骨科大手术DVT预防

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1、骨科大手术DVT预防深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）v 血液不正常地在深静脉内凝结v 下肢静脉回流障碍性疾病v 血栓大都发生于制动状态 （尤其是骨科大手术后）深静脉血栓形成-肺栓塞静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism，VTE）深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）肺血栓栓塞症（ pulmonary thromboembolism，PTE）v VTE = DVT +PTEv DVT与PTE在发病上的一致性 同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式骨科大手术特指人工髋关节置换术（THR）人工膝关节置换

2、术（TKR） 髋部骨折手术 致 病 因 素v 血流缓慢v 静脉壁损伤v 高凝状态与手术最为密切与手术最为密切DVT 临床研究容易引起静脉血栓的致病因素 VIRCHOW静脉淤血静脉淤血血流减慢血流减慢高凝状态高凝状态静脉壁损伤静脉壁损伤VIRCHOWS 三角三角v 下肢体位扭曲下肢体位扭曲v 使用止血带使用止血带v 术后活动减少术后活动减少v 术后组织水肿术后组织水肿静静 脉脉 淤淤 血血v 骨水泥热反应骨水泥热反应v 使用电刀使用电刀v 使用止血带使用止血带v 术中体位扭曲术中体位扭曲静脉壁损伤静脉壁损伤v 术后术后v 烧伤烧伤v 肿瘤肿瘤v 妊娠妊娠高高凝凝状状态态v 损伤损伤v 感染感染v

3、 肾病综合征肾病综合征v 口服避孕药口服避孕药血栓发生部位血栓发生部位v 下腔静脉下腔静脉下腔静脉下腔静脉v 髂静脉髂静脉髂静脉髂静脉v 股深静脉股深静脉股深静脉股深静脉v 股总和股浅静脉股总和股浅静脉股总和股浅静脉股总和股浅静脉v 腘静脉腘静脉腘静脉腘静脉v 胫腓干静脉胫腓干静脉胫腓干静脉胫腓干静脉血 栓 形 成 后 果v 少 数 自行消融 或 局限于发生部位v 大部分 扩展至整个肢体深静脉主干 不及时诊断和处理不及时诊断和处理 血栓形成后遗症血栓形成后遗症 影响生活和工作质量影响生活和工作质量v 少 数 并发肺梗塞（pulmonary embolism，PE） 后果严重 甚至死亡围手术期对

4、高危患者采取有效预防措施围手术期对高危患者采取有效预防措施重重视视v 以为发生率低，当作术后肿胀v 恐惧出血的副作用，担心术后出血v 担忧增加医疗费用v 未计算 DVT 所带来的高额费用v 抗凝的益处很难直接感知v 对 DVT 的后果估计不足v 高估了术后早期活动或物理预防的效果v 国内没有指导原则 国内未广泛开展 DVT 预防的原因骨科大手术后 DVT 发生率v 1996年 Nevelsteen 未采取预防措施DVT发生率 50 大多发生于术中和术后早期 术后 5 9 天发病者占 10v 1996 2002 年Liew 亚洲人骨科术后发生率 10% 63%骨科大手术后 DVT 发生率 （AC

5、CP-7）3.612. 94.32417363660髋骨骨折术0.20.71.879204084TKR0.10.40.73023364557THR致命性%总发生率%近端发生率%总发生率%PEDVT术 式骨科大手术后 DVT 发生率 （国 内）v 邱贵兴等报道 （THA 及 TKA 术后 DVT 发生率） 低分子肝素预防组 11.8% (8/68) 未预防组 30.8%(16/52) 两组术后下肢 DVT 发生率有明显差异 ( P 0.05 )v 余楠生等报道 （20012005） 髋关节置换术后 20.6%(83/402) 膝关节置换术后 58.2% (109/187) 75802025外伤和

6、骨科手术后外伤和骨科手术后 DVT 发生率发生率脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤脊髓损伤膝关节成形术膝关节成形术膝关节成形术膝关节成形术截肢手术截肢手术截肢手术截肢手术髋关节骨折手术髋关节骨折手术髋关节骨折手术髋关节骨折手术/ / / /成形术成形术成形术成形术下肢骨折下肢骨折下肢骨折下肢骨折开放性半月板切除术开放性半月板切除术开放性半月板切除术开放性半月板切除术血栓形成后果 少少 数数 自行消融或局限于发生部位自行消融或局限于发生部位 大部分大部分 扩展至整个肢体深静脉主干扩展至整个肢体深静脉主干 不及时诊断和处理不及时诊断和处理 DVTDVT后综合征（后综合征（PTSPTS） 影响生活和工作质量影

