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1、血流动力学监测血流动力学监测及护理及护理重症医学科曾秋璇血流动力学检测的意义定量、动态、连续监测循环系统中血液运动的规律反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗了解疾病的严重程度和脏器功能并指导治疗必须综合评价血流动力学检测的分类体循环监测参数体循环监测参数HRHR、BPBP、CVPCVP、COCO、SVRSVR肺循环监测参数肺循环监测参数PAPPAP、PAWPPAWP、PVRPVR氧动力监测参数氧动力监测参数DODO2 2、VOVO2 2氧代谢监测参数氧代谢监测参数LactinLactin、SaOSaO2 2、 SvO SvO2 2、 ScvO ScvO2 2反映全身灌注的指标反映全身灌注的指标
2、DODO2 2、VOVO2 2 、LactinLactin、SaOSaO2 2、SvOSvO2 2、 ScvO ScvO2 2反映器官灌注的指标反映器官灌注的指标意识状态、末梢温度、尿量、心肌酶、转氨酶、意识状态、末梢温度、尿量、心肌酶、转氨酶、胆红素，肌酐和尿素氮，凝血指标等；胆红素，肌酐和尿素氮，凝血指标等；消化道黏膜消化道黏膜pHpH值，黏膜动脉值，黏膜动脉COCO2 2分压，舌下分压，舌下COCO2 2分分压压主要内容主要内容有创血流动力学监测 动脉导管 ABPABP监测监测 中心静脉导管 CVPCVP监测监测 动脉导管中心静脉导管 PiCCOPiCCO监测监测相关的护理相关的护理主要
3、内容主要内容有创血流动力学监测 动脉导管 ABPABP监测监测 中心静脉导管 CVPCVP监测监测 动脉导管中心静脉导管 PiCCOPiCCO监测监测相关的护理相关的护理5动脉血压的形成动脉血压的形成定义：定义：动脉血管内血液对血管壁的压强。动脉血管内血液对血管壁的压强。 有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内，有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内，通过测压管连接换能器直接测压的监测方法通过测压管连接换能器直接测压的监测方法动脉血压的形成因素动脉血压的形成因素一个前提：一个前提：心血管系统内有足够的血液充心血管系统内有足够的血液充盈。盈。二个必要因素二个必要因素： 1)1)心脏收缩射血：
4、心脏收缩射血：提供血液流动的势能提供血液流动的势能和动能。和动能。 2)2)外周阻力：外周阻力：主要指小、微动脉对血流主要指小、微动脉对血流的阻力。与动脉血压成正比的阻力。与动脉血压成正比12010080mmHg收缩压收缩压 心室收缩心室收缩( (中期中期) )时动脉压达到的时动脉压达到的 最高值。正常值最高值。正常值 (100-120mmHg)(100-120mmHg)舒张压舒张压 心室舒张心室舒张( (末期末期) )时动脉压降到的时动脉压降到的 最低值。正常值最低值。正常值 (60-80mmHg)(60-80mmHg)脉压脉压 收缩收缩压与舒张压压与舒张压之差（之差（30-40mmHg）平
5、均动脉压平均动脉压 一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值。一个心动周期中每一瞬间动脉血压的平均值。 平均动脉压平均动脉压= =舒张压舒张压 + 1/3+ 1/3脉压脉压正常值正常值影响动脉血压的因素影响动脉血压的因素动动脉脉血血压压形成形成影响影响一个一个前提前提两个两个因素因素循环系统内的循环系统内的血液充盈血液充盈心脏射血心脏射血外周阻力外周阻力心输心输出量出量每搏输出量每搏输出量心率心率血管顺血管顺应性应性主、大动脉弹性主、大动脉弹性贮器作用贮器作用ABPABP的临床意义的临床意义v实时监测动脉血压实时监测动脉血压l收缩压收缩压 舒张压舒张压 平均压平均压v留取动脉血标本进行血气检查留
6、取动脉血标本进行血气检查v动脉压力波形的分析，可以评价动脉压力波形的分析，可以评价判断判断分析心肌的收缩能力分析心肌的收缩能力压力波形压力波形当对有创血压读数有怀疑时当对有创血压读数有怀疑时, , 应当观察动脉压力波形应当观察动脉压力波形11 压力波形压力波形正常压力波形正常压力波形上上升升支支陡陡直直重搏切迹明显重搏切迹明显12 压力波形压力波形收缩期：收缩期：(anacrotic limb)(anacrotic limb)主要主要反映了左心室收缩所产生的脉压反映了左心室收缩所产生的脉压升升支支升支肩部升支肩部(anacrotic shoulder)(anacrotic shoulder)波
