉团，未见支气管壁及肺团，未见支气管壁及

26、肺泡组织。组织培养为烟泡组织。组织培养为烟曲霉。曲霉。气管曲霉菌感染气管曲霉菌感染8/12/202456Dr.HU Bijie8/12/202457Dr.HU Bijie治疗予伊曲康唑治疗予伊曲康唑0.2 静滴静滴1周，复查支气周，复查支气管镜无变化管镜无变化雾化吸入两性霉素雾化吸入两性霉素B 2mg qid， 2007-8-20复查支气管镜见上复查支气管镜见上述病变较前明显好转。述病变较前明显好转。8/12/202458Dr.HU Bijie胸部胸部CT的形态学检查的形态学检查是肺真菌病诊断的重要线索是肺真菌病诊断的重要线索8/12/202459Dr.HU BijieUnequivocal

27、Halo sign surrounding a noduleUnequivocal Halo sign surrounding a noduleHerbrecht, Denning et al, NEJM 2002;347:408-15.Small vessel angioinvasionHalo8/12/202460Dr.HU Bijie【病例病例】 心脏移植后肺部阴影心脏移植后肺部阴影男，男，61岁，岁，4年前开始出现活动后心悸、气促，年前开始出现活动后心悸、气促，诊断为诊断为“心肌炎后心肌病心肌炎后心肌病”，于，于2007年年5月月21日于全麻下行原位心脏移植术。日于全麻下行原位心脏移植

28、术。术后第术后第19天出现发热、体温最高达天出现发热、体温最高达39.5，咳，咳少量黄痰，无气急、咯血、胸痛等症状。少量黄痰，无气急、咯血、胸痛等症状。体检：一般情况好，呼吸频率体检：一般情况好，呼吸频率16次次/分，无气分，无气急、紫绀。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。急、紫绀。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。8/12/202461Dr.HU Bijie2007-6-15胸部胸部CT:右肺上叶见一团块状高密度影，约右肺上叶见一团块状高密度影，约4.53.0cm，周围有晕轮征；左肺上叶见一结节影，周围有晕轮征；左肺上叶见一结节影1.01.0cm。余两肺散在片状高密度影，边缘模糊。余两肺散在片状高密

29、度影，边缘模糊。8/12/202462Dr.HU Bijie痰普通培养痰普通培养4次，其中次，其中3次为黄曲霉（）；次为黄曲霉（）；痰真菌培养痰真菌培养4次，其中次，其中3次为黄曲霉（）。次为黄曲霉（）。血清半乳甘露聚糖血清半乳甘露聚糖（GM）测定）测定2次分别为次分别为0.78 0.43。血常规示：血常规示：WBC 7.7*109/L N% 89.7%。8/12/202463Dr.HU Bijie2007-6-22胸部胸部CT: 左上肺结节内出现空洞，右上肺团块左上肺结节内出现空洞，右上肺团块状高密度影周围晕征吸收，病灶内出现小空洞状高密度影周围晕征吸收，病灶内出现小空洞8/12/20246

30、4Dr.HU Bijie2007-8-4胸部胸部CT:左上肺结节明显较前吸收，右上肺团左上肺结节明显较前吸收，右上肺团块影部分吸收消散，边缘模糊。块影部分吸收消散，边缘模糊。8/12/202465Dr.HU Bijie2007-7-18胸部胸部CT:右上肺病灶进一步吸收，病灶大小约右上肺病灶进一步吸收，病灶大小约1.51.5cm8/12/202466Dr.HU BijieSpecific pulmonary infiltrates on CT scanhalo signhalo signair crescent signair crescent signcavitycavitynodulesn

31、odules8/12/202467Dr.HU BijiePulmonary nodules a useful feature if invasive pulmonary aspergillosisCT features in 235 CTs in patients with IPAMacronodule (1cm)221 (94%)Halo143 (60%)Consolidation 71 (30%)Macro-nodule, infarct shaped 63 (27%)Cavitary lesion 48 (20%)Air bronchograms 37 (16%)Clusters of

32、small nodules ( 1.0 x once9485GMI 1.0 twice9499Comparison of Diagnostic Tests for Proven IAMaertens et al JID 2002; 186:1297-13068/12/2024100Dr.HU BijieGM EIA False Positive ResultsMucositisTranslocation of intra-luminal dietary GM and/or cross-reacting antigensAntibiotics Piperacillin-tazobactam, o

