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1、胃穿孔修补术胃穿孔修补术围手术期护理围手术期护理 护理查房的内容护理评估相关知识护理诊断护理措施护理评价 病史l基本资料:患者苏玉华,ICU-1床 ,女性,67岁,农民,已婚,孕4产4l主诉:腹痛5小时现病史:病员于12日9:43因中腹部持续性绞痛5小时,伴恶心、反酸,入我院综合内科,予以抑酸,保肝等治疗。CT提示肝硬化,脾大,门静脉高压,脾静脉增粗、胃底-食管静脉扩张,腹腔盆腔大量积液,胃窦部穿孔,弥漫性腹膜炎征象,于13:10转入综合外科,于14:30在全麻下行探查、剖腹胃穿孔修补术,术中见幽门前壁近十二指肠球部穿孔直径0.7cm。术毕于18:30转入我科继续治疗 既往史:17年前诊断为肝
2、硬化,今年在我院内科反复住院治疗,明确诊断为“肝硬化失代偿期,上消化道出血,腹水,脾大,失血性贫血” 10+年前曾做“阑尾切除术”自诉有乙肝病史,既往曾多次输血。否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认食物、药物过敏史。 转入情况转入情况:麻醉未苏醒,自主呼吸未恢复,气管插管未拔出,T35.4,P104次/分BP130/65mmHg,SPO292%,CVP17cmH2O,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,四肢冰冷,桶状胸,腹部膨隆,腹部敷料清洁固定,腹部血浆引流管通畅,引流20ml左右鲜红色血性液,右侧腹股沟可见5cmX4cm包块,双下肢无水肿。相关检查:相关检查:血气分析
3、:PH7.35,PaCO218mmHg,PaO278mmHg,AB(HCO3-)15.1mmol/L血常规:WBC2.73109/L,中性粒细胞比率89.71%,RBC2.731012/L,Hb58.00g/L.PC21.00109/L肝功能:白蛋白20.9g/L肾功能:BUN9.0 mmol/L CRE139.6umol/L电解质:钾4.1mmol/L 钙1.75 mmol/L床旁心电图:窦性心动过速入院诊断及相关治疗入院诊断: 1.上消化道穿孔 剖腹探查、消化道穿孔修补术后 ;2.急性弥漫性腹膜炎;3.肝硬化失代偿期 腹水 脾大;4.贫血;5.低蛋白血症;6.腹股沟直疝相关治疗: 1.重症
4、监护、持续呼吸机辅助通气、持续胃肠减压;2.急查:血常规、血气分析、生化、血糖,行床旁心电图;3.抗感染、祛痰、利尿、胃黏膜保护、输血、补充白蛋白及补液支持治疗胃穿孔的相关知识病因和病理: 常见病因是消化性溃疡。胃穿孔是溃疡病最严重的并发症之一。胃酸和胃蛋白酶的增加而诱发。胃穿孔治疗不及时可死亡。胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物溢入腹腔,引起化学性腹膜炎,导致剧烈腹痛和大量盆腔渗出液,约6-8小时后细菌开始繁殖并逐渐变化为化脓性腹膜炎。胃穿孔好发于胃小弯,其余分布在胃窦和其它部分,十二指肠穿孔好发于十二指肠球部前壁。临床表现临床表现:1.腹痛 :上腹部或穿孔部位,呈刀割或烧灼样痛,持续性或阵发性