7、形峰值即为收缩压波形峰值即为收缩压13压力波形压力波形重脉波重脉波(dicrotic limb)(dicrotic limb)重搏切迹重搏切迹(dicrotic notch)(dicrotic notch) 主动脉瓣关闭及逆向波主动脉瓣关闭及逆向波 重搏切迹位置重搏切迹位置主动脉瓣关闭时间主动脉瓣关闭时间心室舒张期心室舒张期在下一收缩周期在下一收缩周期前测定舒张压前测定舒张压14圆钝波波幅中等度降低，上升和下降支圆钝波波幅中等度降低，上升和下降支缓慢，顶峰圆钝，重搏切迹不明显。缓慢，顶峰圆钝，重搏切迹不明显。见于心肌收缩功能低落或血容量不足。见于心肌收缩功能低落或血容量不足。异常动脉压波形异常
8、动脉压波形15低平波的上升和下降支缓慢，波幅低平。低平波的上升和下降支缓慢，波幅低平。见于低血压休克和低心排综合征。见于低血压休克和低心排综合征。异常动脉压波形异常动脉压波形不规则波波幅大小不等不规则波波幅大小不等见于心律失常患者。见于心律失常患者。异常动脉压波形异常动脉压波形高尖波波幅高耸，上升支陡，重搏切迹不高尖波波幅高耸，上升支陡，重搏切迹不明显，舒张压低。明显，舒张压低。见于高血压病和主动脉瓣关闭不全。见于高血压病和主动脉瓣关闭不全。异常动脉压波形异常动脉压波形影响波形准确性的因素影响波形准确性的因素空气空气管路打折管路打折管路过软管路过软降低波形的因素降低波形的因素管路过长管路过长三
9、通过多三通过多放大波形的因素放大波形的因素正常波形将小气泡0.1ml导入，ART反而增加将大气泡0.5ml导入，降低动态反应性，系统错误记录低血压主要内容主要内容有创血流动力学监测 动脉导管 ABPABP监测监测 中心静脉导管 CVPCVP监测监测 动脉导管中心静脉导管 PiCCOPiCCO监测监测相关的护理相关的护理是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。是临床反映右心功能右心功能和血容量血容量的常用血液动力学指标。 中心静脉压中心静脉压（CVP）：5 512cmH12cmH2 2O OCVPCVP正常值正常值：（：（5 512cmH12cmH2 2O O） 心脏射血能力心脏射血能力静脉
10、回心血量静脉回心血量1cmH2O=0.737mmHgCVP的影响因素的影响因素血容量血容量血管容量血管容量肺动脉压肺动脉压胸腔内压胸腔内压心脏顺应性心脏顺应性23测定结果的解释测定结果的解释影响因素：影响因素：血容量、静脉张力、右心功能、测定血容量、静脉张力、右心功能、测定时零点的标定、药物、神经体液、时零点的标定、药物、神经体液、CVC位置位置CVP升高：高血容量、血管收缩、心功能降低、心包填塞、IPPV、PEEP、CVC插管过浅、使用血管收缩药物CVP降低：低血容量、血管扩张、CVC插管过深、使用扩张血管或强心药测定结果的解释：测定结果的解释：CVPCVPBPBP意意 义义处理方法处理方法
11、低低低低血容量不足，血容量不足，COCO减少减少充分补液充分补液低低正常正常血容量轻度不足血容量轻度不足适当补液适当补液高高低低心功能不全、心功能不全、COCO减少、血容减少、血容量过多量过多强心、利尿、限强心、利尿、限制补液；氧疗、制补液；氧疗、纠酸，谨慎舒张纠酸，谨慎舒张血管血管高高正常正常心功能不全心功能不全/ /容量相对不足容量相对不足舒张血管舒张血管正常正常低低CO减少、容量血管收缩、血减少、容量血管收缩、血容量不足或充足容量不足或充足补液实验补液实验CVP+BP=?CVP+BP=?补液试验：补液试验：取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血
12、容量不足。若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。被动抬腿实验（被动抬腿实验（PLR）抬腿实验的最好方法是：抬腿实验的最好方法是：床头放平，抬高下肢床头放平，抬高下肢4545腿抬起后腿抬起后1Min1Min，观察患者，观察患者血压及血压及CVPCVP情况。其优点情况。其优点是，不仅能够调动腿部血是，不仅能够调动腿部血流，也能调动内脏储存的流，也能调动内脏储存的血流，从而显著增加实验血流，从而显著增加实验的敏感性的敏感性。BP70/40 mmHgHR155 bpmCVP5 cmH2OPaO2/FiO280 (PEEP 16)A patient with head injury,
13、 severe ARDS and septic shock你的想法？你的想法？容量不足？容量不足？ 液体复苏？液体复苏？肺水肿？肺水肿？ 利尿？利尿？心功能不全？心功能不全？ 正性肌力药物？正性肌力药物？外周血管阻力下降？外周血管阻力下降？ 血管活性药物？血管活性药物？“我需要更多数据我需要更多数据”CVPCVPCOCOSVRSVR 这些数据可靠吗？够了吗？这些数据可靠吗？够了吗？29主要内容主要内容有创血流动力学监测 动脉导管 ABPABP监测监测 中心静脉导管 CVPCVP监测监测 动脉导管中心静脉导管 PiCCOPiCCO监测监测相关的护理相关的护理中心静脉导管：颈内静脉、锁骨下静脉中心
