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1、内科疾病与肾脏内科疾病与肾脏选题目的选题目的：L、肾脏血流丰富，心排出血流的1/4流经肾循环；L、肾小球是毛细血管组织，循环免疫复合物易在此沉积；L、作为一排泄器官，体内代谢产物、毒物、药物经肾排泄并浓缩，因此损害肾组织；L 肾脏血管床丰富，凝血障碍及血栓形成性疾病可累及肾血管致血液动力学改变；L 以血管炎为主要病变的一类疾病往往累及肾脏；L 某些激素，如：PTH、ADH、醛固酮等内分泌系统发生紊乱时，致肾小管对水电解质平衡调节功能下降。等导致肾损害的主要系统分类：导致肾损害的主要系统分类：| 自体免疫性疾病及结缔组织疾病H 系统性红斑狼疮性肾炎H 原发性系统性血管炎 H 过敏性紫癜 H 类风
2、湿性关节炎H 进行性系统性硬化H 混合性结缔组织病，等|代谢性疾病H 糖尿病H 高尿酸血症肾病H 高钙性肾病H 肾淀粉样变性，等|血液病血液病H浆细胞疾患H多发性骨髓瘤肾损害H重链病肾损害H原发性单克隆球蛋白病肾损害 H镰状细胞性肾病H淋巴瘤引起的肾损害H溶血性尿毒症综合症及血栓性血小板减少性紫癜肾损害，等H白血病肾损害|心血管系统疾病心血管系统疾病H 高血压性肾损害H休克H充血性心力衰竭H感染性心内膜炎，等|内分泌疾病内分泌疾病H甲状腺与肾脏H甲状旁腺与肾脏H醛固酮与肾脏|肝脏疾病肝脏疾病H病毒性肝炎肾损害H肝硬化肾损害H肝肾综合症|恶性肿瘤恶性肿瘤H肾外肿瘤直接侵犯肾脏所致的肾损害H免疫机
3、理所致肾损害H肿瘤代谢异常引起的肾损害H肿瘤治疗过程中的肾损害，等|感染性疾病感染性疾病H病毒、细菌、螺旋体、原虫和蠕虫，等|肾脏血管病肾脏血管病H肾静脉血栓H肾动脉血栓及栓塞H肾脏小动脉胆固醇结晶栓塞，等| 理化因素理化因素 H 放射性肾炎H 重金属中毒性肾病重金属中毒性肾病H 农药、有机溶剂引起的中毒性肾病， 等 多发性骨髓瘤肾损害多发性骨髓瘤肾损害 多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是浆细胞疾患中最常见疾病之一 。为骨髓异常浆细胞增生的恶性疾病。能分泌单克隆免疫球蛋白。 根据其所含重链的成分，可将MM分为IgG型、IgA型、IgD型、IgE型、非分泌型、轻链型及双克隆
4、型，再根据其轻链不同又分为型和型。 MM病人在整个疾病过程中迟早会出现肾损害，肾脏病变对MM的病程和预后有重要意义。因此称为骨髓瘤肾病或骨髓瘤肾。骨髓瘤肾损害的相关因素：骨髓瘤肾损害的相关因素： （一）轻链蛋白的肾毒性作用 B细胞或浆细胞异常增生，产生和分泌异常的单克隆免疫球蛋白，由于重链和轻链合成不平衡，产生过多的游离轻链，经肾小球滤过，超过肾小管最大重吸收率，则从尿中排出，称为Bence-Jones蛋白尿（属溢出性蛋白尿）。 轻链蛋白肾损害的原因：轻链蛋白肾损害的原因： 1.管型阻塞学说 2.肾小管毒性学说 3.轻链沉积病（light-chain deposition disease）（二
5、）、高钙血症（二）、高钙血症 约30%MM病人存在轻度高钙血症，血钙通常在(11-13mg/dl),也有高达3.25mmol/L(13mg/dl)者。 | 产生高钙的原因 骨髓瘤细胞分泌大量破骨细胞活化因子，导致骨质吸收。| 高钙血症是MM病人肾功能衰竭的主要因素之一。| 临床上出现尿浓缩功能障碍，肾小管酸中毒及尿路结石，最后发生肾功能衰竭。（三）、尿酸肾病（三）、尿酸肾病 MM病人核酸分解代谢增强，常有高尿酸血症，尤其在并发浆细胞白血病或化学治疗时，血尿酸增高更明显。（四）、肾淀粉样变（四）、肾淀粉样变 约6%-15%MM病人并发淀粉样变性，这种淀粉样纤维是由免疫球蛋白轻链变区的氨基末端段片
6、段在酸性环境中降解而成，称为AL蛋白（amyloid light chain protein）。这种蛋白的分子量较轻链为小，在血清电泳上处于2与之间。在肾内主要沉积于肾小球基底膜、系膜、肾小管基底膜及间质，导致肾功能障碍。（五）、高粘滞血症（五）、高粘滞血症 骨髓瘤细胞分泌大量单克隆免疫球蛋白，促使血液内红细胞聚集形成缗钱状，血浆外移而使血液浓缩，致使全血黏滞度增高。可致肾小球毛细血管阻塞，肾血流量显著降低，出现肾功能不全。临床表现临床表现 肾外表现：肾外表现：|血液系统 贫血、出血倾向、高粘滞血症|骨骼系统 骨痛、病理性骨折、|其他 肝脾及淋巴结肿大、感染 肾肾脏脏表表现现： 1.蛋白尿型蛋