5、。疼痛可扩散全腹部,放射至肩部呈刺痛或酸痛2.休克症状:穿孔初伴有休克症状,细菌性腹膜炎和肠麻痹有中毒性休克现象。3.恶心、呕吐:恶心呕吐,肠麻痹时加重,有腹胀,便秘等4.体征:急性面容;舟状腹、腹式呼吸减弱或消失;肝浊音界缩小或消失,伴移动性浊音;肠鸣音减弱或消失;腹膜刺激征:全腹有明显的压痛、反跳痛,腹肌紧张呈“板样”强直,左上腹最为明显辅助检查辅助检查:1.X1.X线检查:线检查:膈下游离气体膈下游离气体,是胃穿孔诊断的重要证是胃穿孔诊断的重要证据据2.2.血常规检查:血常规检查:白细胞增白细胞增高,一般急性穿孔的病高,一般急性穿孔的病例,白细胞计数在例,白细胞计数在1.51.5万万2
6、2万万/mm3/mm3之间,中性白之间,中性白细胞增加;血红蛋白与细胞增加;血红蛋白与红细胞计数因有不同程红细胞计数因有不同程度的脱水,亦都升高度的脱水,亦都升高3.3.腹腔穿刺:腹腔穿刺抽腹腔穿刺:腹腔穿刺抽出含胃肠内容物的消化出含胃肠内容物的消化液,液,还可以测定氨的含还可以测定氨的含量,若超过量,若超过3g/ml3g/ml,说,说明有胃肠穿孔明有胃肠穿孔鉴别诊断1急性胰腺炎急性胰腺炎 腹痛部位多位于上腹部偏左并向背部放射,腹肌紧张程度较轻,血清和腹腔穿刺液淀粉酶升高明显,X线检查膈下无游离气体,CT检查显示胰腺肿胀、胰周渗液等。 2.急性胆囊炎急性胆囊炎 右上腹部绞痛或持续性痛阵发性加剧
7、,伴畏寒发热。体征主要为右上腹压痛和反跳痛,有时可触及肿大的胆囊,莫非征阳性。超声提示结石性或非结石性胆囊炎。 3.急性阑尾炎急性阑尾炎 溃疡穿孔后消化液沿右结肠旁沟流到右下腹,引起右下腹痛和腹膜炎体征,易与急性阑尾炎混淆。但急性阑尾炎一般症状较轻,发作时无上腹部剧烈疼痛,腹部体征也不以上腹为主,一般局限在右下腹,X线检查无膈下游离气体。 治疗原则治疗原则:非手术治疗非手术治疗:适用于:适用于:症状轻空腹的溃疡穿孔;症状轻空腹的溃疡穿孔;超过超过24h24h,腹膜炎已局限。,腹膜炎已局限。穿孔封闭;穿孔封闭;无出血、幽门梗阻及恶变无出血、幽门梗阻及恶变等并发症。等并发症。非手术处理原则:非手术
8、处理原则:1.1.左侧卧位,禁食、胃肠减压;左侧卧位,禁食、胃肠减压;2.2.营养支持。营养支持。3.3.控制感染;控制感染;4.4.及时使用药物;及时使用药物;5.5. 适当适当应用镇静止痛剂;应用镇静止痛剂;6.6. 观察病情,必要时行手术治疗。观察病情,必要时行手术治疗。手术治疗手术治疗:单纯穿孔缝合 适用于:超过8h,腹腔感染及水肿严重者 未经正规治疗、无出血、梗阻并发症者。 不能耐受彻底性溃疡切除者。胃大部切除术 适应于: 幽门梗阻或出血,在8h内、腹腔污染不严重和水肿较轻者。护理诊断1.舒适度的改变:伤口疼痛 与手术创面有关2.水电解质紊乱 与术后代谢有关3.清理呼吸道无效 与无效
9、排痰有关4.营养失调:低于机体需要量5.体液过多 与门静脉高压有关6.有皮肤完整性受损的危险 与营养不良,长期卧床有关7.恐惧 与知识缺乏有关8.潜在并发症:出血,感染,吻合口瘘 护理措施术前护理:1.一般护理:立即禁食、水,胃肠减压,减少胃肠内容物继续流入腹腔,遵医嘱及时补充液体和应用抗生素,做好急症手术的准备2.疼痛的护理:首先要减少不良刺激,保持环境安静,避免强光噪声;掌握患者疼痛情况,观察患者疼痛的反应,脸色表情,姿势,体位等,以确定疼痛的程度,要耐心听取患者主诉,设法减轻患者的心理压力,提高患者疼痛阈,稳定患者情绪,恰当的向患者解释疼痛的机制,理解患者痛苦,安慰患者;必要时遵医嘱用些
