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1、BloodpurificationcenterBloodpurificationcenter水肿Edema1水肿和泌尿系统2水肿和泌尿系统3水肿和泌尿系统水肿的一般概念水肿的一般概念水肿的一般概念水肿的一般概念定义（definition)：人体组织间隙有过多的液体积聚从而使组织肿胀。（Accumulationofexcessfluidwithintheinterstitialspaces）不包括内脏器官局部的水肿，如脑、肺、喉头、视乳头水肿分类(classification)：全身性水肿(anasarca)：液体在组织间隙弥漫分布，如心源性水肿(cardiacedema)局部性水肿(local
2、edema)：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎(thrombophlebitis)积液(hydrops)：液体积聚在体腔内,如胸水、腹水 4水肿和泌尿系统病理病生机制病理病生机制病理病生机制病理病生机制pathophysiologypathophysiologypathophysiologypathophysiology血管内外液体交换平衡失调该平衡取决于有效流体静压(hydrostaticpressure)有效胶体渗透压(colloidosmoticpressure)淋巴回流(lymphaticreturn)体内外液体交换平衡失调钠、水潴留(retention)该平衡依赖于排泄器官正常
3、的结构和功能体内的容量和渗透压调节5水肿和泌尿系统组织胶渗压组织胶渗压CapCap内压内压血浆胶渗压血浆胶渗压组织组织流体静压流体静压淋巴淋巴v毛细血管内压毛细血管内压v血浆胶渗压血浆胶渗压v组织胶渗压组织胶渗压v组织静水压组织静水压v淋巴回流淋巴回流 影响组织液生成的基本因素影响组织液生成的基本因素v血管内外液体交换血管内外液体交换6水肿和泌尿系统血管内外液体交换异常血管内外液体交换异常(imbalanceofexchangebetween(imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-vascularfluid)intra-andextra-vascul
4、arfluid) 组织液生成组织液生成回流回流Alteration in capillary hemodynamics that favors the movement of fluid from the vascular space into interstitium. 7水肿和泌尿系统毛细血管流体静压增高毛细血管流体静压增高(increasedcapillaryhydrostaticpressure)(increasedcapillaryhydrostaticpressure)原因：原因：静脉压升高，右心衰静脉压升高，右心衰毛细血管壁通透性毛细血管壁通透性(increased capill
5、ary permeability) 原因：原因：如急性肾炎等如急性肾炎等8水肿和泌尿系统血浆胶体渗透压降低decreasedplasmacolloidosmoticpressure如血清清蛋白减少蛋白质合成障碍：营养不良、肝病蛋白质合成障碍：营养不良、肝病蛋白质丧失过多：肾病蛋白质丧失过多：肾病蛋白质分解代谢增强：慢性消耗性疾病，恶性肿瘤蛋白质分解代谢增强：慢性消耗性疾病，恶性肿瘤9水肿和泌尿系统淋巴回流障碍(lymphaticobstruction)乳乳癌癌根根治治术术血血丝虫病橡皮腿患者（人像）虫病橡皮腿患者（人像）10水肿和泌尿系统体内外液体交换平衡失调（体内外液体交换平衡失调（钠、水潴