7、响生活和工作质量 少少 数数并发肺栓塞并发肺栓塞 后果严重，甚至死亡后果严重，甚至死亡DVT 及 PE 的危险因素v 原 发 性v 继 发 性原发性危险因素原发性危险因素v 抗凝血酶缺乏 v 活化的蛋白 C 抵抗 V Leiden 因子（APC-R） (中国人低)v 先天性异常纤维蛋白原血症 v 血栓调节蛋白v 高半胱氨酸血症v 抗心肌碱脂抗体v 纤溶酶原激活抑制剂过量v 前凝血酶 20210A 突变 v 蛋白 C 缺乏v 纤溶酶原缺乏v 异常纤溶酶原血症v 蛋白 S 缺乏v 因子缺乏 原发性危险因素原发性危险因素v 既往 DVT v 严重感染v 瘫痪 v 创伤 / 骨折 v 卒中 （30%6

8、0%） v 高龄v 中心静脉导管 v 慢性静脉机能不全继发性危险因素继发性危险因素v 吸烟v 妊娠 / 产后期 v 肾病综合征v 黏滞性过高v 血小板异常 v 外科手术: 髋骨骨折 50%75% 脊髓损伤 50%100%继发性危险因素继发性危险因素v 制动v 恶性肿瘤化疗v 肥胖v 心力衰竭（超过12%）v 长途旅行v服避孕药v 狼疮抗凝剂v 心肌梗死 （5%35%）v 慢性呼吸疾病继发性危险因素继发性危险因素v 低风险患者低风险患者低风险患者低风险患者vv 极高风险患者极高风险患者极高风险患者极高风险患者vv 中度风险患者中度风险患者中度风险患者中度风险患者 40 40岁的较小手术岁的较小手

9、术岁的较小手术岁的较小手术 （ 30min 30min 以内以内以内以内 ） 无其他危险因素无其他危险因素无其他危险因素无其他危险因素有危险因素的较小手术有危险因素的较小手术有危险因素的较小手术有危险因素的较小手术 40 40 60 60岁，无危险因素的非大手术岁，无危险因素的非大手术岁，无危险因素的非大手术岁，无危险因素的非大手术 40 40岁，无危险因素的大手术岁，无危险因素的大手术岁，无危险因素的大手术岁，无危险因素的大手术 6060岁，既往有岁，既往有岁，既往有岁，既往有VTEVTE病史的大手术病史的大手术病史的大手术病史的大手术髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度髋、膝关节置换术，髋

10、部骨折手术，重度髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤创伤，脊髓损伤创伤，脊髓损伤创伤，脊髓损伤 vv 高风险患者高风险患者高风险患者高风险患者 60 60岁或有危险因素的非大手术岁或有危险因素的非大手术岁或有危险因素的非大手术岁或有危险因素的非大手术 40 40 60 60 岁之间，有危险因素岁之间，有危险因素岁之间，有危险因素岁之间，有危险因素 （ 既往既往既往既往 VTE VTE 病病病病史，肿瘤，高凝状态史，肿瘤，高凝状态史，肿瘤，高凝状态史，肿瘤，高凝状态 ） 的大手术的大手术的大手术的大手术 骨科大手术均为高风险以上骨科大手术均为高风

11、险以上根据风险程度将患者分类根据风险程度将患者分类DVT 的 诊 断只有1017的DVT有明显临床症状 无无 声声 的的 杀杀 手手 病死率高达 950 6 / 7 的病人在几分钟到几小时内快速死亡 最严重是最严重是 PE有症状和体征的DVT临床特点 v 多见于术后外伤、晚期癌肿、昏迷、长期卧床v 起病较急 v 患肢肿胀发硬、疼痛、活动后加重 v 伴发热、脉快 有症状和体征的有症状和体征的DVT临床特点临床特点v 血栓部位压痛，沿血管可扪及索状物 v 血栓远侧肢体或全肢体肿胀 v 皮肤青紫色 、皮温降低v 足背、胫后动脉搏动减弱或消失出现静脉性坏疽v 下腔静脉血栓：双下肢、下腹、外生殖器明显水

12、肿 v 小腿肌肉静脉丛血栓 ：Homans征 、Neuhof征 +有症状和体征的有症状和体征的 DVT 临床特点临床特点Homans 征 患者下肢伸直，将踝关节背屈，腓肠肌和比目鱼肌被动拉长，刺激小腿肌肉内病变的静脉，小腿肌肉深部疼痛肿肿 胀胀 后期血栓吸收机化 遗留静脉机能不全 浅静脉曲张 色素沉着 溃疡，肿胀 v DVT形成后综合征形成后综合征DVT 形形 成成 后后v 血栓脱落血栓脱落 肺栓塞肺栓塞溃溃 疡疡DVT 分 类v 周围型 腘静脉以下 血液倒灌为主v 中央型 髂-股静脉 血液回流障碍为主v 混合型 二者兼有深静脉血栓诊断v 加压超声成像 (compression ultraso