7、白尿型H尿蛋白主要成分为Bence-Jones蛋白H近端小管受损伤后，可出现2微球蛋白、溶 菌酶和白蛋白。H如出现较多的中分子蛋白，表明肾小球受累。 2.2.肾小管功能不全型肾小管功能不全型 H骨髓瘤管型肾病：轻链蛋白阻塞远端肾小管致肾损害。H轻链肾病：轻链蛋白在近曲小管上皮细胞内分解引起毒性损害。H继发的高尿酸血症、高钙血症及淀粉样变性均可致肾小管功能不全，临床上常表现为Fanconi综合症。3.3.肾病综合症型肾病综合症型少见，如出现，则多数伴有H肾淀粉样变、H免疫介导的肾小球病H或轻链诱发结节性毛细血管间肾小球硬化症4.4.急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭慢性肾小管损害是其基础，半数可逆。
8、|主要的诱发因素：H各种原因引起的脱水及血容量不足，如呕吐、腹泻或利尿等。H原有高尿酸血症，化疗后血尿酸急剧升高，致急性尿酸肾病。H严重感染。H使用肾毒性药物，如氨基甙类抗生素、解热镇痛剂或造影剂等5.慢 性 肾 功 能 衰 竭 H 骨髓瘤细胞直接浸润肾实质；H 轻链蛋白导致的肾小管及肾小球损害；H 肾淀粉样变性、高尿酸血症、高钙血症及高粘滞血症等长期对肾组织的损害。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断H凡与骨骼疼痛或贫血的中、老年病人，伴有血沉明显增快或高球蛋白血症时；H蛋白尿病人尤其是以低分子蛋白尿为主，血清肌酐浓度在176.8mol/L以下，而有显著贫血，伴有高球蛋白血症、高钙血症或高尿酸血症者
9、，应高度怀疑本病诊断。MMMM的主要诊断依据：的主要诊断依据： (1)血清蛋白电泳见到异常M蛋白峰出现 在与之间或尿中轻链蛋白持续阳性，伴有下列之一项者： 骨髓浆细胞数超过5%，且排除慢性感染及结缔组织病所致的反应性浆细胞增多症。 组织活检阳性 有溶骨性损害灶，能排除癌肿骨转移及甲状旁腺功能亢进者。 (2)骨髓涂片浆细胞数超过10%，并见到原、幼浆细胞或浆细胞数超过30%。 (3) 醋酸纤维薄膜电泳未见异常免疫球蛋白，尿中未检到轻链蛋白，但有溶骨性病变或可触及肿瘤者，伴有下列一种表现： 骨髓涂片浆细胞数超过20%，能排除引起浆细胞增多的其他疾病； 肿块活检有浆细胞浸润MM的治疗及预后H 化学疗
10、法H 肾损害的防治 充分饮水，保持足够尿量 防治尿酸肾病 防治高钙血症 抗感染治疗 血液净化疗法高血压性肾损害高血压性肾损害J 良性高血压良性小动脉肾硬化（高血压肾小动脉硬化）； J 恶性高血压恶性高血压恶性小动脉肾硬化。恶性小动脉肾硬化。 原发性高血压引起的良性小动脉肾硬化一、病理 大体：双肾对称，大小正常或轻至中度缩小。镜下：两种具有一定特征性的小动脉病变。（一）肌内膜肥厚 （二）玻璃样变 玻璃样物质来源： （1）血浆大分子物质经内膜侵入血管壁； （2）血管壁的细胞外基质合成增加； （3）受损的内皮细胞、平滑肌细胞和基底膜的融合。二、病理生理早期：血压轻度升高，RBF和GFR增加，盐负荷后
11、有钠利尿现象。肾小动脉壁不规则灶状玻璃样物质沉积。中期：血压持续稳定升高，舒张压14.7kPa,RBF继续减少；肾小动脉壁明显增厚，管腔狭窄；肾小球有程度不等的缺血性病理改变甚至整个硬化，可见代偿肥大的肾小球，小管萎缩，间质纤维化。三、发病机理 1高血压与小动脉硬化有明确的因果关系，而在高 血压病程的早期可以不出现肾血管病变，一般在高血压持续5年后才出现一些肾小动脉硬化病变。2衰老也被认为是肾小动脉硬化的另一因素。3其他可能影响原发性高血压病人肾损害的因素有：（1）性别 男性多于女性；（2）种族 黑人高血压是发生终末期肾病的特殊危险因素；（3）糖尿病 原发性高血压和糖尿病二者互为因果；（4）高