6、留）钠、水潴留）imbalanceofexchangebetweenintra-andextra-bodyfluidimbalanceofexchangebetweenintra-andextra-bodyfluid体内外液体交换平衡失调示意图（球管平衡失调) 11水肿和泌尿系统水肿的特点水肿的特点水肿的特点水肿的特点根据液体中蛋白含量不同分为漏出液(transudate)：液体相对密度低于1.015；蛋白含量低于25g/l；细胞数少于100l渗出液(exudate)：液体相对密度高于1.018；蛋白含量高于30g/l；细胞数大于500l皮肤特点：隐性水肿(recessiveedema)：出现
7、显性水肿之前体内已有组织液增多,体重增加可达10%显性水肿(frankedema)：皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷 12水肿和泌尿系统水肿的特点水肿的特点水肿的特点水肿的特点凹陷性水肿(pittingedema)概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷病因：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等非凹陷性水肿(nonpittingedema)概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷不明显或没有凹痕。病因：粘液性水肿(myxedema)（组织液蛋白含量较高）丝虫病(filariasis)（慢性淋巴液回流受阻） 13水肿和泌尿系统病因和临床表现全身性水肿(anasarca) 病因
8、（etiology)： 心源性水肿（cardiac edema) 肾源性水肿（renal edema) 肝源性水肿（hepatic edema) 营养不良性水肿（nutritional edema) 其他原因所致：粘液性水肿、药物性水粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征肿、经前期紧张综合征(premenstrualtensionsyndrome)、特发性水肿、特发性水肿(idiopathicedema)等等14水肿和泌尿系统病因和临床表现心源性水肿（cardiacedema)：主要是右心衰竭的表现。发生机制：右心衰竭右心衰竭有效循有效循环环血量血量肾血流量醛固酮水钠潴留（决定水肿程度）静脉
9、淤血毛细血管滤过压组织液（决定水肿部位）特点：首先出现于身体下垂部位，活动后明显，休息后减轻或消失（上行性水肿ascendingedema）水肿为对称性(symmetrical)、凹陷性(pitting)通常伴颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时可出现胸水、腹水等15水肿和泌尿系统16水肿和泌尿系统病因和临床表现肾源性水肿（renal edema)可见于各型肾炎和肾病。发生机制： 肾肾小球超小球超滤滤系数和系数和滤过滤过率率肾小管回吸收钠增加（球管失衡） 蛋白尿低蛋白血症血浆胶体渗透压水分外渗 肾实质缺血醛固酮 肾内前列腺素产生肾排钠特点：疾病早期晨间起床眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（下
10、行性水肿decendingedema）常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现钠钠水水潴潴留留17水肿和泌尿系统心源性和肾源性水肿的鉴别诊断心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点鉴别点肾源性水肿肾源性水肿心源性水肿心源性水肿开始开始部位部位 脸部开始脸部开始足部开始足部开始下行性下行性上行性上行性发展快慢发展快慢常迅速常迅速较缓慢较缓慢水肿性质水肿性质软而移动性大软而移动性大比较坚实比较坚实移动性较小移动性较小伴随症状伴随症状其他肾脏病体征其他肾脏病体征心功能不全体征心功能不全体征如蛋白尿、血尿如蛋白尿、血尿如心脏增大如心脏增大、心、心、高血压、管型尿、高血压、管型尿、 杂音、肝大、静脉杂音、肝大
