新高血压脑卒中

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1、高血压伴脑卒中的高血压伴脑卒中的合理治疗合理治疗概述概述随着我国现代化建设的飞速发展随着我国现代化建设的飞速发展n n生活水平提高生活水平提高摄入能量过剩、肥胖摄入能量过剩、肥胖n n健康意识增强健康意识增强看病的多了、早了看病的多了、早了n n高血压患病人数在增加高血压患病人数在增加概述概述 高血压高血压 （高发病、高致残、高死亡）（高发病、高致残、高死亡）n n是脑卒中的首要、可干预危险因素是脑卒中的首要、可干预危险因素n n血压的升高与脑卒中的发生成正比血压的升高与脑卒中的发生成正比n n血压的有效控制可使脑卒中的发生率和血压的有效控制可使脑卒中的发生率和死亡率下降死亡率下降概述概述我国

2、人群对高血压病的认知状况我国人群对高血压病的认知状况 城市城市 农村农村n n低知晓低知晓 36.6% 13.9%n n低治疗低治疗 17.133.6% 5.412.4%n n低控制低控制 15.640% 1.25.4%概述概述上述的上述的“三高、三低三高、三低”导致导致n n血压控制不达标血压控制不达标n n增高的血压对心、脑、肾的损害在增高的血压对心、脑、肾的损害在缓慢进行着缓慢进行着脑循环的特点脑循环的特点n n人脑重量占体重的人脑重量占体重的2%3%n n脑的血流供应占全身血量的脑的血流供应占全身血量的20%n n脑代谢旺盛，无糖、氧储备脑代谢旺盛，无糖、氧储备n n对缺氧敏感对缺氧敏

3、感脑循环的特点脑循环的特点n n 脑的血液供应脑的血液供应n n 颈内动脉颈内动脉 4/5n n 椎基底动脉椎基底动脉 1/5 颅底动脉环使以上两系统沟通颅底动脉环使以上两系统沟通脑循环的特点脑循环的特点n n脑血流的调节：脑血流的调节： 脑血流量脑血流量= 脑动脉的灌注压脑动脉的灌注压 脑血管的阻力脑血管的阻力高血压性脑卒中定义与特征高血压性脑卒中定义与特征n n高血压性脑卒中是指由高血压引起的脑部高血压性脑卒中是指由高血压引起的脑部血液循环障碍而导致的神经功能缺失。血液循环障碍而导致的神经功能缺失。其临床特征通常为：其临床特征通常为：n n突然出现感觉、运动、意识、智能障碍突然出现感觉、运

4、动、意识、智能障碍n n症状可轻、可重症状可轻、可重n n可为一过性，也可为永久性可为一过性，也可为永久性高血压脑卒中的分类高血压脑卒中的分类一、短暂脑缺血发作一、短暂脑缺血发作 三、珠网膜下腔出血三、珠网膜下腔出血（一）颈内动脉系统（一）颈内动脉系统 四、四、 脑梗死脑梗死（二）椎基底动脉系统（二）椎基底动脉系统 五、血管性痴呆五、血管性痴呆二、高血压性脑出血二、高血压性脑出血 六、高血压脑病六、高血压脑病高血压缺血性脑卒中发生机理高血压缺血性脑卒中发生机理n n小动脉玻璃样变性小动脉玻璃样变性腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞n n动脉硬化斑块破裂、溃疡、出血动脉硬化斑块破裂、溃疡、出血血栓栓塞血栓

5、栓塞n n皮质下动脉硬化皮质下动脉硬化脑白质病脑白质病n n血压突然升高，脑小动脉痉挛血压突然升高，脑小动脉痉挛高血压脑病高血压脑病高血压出血性脑卒中发生机理高血压出血性脑卒中发生机理n n高血压性微动脉瘤破裂高血压性微动脉瘤破裂脑出血脑出血n n颅内动脉分叉处动脉瘤破裂颅内动脉分叉处动脉瘤破裂珠网膜下腔出血珠网膜下腔出血高血压脑卒中的诊断高血压脑卒中的诊断n n病史病史有高血压、糖尿病、高血脂有高血压、糖尿病、高血脂n n症状症状头晕、头痛、肢体活动障碍等头晕、头痛、肢体活动障碍等n n体征体征肌力、肌张力、病理反射等肌力、肌张力、病理反射等n n辅助检查辅助检查CT MRI高血压脑卒中的临

