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1、腹腔镜手术腹腔镜手术术前准备及术后术前准备及术后监护监护n腹腔镜系统是一种集内镜技术和图像显示技术于一身的先进医疗设备，广泛应用于内、外、妇科的临床诊断和微创治疗中，适用于多种妇科疾病的诊治。腹腔镜可以使妇科医生获取精确诊断的同时，对妇科疾病进行相应对症治疗，从而避免了盲目开腹手术腹腔镜手术优越性n避免了体壁神经和肌肉切断，切口小而轻微，对肥胖患者尤为突出n内脏干扰小，术后恢复快：相对于开腹手术平均提早24小时恢复，术后住院日缩减1/2-1/3n切口灵活，便于多病联治：例如胆结石合并下腹疼痛的患者，可以在一次麻醉的条件下进行切除胆囊，同时探查右下腹、盆腔子宫双附件，必要时进行跨学科腹腔镜联合手
2、术n传染疾病危险小，手术人员安全n目前，欧美国家妇科腹腔镜已成为一种常用手段，占其手术量的70-80%。n在妇科腹腔镜手术发展的起源地，法国莱曼费郎医院，腹腔镜使用量达到95%以上腹腔镜手术术前评估及准备n患者筛选n特殊病人的术前评估及准备n手术前准备n麻醉前评估n手术器械准备患者的一般状况、术者经验及手术设备成为腹腔镜能否进行的关键n禁忌症包括不适宜在腹腔镜下进行的手术和诊断；其次还包括具备手术指征，但腹腔镜手术相对危险性增高的医学情况绝对禁忌症n低容量性休克、急性大出血：腹腔内出血使视野变暗，病灶定位困难，因而需要比腹腔镜更快的方法进行检查；气腹与体位加重血液动力学的不稳定性n严重心肺系统
3、疾病（心功能不全、中重度肺功能不全）：气腹压迫下腔静脉，回心血量减少，心功能失代偿；CO2的吸收加重高碳酸血症，诱发心律失常；头低位使膈肌上抬，降低呼吸潮气量n急性弥漫性腹膜炎：常伴肠麻痹，严重肠胀气极易引起肠道损伤和探查困难n大的腹疝及膈疝：气腹使疝内容物压入疝孔发生崁顿n严重肠梗阻n出血性疾病未得到控制相对禁忌症n既往腹部手术史或感染性肠道疾病，严重盆腹腔粘连n过度肥胖或消瘦n20周以上的妊娠n巨大盆腹腔肿块：肿块的大小不做为决定因素，由术者技术决定n器官移位或扩大：肾脏、脾脏的增大及胃下垂的患者术前应了解增大脏器的边缘位置特殊病人的术前评估及处理n肥胖和消瘦的病人 肥胖患者腹壁厚，插入腹
4、腔镜困难，选较长的戳卡，脐孔正中垂直进针 消瘦的患者存在更大危险，前腹壁和腹主动脉距离短，腹壁薄，穿刺力度应小于预期，把持戳卡靠近尖端的地方，保持穿刺角度减小到2530度器官增大或腹部包块的患者n肝脾肿大或腹部包块的病人，应在术前充分体检，结合B超明确增大脏器、肿块的位置边界并定位，提前选定穿刺点（穿刺点最好远离包块10CM以上）n手术医生应意识到麻醉插管困难，误入食道，胃可能膨胀到穿刺足以损伤的位置，穿刺前应进行胃减压肠管损伤高危患者n高危因素：手术史、子宫内膜异位症、既往盆腹腔感染性疾病史(结核、脓肿等）n术前应充分了解上次疾病、手术的名称、手术过程，对粘连程度及部位进行初步评估n强调术前