11、、静脉眼底改变等眼底改变等压升高等压升高等18水肿和泌尿系统病因和临床表现肝源性水肿(hepaticedema)：见于失代偿期肝硬化(cirrhosisofliver)发生机制： 门门脉高脉高压压低蛋白血症低蛋白血症肝淋巴液回流受阻继发醛固酮特点：主要表现为腹水(ascites)，也可首先出现踝部水肿，渐向上发展头、面部及上肢常无水肿19水肿和泌尿系统20水肿和泌尿系统21水肿和泌尿系统肝源性水肿22水肿和泌尿系统病因和临床表现营养不良性水肿(nutritionaledema)病因： 慢性消耗性疾病(wastingdieases)蛋白丢失性肠病(proteinlosingentropathy)
12、 重度重度烧伤烧伤(severeburn) 维生素B1缺乏(vitaminB1deficiency）发生机制：低蛋白血症使血浆胶体渗透压降低。皮下脂肪减少致组织松弛，组织压降低，加重水肿液的潴留特点：常从足部开始逐渐蔓延全身水肿发生前常有消瘦、体重减轻等表现23水肿和泌尿系统24水肿和泌尿系统营养不良性水肿25水肿和泌尿系统病因和临床表现特发性水肿(idiopathicedema)病因：原因不明，多发生于女性机制：机制：与体内雌激素(estrogen)、孕激素(progestogen)水平变化和对直立体位反应异常有关特点：多发生于女性单纯性下肢、颜面水肿，活动后明显，休息可消失。立卧位水实验有
13、助于诊断26水肿和泌尿系统立卧位水实验立卧位水实验清晨空腹排小便后，饮水清晨空腹排小便后，饮水1000ml;1000ml;立立位活动状态下每小时排尿一次位活动状态下每小时排尿一次, ,连续连续4 4次次, ,计算总尿量计算总尿量第二天同样饮水第二天同样饮水1000ml;1000ml;卧位休息状态卧位休息状态下每小时排尿一次下每小时排尿一次, ,连续连续4 4次次, ,计算总尿计算总尿量量两次之差大于两次之差大于50%50%为阳性为阳性27水肿和泌尿系统病因和临床表现其他原因的全身性水肿粘液性水肿（myxedema)：系由于甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显经前期紧张综合征：特点
14、为月经前714天出现的眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退药物性水肿（pharmacoedema)：可见于糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素、CCBS等治疗中，与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。28水肿和泌尿系统病因和临床表现其他原因的全身性水肿结结缔缔组组织织疾疾病病所所致致的的水水肿肿如硬皮病(scleroderma)、SLE、皮肌炎(dermatomyositis)其他：妊娠中毒症、血清病、血管神经性水肿、老年性水肿罕见原因：罕见原因：水肿性甲状腺功能亢进症水肿性甲状腺功能亢进症(hyperthyroidism)患者有甲亢表现，并伴有水肿；水肿自下肢开始向上蔓
15、延垂体前叶功能减退症垂体前叶功能减退症(anteriorpituitaryhypofunction)等29水肿和泌尿系统粘液性水肿30水肿和泌尿系统轻度轻度仅见于眼睑、眶下、胫骨前、踝部皮下组织，指压后组织轻度下陷，平复较快中度中度全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢重度重度全身组织严重水肿，皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液临床检查分度临床检查分度 (clinical examination )31水肿和泌尿系统病因和临床表现局部性水肿(localedema)病因：毛细血管通透性(permeability)增加：局部炎症 过敏(hypersensitivity) 静脉阻塞：