6、床表现高血压脑卒中的临床表现短暂脑缺血发作（短暂脑缺血发作（ TIA） 突然发作，持续数秒、数分钟突然发作，持续数秒、数分钟或数小时的神经功能缺失，或数小时的神经功能缺失，24小时小时内缓解。内缓解。高血压脑卒中的临床表现高血压脑卒中的临床表现脑出血脑出血： 头痛、恶心呕吐、意识障碍、头痛、恶心呕吐、意识障碍、 惊厥、局灶性神经功能缺失。惊厥、局灶性神经功能缺失。 起病急，进展快，数小时内达高峰。起病急，进展快，数小时内达高峰。高血压脑卒中的临床表现高血压脑卒中的临床表现脑梗塞：脑梗塞： 头晕、头痛、肢体麻木、头晕、头痛、肢体麻木、 感觉、运动语言障碍，感觉、运动语言障碍， 饮水呛咳、吞咽障碍

7、等饮水呛咳、吞咽障碍等高血压脑卒中患者的辅助检查高血压脑卒中患者的辅助检查 CT ：出血与缺血卒中的鉴别：出血与缺血卒中的鉴别 MRI：对小脑、脑干部位的病变有意义：对小脑、脑干部位的病变有意义 颈椎颈椎X线检查线检查 血糖、血脂、电解质、血凝分析血糖、血脂、电解质、血凝分析 尿常规、肾功能尿常规、肾功能高血压并高血压并TIA的治疗的治疗 病因治疗：针对已查出的病因治疗病因治疗：针对已查出的病因治疗 血压的控制：血压的控制： 血压维持在血压维持在140160/9095mmHg 治疗目的：预防、减少反复发作治疗目的：预防、减少反复发作高血压并高血压并TIA的治疗的治疗n n 抗血小板聚集抗血小板

8、聚集阿司匹林阿司匹林n n 扩容、改善脑灌注扩容、改善脑灌注706代血浆代血浆n n 扩血管扩血管己酮可可碱己酮可可碱n n 钙拮抗剂钙拮抗剂佩尔地平、尼莫地平、佩尔地平、尼莫地平、n n 抗凝抗凝肝素、华法令肝素、华法令高血压并脑出血的治疗高血压并脑出血的治疗治疗原则：治疗原则：n n维持生命维持生命降低颅内压、控制脑水肿降低颅内压、控制脑水肿n n防止出血加重防止出血加重控制血压控制血压n n防止并发症防止并发症高血压并脑出血的治疗高血压并脑出血的治疗降低颅内压、控制脑水肿降低颅内压、控制脑水肿n n 脑水肿和血肿的占位效应是神经功能恶脑水肿和血肿的占位效应是神经功能恶化的主要原因化的主要

9、原因n n水肿在发病水肿在发病72小时达高峰小时达高峰n n控制脑水肿可用甘露醇、速尿控制脑水肿可用甘露醇、速尿高血压并脑出血的治疗高血压并脑出血的治疗控制血压控制血压n n 血压控制目标：血压控制目标：150160/90100mmHgn n 注意：降压不宜过快、过低，注意：降压不宜过快、过低，n n 药物联合应用药物联合应用高血压并脑出血的治疗高血压并脑出血的治疗防止并发症防止并发症n n 肺部感染肺部感染n n 深静脉血栓、肺栓塞深静脉血栓、肺栓塞n n 消化道出血消化道出血高血压并脑出血的治疗高血压并脑出血的治疗n n止血药物止血药物n n外科治疗：部位外科治疗：部位 出血量出血量高血压

10、并脑梗塞的治疗高血压并脑梗塞的治疗治疗原则：治疗原则：n n维持生命、控制血压、维持生命、控制血压、n n挽救缺血的脑组织、防止梗塞面积挽救缺血的脑组织、防止梗塞面积扩大扩大高血压并脑梗塞的治疗高血压并脑梗塞的治疗n n降颅压、减轻脑水肿、防止脑疝降颅压、减轻脑水肿、防止脑疝 可用甘露醇、速尿可用甘露醇、速尿 不主张用激素不主张用激素高血压并脑梗塞的治疗高血压并脑梗塞的治疗 血压控制目标：血压控制目标：160150/90100mmHg 注意：降压不宜过快、过低，注意：降压不宜过快、过低， 药物联合应用药物联合应用高血压并脑梗塞的治疗高血压并脑梗塞的治疗n n溶栓治疗要慎重溶栓治疗要慎重n n抗