12、血脂症 原发性高血压常伴有高脂血症；（5）高尿酸血症四、临床表现 1夜尿增多 可能为首发症状。反映肾小管已发生缺血性病变，尿浓缩功能开始减退。 2蛋白尿 表示肾小球已发生病变。一般为轻至中度蛋白尿+，24小时定量一般1.52g，偶见大量蛋白尿。 蛋白尿原因：代偿肥大的肾小球高灌注、高滤过； 毛细血管内压升高； 甚至发展至局灶节段硬化。J 尿蛋白可随血压的变化而变化。J 个别病人可因肾小球毛细血管破裂而发生短暂肉眼血尿。3心脏合并症 最常见的是高血压性左心室肥厚；其次为心力衰竭，少数有冠心病心绞痛。4脑的合并症 脑出血、脑梗塞。5视网膜动脉硬化五、预后 随病情进展，GFR开始下降，当降至50ml
13、/min以下时，可因机体应急而出现氮质血症。进而，无应急情况也出现程度不等的氮质血症，部分病人发展至尿毒症。糖尿病肾病糖尿病肾病 糖尿病是由不同病因与发病机制引起体内胰岛素绝对或相对不足，以致糖、蛋白质和脂肪代谢障碍，而以慢性高血糖为主要临床表现的全身性疾病。 糖尿病可由不同途径损害肾脏，这些损害可以累及肾脏所有的结构：肾小球、肾血管直到间质。包括：肾小球硬化症、小动脉性肾硬化、肾盂肾炎和肾乳头坏死。其中只有肾小球硬化症与糖尿病有直接关系，故称为糖尿病肾病，是糖尿病全身性微血管合并症之一。糖尿病性肾损害的病理改变包括：糖尿病性肾损害的病理改变包括：肾小球损害肾小球损害肾脏肥大 糖尿病性肾小球硬
14、化症： 结节型糖尿病肾小球硬化、 弥漫型糖尿病性肾小球硬化、 肾小球的渗出性损害肾小管间质损害血管损害以上病理改变仅结节型肾小球硬化为糖尿病病人所特有。J糖尿病肾病的病理生理与发病机制| 血流动力学改变 早期 GFR升高，常伴RPF增加和肾脏体积增大 机制：高血糖 高水平的胰高糖素和生长激素 高蛋白饮食|蛋白非酶糖化在糖尿病肾病发生 中的作用|多元醇通道活性增加|肾小球滤过屏障的改变|其他可能的因素 糖尿病病人的前列腺素（PGE2、PGI2）合成增加，与糖尿病时的肾小球高滤过是一致的。同时伴有尿中血栓素（TXA2）的代谢产物TXB2排出增加。|高血压对糖尿病肾病的影响 一般到微量白蛋白尿期血压
15、才开始上升。血压升高后或原有高血压均可加重尿白蛋白的排出，加速糖尿病肾病的进展和肾功能恶化。而早期抗高血压治疗可以减少尿白蛋白的排出。三、糖尿病肾脏受累的临床、病理 表现与分期| 期：肾小球滤过率增高、肾体积增大。同时，肾血流量和肾小球毛细血管灌注及内压均增高。可逆。无病理组织学损害。|期：正常白蛋白尿期。尿白蛋白（UAE）排出正常，（20ug/min或5年的糖尿病病人。UAE持续高于20-200ug/min（约为30300mg/24h）。初期GFR开始下降到接近正常。H UAE原因：高滤过、 长期代谢控制不良。H 此期病人血压轻度升高，降低血压可部分减少尿微量白蛋白的排出。H GBM增厚和系
16、膜基质增加更明显，已有肾小球结节型和弥漫性病变以及小动脉玻璃样变，开始出现肾小球荒废。|期：临床糖尿病肾病或显性糖尿病肾病：大量白蛋白尿，UAE200ug/min或持续蛋白尿每日0.5g，为非选择性蛋白尿。H 血压增高。H GBM明显增厚，系膜基质增宽，荒废的肾小球增加（平均36%），残余肾小球代偿性肥大|期：终末期肾功能衰竭。四、糖尿病的诊断与预后（一）诊断H糖尿病+白蛋白尿是早期糖尿病肾病的重要标志，平均病程5年；H当UAE持续200ug/min或常规尿蛋白定量0.5g/24h，即诊断为临床糖尿病肾病。H对未合并糖尿病视网膜病变而糖尿病病程又短于10年的肾病综合症患者，应考虑作肾活检。 （二）预后H 预后不良，为慢性进行性损害。临床糖尿病肾病 一旦出现持续性蛋白尿，其肾功能将不可遏制的进行性下降。约25%的病人在6年内，50%病人在10年内，75%病人在15年内发展为终末期肾功能衰竭。 五、糖尿病肾病的预防和治疗（一）内科治疗 1对糖尿病的治疗 饮食治疗、口服降糖药、胰岛素应用 2抗高血压治疗 ACEI、AT受体拮抗剂、钙通道阻滞剂 3其他药物 醛糖还原酶抑制剂、前列腺素合成抑制剂等（二）透析治疗 血液透析、腹膜透析（三）肾或胰-肾联合移植