16、血栓性静脉炎(thrombophlebitis)上、下腔静脉阻塞 淋巴回流受阻：丝虫病(filariasis)（橡皮腿）淋巴结淋巴结切除后（切除后（postlymphadenectomy）等32水肿和泌尿系统其他少见病因局部性水肿其他少见病因局部性水肿 流流流流行行行行性性性性腮腮腮腮腺腺腺腺炎炎炎炎(epidemic(epidemicparotitis)parotitis)并并并并发发发发胸胸胸胸骨骨骨骨前前前前水肿：水肿：水肿：水肿： 机制机制机制机制 可能与胸骨上区的淋巴回流受阻有关可能与胸骨上区的淋巴回流受阻有关可能与胸骨上区的淋巴回流受阻有关可能与胸骨上区的淋巴回流受阻有关 特点特点
17、特点特点 多为凹陷性，常在病程的第多为凹陷性，常在病程的第多为凹陷性，常在病程的第多为凹陷性，常在病程的第5656天发生天发生天发生天发生 血管神经性水肿血管神经性水肿血管神经性水肿血管神经性水肿(angioneuroedema)(angioneuroedema)： 机制机制机制机制属于变态反应所致属于变态反应所致属于变态反应所致属于变态反应所致 特点特点特点特点突然发生、无痛、硬而富有弹性突然发生、无痛、硬而富有弹性突然发生、无痛、硬而富有弹性突然发生、无痛、硬而富有弹性 神经营养障碍：神经营养障碍：神经营养障碍：神经营养障碍： 机制机制机制机制 局部毛细血管通透性增加所致局部毛细血管通透性
18、增加所致局部毛细血管通透性增加所致局部毛细血管通透性增加所致 33水肿和泌尿系统眼睑水肿34水肿和泌尿系统足踝关节水肿35水肿和泌尿系统36水肿和泌尿系统伴随症状1.1.肝大：心源性、肝源性、营养不良性，同时伴颈静脉怒张者为心源性。2.2.重度蛋白尿：肾源性，轻度蛋白尿也可见于心源性。3.3.呼吸困难、发绀：心脏病、上腔静脉阻塞4.4.与月经周期有关：经前期紧张综合征5.5.消瘦、体重减轻：营养不良37水肿和泌尿系统问诊要点水肿出现时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情况）、全身性或局限性、是否对称性、是否凹陷性，与体位变化及活动关系。有无心、肾、肝、内分泌及过敏性疾病病史及其相关症状，如心悸、气
19、促、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、食欲、体重及尿量变化等。水肿与药物、饮食、月经及妊娠的关系。38水肿和泌尿系统思考题产生水肿的主要因素。心、肾、肝源性水肿的病因与临床表现。心源性水肿与肾源性水肿的鉴别。39水肿和泌尿系统血尿(Hematuria)排尿异常排尿异常尿频尿频（frequentmicturition)尿急尿急(urgentmicturition)尿痛尿痛(dysuria）尿失禁尿失禁(incontinenceofurine)尿潴留尿潴留(retentionofurine)腰痛腰痛(lumbago)少尿、无尿、多尿少尿、无尿、多尿泌尿系统其他症状 40水肿和泌尿系统
20、血尿血尿（HematuriaHematuria）41水肿和泌尿系统血尿基本定义血尿基本定义正常人尿液中无红细胞或偶见个别红细胞血尿：尿液离心沉淀后尿RBC3/HP，或尿沉渣（Addis）计数12小时尿RBC50万或1小时10万镜下血尿（microhematuria）：尿色正常,须经显微镜检查方能确定肉眼血尿（macrohematuria）：尿呈洗肉水色或血色42水肿和泌尿系统泌尿道基本构成泌尿道基本构成肾上尿路输尿管膀胱下尿路尿道（后尿道、前尿道）43水肿和泌尿系统病病 因因肾实质病变1.肾小球疾病 原发性肾小球疾病：IgA肾病、急性肾小球肾炎 继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、感染性