13、nography)v 静脉造影 (venography) v 阻抗体积描记法 (impedance plethysmography)v 血浆D - 二聚体测定加压超声成像v 敏感性 90 v 阳性预测值 90 v 无创 v 首选正常胫后静脉超声图像正常胫后静脉超声图像v 一条静脉栓塞（箭头所指） 不能被压扁v 另一条正常栓塞胫后静脉超声图像栓塞胫后静脉超声图像静 脉 造 影确定诊断确定诊断 有创检查有创检查 费用高费用高阻抗体积描记测定v 操作简单且费用较低v 大腿处放置袖带探测充气前后下肢血流量变化 袖带放气下肢容量迅速恢复到基线水平 被用做静脉可变性指数v 对无症状的敏感性差 阳性率低v

14、对有症状的近端DVT 敏感性和特异性较高 血浆D -二聚体测定 v 对于 DVT 的诊断或鉴别诊断价值不大v 可用于术前 DVT 高危病人的筛查 PTE诊断方法n胸部胸部X X线片线片 n血气分析血气分析 n心电图心电图 n放射性核素肺扫描检查放射性核素肺扫描检查 n螺旋螺旋CTCT肺动脉造影肺动脉造影n肺血管造影肺血管造影 DVT 的的 预预 防防 预 防v 找出预测术后 DVT 的遗传、临床和生化特征v 根据危险因素对病人分层 针对性地预防高危病人v 下肢大型骨科手术行一级预防 骨科大手术 DVT 预防方法 v 一般预防v 机械预防 v 药物预防 一般预防措施v对于长期卧床病人，术前鼓励下

15、肢锻炼v对有血管疾病者术前常规检查下肢血管彩超v邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免内膜损伤v抬高患肢，术后充分引流，减少局部压迫v避免术后小腿下垫枕影响小腿深静脉回流v 鼓励术后早期踝关节屈伸活动、下肢肌肉等长收缩，深呼吸 ，咳嗽动作v 尽早下床活动，必要时穿医用弹力袜v 对年老或心脏病患者术后更应重视，术后复查下肢血管彩超，发现问题及时处理机械预防方法弹力袜弹力袜(elastic stocking，ES) 间歇气压装置间歇气压装置(intermitent pneumatic compression ，IPC)术后下肢术后下肢 DVT 发病率发病率弹 力 袜 ( ES )v从踝部到腹股沟

16、压力的逐级递减 可明显减少静脉瓣后淤滞的血液 v安全，简便，无创 v可与其他预防方法联合使用v亦可单独用于有抗凝治疗禁忌的病人特特点点大腿根大腿根8mmHg大腿大腿10mmHg腿弯腿弯8mmHg小腿小腿14mmHg踝踝18mmHgTEDTED梯度抗栓压力带提供有效压力模式梯度抗栓压力带提供有效压力模式 T.E.D.梯度压力弹力袜n明确的压力梯度明确的压力梯度18，14，8，10，8mmHg，膝关节活动自如，透气性强，膝关节活动自如，透气性强n增加血流速度增加血流速度138%n防止血管过度扩张导致防止血管过度扩张导致 血管壁的损坏血管壁的损坏n减少深静脉血栓的发病率减少深静脉血栓的发病率血流减慢

17、血流减慢高凝状态高凝状态血管壁损坏血管壁损坏间歇气压装置 (IPC)v有 DVT 高危因素的无禁忌证者v有抗凝治疗禁忌者v可与小剂量肝素等方法联合应用适适应应证证v腿套的尺寸不合适v腿部有开放伤口v加压后容易引起伤口破裂v腿部骨折v下肢末端动脉灌注严重不足v已发生深静脉血栓禁禁忌忌证证间歇气压装置 (IPC)间歇气压装置 (IPC)n踝部踝部45 小腿小腿40 大腿大腿30mmHg梯度递减压力，准确梯度递减压力，准确测量静脉再充盈时间。测量静脉再充盈时间。n增加血流速度增加血流速度 240% n促进前列腺素的释放促进前列腺素的释放n刺激纤维蛋白溶解作用刺激纤维蛋白溶解作用n降低血液粘滞度降低血