11、凝治疗要积极抗凝治疗要积极 肝素、肝素、 低分子肝素低分子肝素 华法令华法令高血压并脑梗塞的治疗高血压并脑梗塞的治疗n n抗血小板是关键：抗血小板是关键： 阿司匹林在溶栓治疗阿司匹林在溶栓治疗24小时后应小时后应用用n n降纤维蛋白原：蚓激酶降纤维蛋白原：蚓激酶高血压并脑梗塞的治疗高血压并脑梗塞的治疗并发症的预防及处理：并发症的预防及处理：并发症的预防及处理：并发症的预防及处理：n n 关键在防止出现关键在防止出现关键在防止出现关键在防止出现n n 肺部感染肺部感染肺部感染肺部感染n n 深静脉血栓、肺栓塞深静脉血栓、肺栓塞深静脉血栓、肺栓塞深静脉血栓、肺栓塞n n 消化道出血消化道出血消化道

12、出血消化道出血高血压并脑卒中的治疗高血压并脑卒中的治疗n n康复治疗康复治疗n n急性期后的功能锻炼非常重要急性期后的功能锻炼非常重要高血压并脑卒中的治疗高血压并脑卒中的治疗要重视卒中的二级预防：要重视卒中的二级预防：（卒中危险因素的干预）（卒中危险因素的干预）n n 血压的控制血压的控制n n 血脂的控制血脂的控制n n 血糖的控制血糖的控制n n 纤维蛋白原的降低纤维蛋白原的降低n n 同型半胱氨酸的降低同型半胱氨酸的降低高血压并脑卒中的治疗高血压并脑卒中的治疗ABCDEABCDE防线：防线：防线：防线：n nA: aspirin A: aspirin 阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林 A

13、CEI ACEIn nB: Blood Pressure B: Blood Pressure 血压控制血压控制血压控制血压控制 - -阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂n nC: Cholesterol C: Cholesterol 胆固醇控制胆固醇控制胆固醇控制胆固醇控制 CCB CCBn nD: Diabetes D: Diabetes 糖尿病控制糖尿病控制糖尿病控制糖尿病控制 n nE: Education E: Education 健康教育健康教育健康教育健康教育病例分析病例分析n n患者男性患者男性 50岁岁n n左侧肢体活动不利三天左侧肢体活动不利三天n n既往有高血压病，不规则服用降压药既

14、往有高血压病，不规则服用降压药n n平时不监测血压平时不监测血压病例分析病例分析入院情况入院情况入院情况入院情况n n血压血压血压血压190/100mmHg, HR72190/100mmHg, HR72次次次次/ /分分分分n n神清，心肺（神清，心肺（神清，心肺（神清，心肺（- -）腹（）腹（）腹（）腹（- -）n n左侧上下肢肌力左侧上下肢肌力左侧上下肢肌力左侧上下肢肌力IIII级，肌张力正常级，肌张力正常级，肌张力正常级，肌张力正常n n左侧巴彬斯基氏征（左侧巴彬斯基氏征（左侧巴彬斯基氏征（左侧巴彬斯基氏征（+）n nCT:CT:右基底节梗塞右基底节梗塞右基底节梗塞右基底节梗塞病例分析病

15、例分析治疗原则：治疗原则：n n抗血小板治疗抗血小板治疗n n抗凝抗凝n n控制血压控制血压n n生命体征的维持生命体征的维持n n防止并发症防止并发症n n功能锻炼功能锻炼病例分析病例分析n n患者女性患者女性 64岁岁n n头痛、恶心、呕吐头痛、恶心、呕吐12小时小时n n有高血压病、颈椎病史，规则服用降压药有高血压病、颈椎病史，规则服用降压药n n平时血压控制在平时血压控制在140/80mmHg左右左右病例分析病例分析 查血压查血压200/120mmHg, HR60次次/分，分， 神清，颈抵抗（神清，颈抵抗（+），眼球震颤（），眼球震颤（+） 心肺（心肺（-）腹（）腹（-） 四肢肢肌力、

16、肌张力正常四肢肢肌力、肌张力正常 椎体束征（椎体束征（-） CT:小脑出血小脑出血病例分析病例分析治疗原则：治疗原则：n n生命体征的维持生命体征的维持n n降低颅内压降低颅内压n n控制血压控制血压n n防止并发症防止并发症n n功能锻炼功能锻炼 脑 出 血(ICH)一一定义定义： 脑出血系指原发性脑实质脑出血系指原发性脑实质内的血管破裂引起的出血。内的血管破裂引起的出血。 占全部脑卒中的占全部脑卒中的10-30% 10-30% 。二病因及发病机理 病因病因 高血压高血压和和动脉硬化动脉硬化是脑出血的主要因是脑出血的主要因素，素， 还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸

17、形、脑血管淀粉样变、脑瘤、血液病、感形、脑血管淀粉样变、脑瘤、血液病、感染、药物（如抗凝及溶栓剂等）、外伤及染、药物（如抗凝及溶栓剂等）、外伤及中毒等所致。中毒等所致。发病机理脑内小动脉的病变脑内小动脉的病变 由于高血压的机械作用产生由于高血压的机械作用产生由于高血压的机械作用产生由于高血压的机械作用产生血管内膜水肿以及血管痉挛使动脉壁发生营养障碍、血管内膜水肿以及血管痉挛使动脉壁发生营养障碍、血管内膜水肿以及血管痉挛使动脉壁发生营养障碍、血管内膜水肿以及血管痉挛使动脉壁发生营养障碍、使血管渗透性增高，血浆渗过内膜，可有大量纤维使血管渗透性增高，血浆渗过内膜，可有大量纤维使血管渗透性增高，血浆

18、渗过内膜，可有大量纤维使血管渗透性增高，血浆渗过内膜，可有大量纤维蛋白溶解酶进入血管壁中致组织被溶解，即类纤维蛋白溶解酶进入血管壁中致组织被溶解，即类纤维蛋白溶解酶进入血管壁中致组织被溶解，即类纤维蛋白溶解酶进入血管壁中致组织被溶解，即类纤维性坏死（性坏死（性坏死（性坏死（内膜玻璃样变内膜玻璃样变内膜玻璃样变内膜玻璃样变）。）。）。）。微小动脉瘤微小动脉瘤 绝大多数微小动脉瘤位于大动脉的第绝大多数微小动脉瘤位于大动脉的第绝大多数微小动脉瘤位于大动脉的第绝大多数微小动脉瘤位于大动脉的第一分支上，呈囊状或棱形，好发于大脑半球深部一分支上，呈囊状或棱形，好发于大脑半球深部一分支上，呈囊状或棱形，好发

19、于大脑半球深部一分支上，呈囊状或棱形，好发于大脑半球深部（如壳核、丘脑、尾状核）。（如壳核、丘脑、尾状核）。（如壳核、丘脑、尾状核）。（如壳核、丘脑、尾状核）。高血压致远端血管痉挛高血压致远端血管痉挛 当具备上述病理改变的患者，一旦在情绪激动、当具备上述病理改变的患者，一旦在情绪激动、当具备上述病理改变的患者，一旦在情绪激动、当具备上述病理改变的患者，一旦在情绪激动、体力过度等诱因下，出现血压急剧升高超过其血管体力过度等诱因下，出现血压急剧升高超过其血管体力过度等诱因下，出现血压急剧升高超过其血管体力过度等诱因下，出现血压急剧升高超过其血管壁所能承受的压力时，血管就会破裂出血，形成脑壁所能承受

20、的压力时，血管就会破裂出血，形成脑壁所能承受的压力时，血管就会破裂出血，形成脑壁所能承受的压力时，血管就会破裂出血，形成脑内大小不同的出血灶。内大小不同的出血灶。内大小不同的出血灶。内大小不同的出血灶。 持续的持续的 高血压高血压脑内小脑内小脑内小脑内小动脉硬化动脉硬化动脉硬化动脉硬化玻璃玻璃玻璃玻璃样变样变样变样变微动脉瘤微动脉瘤微动脉瘤微动脉瘤脑动脉外膜不发达无外弹力层脑动脉外膜不发达无外弹力层脑动脉外膜不发达无外弹力层脑动脉外膜不发达无外弹力层中层肌细胞少中层肌细胞少中层肌细胞少中层肌细胞少, , , ,管壁较薄管壁较薄管壁较薄管壁较薄出血出血发病机制发病机制三病理1.1.好发部位好发部

21、位: : 70-80% 70-80%发生于内囊底节区发生于内囊底节区, ,其次发生于脑叶、其次发生于脑叶、桥脑、小脑桥脑、小脑. .2.2.病理过程病理过程: : 血肿压迫血肿压迫 周围组织水肿周围组织水肿 颅内压升高颅内压升高 脑组织移位脑组织移位 脑疝脑疝 死亡死亡 急性期后血块溶解急性期后血块溶解 吸收吸收 胶质增生瘢痕胶质增生瘢痕3.脑水肿产生机制血肿形成占位效应血肿形成占位效应血肿形成占位效应血肿形成占位效应血肿较大，可使对侧半球严重受挤，整个小脑血肿较大，可使对侧半球严重受挤，整个小脑血肿较大，可使对侧半球严重受挤，整个小脑血肿较大，可使对侧半球严重受挤，整个小脑幕上的脑血流量明显