21、心内膜炎、血管炎、流行性出血热 其他：Alport综合征、薄基底膜肾病44水肿和泌尿系统病病 因因2.肾小管-间质疾病 感染性 间质性肾炎 肾脏囊性病变3.血管病变：肾梗塞、肾静脉血栓形成4.其他：肿瘤、肾乳头坏死、特发性高钙尿症和高尿酸尿症、损伤、肾下垂等45水肿和泌尿系统病病 因因泌尿生殖道疾病1.结石、肿瘤、感染等2.其他：前列腺增生、尿路损伤、子宫内膜异位（与月经同步的肉眼血尿，膀胱镜下紫与月经同步的肉眼血尿，膀胱镜下紫蓝色斑块出血）蓝色斑块出血）、膀胱输尿管返流、尿路憩室、息肉和先天性畸形等46水肿和泌尿系统病病 因因其它1.尿路邻近器官疾病：阑尾炎、盆腔炎等2.全身疾病：1）感染性
22、疾病：败血症、出血热、猩红热、钩体病2）血液病：再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、白血病、过敏性紫癜和血友病3）免疫和自身免疫性疾病：SLE、皮肌炎、结节性多动脉炎等引起肾脏损伤4）心血管疾病：亚急性感染性心内膜炎、急进性高血压、慢性心力衰竭等3.药物与化学因素毒副作用：环磷酰胺、抗凝剂、汞剂等功能性血尿：健康人剧烈运动后血尿（一过性）47水肿和泌尿系统临床表现临床表现肉眼血尿：每1000ml尿液中含1ml血即成肉眼血尿。含血量大，血色深；尿酸性，呈棕色或暗黑色；尿碱性，呈红色。出现血块通常说明为非肾小球性疾病假性血尿：阴道或直肠血污染、某些药物如大黄、利福平或食物所致红色尿血红蛋白尿：尿呈均
23、匀红色或酱油色、无沉淀、镜检无红细胞或偶有红细胞卟啉尿：棕红色或葡萄酒色，不混浊，镜检无红细胞 尿颜色改变尿颜色改变48水肿和泌尿系统定位诊断定位诊断尿三杯：大概了解血尿来源第一杯（+）：前尿道（前尿道炎、结石、尿道狭窄和损伤等）第三杯（+）：后尿道、膀胱颈部和三角区（前列腺炎、精囊炎、膀胱颈和三角区炎）全程（+）：肾、输尿管或膀胱颈以上（肾炎、结核、肿瘤、结石）尿道溢血：与排尿动作无关，病变位于尿道括约肌以下。49水肿和泌尿系统定位诊断定位诊断v尿红细胞相差显微镜检查(PhaseContrastMicroscopy,PCM)v尿红细胞容积分布曲线测定(ErythrocyteVolumeDis
24、tributionCurve,EVDC)50水肿和泌尿系统血尿部位鉴别诊断的原理血尿部位鉴别诊断的原理51水肿和泌尿系统血血尿尿部部位位鉴鉴别别诊诊断断的的原原理理52水肿和泌尿系统 由于肾小球病变引起通透性变化使不由于肾小球病变引起通透性变化使不该滤过的红细胞能通过肾小球基底膜而引该滤过的红细胞能通过肾小球基底膜而引起的血尿。红细胞在通过病变的肾小球基起的血尿。红细胞在通过病变的肾小球基底膜时，受到挤压损伤，以后又受到肾小底膜时，受到挤压损伤，以后又受到肾小管中不同渗透压、介质张力、管中不同渗透压、介质张力、pH等因素的等因素的作用，使红细胞在大小形态上发生变化，作用，使红细胞在大小形态上发
25、生变化，导致红细胞畸形，使细胞变小。导致红细胞畸形，使细胞变小。 肾（小球）性血尿肾（小球）性血尿53水肿和泌尿系统 其出血部位和肾小球性血尿不同，其出血部位和肾小球性血尿不同，主要在肾以外或非肾小球部位出血，主要在肾以外或非肾小球部位出血，是由于毛细血管或小血管破裂所引起是由于毛细血管或小血管破裂所引起的。的。 非肾性血尿54水肿和泌尿系统 标本收集处理标本收集处理 新鲜中段尿新鲜中段尿10ml置尖底离心管中，置尖底离心管中，1500rpm5分钟，弃上清，留沉淀分钟，弃上清，留沉淀0.5ml备用。备用。方方 法法55水肿和泌尿系统 PCM检查检查 取一滴沉淀混悬液于载玻片上取一滴沉淀混悬液于