18、液粘滞度n避免血管过度扩张避免血管过度扩张n减少血管壁的损坏。减少血管壁的损坏。血流减慢血流减慢高凝状态高凝状态 血管壁损坏血管壁损坏v使用前除外已发生DVTv根据病人的体形和体质选择最佳尺寸的腿套v充气加压腿套与腿长型梯度弹力袜联合应用，增强疗效v充气加压腿套必须持续使用，需要清洁时才可取下 但不能超过30分钟v病人下地行走后可取下充气加压腿套 继续使用弹力袜至出院使使用用方方法法间歇气压装置 (IPC) v 低分子肝素 v 戊聚糖钠 （ 葛兰素葛兰素 今年将上市）今年将上市）v 维生素 K 拮抗剂 华法令药物预防方法药物预防方法低分子肝素 (low molecular weight hep

19、arin，LMWH)v 有效 安全 方便v 不用监测 PT戊戊 聚聚 糖糖 钠钠( fondaparinux )v 有效 安全 方便v 国外已应用v 国内尚未上市华 法 令 (Warfarin)v 口服 方便 廉价v 需监测，INR维持在 2.02.5，勿超过 3.0v 1%5 病人发生出血v 对其他药物使用有影响关节置换术后DVT预防建议 关节置换术后DVT 预防v术前 12h 或术后 1224h 皮下 LMWH （或术后 46h 常规剂量一半，次日常规剂量）v或术后开始调整剂量的华法令治疗 目标 INR (international normalized ratio) 2.5 范围2.03

20、.0 ( 正常0.81.5 )v戊聚糖钠（fondaparinux） 术后6 8小时应用 v 使用弹性长袜 (graded compression elastic stocking，ES) 或间歇气压装置 ( IPC ) 作为辅助措施v 不推荐LDUH、阿司匹林、右旋糖酐和IPC单独使用v 不鼓励预防性置入下腔静脉（IVC）过滤器 关节置换术后DVT 预防髋部骨折术后DVT预防建议髋部骨折术后DVT 预防v术前 12h 或术后 1224h 皮下注射 LMWH （或术后 46h 常规剂量一半，次日常规剂量）v或术后开始调整剂量的华法令治疗 目标 INR 2.5 范围 2.03.0 ( 正常 0.

21、81.5 )v戊聚糖钠 术后 6 8 小时应用 vES （弹力袜） 或 IPC（间隙气压装置） 可联合 LMWH，不单独使用由于顾虑出血禁忌而用 LMWHES 和 / 或 IPC 可作起始预防措施v建议自入院之日开始到手术期间应用低分子肝素预防血栓 ，如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉 髋部骨折术后DVT 预防药物预防开始时间与剂量方案以 LMWH 为例 v 首剂 术前 12h 及术后 12h 给v 每天一次 剂量依体重调整v 治疗至少 710 天v 整个危险期应预防性用药 0.6ml0.4ml 700.4ml0.3ml50690.3ml0.2ml 50术后第 4 天起术前至术后 3

22、天体重（kg)每天一次皮下注射剂量LMWH 剂量调整表注 意 事 项v采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械 制造商提供的使用指南或产品说明v对 DVT 高危病人采用基本预防、机械预防和药物预防 联合应用的综合措施；有高出血危险者慎用药物预防措 施，以基本预防措施和机械预防措施为主v不建议单独采用阿司匹林预防 DVTv决定低分子肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量 时 ,应考虑患者的肝肾功能和血小板计数情况v 肝素诱导性凝血细胞减少 （heparin-induced thrombocytopenia ，HIT） LWMH 禁忌证禁忌证 情况少见，后果较严重，行椎管内操作后短时间内出

23、现，慎用或避免使用 LMWHv用 LMWH 前穿刺及置管vLMWH 作用最小时拔管或针 例如，下次给药前或 bid 给药、第一次给药后 10h ， 或 qd 给药后 20h 左右v拔管或针后 2h 或更长 再给药椎管周围血肿血栓预防开始的时间抗凝初始时间与抗凝效果和安全性的关系v 术前抗凝无益于抗凝 术前 2 h 内应用，大出血危险 v 术后 6 h 抗凝效果最佳v 术后 6 h 内开始抗凝，出血机会 v 术后 12 24 h 开始抗凝，效果可能不如术后 6 h, 需进一步研究术后何时开始效果最佳治疗方法nDVTDVTn制动，防止脱落，机化制动，防止脱落，机化n取栓取栓(2(23 3天内天内) )n积极抗凝治疗积极抗凝治疗n放置滤网放置滤网( (临时性或永久性临时性或永久性) )nPTEPTEn溶栓溶栓n抗凝抗凝n放置滤网，防止血栓再度脱落放置滤网，防止血栓再度脱落