33、ther -lactamsOther fungi, including - Penicillium sp.Paecilomyces sp.Children, particularly neonatesBifidobacterium sp. with cross-reacting antigensOccult infection8/12/2024101Dr.HU BijieAntigen Detection GM EIAGM EIA Other SpecimensOnly validated in serumBAL fluidSensitivities 76-90%, specificities

34、 94-100%More sensitive than serumCSFLower cut-offUrineSome renal excretionLarge volume, able to concentrate Studies needed to define sensitivity/specificity8/12/2024102Dr.HU Bijie8/12/2024103Dr.HU Bijie【病例病例】 两肺结节伴空洞两肺结节伴空洞男，男，59岁，岁， 1周前受凉后出现咳嗽、少量周前受凉后出现咳嗽、少量白痰，伴畏寒、发热，白痰，伴畏寒、发热，38.4C ，无胸痛、，无胸痛、咯血。咯血

35、。胸部胸部CT示示“两肺弥漫性肺癌？两肺弥漫性肺癌？”，2006年年10月月17日支气管镜检查后入院。日支气管镜检查后入院。既往无体健，吸烟史既往无体健，吸烟史30支支/天天40年。年。8/12/2024104Dr.HU Bijie8/12/2024105Dr.HU Bijie两肺弥漫性结节影，考虑特异性感染两肺弥漫性结节影，考虑特异性感染（真菌或结核）可能大，（真菌或结核）可能大，MT不除外不除外8/12/2024106Dr.HU Bijie8/12/2024107Dr.HU Bijie纤支镜：各支气管管腔通纤支镜：各支气管管腔通畅，右下叶背段管口见少畅，右下叶背段管口见少许白色分泌物，右上

36、叶前许白色分泌物，右上叶前段活检肺组织六块段活检肺组织六块肺组织真菌涂片找见烟曲肺组织真菌涂片找见烟曲霉菌丝、孢子。霉菌丝、孢子。WBC3.5*109/L,N62.4%；ESR:36mm/H； 血糖：血糖：20+mmol/L血血GM（2006-10-27）：1.318/12/2024108Dr.HU Bijie最初最初TBLB病理：慢性炎症病理：慢性炎症TBLB组织涂片：肺曲霉菌组织涂片：肺曲霉菌二性霉素二性霉素B抗真菌治疗抗真菌治疗30天总剂量达天总剂量达750mg，此后改为伊曲康唑口服。，此后改为伊曲康唑口服。8/12/2024109Dr.HU Bijie2007-11-132007-11

37、-13两性霉素两性霉素B B治疗治疗1414天后，双肺病灶有所吸收。天后，双肺病灶有所吸收。8/12/2024110Dr.HU Bijie8/12/2024111Dr.HU Bijie曲霉菌肺炎曲霉菌肺炎男性，男性，2007-3-1入院。入院。发热、咳嗽、咳痰发热、咳嗽、咳痰40天。天。外院试验性抗痨治疗外院试验性抗痨治疗1个个月无效，曾以左氧氟沙月无效，曾以左氧氟沙星、头孢哌酮治疗无效。星、头孢哌酮治疗无效。痰培养提示毛霉菌痰培养提示毛霉菌既往持续白细胞减低既往持续白细胞减低（2.0109/L）数年）数年 TBLB病理：粘膜固有病理：粘膜固有层内见大量淋巴细胞浸层内见大量淋巴细胞浸润，可见曲

38、霉菌菌团。润，可见曲霉菌菌团。8/12/2024112Dr.HU Bijie早期、有效的抗真菌治疗早期、有效的抗真菌治疗对改善肺部真菌病预后十分重要对改善肺部真菌病预后十分重要8/12/2024113Dr.HU Bijie 预防性治疗 经验性治疗 治疗侵袭性侵袭性真菌感染真菌感染不存在不存在侵袭性侵袭性真菌感染真菌感染不能排除不能排除侵袭性侵袭性真菌感染真菌感染(早期出现早期出现)8/12/2024114Dr.HU Bijie白念白念白念白念热带念热带念热带念热带念 近平滑念近平滑念近平滑念近平滑念克柔念克柔念克柔念克柔念平滑念平滑念平滑念平滑念新生隐球菌新生隐球菌新生隐球菌新生隐球菌荚膜组织

39、胞浆菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌粗球孢子菌粗球孢子菌粗球孢子菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫曲霉曲霉曲霉曲霉镰刀霉镰刀霉镰刀霉镰刀霉毛霉毛霉毛霉毛霉根霉根霉根霉根霉各种药物的抗真菌谱比较各种药物的抗真菌谱比较真菌真菌 AMB AMB FCZFCZ ITZITZ VCZVCZ PCZ PCZ RCZRCZ CFCF MFMF A AF F8/12/2024115Dr.HU Bijie适应症（FDA）氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑卡泊芬净卡泊芬