5、肠道准备：充分的肠道准备，意味着即便是在发生肠道机械性损伤的时候，可以进行修补术而不只是造瘘术。包括术前一天无渣流质、术前晚口服甘露醇、术前晚及术晨清洁灌肠n疑有脐孔粘连或前腹壁广泛致密粘连的病人，可采用左上腹穿刺 左上腹穿刺点左上腹穿刺点血栓性疾病高危患者n高危因素：年龄大于40岁；大手术（尤其是盆腹腔、下肢）；需卧床休息长于4天；瘫痪；既往血栓性疾病史；恶性肿瘤；肥胖；静脉曲张、下肢水肿；妊娠或产褥期；雌激素治疗；血液系统疾病血栓性疾病危险分类n低危：小手术/小于40岁/无任何其他危险因素n中危：小手术/40-60岁/无任何其他危险因素 小手术/有其他危险因素 大手术/小于40岁/无任何其
6、他危险因素n高危：小手术/大于60岁/无其他任何危险因素 大手术/大于40岁或有其他危险因素 有其他危险因素的内科病人 n最高危：大手术/大于40岁/有多种危险因素或既往血栓病史/血凝过快/或恶性肿瘤 血栓性疾病的术前预防及处理n低危险：无需任何预防措施n中、高危：介于抗凝治疗与潜在出血风险权衡中n最高危（恶性肿瘤）：接受抗凝治疗直到出院术前2小时给予首次剂量低分子肝素（小于3400iu），12小时后2500iu，然后术后每天5000iu，共5-10天口服抗凝药患者的围手术处理n房颤或换瓣术患者：术前停用华法林，改用静脉或皮下低分子肝素预防性治疗，与术前1小时停用n使用抗凝药具有出血高风险的患
7、者：术前停用抗凝药4-5天，手术允许INR等于或低于1.5，INR低于1.5，手术是安全的，不会有严重出血n血栓性疾病患者：一个月内避免择期手术，急诊腔镜，当INR低于2，应停用抗凝药，给予低分子肝素糖尿病患者围手术期处理n糖尿病增加手术并发症，需要术前进行全面评估，指定手术期间糖尿病治疗方案及术后护理计划，围手术期处理目的在于预防低血糖、酮症和脱水n糖尿病患者围手术期低血糖和高血糖都是危险的。麻醉、手术应激、紧张都可能是引发高血糖的原因；低血糖可能因禁食时间延长、药物、不恰当的营养治疗、镇静和术后胃肠功能紊乱引起糖尿病患者围手术期处理n口服降糖药半衰期长于24小时，于术前2天停止使用，术晨禁
8、用。口服药在患者恢复正常饮食后重新使用，二甲双胍可以在术后48小时病情平稳正常饮食的情况下恢复服用n对于口服药能控制的患者，手术期间可以不用胰岛素；对于口服药控制不好的患者，必须加用胰岛素；使用胰岛素患者在腹腔镜手术期间给予原用量的一半，一旦饮食恢复正常，开始术前胰岛素使用方案；术晨不用通常胰岛素，而应该接受静脉连续滴注，开始每小时1U，术前每1-2h监测血糖，术中每小时监测一次糖尿病患者围手术期处理n血糖控制良好指标：空腹6umol/l，餐后8umol/l；老年人：8-10umol/ln血糖水平大于200-300mg/dl时影响细胞愈合n血红蛋白A1c浓度高于10%或空腹血糖大于200mg/
9、dl，围手术期要注意避免脱水及电解质紊乱腹腔镜围手术期药物治疗n心脏药物：受体阻滞剂术前不应骤停，如有可能手术期间大部分药物继续使用，如不能尽快恢复进食，准备注射用药n控制高血压的药物：围手术期能接受血压轻度上升，努力控制血压最佳容易引起自发不稳定性n肺部疾患（哮喘、慢性阻塞性肺疾患）：整个围手术期可以使用吸入器，症状加重注射受体兴奋剂，腹腔镜手术期间降低肺功能，术后即刻使用大剂量喷雾剂，鼓励肺活量测定及早活动腹腔镜围手术期药物治疗n糖尿病：术前2天停用降糖药，术日不口服，术后饮食正常恢复口服药；术晨给予胰岛素静滴，按需增加胰岛素用量控制血糖n甲状腺疾病：继续甲状腺药物补充治疗n肾上腺疾病：规