10、止痛药物。3.心理护理:恐惧,紧张,焦虑较突出。体贴安慰患者,为其提供相应的心里支持,降低心里应激。向患者及家属共同认识疾病,并告知患者焦虑,恐惧等心理状态可导致机体中枢神经系统和免疫功能的降低,稳定患者的情绪,消除紧张恐惧心理,使其能够积极的配合治疗与护理。术后护理1.一般护理:妥善固定腹腔引流管,胃管,吸氧管,输液管、尿管等。给患者取去枕平卧位4-6小时,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,防止因呕吐引起误吸。术后6小时血压平稳后可取半卧位,有利于呼吸并防止膈下脓肿,减轻腹部切口的张力,有效缓解疼痛。2.胃肠减压:密切观察胃管引流的颜色及性质,记录24h引流量。保持有效的胃肠减压,减少胃内的积气、
11、积液,维持胃处于排空状态,促进吻合口早日愈合。观察胃管是否通畅,发现胃管内有凝血块或食物堵塞时及时用注射器抽出,生理盐水1020ml反复冲洗胃管致其通畅。留置胃管期间给予雾化吸入每日2次,有利于痰液排出,并可减轻插管引起咽部不适。仔细讲解胃管的作用及留置的时间,取得患者的合作。防止其自行拔管,防止重复插管给患者造成痛苦和不良后果。3.腹腔引流管的护理:引流管应做清楚地标识,保持各引流管的通畅,妥善固定,避免扭曲,受压或折叠,加强巡视病房,观察引流管的位置,严防引流管脱出。观察引流液的量,颜色和性状,准确记录24小时的引流量。防止感染,每日更换引流袋,注意严格无菌技术操作,注意保持引流管周围皮肤
12、的清洁干燥,做好交班4.饮食护理:患者留置胃管需要禁食,待患者肠蠕动恢复肛门排气后可拔除胃管,拔除胃管后可当日试行少量饮水,如无不良反应,再根据病情逐渐从流质-半流质-软食过度,注意少量多餐,循序渐进。于次日可给适量流质饮食,每日5-6次,每次100-200毫升,顺利的情况下,术后第5-6日,可以开始改为半流质饮食,术后2周,可以增加一些固体食物,主要是淀粉和蛋白质类,应限制脂类。5.并发症的观察及护理:1.术后出血:术后胃管内不断吸出新鲜血液,24小时后仍不停止,则为术后出血。一般行非手术止血,包括禁食、应用止血药和输新鲜血。当非手术疗法不能止血火出血量大时,应行手术止血2.感染:术后可能出
13、现腹腔或切口感染。患者一般术后35天体温逐渐恢复正常,切口疼痛消失。若此时体温反而增高,局部出现疼痛和压痛,提示炎症的存在。给予拆除部分缝线,充分引流,每日伤口换药。3.吻合口梗阻:吻合口梗阻表现为患者拔除胃管或进食后腹胀,伴有呕吐胃内容物可混有胆汁液体。经禁食、输液等保守治疗后水肿消失自行缓解。 6.健康宣教 : 1.出院后,应少食多餐,规律进食,定时定量,在术后一个月内应每天进食5-6次,术后3-6个月后,恢复原来的进食规律,即一日3餐。进食时注意细嚼慢咽,用餐后平卧片刻。不要进食太甜的东西,应选择高营养、富含维生素、钙、铁等食物,并且选择软、烂等好消化的食物,不要吃油炸的、生冷的、辛辣的
14、食物来刺激胃。术后3个月内,要避免重体力劳动,不要给自己过大的工作和生活的压力,要懂得放松心情。3个月后行胃镜检查了解溃疡愈合情况。2.预防 胃十二指肠溃疡患者,应早期胃镜普查明确溃疡性质、发病部位和严重程度,及时系统内科治疗。 系统内科治疗无效或者溃疡愈合后复发者,应早期外科手术治疗。 规律饮食,少食多餐,避免冷糙辛辣等刺激性食物,戒烟限酒,缓解精神紧张。 禁用损伤胃粘膜的药物如阿司匹林、消炎痛等非甾体类抗炎药、激素药物等。若必须应用时,应加用保护胃粘膜药物及抑酸药物。护理评价病员于2012年8月14日10:30转入综合外科继续治疗转出情况:精神较差,未诉有特殊不适,神志清楚,呼吸平稳,腹部敷料渗出液较少,右侧腹部血浆引流管通畅,引流约605ml淡黄色液体,右腹股沟5cmx4cm包块,上下肢无水肿,受压皮肤正常 讨论1.胃穿孔的与其他疾病的鉴别2.术后胃肠减压的目的及护理要点3.术后引流管的护理