22、下降，加重了脑水肿。幕上的脑血流量明显下降，加重了脑水肿。幕上的脑血流量明显下降，加重了脑水肿。幕上的脑血流量明显下降，加重了脑水肿。脑室系统同时受挤、变形及向对侧移位，加上脑室系统同时受挤、变形及向对侧移位，加上脑室系统同时受挤、变形及向对侧移位，加上脑室系统同时受挤、变形及向对侧移位，加上部分血肿破入脑室系统，造成脑室系统的脑脊部分血肿破入脑室系统，造成脑室系统的脑脊部分血肿破入脑室系统，造成脑室系统的脑脊部分血肿破入脑室系统，造成脑室系统的脑脊液循环严重梗阻，加重了脑水肿的过程。液循环严重梗阻，加重了脑水肿的过程。液循环严重梗阻，加重了脑水肿的过程。液循环严重梗阻，加重了脑水肿的过程。血

23、肿向附近皮质表面、外侧裂或小脑给裂处穿血肿向附近皮质表面、外侧裂或小脑给裂处穿血肿向附近皮质表面、外侧裂或小脑给裂处穿血肿向附近皮质表面、外侧裂或小脑给裂处穿破，血液进入蛛网膜下深造成脑沟、脑池及上破，血液进入蛛网膜下深造成脑沟、脑池及上破，血液进入蛛网膜下深造成脑沟、脑池及上破，血液进入蛛网膜下深造成脑沟、脑池及上矢状窦蛛网膜颗粒阻塞，构成了继发性脑脊液矢状窦蛛网膜颗粒阻塞，构成了继发性脑脊液矢状窦蛛网膜颗粒阻塞，构成了继发性脑脊液矢状窦蛛网膜颗粒阻塞，构成了继发性脑脊液回吸障碍，间接地又增加了脑水肿。回吸障碍，间接地又增加了脑水肿。回吸障碍，间接地又增加了脑水肿。回吸障碍，间接地又增加了脑

24、水肿。 四临床表现 1. 一般特点：一般特点：年龄：年龄：50507070岁岁性别：性别：男性略多于女性男性略多于女性病史：病史：多有高血压病多有高血压病起病情况：起病情况：多在激动或活动时发生多在激动或活动时发生病情缓急：病情缓急：数分钟至数小时达高峰数分钟至数小时达高峰一般状况：一般状况：多有头昏头痛、呕吐或意识障碍多有头昏头痛、呕吐或意识障碍2.2.各部位脑出血特点各部位脑出血特点： 基底节区出血：占全部脑出血的70,又 称内囊区出血。（1 1）壳核出血）壳核出血：典型三偏征、失语等。：典型三偏征、失语等。（2 2）丘脑出血：）丘脑出血：典型三偏征、失语、特征典型三偏征、失语、特征 性眼

25、征、意识障碍、情感智能障碍等。性眼征、意识障碍、情感智能障碍等。（3 3）尾状核头出血：）尾状核头出血：脑膜剌激征、头痛、脑膜剌激征、头痛、 呕吐、中枢面舌瘫等。呕吐、中枢面舌瘫等。脑桥出血 占脑出血占脑出血1010左右左右小量出血小量出血( (轻型轻型):):意识清楚，面、展神意识清楚，面、展神 经交叉瘫，双眼向病灶对侧凝视经交叉瘫，双眼向病灶对侧凝视； 出血量大于出血量大于5ml5ml即为即为大出血大出血，病情极其，病情极其 危重。表现为迅速昏迷、双侧瞳孔针尖危重。表现为迅速昏迷、双侧瞳孔针尖 大、呼吸改变、眼球浮动、四肢瘫、呕大、呼吸改变、眼球浮动、四肢瘫、呕 吐咖啡样物、中枢高热和去大

26、脑强直等。吐咖啡样物、中枢高热和去大脑强直等。中脑出血 轻者表现为双侧动眼神经不全瘫痪或轻者表现为双侧动眼神经不全瘫痪或WeberWeber综合征；重者昏迷、四肢弛瘫，可综合征；重者昏迷、四肢弛瘫，可迅速死亡。迅速死亡。小脑出血小脑出血 主要表现为眩晕、频繁呕吐、枕部剧主要表现为眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛、平衡障碍，多无明显肢体瘫痪。烈头痛、平衡障碍，多无明显肢体瘫痪。大量出血易出现昏迷和脑干受压征象。大量出血易出现昏迷和脑干受压征象。脑叶出血 多由非动脉硬化因素引起，主要有头多由非动脉硬化因素引起，主要有头痛、呕吐、脑膜剌激征及脑叶的局灶症痛、呕吐、脑膜剌激征及脑叶的局灶症状表现。部分患者