10、律使用类固醇的，手术开始前即刻静滴氢化可的松100mg，每8小时一次，通常每日减少50%，直到第四天停药n抗血小板药：阿司匹林术前停药7天，波立维术前停用7天n抗癫痫药物：继续使用n草药：通常术前1-2w停药；大蒜、银杏、人参术前7天停药；卡法胡椒加强麻醉效果，与严重肝损有关；草药已被发现影响血小板积聚，引发出血手术前准备n实验室检查：n涉及宫腔、阴道操作及放置举宫器，术前进行阴道分泌物检查及阴道清洁，有特殊或急性炎症者先给予治疗，同时宫腔电切的，术前晚予米索前列醇软化宫颈处理n腹部皮肤及脐孔准备n肠道准备：术前一天予半流饮食，术前晚10点后禁饮食，术前晚予甘露醇口服清洁肠道，疑有严重盆腹腔粘
11、连、-级子宫内膜异位症、肠道感染性疾病史、腹部手术史的患者给予术前晚及术晨清洁灌肠手术前准备 合并不孕的患者术前宫腔镜检查，术前准备通液管n合并急性感染，术前强效抗生素治疗2-3天，合并贫血、手术时间长等术前半小时给予抗生素n子宫内膜异位症估计盆腔粘连严重或瘤体过大，子宫肌瘤瘤体较大、多发、要求保留子宫，可提前2-3月使用GnRHa治疗n肿瘤根治术前三天少渣饮食、阴道擦洗、口服甲硝唑、术前晚清洁灌肠腹腔镜手术术后监护及处理腹腔镜手术术后监护及处理n腹腔镜手术有以下特点：手术非直视、头低脚高位、手术电器械或能量器械、手术并发症术中不易发现n手术后监护对尽早发现并发症，降低病死率至关重要术后监护n
12、生命征n血气分析n皮肤及切口n腹部体征n尿量及性状n术后引流液相关并发症的术后监护及发现相关并发症的术后监护及发现术后出血血管性出血：1、发生率0.01%0.64%，其中致命性后腹膜大血管损伤发生率0.01%-0.001%2、腹膜后血管：最常损伤的血管右髂总血管，其次为腹主动脉和下腔静脉腹壁、肠系膜和网膜血管：腹壁浅动脉、腹壁上动脉和腹壁下动脉平卧位，避免气腹针损伤深部血管，45度进针肥胖患者，脐孔穿刺角度为90度是安全的，其他情况血管损伤风险高患者头低臀高位时，骶岬与脐孔位置变近血管损伤的识别n腹膜后大血管损伤绝大部分可以在手术过程中因循环不稳发现，套管针进腹后任何突发的生命征恶化（呼气末C
13、O2下降、血压下降、心率加快）均提示致命性血管损伤；严重的腹膜后或盆腔血管损伤，可因腹腔内压升高，头低脚高位而不显著，术后心动过速、血压下降、过度腹胀、腹部伤口渗出均应怀疑n腹壁血管损伤可于术中戳卡活动性出血发现，术腹壁皮肤颜色、切换附件局限性血肿有助于识别持续性出血，有些情况出血可以流到较远的地方，形成直肠旁或外阴血肿非血管性出血n手术创面和电凝部位的持续性出血（例如：肌瘤瘤窝、胆囊床、前列腺床）n术中由于气腹的压迫作用，广泛的出血不易发现，进行性的出血表现为血流动力学的不稳、凝血功能的异常等皮下气肿的识别1、表现为触诊皮下捻发感，呼气末CO2压增高2、如果气体扩散至颈部，可能是胸腔纵膈气肿