40、净1，咽、，咽、食道食道念珠念珠菌病（非对照的菌病（非对照的试验显示可用于试验显示可用于系统性念珠菌感系统性念珠菌感染和尿道及腹膜染和尿道及腹膜念珠菌感染）念珠菌感染）2，AIDS病人隐病人隐球菌性脑膜炎球菌性脑膜炎3，对接受化学治，对接受化学治疗和疗和/或放疗的骨或放疗的骨髓移植病人念珠髓移植病人念珠菌病的预防菌病的预防1，治疗以下系统治疗以下系统性真菌疾性真菌疾 病：芽病：芽生菌病；组织胞生菌病；组织胞浆菌病；曲霉病浆菌病；曲霉病（当病人不能耐（当病人不能耐受两性霉素或两受两性霉素或两性霉素无效时使性霉素无效时使用）用）2，对伴有发热的，对伴有发热的中性粒中性粒 胞减少症胞减少症患者患者

41、疑为系统性疑为系统性真菌感染时的经真菌感染时的经 验性治疗验性治疗 1，侵袭性曲霉病侵袭性曲霉病2，非粒缺病人的，非粒缺病人的念珠菌血念珠菌血(症症)、播散性的皮肤感播散性的皮肤感染和一些部位的染和一些部位的念珠菌感染（腹念珠菌感染（腹部、肾、伤口、部、肾、伤口、膀胱壁）膀胱壁）3，食道食道念珠菌病念珠菌病4，不能耐受其他不能耐受其他治疗或其他治疗治疗或其他治疗无效的严重真菌无效的严重真菌感染如感染如尖端尖端足足分分支支霉霉和镰刀菌和镰刀菌1，对伴有发热的对伴有发热的中性粒中性粒 胞减少症患胞减少症患者者 疑为真菌感染时疑为真菌感染时的经的经 验性治疗验性治疗 2，念珠菌血症及念珠菌血症及一些

42、念珠菌病一些念珠菌病3，二线治疗曲霉二线治疗曲霉病（当病人不能耐病（当病人不能耐受其他抗菌剂无效受其他抗菌剂无效或其他抗菌剂无效或其他抗菌剂无效时使用）时使用）8/12/2024116Dr.HU Bijie适应症（适应症（SFDA）氟康唑氟康唑伊曲康唑伊曲康唑伏立康唑伏立康唑卡泊芬净卡泊芬净1，全身性念珠菌全身性念珠菌病（也可用于受病（也可用于受到易致念珠菌感到易致念珠菌感染的因素作用的染的因素作用的患者：预防作用患者：预防作用？）？）2，隐球菌病，隐球菌病3，粘膜念珠菌病，粘膜念珠菌病4，接受化疗或放，接受化疗或放疗而容易发生真疗而容易发生真菌感染的白血病菌感染的白血病人及其他恶性肿人及其他

43、恶性肿瘤病人的预防治瘤病人的预防治疗疗1，曲霉病曲霉病2，念珠菌病，念珠菌病3，隐球菌病，包，隐球菌病，包括隐球菌性脑膜括隐球菌性脑膜炎炎4，组织胞浆菌病，组织胞浆菌病主要用于治疗免主要用于治疗免疫缺陷患者中进疫缺陷患者中进行性的、可能威行性的、可能威胁生命的感染。胁生命的感染。1，侵袭性曲霉病侵袭性曲霉病2，对氟康唑耐药，对氟康唑耐药的念珠菌引起的的念珠菌引起的严重（包括克柔严重（包括克柔念珠菌）念珠菌）3，由，由足足放线菌属放线菌属和镰刀菌属引起和镰刀菌属引起的的严重感染严重感染1，对其他治疗无对其他治疗无效或不能耐受的效或不能耐受的侵袭性曲霉病侵袭性曲霉病8/12/2024117Dr.H

44、U Bijie真菌感染治疗的困境l临床症状不典型临床症状不典型l影像学表现特异性差影像学表现特异性差l常不能进行活检常不能进行活检l部分机构没有条件做血清学试验部分机构没有条件做血清学试验8/12/2024118Dr.HU BijieCuenca-Estrella M, et al. Antimicrobial Agents and Chemotherapy, March 2006 50:917-921伊曲康唑对念珠菌及新型隐球菌伊曲康唑对念珠菌及新型隐球菌具有优异的抗菌活性具有优异的抗菌活性西班牙西班牙33783378株酵母菌和丝状真菌体外活性研究株酵母菌和丝状真菌体外活性研究8/12/20