27、可有抽搐表现。状表现。部分患者可有抽搐表现。脑室出血（原发性）脑室出血（原发性） 轻者表现为头痛、呕吐及脑膜剌激轻者表现为头痛、呕吐及脑膜剌激征；重者表现为昏迷、频繁呕吐、针尖征；重者表现为昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、眼球浮动、四肢瘫或去脑强直，样瞳孔、眼球浮动、四肢瘫或去脑强直，多迅速死亡。多迅速死亡。五辅助检查头颅头颅CTCT检查：检查：可显示出血部位、血肿大小可显示出血部位、血肿大小和形状、脑室有无移位受压和积血，以及和形状、脑室有无移位受压和积血，以及出血性周围脑组织水肿等。（出血性周围脑组织水肿等。（见图见图）DSADSA脑血管造影检查：脑血管造影检查：寻找出血原因寻找出血原因MRI

28、 MRI 检查：检查：脑脊液检查：脑脊液检查：颅内压力多数增高，并呈血颅内压力多数增高，并呈血性，但约性，但约25%25%的局限性脑出血脑脊液外观的局限性脑出血脑脊液外观也可正常。腰穿易导致脑疝形成或使病情也可正常。腰穿易导致脑疝形成或使病情加重，故须慎重考虑。加重，故须慎重考虑。六诊断与鉴别诊断脑出血的诊断要点：脑出血的诊断要点： 大多数发生在大多数发生在5050岁以上高血压病患者岁以上高血压病患者 常在情绪激动或体力活动时突然发病常在情绪激动或体力活动时突然发病 病情进展迅速，具有典型的全脑症状或病情进展迅速，具有典型的全脑症状或 和局限性神经体征。和局限性神经体征。 脑脊液压力增高，多数

29、为血性。脑脊液压力增高，多数为血性。 头颅头颅CTCT扫描可确诊。扫描可确诊。鉴别诊断鉴别诊断（见后）。见后）。七治疗1 1内科治疗内科治疗（1 1）一般治疗：）一般治疗：）一般治疗：）一般治疗： 安静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，定安静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，定安静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，定安静卧床，床头抬高，保持呼吸道通畅，定 时翻身，拍背，防止肺炎、褥疮。时翻身，拍背，防止肺炎、褥疮。时翻身，拍背，防止肺炎、褥疮。时翻身，拍背，防止肺炎、褥疮。 对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和对烦躁不安者或癫痫者，应用镇静、止痉和对烦躁不安者

30、或癫痫者，应用镇静、止痉和 止痛药。止痛药。止痛药。止痛药。 头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度，头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度，头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度，头部降温，用冰帽或冰水以降低脑部温度， 降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅降低颅内新陈代谢，有利于减轻脑水肿及颅 内高压内高压内高压内高压。（2 2）血压紧急处理）血压紧急处理）血压紧急处理）血压紧急处理: :舒张压舒张压舒张压舒张压100mmHg10ml:10ml 脑室出血：继发梗阻性脑积水脑室出血：继发梗阻性脑积水 基底区及脑叶出血：基底

31、区及脑叶出血：303050ml50ml 颅内压增高及脑干受压明显颅内压增高及脑干受压明显手术治疗手术治疗: 以血肿穿刺疗法简便易行。以血肿穿刺疗法简便易行。3.康复治疗(1)(1)防止血压过高和情绪激动，避免再次出血。防止血压过高和情绪激动，避免再次出血。(2)(2)功能锻炼：功能锻炼：(3)(3)药物治疗：如脑复康、胞二磷胆碱、脑活素、药物治疗：如脑复康、胞二磷胆碱、脑活素、维生素维生素B B类、维生素类、维生素E E及扩张血管药物等，也可及扩张血管药物等，也可选用活血化瘀、益气通络等中药方剂。选用活血化瘀、益气通络等中药方剂。(4)(4)理疗、体疗及针灸等。理疗、体疗及针灸等。八预后血肿较

32、大，预后不良。破入脑室者更严重。血肿较大，预后不良。破入脑室者更严重。并发上消化道出血者。并发上消化道出血者。并发呼吸道感染者。并发呼吸道感染者。复发出血。复发出血。血压过高或过低及心功能不全。血压过高或过低及心功能不全。死亡率死亡率:35:3552%52%，脑干、丘脑及大量脑室出血，脑干、丘脑及大量脑室出血者更高。者更高。蛛网膜下腔出血(SAH)定义定义: : 是指脑底部动脉或脑动静脉畸形破是指脑底部动脉或脑动静脉畸形破裂，血液直接进入蛛网膜下腔所致。裂，血液直接进入蛛网膜下腔所致。 分自发性分自发性SAHSAH和继发性和继发性SAH,SAH,占急性脑占急性脑卒中卒中20%,20%,出血急性