14、发生的指征，术后应警惕高碳酸血症、气胸和心血管虚脱3、如面部或巩膜水肿可能存在喉部水肿，拔管后有气道阻塞的危险4、出现以下情况应考虑气胸：通气困难（如气道压力增高或肺顺应性降低）；不明原因的血氧饱和度降低和血液动力学变化气体栓塞的识别n罕见且致命并发症，发生率0.002%-0.016%不等nCO2是使用最广的腹腔膨胀介质，可溶性高，是O2的5倍，当以每分钟小于1L的速度进入全身静脉时是不会形成气体栓子的，因此大多数CO2微栓子会在血管中很快吸收不发生事故，气体栓塞仅发生在大量CO2进入中央静脉系统，例如气腹针无意中置入血管而充气气体栓塞的识别n临床上不显著的气体栓塞是常见的，甚至发生到典型的“
15、水轮样”心脏杂音而不遗留后遗症也是可能的，常见的术后观察指标包括：心血管虚脱，无法解释的紫绀、低血压和心律失常，其他包括呼气末CO2压下降、肺水肿、肺动脉高压、右心衰。不明原因的全身血压下降可能是最早出现的异常信号术后腹痛的观察及病因鉴别n肩背部疼痛：发生率35%-65%1、术后残余CO2对膈神经的刺激和术中腹腔内压的增高均可加重肩背部疼痛的发生2、疼痛特点：术后腹痛的观察及病因鉴别n肠道损伤1、肠管损伤占腹腔镜主要并发症的13%-51%,成为继血管损麻醉意外之后的第三位致死原因，很多肠管损伤是在手术中未被发现的，延迟诊断率达100%2、平均诊断时间4天（0-23天），其中电热损伤平均4.8天
16、（热损伤后组织72-96小时后发生坏死致肠穿孔），套管针引起的穿孔平均1.7天术后腹痛的观察及病因鉴别n肠管损伤3、一般而言，腹腔镜术后24-48小时患者恢复，如临床症状持续存在或加重，则因高度怀疑肠管损伤，包括术后几天发生的腹膜炎症状和体征泌尿系损伤的识别n泌尿道损伤发生率为0.1%-0.2%n膀胱损伤n输尿管损伤泌尿系损伤的识别识别：1、术中可能注意到膀胱切口或戳卡穿刺部位漏尿或膀胱中充入CO2，留置尿管的患者出现血尿，膀胱穿孔亦可以通过尿袋中充满CO2气体而发现2、延期诊断：少尿无尿，腹胀提示膀胱或输卵管腹腔漏尿引起尿性腹水和腹膜炎，或在腹膜后积聚形成储留囊肿，血CR极度升高，膀胱引流后
17、迅速恢复正常泌尿系损伤的识别 3、输尿管损伤的延迟诊断通常为3-30天以上，包括输尿管梗阻引起的单侧或双侧腰痛、发热、寒战或腹膜炎症状术后恶心呕吐（PONV)n最常见的并发症，发生率高达40-50%，病因包括CO2气腹、麻醉用药、高碳酸血症、酸中毒n高危因素：女性、既往PONV病史或晕动症、不吸烟、术后使用鸦片类止痛药常规术后处理n监测生命征：麻醉复苏回病房后，多功能心监持续测量血压、脉搏、心率、呼吸、血氧饱和度6小时，酌情延长监护时间n术后常规吸氧6小时n一般手术术后6小时拔尿管；鼓励术后早日下床及自行排尿n麻醉复苏后即可给予流质半流质饮食，肝门排气后可给予普通饮食，为恢复正常饮食前，可按需每日计划补液量1500-2500ML常规术后处理n术后酌情给予抗生素，已有感染者选用强效光谱抗生素，并延长应用时间n术后平卧6-8小时，麻醉复苏后即可开始床上活动，24小时即可起床活动，术后2-3天出院n术后每日会阴擦洗，注意阴道流血量，流血多应积极寻找原因n术后1-2月复查，根据恢复情况，指导支持活动、工作和性生活时间