14、静脉导管：颈内静脉、锁骨下静脉温度指示剂注射温度指示剂注射大部分血流动力学不稳定的病人都会做大部分血流动力学不稳定的病人都会做以下监测以下监测 中心静脉导管中心静脉导管( (用作补液，血管活性药物的使用，中心静脉压的监测用作补液，血管活性药物的使用，中心静脉压的监测) ) 动脉导管动脉导管( (持续监测动脉血压、动脉抽血等持续监测动脉血压、动脉抽血等) )动脉导管动脉导管股动脉股动脉腋动脉腋动脉肱动脉肱动脉持续监测动脉血压、波形、血温监测持续监测动脉血压、波形、血温监测31什么是什么是PiCCOPiCCO技术技术? ?3 3次热稀释校准次热稀释校准 经肺热稀释经肺热稀释曲线曲线injectio
15、ntT 动脉脉搏轮廓分析动脉脉搏轮廓分析Pt 两种技术两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量心输出量COCO 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDVGEDV 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBVITBV 血管外肺水血管外肺水 EVLW*EVLW* 肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI*PVPI* 心功能指数心功能指数 CFICFI 全心射血分数全心射血分数 GEFGEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量连续心输出量 PCCOPCCO 动脉压动脉压 APAP 心率心率 HRHR 每搏量每搏量 SVSV 每
16、搏量变异每搏量变异 SVVSVV 脉压变异脉压变异 PPVPPV 系统血管阻力系统血管阻力 SVRSVR 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmx*dPmx*血液动力学和容量进行监护管理两部分参数两部分参数PiCCOPiCCOPiCCO是一种技术，是一种技术，是一种简便、微创、是一种简便、微创、高效费比的，对重症病人高效费比的，对重症病人主要血流动力学参数主要血流动力学参数进行监测的工具。进行监测的工具。32经肺热稀释经肺热稀释在中心静脉内注射冷（20cmHICP20cmH2 2O O安静状态下监测安静状态下监测监测过程中的注意事项监测过程中的注意事项（1 1）保持动脉测）保持动脉测压管通畅
17、，整个管压管通畅，整个管道密闭，无漏气、道密闭，无漏气、无漏液，保持压力无漏液，保持压力袋压力袋压力300300mmHgmmHg监测过程中的注意事项监测过程中的注意事项（2 2）监测过程中）监测过程中保持零点的位置在保持零点的位置在腋中线第四肋间腋中线第四肋间监测前、更换管道监测前、更换管道及更换体位后都需及更换体位后都需重新定零重新定零监测过程中的注意事项监测过程中的注意事项（3 3）预防感染）预防感染经肺热稀释测量经肺热稀释测量1.1.冰盐水用量与病人体表面积和冰盐水用量与病人体表面积和血管外肺水高低有关，一般为血管外肺水高低有关，一般为101015 ml15 ml2.2.注射方法：采用弹
18、丸注射方式，注射方法：采用弹丸注射方式，在在7 7秒内注射完毕（一般在秒内注射完毕（一般在3 3秒秒内快速均匀注射）内快速均匀注射）3.3.注意事项：在整个测量过程中注意事项：在整个测量过程中要关闭所有补液（避免温度的要关闭所有补液（避免温度的影响）；等待测量结果出现之影响）；等待测量结果出现之后方可触摸或移动患者和导管后方可触摸或移动患者和导管动脉波形监测动脉波形监测PiCCOPiCCO监测的准确性除了校正监测的准确性除了校正外，很大程度上有赖于较好外，很大程度上有赖于较好的、正常的动脉脉搏波形监的、正常的动脉脉搏波形监测。测。压力波形不佳的常见原因和压力波形不佳的常见原因和处理：处理：管道堵塞：脉冲管道、盐水管道堵塞：脉冲管道、盐水冲洗抽吸，保证加压袋中的冲洗抽吸，保证加压袋中的压力压力管道打折成角：必要时让病管道打折成角：必要时让病人保持适当的体位人保持适当的体位picco注意事项：注意事项：血流动力学监测的原则动态指标优于静态指标 无论是容量指标和压力指标，静态值在指导容量无论是容量指标和压力指标，静态值在指导容量质量上价值均有限质量上价值均有限综合指标优于单一指标个体化分析：血流动力学目标因病而异、监测血流动力学目标因病而异、监测手段受到环境、经济、疾病的影响手段受到环境、经济、疾病的影响再 见