33、脑卒中出血急性脑卒中10%.10%.病因及发病机理病因：病因： 常见常见: 粟粒样动脉瘤粟粒样动脉瘤,占占75% 其次其次: 动静脉畸形动静脉畸形,占占10% 梭形动脉瘤梭形动脉瘤 脑底异常血管网（脑底异常血管网（moya-moya病）病） 动脉炎动脉炎 血液病等。血液病等。血液病等。血液病等。发病机制n n动脉壁弹力层及中膜发育异常或受损动脉壁弹力层及中膜发育异常或受损n n胚胎期发育异常形成畸形血管团胚胎期发育异常形成畸形血管团n n颅内炎症及肿瘤侵犯血管颅内炎症及肿瘤侵犯血管3.病理 血液进入蛛网膜下腔后、血染脑脊液可血液进入蛛网膜下腔后、血染脑脊液可激惹对血管、脑膜和神经根等脑组织，引

34、激惹对血管、脑膜和神经根等脑组织，引起起无菌性脑膜炎症反应无菌性脑膜炎症反应。脑表面常有薄层。脑表面常有薄层凝块掩盖，其中有时可找到破裂的动脉瘤凝块掩盖，其中有时可找到破裂的动脉瘤或血管。随时间推移，大量红细胞开始溶或血管。随时间推移，大量红细胞开始溶解，释放出含铁血黄素，使软脑膜呈现锈解，释放出含铁血黄素，使软脑膜呈现锈色关有不同程度的粘连。脑白质广泛水肿色关有不同程度的粘连。脑白质广泛水肿,皮质有斑快状缺血。皮质有斑快状缺血。4.病理生理n n颅内压增高颅内压增高n n急性阻塞性脑积水急性阻塞性脑积水n n急性交通性脑积水急性交通性脑积水n n化学性脑膜炎症反应化学性脑膜炎症反应n n丘脑

35、下部功能紊乱丘脑下部功能紊乱n n脑血管痉挛脑血管痉挛, ,脑梗塞脑梗塞n n局灶性症状不明显局灶性症状不明显临床表现年龄：年龄：各年龄均可发病，以青壮年多见。各年龄均可发病，以青壮年多见。各年龄均可发病，以青壮年多见。各年龄均可发病，以青壮年多见。主要表现：主要表现：突发异常剧烈全头痛突发异常剧烈全头痛突发异常剧烈全头痛突发异常剧烈全头痛诱因：诱因：激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等先驱症状先驱症状:为反复发作头痛史为反复发作头痛史为反复发作头痛史为反复发作头痛史老年患者：老年患者：早期或深昏迷者可无头痛及

36、脑膜刺激征。早期或深昏迷者可无头痛及脑膜刺激征。早期或深昏迷者可无头痛及脑膜刺激征。早期或深昏迷者可无头痛及脑膜刺激征。其它临床症状：其它临床症状：如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏如低热、腰背腿痛等。亦可见轻偏 瘫瘫瘫瘫, , , ,视力障碍，第视力障碍，第视力障碍，第视力障碍，第、等颅神经麻痹，视网等颅神经麻痹，视网等颅神经麻痹，视网等颅神经麻痹，视网膜片状出血和视乳头水肿等。膜片状出血和视乳头水肿等。膜片状出血和视乳头水肿等。膜片状出血和视乳头水肿等。并发症：并发症：复发出血、脑血管痉挛、扩展至脑实质内的复发出血、脑血管痉挛、扩展至

37、脑实质内的复发出血、脑血管痉挛、扩展至脑实质内的复发出血、脑血管痉挛、扩展至脑实质内的出血、脑积水、癫痫发作。出血、脑积水、癫痫发作。出血、脑积水、癫痫发作。出血、脑积水、癫痫发作。辅助检查1、颅脑、颅脑CT：是确诊的首选诊断方法。是确诊的首选诊断方法。2、CSF检查：检查：是诊断的的重要依据，多是诊断的的重要依据，多为为 均匀一致的血性液体。均匀一致的血性液体。3、DSA检查：检查：可确定动脉瘤位置及发现可确定动脉瘤位置及发现血血 管破裂的病因。（管破裂的病因。（见图见图）4、MRI和和MRA：急性期多不选用。急性期多不选用。5、TCD: 监测监测SAH后脑血管痉挛后脑血管痉挛诊断及鉴别诊断