45、24119Dr.HU BijieMIC90 in g/mL*MICs 以以 NCCLS M38-P 微量肉汤稀释法测定微量肉汤稀释法测定.n=菌群数菌群数 Data on file伊曲康唑抗曲霉菌活性优于伏立康唑和两性霉素伊曲康唑抗曲霉菌活性优于伏立康唑和两性霉素B最新的全球曲霉菌药敏研究最新的全球曲霉菌药敏研究8/12/2024120Dr.HU Bijie伊曲康唑具有优秀的抗真菌活性伊曲康唑具有优秀的抗真菌活性2005年全球年全球9,359菌株体外药敏试验菌株体外药敏试验实验方法：实验方法：微量肉汤稀释法，微量肉汤稀释法，CLSI（原（原NCCLS）标准标准实验对象：实验对象：全球全球9,3

46、59菌株，包括最重要的三大机会性致病菌株，包括最重要的三大机会性致病菌：念珠菌菌：念珠菌 新生隐球菌新生隐球菌 曲霉菌曲霉菌 MIC定义：定义：与无药物对照孔相比，约与无药物对照孔相比，约50生长抑制（念珠生长抑制（念珠菌和隐球菌属）或菌和隐球菌属）或100生长抑制（曲霉属）的生长抑制（曲霉属）的最低药物浓度最低药物浓度广谱广谱8/12/2024121Dr.HU Bijie全球全球9,359菌株体外药敏试验证明菌株体外药敏试验证明: : 对于念珠菌和新型隐球菌对于念珠菌和新型隐球菌: :伊曲康唑具有优秀的抗真菌活性伊曲康唑具有优秀的抗真菌活性伊曲康唑在伊曲康唑在MIC1/mL时能够有效抑制大部

47、时能够有效抑制大部分菌株生长分菌株生长念珠菌总有效率念珠菌总有效率96新型隐球菌总有效率新型隐球菌总有效率80广谱广谱伊曲康唑对念珠菌属的抗真菌活性伊曲康唑对念珠菌属的抗真菌活性有效率（有效率（） （MIC1g/mL）8/12/2024122Dr.HU Bijie全球全球9,359菌株体外药敏试验证明菌株体外药敏试验证明: : 对于曲霉菌对于曲霉菌: :伊曲康唑具有优异的抗真菌活性伊曲康唑具有优异的抗真菌活性伊曲康唑在伊曲康唑在MIC1/mL时能够有效抑制大部时能够有效抑制大部分菌株生长分菌株生长曲霉菌总有效率曲霉菌总有效率94%广谱广谱伊曲康唑对曲霉菌属的抗真菌活性伊曲康唑对曲霉菌属的抗真菌

48、活性有效率有效率（）（） （MIC1g/mL）8/12/2024123Dr.HU Bijie伊曲康唑伊曲康唑具有较高的具有较高的血药浓度谷浓度血药浓度谷浓度伊曲康唑注射液血伊曲康唑注射液血药谷浓度在药谷浓度在1ug/mL以上以上伊曲康唑和羟基伊伊曲康唑和羟基伊曲康唑血药谷浓度曲康唑血药谷浓度之和在之和在34ug/mL伏立康唑的血药谷伏立康唑的血药谷浓度浓度0.251ug/mLCaillot, et al. Clinical Infectious Diseases 2001;33:e 83-908/12/2024124Dr.HU Bijie伊曲康唑伊曲康唑具有较高的具有较高的血药浓度峰浓度血药浓

49、度峰浓度Dodds Ashley et al. Clinical Infectious Diseases 2006;suppl1:s28-39伊曲康唑血药峰浓度是伏立康唑相应浓度的伊曲康唑血药峰浓度是伏立康唑相应浓度的2.4倍，倍，是氟康唑相应血药峰浓度的是氟康唑相应血药峰浓度的15.7倍倍8/12/2024125Dr.HU Bijie伊曲康唑在组织中的浓度高伊曲康唑在组织中的浓度高1 ，并且在，并且在肺泡吞噬细胞内有聚积效应肺泡吞噬细胞内有聚积效应21.Journal of Pharmacy and therapeutics 2001: 26: 159-169 表明数据2. ANTIMICR