26、载玻片上 观察观察200200只红细胞的形态只红细胞的形态计数异形红细胞的种类和所占的百分率计数异形红细胞的种类和所占的百分率方方 法法56水肿和泌尿系统 v异形红细胞异形红细胞33种种v比例比例7070肾性血尿肾性血尿57水肿和泌尿系统 非肾性血尿非肾性血尿-PCM-PCM58水肿和泌尿系统 肾性血尿肾性血尿-PCM-PCM59水肿和泌尿系统 EVDCEVDC检查检查 100l100l沉淀混悬液沉淀混悬液10ml10ml稀释液稀释液 自动血细胞计数仪上测定自动血细胞计数仪上测定获取容积分布曲线和红细胞平均体积获取容积分布曲线和红细胞平均体积方方 法法60水肿和泌尿系统 v红细胞容积分布曲线红
27、细胞容积分布曲线(EVDC)(EVDC) 曲线左移，容积变小曲线左移，容积变小肾性血尿肾性血尿尿红细胞平均体积（尿红细胞平均体积（MCV） MCV1.0181.01860060020201111无轻微无轻微一般正常一般正常1.0181.01830030302222+-+-+颗粒管型、红白细颗粒管型、红白细胞、肾衰管型胞、肾衰管型101水肿和泌尿系统2、多尿、多尿 （1）暂时性多尿：如性多尿：如摄入水入水过多，利尿。多，利尿。 （2）持）持续性多尿：常性多尿：常见于于 内分泌代内分泌代谢障碍：障碍：垂体性尿崩症：垂体性尿崩症：下丘下丘脑垂体病垂体病变抗利尿激素（抗利尿激素（ADH）肾远曲小管重吸
28、收下降，排出低比重尿，量曲小管重吸收下降，排出低比重尿，量可达可达5000ml日以上。日以上。102水肿和泌尿系统糖尿病糖尿病尿糖增多引起溶尿糖增多引起溶质性利尿性利尿原原发性甲状旁腺功能亢性甲状旁腺功能亢进血液中血液中过多的多的钙和尿中和尿中高高浓度磷度磷需大量水分将其排出，需大量水分将其排出，故多尿。故多尿。原原发性性醛固固酮增多症增多症血中高血中高浓度度钠刺激渗透刺激渗透压感受器，感受器，摄入水分入水分过多，排尿增多多，排尿增多103水肿和泌尿系统肾脏疾病：疾病：肾性尿崩症性尿崩症肾远曲小管和集合管存在先天或曲小管和集合管存在先天或获得性缺陷，得性缺陷，对ADH反反应性降低，水分重吸收减
29、少性降低，水分重吸收减少肾小管浓缩功能不全见于慢性慢性肾炎、慢性炎、慢性肾盂盂肾炎、炎、肾小管硬化症小管硬化症肾小管酸小管酸中毒，中毒，药物、化学物品或重金属物、化学物品或重金属对肾小管的小管的损害等。害等。 精神因素：精神因素：精神性多精神性多饮患者大量患者大量饮水引起多尿症。水引起多尿症。104水肿和泌尿系统伴随症状1、少尿：伴出血各种失血症伴大量蛋白尿，水肿，高脂血症和低蛋白血症肾病综合征伴严重乏力、纳差、腹水和皮肤黄染肝肾综合征伴血尿、蛋白尿、高血压、浮肿急性肾炎、急进性肾炎伴肾绞痛肾动脉血栓形成或栓塞，肾结石伴排尿困难前列腺肥大伴心悸气短胸闷不能平卧心功能不全伴发热腰痛尿路刺激症状急
30、性肾盂肾炎105水肿和泌尿系统2、多尿伴烦渴尿崩症伴多饮、多食及消瘦糖尿病伴高血压、周期性麻痹原发性醛固酮增多症伴肾脏疾病慢性肾炎、慢性肾盂肾炎等出现在肾功能不全少尿之后急性肾小管坏死伴神经症症状精神性多尿106水肿和泌尿系统 【问诊要点】少尿开始时间具体尿量以24小时尿量为准有无诱因应如休克，大出血，脱水或心功能不全等；有无泌尿系统疾病如慢性肾炎，尿路结石，前列腺肥大等伴随症状。多尿开始时间具体尿量有无烦渴多饮和全天水摄入量；是否服用利尿剂有无慢性病史，用药史及疗效情况伴随症状107水肿和泌尿系统少尿的原因？少尿的原因？思考题108水肿和泌尿系统谢谢谢谢祝：祝：祝：祝： 同同同同学学学学们们们们勤勤勤勤奋奋奋奋学学学学习习习习，以以以以仁仁仁仁德德德德、仁仁仁仁术术术术、仁仁仁仁心心心心为为为为本本本本，成成成成为为为为未未未未来来来来优优优优秀秀秀秀的仁医。的仁医。的仁医。的仁医。109水肿和泌尿系统此课件下载可自行编辑修改，供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！110水肿和泌尿系统