38、1、诊断：、诊断：突发突发剧烈头痛剧烈头痛及及呕吐呕吐，面色苍白，面色苍白，冷汗，冷汗，脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性以及血性脑脊液或以及血性脑脊液或头颅头颅CTCT见颅底各池、大脑纵裂及脑沟中积见颅底各池、大脑纵裂及脑沟中积血等。血等。 老年人头痛等临床症状不明显，应注老年人头痛等临床症状不明显，应注意避免漏诊。意避免漏诊。2、鉴别诊断：、鉴别诊断：（见表）（见表） 鉴别要点鉴别要点鉴别要点鉴别要点ICHICHSAHSAH脑血栓脑血栓脑血栓脑血栓脑栓脑栓脑栓脑栓塞塞塞塞TIATIA年龄年龄年龄年龄 中年以上中年以上中年以上中年以上 青壮年青壮年青壮年青壮年 中老年中老年中老年中老年 青壮年青壮

39、年青壮年青壮年 中老年中老年中老年中老年 常见病因常见病因常见病因常见病因 高血压动脉高血压动脉高血压动脉高血压动脉硬化硬化硬化硬化 动脉瘤动脉瘤动脉瘤动脉瘤动脉硬化动脉硬化动脉硬化动脉硬化 心脏病心脏病心脏病心脏病 动脉硬动脉硬动脉硬动脉硬化等化等化等化等发病形式发病形式发病形式发病形式 急骤，分急骤，分急骤，分急骤，分/ /小小小小时时时时同左同左同左同左 缓慢，小缓慢，小缓慢，小缓慢，小时时时时/ /天天天天急骤急骤急骤急骤秒秒秒秒/ /分分分分同左同左同左同左意识状态意识状态意识状态意识状态 昏迷持续长昏迷持续长昏迷持续长昏迷持续长短暂昏迷短暂昏迷短暂昏迷短暂昏迷 多清醒多清醒多清醒多

40、清醒 昏迷轻短昏迷轻短昏迷轻短昏迷轻短可无可无可无可无脑膜剌激征脑膜剌激征脑膜剌激征脑膜剌激征有、轻有、轻有、轻有、轻明显明显明显明显无无无无无无无无无无无无神经体征神经体征神经体征神经体征 三偏、失语三偏、失语三偏、失语三偏、失语无或轻无或轻无或轻无或轻多有多有多有多有多有多有多有多有可恢复可恢复可恢复可恢复头颅头颅头颅头颅CT CT 高密、占位高密、占位高密、占位高密、占位脑室脑膜脑室脑膜脑室脑膜脑室脑膜低密低密低密低密低密低密低密低密多正常多正常多正常多正常脑脊液脑脊液脑脊液脑脊液 高、血性高、血性高、血性高、血性同左同左同左同左正常正常正常正常压力高压力高压力高压力高正常正常正常正常治

41、疗原则：控制继续出血、防治血管痉挛、去除原则：控制继续出血、防治血管痉挛、去除 病因和防治复发。病因和防治复发。1 1、内科处理：、内科处理：（1 1）一般处理：）一般处理：）一般处理：）一般处理： 绝对卧床绝对卧床4 46 6周周 避免诱因避免诱因 给予镇静剂调控血压：给予镇静剂调控血压：160/100mmHg160/100mmHg 控制精神症状控制精神症状 抗抽搐抗抽搐 纠正低血钠纠正低血钠 给予大便软化剂给予大便软化剂（2）降颅压治疗：可给予甘露醇、速尿、 白蛋白等，必要时可行脑室引流。（3）防治再出血：）防治再出血：常用常用EACAEACA、PAMBAPAMBA等，还等，还 可用立止血

42、、止血敏、维生素可用立止血、止血敏、维生素K K3 3等。等。（4）防治血管痉挛：）防治血管痉挛：给予钙通道拮抗剂如给予钙通道拮抗剂如 尼莫地平、西比灵等。尼莫地平、西比灵等。（5）脑脊液置换疗法：）脑脊液置换疗法：每次缓慢置换出每次缓慢置换出 10 1020ml20ml，每周，每周2 2次。次。2、手术治疗 是去除病因、及时止血、预防再出血是去除病因、及时止血、预防再出血 及血管痉挛、防止复发的有效方法，应在及血管痉挛、防止复发的有效方法，应在24247272小时内进行。小时内进行。预后后 动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预后较差，脑血管畸形所致的蛛网膜下腔出后较差，脑血管畸形所致的蛛网膜下腔出血常较易于恢复。原因不明者预后较好，血常较易于恢复。原因不明者预后较好，复发机会较少。复发机会较少。左侧壳核出血左侧壳核出血脑池脑室内高密影脑池脑室内高密影脑池脑室内高密影脑池脑室内高密影后交通动脉的动脉瘤后交通动脉的动脉瘤后交通动脉的动脉瘤后交通动脉的动脉瘤CTCTDSADSACTCTICHICHSAHSAH