50、OBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Oct. 2004, p. 3823-38278/12/2024126Dr.HU Bijie伊曲康唑和氟康唑治疗念珠菌血症伊曲康唑和氟康唑治疗念珠菌血症疗效和安全性相当疗效和安全性相当Mondal, Rakesh K. etc, Pediatric Critical Care Medicine. 5(6):561-565, November 2004.研究目的: 评价伊曲康唑和氟康唑治疗念珠菌血症的疗效和安全性研究设计: 随机，双盲，对照患者入组: 儿科ICU 43例确诊念珠菌血症患者治疗剂量: 均为10mg/kg.day研究结论：

51、伊曲康唑治疗儿科ICU的念珠菌血症患者疗效与氟康唑相当，且无严重不良反应 8/12/2024127Dr.HU Bijie43例念珠菌血症疗效及病原学例念珠菌血症疗效及病原学Mondal, Rakesh K. etc, Pediatric Critical Care Medicine. 5(6):561-565, November 2004.8/12/2024128Dr.HU Bijie关于关于MIC的几点说明的几点说明真菌感染，尤其是侵袭性真菌感染发病率上升，病原真菌感染，尤其是侵袭性真菌感染发病率上升，病原性真菌鉴定以及药敏试验受到临床关注性真菌鉴定以及药敏试验受到临床关注目前国内外临床应用

52、较多的真菌药敏方法为目前国内外临床应用较多的真菌药敏方法为CLSI推荐，推荐，仅批准酵母菌解释折点，尚未公布丝状真菌的解释折仅批准酵母菌解释折点，尚未公布丝状真菌的解释折点点药敏读取方法：酵母菌与生长对照相比较药敏读取方法：酵母菌与生长对照相比较80生长受生长受抑制即为抑制即为MIC值；对于丝状真菌，有研究表明，值；对于丝状真菌，有研究表明，2 g/mL有较好的临床疗效有较好的临床疗效专家观点：徐英春，李若瑜，倪语星，俞云松，张秀珍，胡必杰8/12/2024129Dr.HU Bijie个性化理解真菌药敏个性化理解真菌药敏o氟康唑氟康唑MIC比较成熟，不同方法间线性关系较好，比较成熟，不同方法间

53、线性关系较好，MIC判定折点与临床疗效相关性较高，可向临床报告判定折点与临床疗效相关性较高，可向临床报告S, SDD, Ro伊曲康唑伊曲康唑MIC折点基于口服制剂对于粘膜念珠菌感染折点基于口服制剂对于粘膜念珠菌感染制定，不适用于注射液治疗侵袭性真菌感染，不同方制定，不适用于注射液治疗侵袭性真菌感染，不同方法间相关性有待研究，建议给临床报告法间相关性有待研究，建议给临床报告MIC值，不判值，不判定定S, SDD, Ro伏立康唑对于酵母菌敏感试验，有判定折点，不同方伏立康唑对于酵母菌敏感试验，有判定折点，不同方法间相关性研究较少，可向临床报告法间相关性研究较少，可向临床报告S, SDD, Ro棘白

54、菌素类目前尚没有公布成熟的敏感试验方法棘白菌素类目前尚没有公布成熟的敏感试验方法专家观点：徐英春，李若瑜，倪语星，俞云松，张秀珍，胡必杰8/12/2024130Dr.HU Bijie研究目的: 评价伊曲康唑序贯治疗的药代动力学,临床疗效和安全性牵头中心: 法国Dijon大学附属医院血液科研究设计: 多中心,开放试验患者入组: 31例有免疫受损基础, 同时被诊断为侵袭性肺曲霉病的患者治疗方法: 伊曲康唑静脉剂型治疗2周序贯口服伊曲康唑12周斯皮仁诺对侵袭性肺曲霉病患者疗效研究斯皮仁诺对侵袭性肺曲霉病患者疗效研究Caillot, et al. Clinical Infectious Diseases 2001;33:e 83-908/12/2024131Dr.HU Bijie斯皮仁诺治疗侵袭性曲霉病的总有效率达斯皮仁诺治疗侵袭性曲霉病的总有效率达49%病情进展或死亡病情进展或死亡32%32%病情稳定病情稳定19%19%完全缓解完全缓解26%26%部分缓解部分缓解23%23%Caillot, et al. Clinical Infectious Diseases 2001;33:e 83-90临床疗效临床疗效-治疗治疗8/12/2024132Dr.HU Bijie肺真菌病的诊断和治疗仍是临床难题8/12/2024133Dr.HU Bijie8/12/2024134Dr.HU Bijie